VENTILATION NON-INVASIVE POST-EXTUBATION ?
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Sevrage de la ventilation 469
VENTILATION NON-INVASIVE POST-EXTUBATION?
C. Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, Centre Hospita-
lier Universitaire, 76031 Rouen, France.
INTRODUCTION
Afin d’éviter le recours à la ventilation mécanique endotrachéale (VM) et les com-
plications de l’intubation, la ventilation non invasive (VNI) s’est largement développée
depuis plus de 10 ans. Elle constitue une technique d’assistance ventilatoire d’effica-
cité actuellement reconnue dans la prise en charge initiale de différentes formes
d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), en particulier dans l’insuffisance respiratoire
chronique (IRC) par bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [1]. A l’avenir,
la VNI pourrait représenter, avec les mêmes objectifs, une approche tout aussi intéres-
sante pour réduire la durée d’intubation et faciliter le sevrage de la VM, prévenir la
réintubation en cas d’IRA post-extubation, voire améliorer la prise en charge de
certains patients à risques postopératoires. Ce sont ces trois applications potentielles
qui seront envisagées ici sous l’appellation de «VNI post-extubation».
1. ARGUMENTS PHYSIOLOGIQUES DU RECOURS A LA VNI POST-
EXTUBATION
1.1. SEVRAGE DE LA VM ET IRA POST-EXTUBATION
Le sevrage proprement dit, ou «déventilation », se caractérise par le passage
progressif de la VM à la ventilation spontanée (VS) et doit être clairement distingué de
l’extubation [2], même si le succès du sevrage doit normalement répondre à ces deux
conditions. Les difficultés de sevrage observées dans certaines circonstances (augmen-
tation de la demande ventilatoire, de la charge élastique ou résistive du poumon) et
selon le terrain (BPCO, affections neurologiques, chirurgie, etc…) résultent le plus
souvent d’un déséquilibre entre la capacité des muscles respiratoires à générer des échan-
ges gazeux efficaces et la charge ventilatoire qui leur est imposée conduisant alors à
une altération de leurs performances. L’augmentation de la charge de travail respira-
toire qui en résulte sera le plus souvent responsable de l’échec du sevrage se traduisant
par une altération du mode ventilatoire (augmentation de la fréquence respiratoire et
diminution du volume courant) et des échanges gazeux avec fréquemment hypoventi-
lation alvéolaire [3].470 MAPAR 2002
Paradoxalement, si la notion de «fatigue musculaire» n’a jamais été formellement
objectivée cliniquement en cas d’échec du sevrage, il n’en reste pas moins qu’une VM
inutilement prolongée pourrait générer une atrophie diaphragmatique. La surcharge
d’effort inspiratoire peut encore s’avérer accrue au décours de l’extubation en raison de
l’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures, rendant parfois diffici-
lement prévisible la réussite de l’extubation [4]. L’échec du sevrage peut enfin être lié
à la survenue brutale d’une dysfonction ventriculaire gauche lors du passage en VS [5]
ou, chez les patients chirurgicaux, de complications postopératoires mettant en jeu,
directement ou indirectement, la fonction diaphragmatique [6].
La VNI pourrait donc permettre de «précipiter» l’extubation pour raccourcir la
durée d’intubation ou de palier aux difficultés de sevrage, voire aux échecs de l’extuba-
tion. Ceci a pu être suggéré par les effets physiologiques de la VNI observés au cours
de l’IRA hypercapnique (réduction du travail respiratoire, amélioration du mode venti-
latoire et des échanges gazeux) [1]. Un récent travail a d’ailleurs démontré que l’aide
inspiratoire (AI) administrée de façon non invasive était tout aussi efficace que l’AI
invasive sur ces paramètres physiologiques, mais que la VNI était mieux tolérée et
pouvait générer un effort inspiratoire plus efficace chez des patients BPCO extubés
précocément [7]. La VNI semble donc pouvoir répondre aux objectifs physiologiques
de la VM, même chez des patients ne tolérant pas complètement la VS.
