COMPTE-RENDU D'ACCRÉDITATION DU CENTRE MÉDICAL CARDIORESPIRATOIRE TOKI EDER 64250 CAMBO LES BAINS - Avenue Jean Rumeau Juin 2004
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COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION DU
CENTRE MÉDICAL CARDIORESPIRATOIRE
TOKI EDER
Avenue Jean Rumeau
64250 CAMBO LES BAINS
Juin 2004
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santéSOMMAIRE
COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ».......................................................................................................................... p.3
PARTIE 1
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ.......................................................................................................................................... p.8
PARTIE 2
DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION .............................................................................................................................. p.10
PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL ................................................................................................................................................................. p.11
II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION ................................................................................................................................. p.14
Compte-rendu d’accréditation du Centre médical Toki Eder/Code FINESS 640780557/Juin 2004
-2-COMMENT LIRE LE « COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION »
Le « compte-rendu d’accréditation » dont vous disposez résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé (hôpital ou
clinique), conduite par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions
relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement.
Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont
proposées ci-dessous.
L’ANAES
L’ANAES est un établissement public administratif de l’État créé en 1996.
Ses missions sont de :
- faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ;
- contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la « procédure d’accréditation » des
établissements de santé.
I. QU’EST-CE QUE L’ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ?
L’accréditation est un moyen pour inciter l’ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels
administratifs, agents d’entretien…) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients.
La procédure d’accréditation est obligatoire et intervient périodiquement.
CE QUE N ’EST PAS L’ACCRÉDITATION
- Elle n’établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
- Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les
services.
- Elle ne décide pas de l’attribution de moyens
supplémentaires.
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-3-II. QU’APPORTE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la personne soignée.
Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l’établissement de santé de :
• réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ;
• reconnaître les points forts et les points à améliorer ;
• définir des actions prioritaires ;
• faire évoluer leur façon de travailler.
dans le but de :
• permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ;
• contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ;
• améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information…).
APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS
- L’information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état
de santé.
- L’amélioration de la sécurité des soins.
- Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée.
- La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées.
III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?
La procédure d’accréditation d’un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les
professionnels de cet établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide d’un manuel* d’accréditation proposé par l’ANAES. Ce manuel
comporte 300 questions permettant l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels.
Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l’ensemble des activités d’un établissement et aboutir à une vision transversale de
son fonctionnement.
* Le manuel d’accréditation est disponible sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr.
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-4-LES RÉFÉRENTIELS D ’ACCRÉDITATION
1. Droits et information du patient
2. Dossier du patient
3. Organisation de la prise en charge du patient
4. Management de l’établissement et des secteurs
d’activité
5. Gestion des ressources humaines
6. Gestion des fonctions logistiques
7. Gestion du système d’information
8. Qualité et prévention des risques
9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux
Après l’auto-évaluation, l’ANAES organise la visite de l’établissement (la « visite d’accréditation ») pour observer son organisation et discuter avec les
personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés
par l’ANAES.
Pour garantir l’indépendance de la procédure d’accréditation, les experts -visiteurs sont issus d’établissements de santé publics et privés d’une région
différente de celle de l’établissement visité.
Les résultats de cette visite et les observations de l’établissement sur celle-ci sont analysés par le « Collège de l’accréditation ».
LE COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
Le Collège de l’accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d’établissements de
santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé.
Le Collège de l’accréditation établit un « rapport d’accréditation » qui est transmis à l’établissement de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa
région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou ARH ).
Le directeur de l’ANAES élabore le compte-rendu d’accréditation à partir du rapport d’accréditation du Collège de l’accréditation.
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-5-DÉROULEMENT D ’UNE PROCÉDURE D ’ACCRÉDITATION
Entrée de l’établissement de santé dans la procédure
Réalisation d’une auto-évaluation par l’établissement de santé
Visite de l’établissement et rédaction d’un rapport
par des experts-visiteurs
Formulation d’observations par l’établissement de santé sur le rapport
des experts-visiteurs
Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de
l’établissement.
