Notice d'information Complémentaire santé groupe TOTAL - Complémentaire santé TOTAL
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DACO Complémentaire santé groupe TOTAL Notice d’information Garanties de frais de santé Contrat collectif d’assurance à adhésion obligatoire ENSEMBLE DU PERSONNEL des sociétés entrant dans le périmètre de l’accord de Groupe relatif à la complémentaire santé du 11 février 2013 Effet au 01/01/2014
Sommaire
CHAPITRE 1 • Article 8 • Versement des prestations......................................................7
DISPOSITIONS GÉNÉRALES .................................................................. 4 8.1 Règlement des prestations...........................................................................................................7
8.2 Contrôle...............................................................................................................................................................................7
Article 1 • Objet de la présente notice......................................................4
Article 2 • Risques couverts.....................................................................................................4
Article 3 • L’adhésion individuelle
à la mutuelle......................................................................................................................4 CHAPITRE 3 • COTISATIONS .............................................................8
3.1 Catégorie éligible.............................................................................................................................................4
Article 9 • Détermination de la cotisation..................................8
3.2 Bénéficiaires des garanties............................................................................................................4
3.3 Prise d’effet de l’adhésion................................................................................................................4 Article 10 • Paiement de la cotisation......................................................8
3.4 Durée de l’adhésion....................................................................................................................................4 10.1 Règlement de la cotisation......................................................................................................8
10.3 Non-paiement de la cotisation........................................................................................8
Article 4 • Événements survenant
en cours d’adhésion......................................................................................4
4.1 Nouveaux bénéficiaires........................................................................................................................5
4.2 Autres modifications..................................................................................................................................5
CHAPITRE 4 •
Article 5 • Résiliation de la garantie, radiation
DISPOSITIONS DIVERSES 8
................................................................................
d’un ayant droit, exclusion, nullité..............5
5.1 A l’initiative de l’adhérent................................................................................................................5 Article 11 • Couverture des accidents........................................................8
5.2 A l’initiative de la mutuelle............................................................................................................5 11.1 Recours subrogatoire..........................................................................................................................8
5.3 Conséquence de la résiliation, 11.2 Déclaration d’accident......................................................................................................................8
de la radiation, de l’exclusion.................................................................................................. 5 11.3 Cas particulier des accidents sportifs
et scolaires................................................................................................................................................................. 8
Article 6 • Maintien de couverture (contrat DAIF).........5
11.4 Tiers payant en cas d’accident...........................................................................................8
Article 12 • Prescription.......................................................................................................................8
Article 13 • Informatique et libertés.............................................................8
CHAPITRE 2 •
Article 14 • Échanges de données
GARANTIES FRAIS DE SANTÉ ....................................................... 6
informatisées...............................................................................................................9
Article 7 • Cadre général...................................................................................................................6
Article 15 • Réclamations...............................................................................................................9
7.1 Contrats solidaires et responsables.............................................................................6
7.2 Date d’entrée en vigueur des garanties..............................................................6 Article 16 • Autorité de contrôle................................................................................9
7.3 Base de remboursement...................................................................................................................6
7.4 Pluralité de garantie de frais de santé....................................................................6
7.5 Limites de remboursement.........................................................................................................6
7.6 Limitation de prise en charge en cas de non-respect
du parcours de soins coordonnés................................................................................. 6
7.7 Non prise en charge de certaines prestations.......................................6Chapitre I de leur prise en compte dans la détermination de son
quotient familial,
DISPOSITIONS GÉNÉRALES • avoir atteint l’âge de 16 ans et avoir demandé à être affiliés
de façon autonome au sein du régime de Sécurité sociale
dont relève le parent dont ils dépendent, et à bénéficier
Article 1 Objet de la présente notice à titre personnel du remboursement des prestations en
Cette notice constitue un document d’information destiné à nature de l’Assurance maladie,
éclairer l’adhérent sur les principales dispositions du contrat • être considérés par la Sécurité sociale comme couverts
collectif de complémentaire santé signé par TOTAL S.A. auprès par l’adhérent, son conjoint, partenaire ou concubin
d’Harmonie Mutuelle ci-après dénommée la mutuelle. (indiqués sur l’attestation Sécurité sociale de l’adhérent
et/ou de son conjoint),
• les enfants non mariés, de moins de 26 ans, à la recherche
Article 2 Risques couverts d’un premier emploi durant les 6 mois qui suivent la fin
Les garanties de frais de santé ont pour objet d’assurer à de leurs études sous réserve de produire une attestation
l’adhérent et à ses ayants droit en cas de maladie, d’accident d’inscription à Pôle Emploi,
ou de maternité, le remboursement de tout ou partie des frais • quel que soit leur âge, les enfants handicapés avant 21 ans
médicaux engagés pendant la période de garantie, en (ou qui le deviennent avant 26 ans pour ceux qui
complément des prestations en nature versées par l’Assurance poursuivent leurs études) ouvrant droit à l’allocation
maladie obligatoire. d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ou percevant
l’allocation aux adultes handicapés (AAH) ou seraient
Article 3 L’adhésion à la mutuelle susceptibles d’y ouvrir droit ou de la percevoir si leurs