1.2. PATIENTS A RISQUES POSTOPERATOIRES
La survenue de complications respiratoires postopératoires précoces ou tardives,
observées dans plus de 4 % des actes chirurgicaux, peut-être liée à la conjonction d’un
ou plusieurs des facteurs suivants : le type et l’extension de la chirurgie (thoracique,
abdominale haute, etc.), le type et la durée de l’anesthésie (générale, locorégionale),
l’état clinique et la fonction respiratoire préopératoires, en particulier l’existence ou
non de co-morbidités (obésité, insuffisance cardiaque, IRC, syndrome d’apnées du som-
meil), et la survenue de complications inhérentes à l’acte chirurgical (atélectasies,
pneumopathie, sepsis, etc…) [6]. Tenant compte des altérations possibles de la fonc-
tion pulmonaire postopératoire (Tableau I) et des arguments physiologiques développés
précédemment, la VNI appliquée préventivement en postopératoire pourrait, en théo-
rie, prévenir ou améliorer selon plusieurs mécanismes le déficit fonctionnel restrictif
qui résulte le plus souvent de l’acte opératoire : diminution du travail respiratoire, amé-
lioration du mode et de la mécanique ventilatoires, amélioration des échanges gazeux
par redistribution des rapports ventilation-perfusion et augmentation du recrutement
alvéolaire.
Tableau I
Altérations possibles de la fonction pulmonaire postopératoire.
Dépression ventilatoire
Augmentation des résistances des voies aériennes
Augmentation de la PEP intrinsèque / hyperinflation dynamique
Réduction de la compliance thoraco-pulmonaire
Augmentation du travail respiratoire
Collapsus des voies aériennes supérieures
Collapsus trachéo-bronchiques
Atélectasies
Pneumopathie
Œdème alvéolaireSevrage de la ventilation 471
2. ARGUMENTS CLINIQUES DU RECOURS A LA VNI POST-EXTUBATION
2.1. SEVRAGE DE LA VM ET IRA POST-EXTUBATION
La VM est associée à la survenue de multiples complications, en particulier infec-
tieuses nosocomiales, dont l’incidence augmente avec la durée de l’intubation. La
réduction de la durée de VM doit donc constituer l’une des préoccupations quotidien-
nes du médecin réanimateur.
La durée de VM va non seulement dépendre du terrain et de la pathologie aiguë
sous-jacente mais aussi de la conduite du sevrage et des autres procédures associées par
le clinicien. De plus, la prédiction de l’issue du sevrage et de l’extubation peut s’avérer
difficile malgré les nombreux critères dont nous disposons. Ainsi, près de 25 % des
patients ventilés mécaniquement en réanimation peuvent présenter des difficultés de
sevrage [8, 9]. Ce sevrage difficile, fonction de la pathologie sous-jacente (IRC, patho-
logie cardiovasculaire ou neurologique, chirurgie thoracique ou abdominale haute), peut
concerner près de 40 % des patients BPCO [10] et représenter jusqu’à 41 % de la durée
totale de VM [11]. Quel que soit le terrain, la durée de VM semble pouvoir actuelle-
ment être réduite, d’une part en fonction de la technique de sevrage utilisée et de ses
modalités d’application [8, 9], d’autre part par l’application de protocoles standardisés,
non seulement pour le sevrage ventilatoire [12] mais aussi pour les modalités de séda-
tion [13] et de désédation [14]. A l’opposé, un sevrage difficile, des difficultés
d’extubation mal appréhendées ou une extubation trop précoce exposent au risque de
réintubation grevée d’une mortalité non négligeable (30 à 40 %) qui apparaît étroite-
ment liée au délai de réintubation [15]. Le risque d’auto-extubation, volontaire ou
accidentelle, chez 3 à 16 % des patients intubé-ventilés de réanimation peut également
nécessiter une réintubation dans 37 % des cas, mais la non-réintubation observée dans
63 % des cas restants traduit aussi certainement un retard d’appréciation du sevrage et
de l’extubation, et donc une prolongation inutile de la VM [16]. Enfin chez les patients
chirurgicaux, il peut apparaître vital d’éviter une intubation prolongée ou une réintuba-
tion en particulier au décours d’une chirurgie thoracique [17].