Élaboration du rapport d’accréditation par le Collège de l’accréditation.
Élaboration du COMPTE- RENDU D’ACCRÉDITATION par
le Directeur de l’ANAES
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-6-IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D’ACCRÉDITATION ?
Le compte-rendu d’accréditation contient les informations suivantes :
- la présentation de l’établissement de santé,
- le déroulement de la procédure d’accréditation,
- les conclusions du Collège de l’accréditation sur la situation de l’établissement.
Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels.
Dans ses décisions, le Collège de l’accréditation peut émettre :
- des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine
procédure ;
- des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ;
- des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu’il y ait eu de preuves
d’actions correctrices.
Les décisions du Collège de l’accréditation peuvent se résumer de la façon suivante :
APPRÉCIATIONS MODALITÉS DE SUIVI
Sans recommandation Le Collège de l’accréditation encourage l’établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée.
L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées
Avec recommandations
par le Collège de l’accréditation en vue de la prochaine procédure.
L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés
Avec réserves
dans un délai fixé par le Collège de l’accréditation.
L’établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date
Avec réserves majeures
fixée par le Collège de l’accréditation.
**
*
Les comptes rendus d’accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d’accréditation sont disponibles auprès de la direction de
chaque établissement concerné et sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr
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-7-PARTIE 1
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
La présente procédure d’accréditation concerne :
- Le centre médical cardio-respiratoire Toki Eder, sis Avenue Jean Rumeau - 64250 CAMBO LES BAINS.
Fondé en 1940 par un médecin, le sanatorium Toki-Eder ouvre ses 40 premiers lits sur la pression du ministère de la Guerre, pour accueillir les
militaires tuberculeux. Entreprise familiale à l’origine, il fonctionnera par la suite dans le cadre d’une société anonyme, puis, à partir du 1e r
janvier 1982, dans celui d’une association régie par la loi du 1er juillet 1901. Établissement privé à but non lucratif ne participant pas au service
public hospitalier, il possède actuellement 151 lits autorisés (144 lits de soins de suite et de réadaptation et 7 lits de médecine) orientés vers la
réadaptation cardiorespiratoire. Cette reconversion s’est amorcée à partir de 1975 avec l’ouverture des premiers lits de cardiologie.
Situé sur la commune de Cambo-les-Bains (4 000 habitants), au cœur du Pays Basque et à moins de 20 km du pôle urbain de Bayonne (180 000
habitants), dans le département des Pyrénées -Atlantiques (600 000 habitants), secteur sanitaire n° 7 de la région Aquitaine (2 900 000 habitants), le
centre médical cardiorespiratoire Toki-Eder bénéficie de conditions climatiques exceptionnelles dans une zone particulièrement riche en structures
sanitaires avec lesquelles il a contracté des relations de partenariat (démarche qualité, animation…). Il reçoit des patients de l’ensemble de la région
(2/3), notamment à partir des établissements auxquels il est lié par convention (centre hospitalier de la Côte-Basque et clinique Lafourcade à
Bayonne, cliniques Saint-Augustin et Bordeaux-Nord dans la métropole régionale, réseau cancérologie d’Aquitaine…). Le recrutement extrarégional
n’est pas négligeable (1/3), notamment en provenance de l’Île-de-France, témoin du rôle de référent que joue l’établissement dans sa spécialité.
Les principaux types de pathologie accueillis sont :
- en pneumologie : les bronchopneumopathies chroniques, les suites de chirurgie thoracique et de réanimation respiratoire, les suites
d’infections et de tumeurs bronchopulmonaires, les différents types d’insuffisance respiratoire, les assistances respiratoires y compris par
trachéotomie ;
- en cardiologie : les suites de chirurgie cardiaque et vasculaire, les infarctus du myocarde et la maladie coronarienne en général, les troubles
du rythme, l’insuffisance cardiaque, les cardiopathies sévères, l’artérite des membres inférieurs.