ressources ne dépassaient pas le plafond des ressources
3.1 Catégorie éligible prévus par la loi.
L’adhésion au contrat est réservée à l’ensemble du personnel Les enfants majeurs qui prennent l’option de déclarer
des sociétés entrant dans le périmètre de l’accord de Groupe personnellement leurs revenus à l’administration fiscale sont
relatif à la complémentaire santé du 11 février 2013. considérés à charge s’ils remplissent les conditions ci-dessus.
L’adhésion donne la qualité de membre participant, dénommé Les enfants de l’adhérent rattachés fiscalement au partenaire de
ci-après adhérent de la mutuelle. PACS ou au concubin avec qui il vit en raison de l’option prévue
par la législation fiscale sont considérés à charge s’ils remplissent
L’adhérent indique sur le bulletin d’adhésion avec précision et les conditions ci-dessus.
exactitude les informations demandées qui permettent à la
Est également considéré comme enfant à charge, l’enfant né viable
mutuelle une mise en œuvre précise des garanties souscrites
moins de 300 jours après le décès de l’adhérent.
et reconnaît avoir pris connaissance des statuts et du règlement
intérieur de la mutuelle. - les petits enfants, les ascendants ou les collatéraux au 2ème
degré (frères et sœurs) et au 3ème degré (oncles et tantes) de
3.2 Bénéficiaires des garanties l’adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin, à charge
au sens de l’article L313-4° du Code de la sécurité sociale.
Les bénéficiaires des garanties sont les personnes inscrites au
bulletin d’adhésion. La garantie des ayants droit de l’adhérent est la même que celle
de l’adhérent.
À savoir :
- l’adhérent (couvert par un régime d’Assurance maladie 3.3 Prise d’effet de l’adhésion
obligatoire français), A la souscription du contrat
‑ les ayants droit suivants : Pour les salariés présents à l’effectif de l’une des sociétés du
• le conjoint de l’adhérent, périmètre de l’accord de Groupe relatif à la complémentaire
• le partenaire de PACS, santé du 11 février 2013 et entrant dans la catégorie éligible
• le concubin de l’adhérent, c’est-à-dire la personne vivant visée à la présente notice à la date d’effet du contrat collectif,
maritalement avec l’adhérent, sous le même toit, sous réserve l’adhésion prend effet à cette même date, soit le 1er janvier
de fournir une preuve de vie commune et une attestation 2014.
sur l’honneur signée par les deux concubins. L’adhérent ne En cours de contrat
pourra déclarer qu’un concubin par année civile. Pour les salariés embauchés postérieurement à la date d’effet
La condition de vie maritale est supprimée si un enfant est né du contrat collectif, l’adhésion prend effet à la date d’embauche
de cette union libre ou si le concubin est considéré par la Sécurité ou à la date d’entrée dans la catégorie éligible visée à la présente
sociale comme couvert par l’adhérent (indiqué sur l’attestation notice.
de Sécurité sociale de l’adhérent). 3.4 Durée de l’adhésion
- les enfants à charge de l’adhérent, de son conjoint, partenaire L’adhésion au contrat produit ses effets jusqu’à la survenance
ou concubin, de l’un des évènements de l’article Résiliation à titre exceptionnel.
Sont considérés comme enfants à charge les enfants légitimes,
reconnus, adoptifs ou recueillis : Article 4 É
vénements survenant en cours
- de moins de 21 ans, d’adhésion
- ou de plus de 21 ans et de moins de 26 ans, s’ils continuent Tout au long de l’adhésion, l’adhérent doit déclarer à la Mutuelle,
leurs études secondaires ou supérieures ou s’ils sont titulaires dans un délai d’un mois à compter de sa survenance, tout
d’un contrat de travail en alternance et dont les ressources changement de domicile, de situation familiale ou de situation
sont inférieures au SMIC annuel, au regard des régimes d’Assurance maladie obligatoires français.
- s’ils remplissent les conditions suivantes : Un justificatif est exigé pour la prise en compte de ces
• être fiscalement à charge du membre participant du fait changements.