L’ensemble de ces éléments, directement ou indirectement liées à la VM, consti-
tuent autant de facteurs à prendre en compte pour améliorer le pronostic clinique des
patients et l’impact médico-économique de la VM dans les services de réanimation. Si
le principal objectif de la VNI est d’assurer une ventilation alvéolaire et une oxygéna-
tion efficaces en l’absence de tout dispositif endotrachéal, ce bénéfice clinique est
maintenant reconnu dans la prise en charge initiale de l’IRA notamment hypercapni-
que [1]. Dans cette indication, la VNI permet effectivement non seulement d’améliorer
les échanges gazeux, mais également d’éviter l’intubation dans 60 à 70 % des cas, de
réduire les complications et la durée de VM, et de diminuer la durée d’hospitalisation
chez des patients BPCO sélectionnés [1]. Il apparaît également de mieux en mieux
établi qu’une stratégie de ventilation incluant la VNI, lorsqu’elle est efficace, permet
non seulement de réduire l’incidence des pneumopathies mais aussi celle des autres
infections nosocomiales ainsi que la mortalité des patients [18]. En dehors de l’IRA des
BPCO, l’efficacité clinique de la VNI a également été démontrée au cours de l’œdème
aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique dans sa forme hypercapnique, mais reste encore
discutée dans la prise en charge des IRA hypoxémiques pures [1].
Dans ces conditions, il peut apparaître pertinent et potentiellement bénéfique sur un
plan médico-économique de proposer le recours à la VNI, non plus à la phase initiale
de l’IRA, mais au moment du sevrage lorsque la VM s’est imposée afin de réduire la
durée d’intubation tout en délivrant une assistance ventilatoire efficace, ou afin de pré-
venir ou d’éviter la réintubation en cas d’IRA post-extubation.472 MAPAR 2002
2.2. PATIENTS A RISQUES POSTOPERATOIRES
Le rationnel clinique du recours à la VNI chez certains patients en période post-
opératoire relève des arguments cliniques développés plus haut quant aux risques de
l’intubation prolongée ou de la réintubation, et à l’efficacité clinique de la VNI dans les
différentes formes d’IRA. Il convient également de tenir compte des différents facteurs
susceptibles d’interférer sur la sévérité de l’altération de la fonction pulmonaire post-
opératoire (Tableau I), à savoir le type de chirurgie, le type d’anesthésie, le terrain et les
complications postopératoires. Un argument supplémentaire chez ce type de patients
pourrait être représenté par le fait qu’une oxygénation péri-opératoire suboptimale
(FiO2 = 80 %) permettrait de réduire l’incidence des infections du site opératoire com-
parativement à une oxygénation subnormale (FiO2 = 30 %) [19]. Néanmoins, l’impact
clinique réel d’une telle stratégie associée à la VNI reste à démontrer. Enfin, il faut
certainement distinguer chez ces patients, d’une part l’intérêt de la VNI appliquée en
préventif afin de prévenir la survenue postopératoire d’une IRA, ce qui est considéré
ici, et d’autre part l’utilisation de la VNI en curatif pour traiter une IRA postopératoire
déjà installée.
3. RESULTATS DE LA VNI POST-EXTUBATION
3.1. VNI ET SEVRAGE/EXTUBATION DE LA VM
Les premiers travaux publiés, rétrospectifs ou prospectifs non contrôlés, ont permis
de démontrer la faisabilité et l’intérêt clinique de la VNI pour faciliter l’extubation ou
la décanulation de la VM prolongée, principalement en cas d’échec du sevrage avec les
techniques conventionnelles chez des patients IRC (Tableau II) [20-22]. Des résultats
favorables ont aussi été rapportés par la simple application au masque d’une CPAP
après l’extubation ou la décanulation de patients IRC [23,24].
Tableau II
Utilisation de la VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique.