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-8-Le bâtiment actuel – à l’origine une grande villa – est l’aboutissement d’agrandissements successifs échelonnés sur plus de cinquante ans. Les
aménagements récents ont fait l’objet de deux tranches de grands travaux :
- de 1998 à 2000, avec la création d’une nouvelle aile et la restructuration d’une partie de l’existant ;
- en 2002 et 2003, avec la réhabilitation des deux niveaux bas (travaux en voie d’achèvement).
Les évolutions envisagées dans le cadre du projet d’établissement 2004-2009 portent essentiellement sur le développement des prises en
charge ambulatoires, en cohérence avec le schéma régional d’organisation sanitaire.
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-9-PARTIE 2
DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION
Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure d’accréditation en date du 30 janvier 2003.
Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l’établissement, suivie d’une visite effectuée du 09 au 12 décembre 2003 par
une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l’agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.
A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui a formulé ses observations auprès de l’ANAES.
Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de
l’accréditation en juin 2004.
Après avoir pris connaissance :
- du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l’auto-évaluation et de la visite, de la mise à
disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle,
- des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l’établissement,
Le Collège de l’accréditation décide que l’établissement faisant l’objet du présent rapport a satisfait à la procédure d’accréditation.
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-10-PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
I APPRECIATION DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
Synthèse par référentiel
I.1 Droits et information du patient
L’établissement inscrit les droits et l’information du patient dans ses priorités et assure à tous l’accès aux soins. Les efforts accomplis en
matière d’information, tant en ce qui concerne les conditions du séjour qu’en termes de démarches de soins constituent un point fort. Le
consentement du patient et/ou de son entourage est requis pour toute pratique le concernant ; son intimité, sa dignité et sa liberté sont
respectées tout au long de son séjour, de même que la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales. Les réclamations
et/ou plaintes des patients font l’objet d’une gestion particulière. L’évaluation du respect des droits du patient alimente une forte dynamique
d’amélioration de la qualité dans ce domaine.
I.2 Dossier du patient
L’établissement défini et met en œuvre une politique du dossier du patient, en association avec les instances et les professionnels concernés.
Les informations contenues dans ce dossier sont soumises au respect des règles de confidentialité et permettent d’assurer la coordination de la
prise en charge entre professionnels. La tenue du dossier permet d’assurer l’accès aux informations et la gestion fiable de ces dernières.
L’évaluation du dossier alimente une politique d’amélioration continue de sa qualité qui constitue un point fort dans ce domaine.
I.3 Organisation de la prise en charge des patients
Tous les professionnels du centre sont très engagés dans une prise en charge personnalisée du patient et de son entourage. L’accueil est
particulièrement attentif, et la sortie préparée de façon pluridisciplinaire. La qualité de la coordination des professionnels permet une prise en
charge optimale des patients. Des actions d’éducation sont mises en place, un cahier de réhabilitation respiratoire permet au patient de
s’impliquer dans sa rééducation selon son projet de vie. Les pratiques s’appuient sur des procédures, des protocoles et leur évaluation. La
Conférence médicale d’établissement a engagé une réflexion sur l’information bénéfice-risque et sa traçabilité. Un groupe de travail a engagé
une réflexion sur l’organisation des dossiers de soins afin de supprimer les recopies des prescriptions médicales.
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-11-I.4 Management de l’établissement et des secteurs d’activité
L’établissement dispose d’un projet d’établissement 1998-2003 qui est la référence des actions entreprises. Un bilan des réalisations a été fait.
Le projet d’établissement 2004-2009 est en cours de réflexion avec comme priorité la finalisation du projet médical. L’organigramme est connu
de tous et les différentes instances de l’établissement assument leurs rôles à périodicité régulière. L’établissement dispose d’une politique de
communication interne et une forte diffusion externe, notamment en communications scientifiques. La politique financière est définie avec des
indicateurs de suivi d’activité et de charges. Ils sont disponibles pour les responsables des secteurs d’activité s’ils le demandent.
L’établissement doit mettre en place une diffusion systématique de ces informations au responsable du secteur d’activité concerné. Les
objectifs de ces secteurs sont en cohérence avec le projet d’établissement. Les responsabilités et domaines de compétences sont connus et
l’établissement s’est engagé à les formaliser.