44.1 Nouveaux bénéficiaires 5.2 A l’initiative de la mutuelle
La date d’effet des modifications demandées est précisée En cas de non-paiement
ci-dessous : La mutuelle peut résilier les garanties en cas de non-paiement
de la cotisation ou d’une fraction de la cotisation, selon les
Bénéficiaires Date d’effet de la modification modalités prévues à l’article Non paiement de la cotisation.
Nouveau bénéficiaire suite à Nullité en cas de fausse déclaration intentionnelle
naissance ou adoption Au 1er jour de l’événement. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, les garanties
accordées à l’adhérent par la mutuelle sont nulles en cas de
Nouveau bénéficiaire suite à
mariage, signature d’un réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de
Au 1er jour du mois suivant la réception
pacte civil de solidarité, ou de la demande.
celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration
concubinage change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la
Autres bénéficiaires mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par
l’adhérent a été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle
4.2 Autres modifications qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre
Les autres modifications prendront effet au 1er jour du mois de dommages et intérêts.
suivant la réception de leur demande par la mutuelle.
5.3 Conséquence de la résiliation et de la radiation
Les soins réalisés après la date d’effet de la résiliation, ou de la
radiation, ne pourront donner lieu à aucun remboursement de
la part de la mutuelle. Il en va de même pour toutes les
Article 5 R
ésiliation de la garantie, radiation facturations de biens médicaux (médicaments, prothèses,
d’un ayant droit, nullité optique, appareillage…) ayant eu lieu après cette date.
À compter de la date d’effet de résiliation, ou de radiation,
5.1 A l’initiative de l’adhérent l’adhérent s’engage pour lui-même et ses ayants droit, à ne plus
Résiliation à titre exceptionnel solliciter la dispense d’avance des frais auprès des professionnels
A titre exceptionnel, il peut être mis fin aux garanties en cours de santé, à retourner à la mutuelle la ou les cartes mutualistes
d’année, pour les cas mentionnés au tableau ci-dessous et sous qui lui ouvraient des droits particuliers et d’une manière
réserve de produire les justificatifs correspondants. générale, à renoncer à tous les services de la mutuelle dont il
bénéficiait de par son adhésion à celle-ci.
Motif de la demande
Date d’effet de la résiliation
de résiliation
Résiliation du contrat Au jour de la prise d’effet de la résiliation
collectif entre TOTAL S.A. et du contrat collectif. Article 6 Maintien de couverture
la mutuelle
Maintien loi Evin dans le Dispositif à Adhésion Individuelle
Rupture du contrat de
travail Facultative (DAIF)
Conformément aux dispositions de l’article 4 de la loi n°89-1009
Passage dans une catégorie Au 1er jour du mois suivant la survenance de
non visée par la présente dite loi Evin du 31 décembre 1989, peuvent dans les cas visés
l’événement.
notice ci-après demander le maintien auprès de la mutuelle de la
Décès de l’adhérent couverture santé sans condition de période probatoire ni
d’examen ou de questionnaire médicaux :
Départ à la retraite Au jour de la prise d’effet de la retraite du - les anciens adhérents salariés bénéficiaires d’une rente
Régime de base de la Sécurité sociale. d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou s’ils
sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans
condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent
la demande dans les six mois qui suivent la rupture du contrat
Radiation à titre exceptionnel d’un ayant droit de travail ou au plus tard dans les six mois suivant la fin de la
À titre exceptionnel et, sous réserve de produire les justificatifs période de portabilité ;
correspondants, un ayant droit peut être radié en cours d’année - les personnes garanties du chef de l’adhérent salarié décédé
pour les cas mentionnés au tableau ci-dessous : sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans
les six mois suivant le décès.
Motif de la demande Outre les cas susmentionnés prévus par la loi, le contrat
Date d’effet de la radiation spécifiquement conclu entre TOTAL S.A. et la mutuelle ouvre
de radiation
Adhésion de l’ayant droit à Au 1er jour du mois suivant la réception de
le maintien des garanties pour :
un contrat collectif l’attestation de la couverture obligatoire de - les anciens adhérents salariés partis en retraite sous réserve
obligatoire l’ayant droit. d’en faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture
Décès de l’ayant droit Au 1er jour du mois suivant la survenance du contrat de travail ;
de l’événement. - les enfants à charge au sens de la présente notice, bénéficiaires
Divorce ou séparation Au 1er jour du mois suivant la réception de au titre du contrat et perdant leur second parent sous réserve
la demande de radiation. d’en faire la demande dans les six mois qui suivent ce décès ;
- les personnes garanties du chef du salarié décédé en situation
de mobilité internationale, sous réserve d’en faire la demande
dans les 12 mois suivant la date du décès du salarié ;
5- les salariés en suspension de contrat de travail sans maintien Les prestations sont assurées pendant la période d’effet de la
de leur rémunération sous réserve d’en faire la demande à la garantie sous réserve du paiement des cotisations par chaque
date de suspension ; société entrant au périmètre de l’accord du 11 février 2013.