Etudes non Patients Succès Sortie Mortalité
contrôlées (réf) n BPCO du sevrage à domicile
Udwadia [20] 22 9 20 (91 %) 18 (82 %) 2 (9 %)
Laïer-Groeneveld [21] 35 16 33 (94 %) 30 (86 %) 2 (6 %)
Restrick [22] 14 8 13 (93 %) 2 (14 %) 1 (7 %)
La VNI n’a été que plus récemment évaluée comme technique systématique d’extu-
bation et de sevrage de la VM chez des patients IRC. Dans une étude prospective
randomisée multicentrique, Nava et col. [25] ont comparé l’extubation précoce après
48 heures de VM relayée par la VNI en AI au sevrage conventionnel invasif en AI chez
des patients BPCO intubés-ventilés pour IRA hypercapnique et ayant échoué à une
épreuve de sevrage en VS sur tube en T (VS/T) de 2 heures. Les principaux résultats
sont résumés dans la figure 1 et le tableau III. Nous avons mené une étude prospective
monocentrique similaire chez 33 patients IRC de causes diverses (BPCO, IRC restric-
tive ou mixte) [26]. Nos principaux résultats sont représentés dans la Figure 2 et le
Tableau IV. Ils confirment ceux de Nava et col. [25], à savoir que le sevrage en VNI
permet d’extuber plus précocement les patients IRC sans augmenter le risque d’échecs
ou de complications du sevrage ni aggraver le pronostic à moyen terme, comparative-
ment au sevrage invasif en AI. Par contre dans notre étude, si la VNI permettait de
réduire la durée quotidienne d’assistance ventilatoire (Figure 2b), elle ne diminuait pasSevrage de la ventilation 473
la durée totale de VM impartie au sevrage, ni les durées de séjour (Tableau IV). Cette
discordance de résultats pourrait s’expliquer par la façon d’appliquer les deux techni-
ques de sevrage, par les différences de modalités de sortie des services, le type d’IRC
sous-jacente et par le nombre de patients inclus dans chacune des études. De plus, nos
patients étaient susceptibles d’être plus difficiles à sevrer car, pour être inclus, ils de-
vaient échouer à l’épreuve de VS/T mais répondre à des critères simples de sevrage, ce
qui peut correspondre à une population particulière de patients IRC difficiles à
sevrer [26].
1,0
groupe VNI-AI n = 25
0,9 groupe VMI-AI n = 25
de la ventilation mécanique (%)
Patients n’ayant pu être sevrés
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0 3010 40 20 50 60
Temps (j)
Figure 1 : Probabilité d’échec du sevrage chez 50 patients BPCO selon la technique
invasive (VMI) ou non invasive (VNI) utilisée. Ligne verticale (21 jours) définissant
l’insevrabilité (d’après Nava S. et col. [25]).
Tableau III
Principaux résultats du sevrage invasif (VM) et non invasif (VNI)
chez 50 patients BPCO difficiles à sevrer (d’après Nava S. et col. [25]).
Groupe VNI-AI Groupe VM-AI
Paramètres p
n = 25 n = 25
Durée totale de VM (j) 10,2 ± 6,8 16,6 ± 11,8 0,021
Durée de séjour en réanimation 15,1 ± 5,4 24,0 ± 13,7 0,005
Pneumopathies nosocomiales 0 7 (28 %) -
Succès à 2 mois 22 (88 %) 17 (68 %) 0,002
Mortalité à 2 mois 2 (8 %) 7 (28 %) 0,009
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; VNI : ventilation non invasive ;
VMI : ventilation mécanique invasive (intubation) ; VM : ventilation mécanique (VMI et
VNI) ; AI : aide inspiratoire
En dehors de toute IRC, Gregoretti et col. [27] ont montré, dans une étude clinique
prospective non contrôlée, que la VNI permettait d’extuber précocément avec succès
13/22 (56 %) patients polytraumatisés ne répondant pas aux critères standard de sevra-
ge. Une étude physiologique prospective a récemment démontré l’efficacité de la VNI,
utilisant la CPAP (5 cmH2O) ou l’AI (15 cmH2O), sur l’amélioration des échanges ga-
zeux et du mode ventilatoire, sur la réduction du shunt intra-pulmonaire et du travail
respiratoire sans effet hémodynamique délétère, chez 15 patients non BPCO extubés474 MAPAR 2002
précocément en IRA, après une VM prolongée supérieure à 3 jours [28]. L’efficacité
physiologique tendait à être supérieure en AI qu’en CPAP et seulement 2 patients ont
dû être réintubés dans les 48 heures (taux de succès du sevrage de 87 %). Il faut remar-
quer que ce travail concernait 11 patients transplantés dont 8 en IRA hypoxémique au
décours d’une transplantation pour fibrose pulmonaire. Sa particularité résidait égale-
ment dans le choix des critères d’extubation précoce (Vt ≥ 3 mL.kg-1, f ≤ 40.mn-1,
f/Vt ≤ 190 cycles.min-1.L-1 et Pimax ≥ -20 cmH2O), beaucoup plus larges que ceux ha-
bituellement retenus [8, 9], laissant supposer, qu’en l’absence de VNI, l’extubation aurait
probablement été un échec.