I.5 Gestion des ressources humaines
L’établissement dispose d’un projet social et le dialogue social, organisé, s’exerce pleinement avec notamment les différentes instances
représentatives (Conférence médicale d’établissement, Comité d’entreprise …). L’évaluation de la charge de travail en soins infirmiers existe.
L’établissement s’engage à poursuivre la rédaction et la validation des fiches de fonction. L’entretien annuel d’évaluation des personnels est à
ce jour un projet avancé et l’établissement doit s’engager dans sa mise en œuvre. L’accueil des nouveaux salariés et stagiaires est un atout.
L’amélioration des conditions de travail est prise en compte et la formation professionnelle améliore le niveau des compétences du personnel.
I.6 Gestion des fonctions logistiques
Une dynamique d’amélioration de la qualité a été mise en œuvre sur les différents services logistiques. Pour la restauration, l’établissement
devrait terminer la mise en place complète de l’ Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) dans
les mois à venir. Concernant les biens et les personnes, une dynamique ancienne d’amélioration existe et cela constitue un point fort de
l’établissement. Les fonctions transport, approvisionnements, maintenances, blanchisserie et hygiène sont opérationnelles. Le Comité de lutte
contre les infections nosocomiales est fortement associé à toutes les procédures qui le concernent. L’établissement a réalisé des évaluations et
s’est engagé pour un certain nombre à les réaliser chaque année pendant les 3 ans à venir.
I.7 Gestion du système d’information
Une politique des systèmes d’information est définie et mise en œuvre. Sa formalisation au sein d’un véritable schéma directeur incluant
l’évaluation est souhaitable. Les mesures nécessaires à la protection de la confidentialité, à la sécurité des informations concernant les patients
et au respect de leurs droits dans la gestion de l’information sont prises. Un secteur d’activité chargé de l’information, le Département
d’information médicale, est en place dans l’établissement et son mode d’organisation constitue un point fort. Le système d’information répond
aux besoins des professionnels utilisateurs et fait l’objet d’une politique d’amélioration continue de la qualité.
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-12-I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques
L’établissement initie, pilote et soutient une politique qualité s’appuyant sur la gestion de la qualité et la prévention des risques. La structuration
de cette politique et son antériorité constituent un point fort. Un processus de gestion de la qualité prévoyant une prise en compte des besoins
des « clients » est en place. La gestion de la qualité permet la maîtrise des processus, des métiers et des documents. Un programme de
prévention des risques est en place. L’efficacité du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques est évaluée, témoignant de
la dynamique de l’établissement dans ce domaine.
I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
L’établissement a identifié l’infectiovigilant, le pharmacovigilant, l’hémovigilant et leurs suppléants. Le matériovigilant doit être nommé à la
prochaine Conférence médicale d’établissement. Le dispositif d’alerte sanitaire est mis en place. Les alertes sont centralisées par la direction.
Un protocole des événements à risque est diffusé, l’analyse des événements recueillis reste à réaliser. Les professionnels sont informés et
formés. L’établissement propose de rattacher, dès 2004, le suivi des vigilances au fonctionnement du Comité de lutte contre les infections
nosocomiales, ce qui permettrait de poursuivre la structuration des vigilances.
I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
La maîtrise du risque infectieux est une priorité pour le centre. Une politique de maîtrise de ce risque fédère tous les acteurs de l’établissement.
Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales, coordonne et dynamise les actions du programme de lutte contre le risque infectieux.
Une véritable culture de l’élaboration, l’utilisation et l’évaluation des protocoles est présente dans l’établissement.
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-13-II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d’accréditation issu des résultats de l’auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à
la visite sur site et des observations de l’établissement à ce rapport, le Collège de l’accréditation, décide que l’établissement a satisfait à la
procédure d’accréditation.
Considérant la dynamique qualité de l’établissement, le Collège de l’accréditation décide qu’il ne fait l’objet d’aucune recommandation et l’invite
à poursuivre sa démarche d’amélioration continue de la qualité.
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