- les anciens adhérents salariés partis dans le cadre d’accords
de préretraite avec rupture du contrat de travail sous réserve 7.3 Base de remboursement
d’en faire la demande dès cette rupture. Sauf autres dispositions indiquées au descriptif des garanties,
Les anciens salariés susmentionnés qui bénéficient de la le remboursement de la mutuelle est conditionné à l’intervention
portabilité des droits peuvent formuler leur demande au plus de l’Assurance maladie obligatoire française, y compris pour
tard dans les six mois suivant la fin de la période de portabilité. les soins effectués à l’étranger.
Conformément aux dispositions de l’article 5 de la loi n° 89-1009 En cas de modification des actes figurant à la nomenclature
du 31 décembre 1989, en cas de résiliation du contrat collectif, générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification
la mutuelle peut accepter le maintien d’une couverture commune des actes médicaux (CCAM), ou en cas de diminution
d’assurance individuelle sans condition de période probatoire des taux de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire,
ni d’examen ou questionnaire médicaux, sous réserve que et sauf décision contraire du conseil d’administration de la
l’adhérent salarié en fasse la demande avant la fin du délai de mutuelle, agissant par délégation de son assemblée générale,
préavis de résiliation du contrat. les montants des remboursements de la mutuelle demeurent
Portabilité des droits des anciens salariés adhérents au au niveau défini au tableau descriptif des garanties, avant la
contrat modification.
Les dispositions de l’article L911-8 du Code de la sécurité sociale
imposent à TOTAL S.A. de proposer un maintien des garanties 7.4 Pluralité de garantie de frais de santé
du contrat aux salariés relevant de la catégorie éligible dont le Les garanties de même nature souscrite auprès de plusieurs
contrat de travail a été rompu. A compter de cette rupture, la organismes complémentaires produisent leurs effets dans la
durée du maintien de garantie doit être égale à celle du dernier limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
contrat de travail et ce dans une limite maximale de 12 mois. Dans cette limite, le bénéficiaire peut obtenir l’indemnisation
Afin de permettre le respect des dispositions légales en s’adressant à l’organisme de son choix.
susmentionnées, les anciens salariés bénéficiaires peuvent
rester adhérent au contrat durant le temps de leur droit à 7.5 Limites de remboursement
portabilité sous condition d’être inscrit à Pôle emploi et en Les remboursements ou les indemnisations de frais
fournir une attestation à la mutuelle (par courrier ou à déposer occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident
sur l’espace adhérent www.complemntairesantetotal.fr). ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge
La garantie pour les anciens salariés bénéficiaires est maintenue des bénéficiaires, après les remboursements de toutes
dans le cadre d’un système de mutualisation avec les cotisations natures auxquels ils ont droit.
des salariés adhérents au contrat.
Le système de mutualisation conduit à n’appeler aucune 7.6 Limitation de prise en charge en cas de non-respect
cotisation auprès des anciens salariés bénéficiaires durant leur du parcours de soins coordonnés
période de maintien. Dans le cadre du « parcours de soins coordonnés » défini à
A l’expiration de la période convenue de portabilité, la mutuelle l’article L.162-5-3 du Code de la sécurité sociale, et de l’article
procédera à la résiliation de l’adhérent. Cette résiliation L.871-1 du Code de la sécurité sociale relatif aux contrats
interviendra le 1er jour du mois civil suivant la date de cessation dits « responsables », les garanties ne prennent pas en charge :
du droit. - les participations forfaitaires et les franchises annuelles
En cas de perte anticipée du droit à portabilité, la mutuelle prévues au paragraphe II et III de l’article L.322-2 du Code
procédera à la résiliation de l’adhérent. Cette résiliation de la sécurité sociale ;
interviendra le 1er jour du mois civil suivant la date de la perte - la majoration de participation laissée à la charge de l’assuré
du droit. par l’Assurance maladie obligatoire en l’absence de
désignation, par l’assuré, d’un médecin traitant ou en cas
Chapitre 2 de consultation d’un médecin sans y avoir été adressé par
le médecin traitant ou par le médecin correspondant, en
GARANTIES FRAIS DE SANTÉ dehors des cas d’urgence, d’éloignement de la résidence
habituelle et d’accès direct prévu pour certaines spécialités ;
Article 7 Cadre général - la modulation de participation applicable en cas de refus
7.1 Contrats solidaires et responsables d’autorisation du patient au professionnel de santé à
La mutuelle a fait le choix de s’inscrire dans le dispositif des accéder à son dossier médical personnel ou à le compléter ;
contrats solidaires et responsables. À ce titre : - les dépassements d’honoraires autorisés des professionnels
- aucune information d’ordre médical ne peut être demandée de santé en cas de non-respect par les assurés du parcours
à l’adhérent ou à ses ayants droit ; de soins coordonnés.