Il existe donc des arguments pour préconiser l’utilisation de la VNI afin de «préci-
piter» l’extubation et faciliter le sevrage de la VM, en particulier chez les patients BPCO.
Dans ce cadre, la littérature suggère que la VNI pourrait être utilisée soit comme tech-
nique systématique de sevrage, soit seulement en cas de difficultés de sevrage avec les
techniques conventionnelles.
a
Probalilité d’être maintenu intubé
1
groupe VMI n = 16
groupe VNI n = 17
0,8
p = 0,004
0,6
0,4
0,2
0
0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5
Temps (jours)
b
28
d’assistance ventilatoire (heures)
26
24
**
Durée quotidienne
22
20 **
18
16 **
**
14 *
12 groupe VMI n = 16
groupe VNI n = 17
10 * p = 0,005
** p = 0,0001
8
J2 J3 J4 J5 J1
Temps (jours)
Figure 2 : Probabilité d’être maintenu intubé (a) et durée quotidienne d’assistance
ventilatoire (b) selon la technique de sevrage, invasive (VMI) ou non invasive (VNI),
utilisée chez 33 patients insuffisants respiratoires chroniques (d’après Girault C. et
col. [26]).Sevrage de la ventilation 475
Tableau IV
Principaux résultats du sevrage invasif (VMI) et non invasif (VNI)
chez 33 patients insuffisants respiratoires chroniques difficiles à sevrer
(d’après Girault C. et col. [26]).
Groupe VNI-AI Groupe VM-AI
Paramètres p
n = 16 n = 17
Durée totale de VM (j) 7,7 ± 3,8 4,6 ± 1,8 0,004
Taux de succès du sevrage 12 (75 %) 13 (76,5 %) ns
Durée totale de VM liée au sevrage (j)* 3,5 ± 1,4 11,5 ± 5,2 0,0001
Complications 9 (56,3 %) 6 (35,3 %) ns
Durée de séjour en réanimation (j) 14,06 ± 7,5 12,4 ± 6,8 ns
Durée d'hospitalisation (j) 27,7 ± 13,1 27,1 ± 14,3 ns
Mortalité intra-hospitalière 2 0 ns
Survie à 3 mois 14 (87,5 %) 17 (100 %) ns
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; VNI : ventilation non invasive ;
VMI : ventilation mécanique invasive (intubation) ; VM : ventilation mécanique (VMI et
VNI) ; AI : aide inspiratoire ; VAC : ventilation assistée-contrôlée ; *chez les patients
sevrés avec succès.
En pratique, l’incidence d’utilisation de la VNI dans cette indication du sevrage
ventilatoire s’avère mal connue. Dans notre expérience, elle concernait 20 (14 %) des
143 VNI pratiquées sur 2 ans chez 124 patients [29].
3.2. VNI ET IRA POST-EXTUBATION
Afin d’optimiser la phase post-extubation, la VNI pourrait aussi trouver une place
intéressante en cas d’échec de l’extubation pour éviter la réintubation et ses conséquen-
ces sur la morbidité et la mortalité des patients [15], qu’il s’agisse de patients médicaux
ou chirurgicaux.
Parmi les premiers travaux publiés sur la VNI, nombreux sont ceux qui ont utilisé la
VNI, non pas pour faciliter le sevrage de la VM, mais pour éviter la réintubation dans
les suites plus ou moins immédiates d’une extubation [1]. Dans une étude cas-témoins,
Hilbert et col. [30] ont plus récemment montré que la VNI permettait d’éviter la réintu-
bation chez 24 des 30 patients BPCO (80 %) présentant une IRA hypercapnique dans
les 72 heures post-extubation, alors que 20 des 30 patients (66 %) du groupe contrôle
historique traités médicalement était réintubés. Ces auteurs rapportaient également un
effet bénéfique de la VNI dans cette indication sur la durée de VM (6 ± 4 vs 11 ± 8 jours)
et la durée de séjour en réanimation (8 ± 4 vs 14 ± 8 jours) imparties à l’épisode d’IRA
post-extubation, mais sans différence de mortalité intra-hospitalière. Munshi et col. [31]
ont substitué avec succès la VNI à l’oxygénothérapie nasale postopératoire chez 52
patients traumatisés sur 72 ayant présenté une hypoxémie (SaO 2 < 88 % ou
PaO2 < 50 mmHg) dans les 24 heures post-extubation. Il n’est cependant pas clair de
savoir dans ce travail combien de ces patients hypoxémiques auraient pu être améliorés
par une simple oxygénothérapie. Une autre étude prospective non contrôlée a très ré-
cemment montré que la CPAP permettait aussi d’améliorer rapidement l’oxygénation
et d’éviter la réintubation chez 20 patients postopératoires (chirurgie abdominale et/ou
thoracique) présentant une IRA hypoxémique sévère plus de 24 heures après une extu-
bation programmée [32]. Par contre, Jiang et col. [33], randomisant des patients extubés
non sélectionnés entre VNI et traitement conventionnel, ont rapporté un taux de réintu-
bation tendant à être plus important dans le groupe VNI, suggérant qu’une utilisation476 MAPAR 2002
intempestive de la VNI dans cette situation, chez des patients qui n’en ont pas besoin,
peut être hasardeuse. Plus récemment, la VNI a été utilisée spécifiquement en cas d’IRA
au décours d’une chirurgie thoracique, chirurgie pour laquelle la réintubation expose à
une surmortalité très importante [17]. Rocco et col. [34] ont ainsi montré, dans une
étude observationnelle prospective, que la VNI permettait d’éviter la réintubation chez
18 sur 21 patients (86 %) ayant bénéficier d’une double transplantation pulmonaire, le
plus souvent pour mucoviscidose. Chez les patients répondeurs, la VNI améliorait l’oxy-
génation et l’acidose respiratoire, les complications étaient moindres et la mortalité
nulle. Jusqu’à maintenant, une seule étude prospective randomisée, menée par Auriant
et col. [35], a démontré une réduction significative de la réintubation et de la mortalité
sous l’effet de la VNI utilisant l’AI associée a une PEPe comparativement au traitement
médical standard en cas de survenue d’une IRA hypoxémique post-extubation au
décours d’une chirurgie pulmonaire lourde (Tableau V).
Tableau V
Principaux résultats de la VNI appliquée à l’insuffisance respiratoire aiguë
post-extubation au décours d’une chirurgie de résection pulmonaire
(d’après Auriant I. et col. [35]).
Groupe Groupe
Critères d'évaluation Traitement standard VNI p
(n = 24) (n = 24)
Intubation 12 (50 %) 5 (20,8 %) 0,035
Durée de séjour en réanimation (j) 14 ± 11,1 16,6 ± 23,6 0,52
Durée d'hospitalisation (j) 22,8 ± 10,7 27,1 ± 19,5 0,61
Mortalité intra-hospitalière 9 (37,5 %) 3 (12,5 %) 0,045
Mortalité à 4 mois 9 (37,5 %) 3 (12,5 %) 0,045
Si d’autres études cliniques prospectives contrôlées s’avèrent nécessaires, l’ensem-
ble de ces résultats suggèrent néanmoins fortement l’intérêt de la VNI en cas d’IRA
post-extubation. Les patients BPCO et certains patients postopératoires, en particulier
de chirurgie thoracique, apparaissent les plus susceptibles d’en bénéficier.