- les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé
des assurés ; 7.7 Non prise en charge de certaines prestations
- les garanties respectent les exclusions et obligations minimales Les prestations suivantes ne permettent pas de bénéficier
de prise en charge définies aux articles L.871-1, R.871-1 et d’une prise en charge par la mutuelle :
R.871-2 du Code de la sécurité sociale conférant ainsi au contrat
- les dépassements d’honoraires pour exigence personnelle
son caractère responsable.
et notamment les indemnités de déplacement et les
7.2 Date d’entrée en vigueur des garanties dépassements d’honoraires consécutifs à des visites à
L’adhérent et ses ayants droit mentionnés au bulletin d’adhésion domicile reconnues médicalement injustifiées par le
bénéficient des garanties de la mutuelle à compter de la date professionnel de santé ou par l’Assurance maladie
d’effet indiquée sur celui-ci. obligatoire ;
6- les cures médicales, non acceptées par la Sécurité sociale, - si nécessaire, des originaux des décomptes de prestations
en établissement de personnes âgées, les séjours dans les délivrés par un autre organisme d’Assurance maladie
ateliers thérapeutiques, dans les instituts ou centres complémentaire, de telle sorte que le montant total des
médicaux à caractère éducatif, psychopédagogique et remboursements soit limité aux frais restant à la charge de
professionnel, dans les centres de rééducation l’adhérent ou de ses ayants droit.
professionnelle, dans les services de longs séjours et L’adhérent ou ses ayants droit sont dispensés de l’envoi des
établissements pour personnes âgées ; décomptes de prestations émis par l’Assurance maladie
- les frais de concession et de rapatriement. obligatoire lorsque leur caisse d’affiliation les transmet
directement à la mutuelle par l’intermédiaire d’un centre de
Article 8 Versement des prestations traitement informatique. En ce cas, le remboursement
complémentaire est effectué par la mutuelle sans avoir recours
8.1 Règlement des prestations aux originaux des décomptes reçus par l’adhérent ou ses ayants
Calcul des prestations droit, sur lesquels apparaît la mention « copie transmise à votre
mutuelle » ou une mention équivalente.
Les prestations sont calculées sur la base des tarifs de
responsabilité de l’Assurance maladie obligatoire en vigueur à Toutefois, lorsque l’adhérent ou ses ayants droit ont bénéficié
la date de référence telle que définie ci dessous ou sur des d’une procédure de tiers payant pour la seule part prise en
valeurs forfaitaires, déduction faite, le cas échéant, du charge par l’Assurance maladie obligatoire, ils ne peuvent se
remboursement du Régime obligatoire, y compris lorsqu’il s’agit dispenser, pour obtenir leur remboursement, de l’envoi à la
de soins effectués à l’étranger. Dans ce dernier cas, le mutuelle des décomptes de prestations émis par l’Assurance
remboursement se fait sur la base du tarif de responsabilité maladie obligatoire et des factures détaillées et acquittées.
des régimes d’assurance maladie obligatoire français. Information et modes de paiement des prestations
Lorsqu’au tableau descriptif des garanties figurant en annexe Les remboursements sont effectués par virement en euros. Un
de la présente notice, les prestations sont exprimées en relevé périodique des remboursements effectués est
pourcentage, la mutuelle calcule son remboursement en communiqué à l’adhérent ou à la personne qu’il a désignée.
multipliant le taux indiqué par le tarif de responsabilité ou par
Dans le cas où des accords ont été passés avec des professionnels
la base de remboursement définis par l’Assurance maladie
de santé et/ou des établissements hospitaliers pour éviter à
obligatoire.
l’adhérent ou à ses ayants droit de faire l’avance de tout ou
Des limitations en durée, quantité ou montant peuvent être partie des frais, les remboursements convenus sont alors
appliquées. Celles-ci sont alors mentionnées au tableau adressés directement à ces professionnels de santé ou
descriptif des garanties figurant en annexe de la présente notice. établissements.