3.3. VNI ET PATIENTS A RISQUES POSTOPERATOIRES
La VNI appliquée en prévention de la survenue postopératoire d’une IRA ou pour
favoriser la récupération de la fonction pulmonaire chez des patients à risques post-
opératoires (IRC, obèses, coronariens…) doit être distinguée du recours à la VNI
appliquée une fois que l’IRA postopératoire s’est développée que nous avons détaillé
précédemment.
Plusieurs travaux prospectifs contrôlés, utilisant différents modes de VNI (princi-
palement CPAP et/ou BiPAP), ont été menés chez des patients à risques postopératoires,
relevant de différents types de chirurgie. Il ressort de ces études que, comparativement
au traitement conventionnel incluant le plus souvent la kinésithérapie respiratoire, on
peut espérer une amélioration du syndrome restrictif et des atélectasies postopératoires
au décours de la chirurgie abdominale, une amélioration de la fonction pulmonaire, des
échanges gazeux et une prévention de l’œdème pulmonaire après chirurgie aorto-
coronarienne, une amélioration de l’oxygénation pulmonaire sans effet hémodynami-
que délétère ni majoration des fuites pleurales après chirurgie pulmonaire ou
rachidienne [1].Sevrage de la ventilation 477
Ces études, essentiellement physiologiques, montrent finalement que la VNI peut
permettre d’améliorer les échanges gazeux et la fonction pulmonaire postopératoire
sans effets délétères notables chez certains patients à risques. L’impact clinique (réintu-
bation, morbidité, mortalité, coût des soins) d’une telle utilisation préventive de la VNI
reste néanmoins encore à démontrer.
4. ASPECTS PRATIQUES PARTICULIERS DE LA VNI POST-EXTUBATION
L’utilisation de la VNI au décours de l’extubation peut revêtir certains aspects pra-
tiques particuliers, notamment lorsqu’elle est appliquée à l’extubation et au sevrage de
la VM. Comme toute procédure de sevrage, l’extubation relayée par la VNI ne peut être
envisagée que lorsque l’étiologie de l’IRA est en partie contrôlée et que les conditions
extra-respiratoires sont satisfaisantes. Les patients sélectionnés doivent être capables
de comprendre la technique et être suffisamment coopérants. Une toux et une dégluti-
tion efficaces doivent être conservées pour préserver tout risque d’encombrement
bronchique, et les patients initialement ou potentiellement difficiles à intuber doivent
être exclus. La VNI ne pouvant être appliquée en continu de façon prolongée, les
patients doivent disposer d’une certaine autonomie respiratoire, de l’ordre de 10 à 15 min
lors de l’épreuve de sevrage en VS/T [20]. Après échec de cette épreuve, l’extubation
relayée par la VNI pourra avoir lieu après une durée minimale de reventilation de 30 min
dans le mode préalablement choisi sous VM [25, 26]. Ensuite, la VNI peut être le plus
souvent appliquée rapidement de façon discontinue.
Chez les patients chirurgicaux, cette stratégie doit tenir compte de la nécessité d’y
associer une analgésie postopératoire et du fait qu’une IRA postopératoire peut traduire
une complication chirurgicale nécessitant une réintervention. De plus, selon le niveau
de pression appliquée et le type de chirurgie, la VNI pourrait favoriser l’insufflation
digestive et l’inhalation. Chez les patients à risques, l’application préventive de la VNI
en postopératoire pourrait également bénéficier d’une habituation à la VNI en pré-opé-
ratoire.
Enfin, l’utilisation de la VNI post-extubation, a fortiori dans le cadre du sevrage
ventilatoire, implique très certainement de bien maîtriser la technique et de pouvoir
réintuber le patient à tout moment. Elle ne peut donc se concevoir qu’au sein d’un
service adapté, disposant d’une équipe entraînée et de moyens de surveillance adaptés.
CONCLUSION
L’avènement et le bénéfice clinique de la VNI en termes de morbidité et de morta-
lité dans la prise en charge initiale de l’IRA ont conduit à proposer cette technique
comme stratégie thérapeutique innovante au décours de l’intubation et dans les suites
de l’extubation. Actuellement, il existe une certaine évidence pour extuber précocé-
ment sous VNI et faciliter le sevrage de patients IRC sélectionnés, et des arguments de
plus en plus tangibles pour recourir à la VNI en cas d’IRA post-extubation chez ces
mêmes patients ou en postopératoire de chirurgie thoracique. L’application préventive
de la VNI au décours d’une chirurgie chez des patients à risques postopératoires ne
relève pour le moment que d’arguments physiologiques. D’autres études cliniques s’avè-
rent encore nécessaires pour conforter ou confirmer l’ensemble de ces résultats très
prometteurs, déterminer les patients les plus susceptibles d’en bénéficier et évaluer
l’impact économique d’une telle stratégie non invasive en post-extubation.478 MAPAR 2002 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] International Consensus Conference in Intensive Care Medecine: Noninvasive positive pressure ven- tilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283-91 [2] Manthous CA, Schmidt GA, Hall JB. Liberation from mechanical ventilation. A decade of progress. Chest 1998;114:886-901 [3] Jubran A, Tobin MJ. Pathophysiologic basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:905-915 [4] Straus C, Louis B, Isabey D, Lemaire F, Harf A, Brochard L. Contribution of the endotracheal tube and the upper airway to breathing workload. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:23-30 [5] Lemaire F, Teboul JL, Cinotti JL, AbrouK F, Guillen G, Steg G, Rauss A, Zapol WM. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988;69:171-179 [6] Hollande J, Cheffi A, Clergue F. Complications respiratoires postopératoires. In Tenaillon A, Artigas A, eds. Insuffisances respiratoires aiguës. Paris : Arnette Ed. 1998:309-321 [7] Vitacca M, Ambrosino N, Clini E, Porta R, Rampulla C, Lanini B, Nava S. Physiological response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:638-641 [8] Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical venti- lation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903 [9] Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, Fernandez R, De la Cal MA, Benito S, Tomas R, Carriedo D, Macias S, Blanco J and the Spanish Lung Failure Collaborative Group. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995;332:345-35 [10] Nava S, Rubini F, Zanott N, Ambrosino N, Bruschi M, Vitacca M, Fracchia C, Rampulla C. Survival and prediction of successful ventilator weaning in COPD patients requiring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur Respir 1994;7:1645-1652 [11] Esteban A, Alia l, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ and the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994;106:1188-1193 [12] Ely EW, Baker A, Dunagan DP, Burke HR, Smith AC, Kelly PT, Johnson MM, Browder RW, Bowton DL. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996;335:1864-69 [13] Kollef MH, Levy NT, Ahrens T, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-548 [14] Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusion in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-1477 [15] Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on outcome for patients failing extubation. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:489-493 [16] Chevron V, Ménard JF, Richard JC, Girault C, Leroy J, Bonmarchand G. Unplanned extubation: Risk factors of development and predictive criteria for reintubation. Crit Care Med 1998;26:1049-1053 [17] Kutlu CA, Williams EA, Evans TW, Pastorino U, Goldstraw P. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2000;69:376-380 [18] Girou E, Shortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C, Blot F, Lefort Y, Lemaire F, Brochard L. Associa- tion of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284:2361-2367 [19] Greif R, Akça O, Horn EP, Kurz A Sessler I. Supplemental perioperative oxygen to reduce the inci- dence of surgical-wound infection. N Engl J Med 2000;342:161-167 [20] Udwadia ZF, Santis GK, Steven MH, Simonds AK. Nasal ventilation to facilitate weaning in patients with chronic respiratory insufficiency. Thorax 1992;47:715-718 [21] Laier-Groenveld G, Kupfer J, Huttemann U, Criee CP. Weaning from invasive mechanical ventila- tion. Am Rev Respir Dis 1992;145:A518 [22] Restrick LJ, Scott AD, Ward EM, Feneck RO, Cornwell WE, Wedzicha JA. Nasal intermittent posi- tive-pressure ventilation in weaning intubated patients with chronic respiratory disease from assisted posi- tive-pressure ventilation. Respir Med 1993;87:199-204
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