Les prestations peuvent être éventuellement renforcées dans
le cadre de conventions signées avec des professionnels de 8.2 Contrôle
santé. Afin de vérifier la réalité des dépenses engagées et la conformité
Dates de référence des soins à la nomenclature générale des actes professionnels
Les dates qui servent de référence au calcul des prestations (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux
sont : (CCAM) et aux conditions d’attribution de ses prestations, la
- les dates de facturation pour la pharmacie, l’appareillage et mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical
les accessoires médicaux, l’optique, les vaccins ; effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de
- les dates de réalisation des actes pour les soins médicaux et santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande
paramédicaux, le dentaire, les examens de pré traitements et de remboursement ou bénéficie de prestations au titre du
de contention en orthodontie, la médecine douce telle que contrat collectif.
définie dans le tableau descriptif de la garantie choisie, les Ce contrôle s’exerce sur production de pièces justificatives aux
transports en ambulances et véhicules sanitaires légers, la professionnels de santé et éventuellement par expertise
chirurgie correctrice de l’œil, les honoraires des médecins, les médicale.
analyses et examens et la participation forfaitaire ; En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle,
- les dates de début et fin de séjour pour : les actes concernés ne donneront pas lieu à prise en charge
- les cures thermales, par la mutuelle.
- l’hospitalisation* ou la maternité** Avant ou après le paiement des prestations, la mutuelle, afin
* Chambre particulière et frais d’accompagnement pris en charge uniquement en cas d’éclairer sa décision, peut également demander à qui de droit,
d’hospitalisation avec nuitée(s). la production de toute nouvelle pièce justificative ou tout autre
**Chambre particulière prise en charge uniquement en cas d’hospitalisation avec nuitée(s). renseignement permettant d’établir la réalité des dépenses
engagées et de la prise en charge par le Régime obligatoire.
- les dates de début et de fin de semestre pour le traitement
d’orthodontie.
Documents justificatifs
Les prestations sont versées sur production :
- des originaux des décomptes de prestations délivrés par
l’Assurance maladie obligatoire ;
- des documents nécessaires à la mutuelle pour connaître le
montant des dépenses engagées par l’adhérent ou ses ayants
droit (notes d’honoraires, factures détaillées et acquittées ou
tout autre document justificatif ) ;
7Chapitre 3 Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses engagées
par la mutuelle, à concurrence de la part d’indemnité mise à la
COTISATIONS charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la
victime.
Article 9 Détermination de la cotisation 11.2 Déclaration d’accident
Les cotisations sont déterminées par année civile. Les montants L’adhérent ou son mandataire doit, sous peine de déchéance,
ou les taux sont précisés dans le contrat collectif qui prévoit en et sauf cas de force majeure, faire à la mutuelle, dans les délais
outre le cadre de leur évolution. Elles sont déterminées en les plus brefs, une déclaration d’accident sur le formulaire remis
fonction du niveau de garanties choisi par TOTAL S.A., de la
à cet effet, soit par la Sécurité sociale, soit par la mutuelle.
situation de famille des adhérents et du régime d’Assurance
maladie obligatoire dont ils dépendent. A défaut d’information par l’adhérent, la mutuelle se réserve
le droit de faire application de l’article 15 de la loi n°85.677 du
5 juillet 1985 qui donne aux tiers payeurs, un droit de recours
Article 10 Paiement de la cotisation contre la victime de l’accident.
10.1 Règlement de la cotisation 11.3 Cas particulier des accidents sportifs et scolaires
La cotisation est payée par chaque société entrant au périmètre La mutuelle est signataire de conventions avec des organismes
de l’accord du 11 février 2013, suivant les modalités définies spécialisés dans les domaines des assurances scolaires ou
au contrat collectif. sportives, elle participe aux remboursements des frais dans les
limites fixées par voie conventionnelle, cette participation ne
10.2 Non-paiement de la cotisation
pouvant excéder 50 % des frais évalués sur le tarif de
A défaut de paiement de la cotisation dans les dix jours de son responsabilité.
échéance, les garanties sont suspendues trente jours après
l’envoi par la mutuelle à TOTAL S.A. d’une mise en demeure de 11.4 Tiers payant en cas d’accident
payer la cotisation. Les frais engagés pendant la période de Dans tous les cas, si les frais ne lui incombent pas ou ne lui
suspension des garanties ne donnent pas lieu à indemnisation, incombent que partiellement, et si la mutuelle effectue le tiers
même après régularisation du paiement de la cotisation. Sans payant des frais à titre d’avance, elle pourra intervenir en tiers
autre envoi spécifique de la mutuelle, les garanties sont résiliées
payant subrogé de plein droit dans son action contre le
si TOTAL S.A. n’a pas réglé la cotisation quarante jours après
responsable ou l’organisme à qui incombe la totalité ou une
l’envoi de la mise en demeure de payer.
partie des frais.
En application de l’article L.221-8 du Code de la Mutualité, la
mutuelle informe chaque adhérent de la mise en œuvre de
Article 12 Prescription
cette procédure et de ses conséquences dès l’envoi de la mise
en demeure à TOTAL S.A., chaque adhérent pouvant se substituer Toute action dérivant de l’adhésion au contrat collectif se prescrit
à TOTAL S.A. pour le paiement des cotisations. par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Les garanties suspendues mais non résiliées reprennent, pour Toutefois, ce délai ne court :
l’avenir, leurs effets le lendemain du jour où ont été payées à - en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte
la mutuelle la cotisation arriérée, ou en cas de fractionnement, sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu
les fractions de cotisations ayant fait l’objet de la mise en connaissance,
demeure et celles venues à échéance pendant la période de
- en cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour
suspension majorées des frais de mise en demeure et de
où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils
recouvrement.
l’ont ignoré jusque là.
Quand l’action de l’adhérent ou de l’ayant droit contre la
mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de
prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action
Chapitre 4 en justice contre l’adhérent ou l’ayant droit ou a été indemnisé
par celui-ci.
DISPOSITIONS DIVERSES La prescription est interrompue par une des causes ordinaires
d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts
Article 11 Couverture des accidents à la suite de la réalisation d’un risque.
La mutuelle prend à sa charge les frais occasionnés par les En ce qui concerne le règlement de l’indemnité, l’interruption
accidents dans les conditions prévues à la présente notice et de la prescription de l’action peut résulter de l’envoi d’une lettre
selon les modalités prévues ci-après. recommandée avec accusé de réception adressée par le membre
participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la mutuelle.
Elle se réserve le droit d’effectuer un recours subrogatoire en
cas de tiers responsable.
Article 13 Informatique et libertés
11.1 Recours subrogatoire Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,
La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent ou à un aux fichiers et aux libertés, l’adhérent et ses ayants droit peuvent
de ses ayants droit, victime d’un accident, dans ses droits et demander communication et rectification de toute information
actions contre le tiers responsable, que la responsabilité du les concernant sur tout fichier à l’usage de la mutuelle. Pour
tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. exercer ce droit et pour s’opposer sans frais à l’utilisation à des
Sont également concernés les accidents d’origine sportive ou fins de prospection commerciale de ces informations, il suffit
scolaire. de s’adresser au siège social de la mutuelle.
8Article 14 Échanges de données informatisées
L’adhérent et ses ayants droit sont référencés dans les fichiers
de l’Assurance maladie et peuvent bénéficier des traitements
d’échanges informatisés entre la mutuelle et leur caisse
d’Assurance maladie dans le cadre des conventions passées
entre ces deux organismes.
Les adhérents ont la possibilité, conformément à la législation
en vigueur, de renoncer aux échanges entre la mutuelle et leur
régime d’Assurance maladie obligatoire, en exprimant leur refus
au moyen d’une lettre adressée à la mutuelle.
Article 15 Réclamations
Pour toute réclamation liée à l’application du contrat, le
bénéficiaire peut s’adresser à son interlocuteur habituel ou au
service à l’origine du désaccord entre lui et la mutuelle.
A compter de la réception de la réclamation, la mutuelle en
accusera réception. En tout état de cause, la réclamation sera
traitée dans un délai maximum de 3 jours à compter de sa
réception.
En cas de désaccord sur la réponse donnée, le bénéficiaire peut
saisir le service Qualité Relation Adhérents au CS81021 49010
Angers Cedex 01.
Enfin, si le désaccord persiste et si toutes les voies de recours
internes ont été épuisées, le réclamant peut solliciter l’avis du
Médiateur dont les coordonnées lui seront fournies dans la
réponse du service Qualité Relation Adhérents.
Article 16 Autorité de contrôle
La mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle
prudentiel et de résolution (ACPR), située au 61, rue Taitbout,
75436 Paris Cedex 09.
9Votre garantie
Remboursement
Grille de prestations Socle Social Commun Sécurité sociale Régime complémentaire
au 1er janvier 2014 - Régime général du régime général
Consultation - visite omnipraticien, spécialiste
secteur conventionné sans dépassement 70% TC / 100% TC 100% TC - Rbt SS
Secteur conventionné avec dépassement - Généraliste 70% TC / 100% TC 200% TC - Rbt SS
Secteur conventionné avec dépassement autorisé - Spécialiste 70% TC / 100% TC 400% TC - Rbt SS
Secteur non conventionné 70% TA 150% TCR
Professeurs de médecine - secteur conventionné 70% TC / 100% TC 400% TC - Rbt SS
Professeurs de médecine - secteur non conventionné 70% TA 170% TCR - Rbt SS
Transports médicaux 65% TC 100% TC - Rbt SS
Actes de spécialité
(actes de chirurgie, d’anesthésie et actes techniques médicaux
hors hospitalisation)
Conventionnés 70% BR 100% BR - Rbt SS
Conventionnés avec dépassement autorisé 70% BR 350% BR - Rbt SS
Non conventionnés 70% BR 150% BR
Analyses, laboratoires, auxiliaires médicaux
Conventionnés 60% TC / 70% TC 100% TC - Rbt SS
Non conventionnés 60% TA / 70% TA 100% BR
Radiologie
(actes d’imagerie médicale et actes d’échographie)
Conventionnés avec dépassement autorisé 70% BR 125% BR - Rbt SS
Non conventionnés 70% BR 100% BR
Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale
(application du TfR) 15% / 30% / 65% 85% / 70% / 35%
Les prestations de prévention figurant dans la liste publiée au
journal officiel du 18 juin 2006 sont remboursées dans les
conditions de prise en charge des garanties souscrites
Prothèses auditives
Avec accord de la Sécurité sociale 60% TC / 100 % TC 100% des fR jusqu’à 350% du TC, 75% des fR
Une prothèse droite et une prothèse gauche tous les 4 ans de 350 à 600% du TC et 50% des fR
entre 600 et 1000% du TC
Sans accord de la Sécurité sociale - 15% PMSS par prothèse
Autres prothèses : orthopédie… 60% TC / 100 % TC (AT) 350% TC par prothèse
Optique
Monture adulte (1 tous les 2 ans par personne) 60% TC 150 € / personne
Monture enfant (2 par an et par personne) 60% TC 120 € /an /enfant
Verres (1 paire de verres /an /personne) 60% TC se reporter à la grille optique (2)
Lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale
par an et par personne 60% TC 200 €/an / personne
Dans le réseau des opticiens partenaires agréés Kalivia (4)
Remboursement supplémentaire assurant la prise en charge
intégrale des verres, amincis en fonction du besoin de - OUI
correction, durcis et traités anti reflet (5)
Dentaire (dans la limite d’un plafond annuel de 100 %
du PMSS par bénéficiaire hors soins dentaires et implants)
Soins dentaires 70% TC 100% TC - Rbt SS
Inlays-Onlays (SC17) 100% des fR jusqu’à 400% du TC, 75% des fR de
Prothèses remboursées par la Sécurité sociale 70% TC 400 à 500% du TC et 50% des fR entre 500
et 600% du TC - Rbt SS
Intermédiaires de bridges (1) 70% TC (Premier élément remboursé sur la base de 400%
du TC d’un SPR 50, à partir du second élément :
400% de TCR d’un SPR30) - Rbt SS éventuel
Inlays Core (SPR 57 / SPR 67) 70% TC 200% BR - Rbt SS (plafonné à 3 inlays core / an)
implants (Radio, préparation, pose, inlay) - 960 € par implant (maximum 2 implants/an)
Prothèses dentaires (fixes ou provisoires) hors nomenclature - forfait annuel 150 €
ou non remboursées par la Sécurité sociale (hors implantologie)
Autres travaux dentaires hors nomenclature - Néant
10Votre garantie (suite)
Remboursement
Grille de prestations Socle Social Commun Sécurité sociale Régime complémentaire
au 1er janvier 2014 - Régime général du régime général
Dentaire (suite)
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 100% TC 100% des fR jusqu’à 300% du TC,
75% des fR de 300 à 400% du TC
et 50% des fR entre 400 et 500% du TC - Rbt SS
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale - 205% TCR
Chirurgie frais chirurgicaux
(y compris la chirurgie réfractive remboursée par la SS)
Etablissement conventionné sans dépassement 80% BR / 100 % BR 100% BR - Rbt SS
Etablissement conventionné avec dépassement 80% BR / 100 % BR 100% fR jusqu’à 400% de la BR - Rbt SS
Etablissement non conventionné 80% BR / 100 % BR 100% fR jusqu’à 250% de la BR reconstituée,
70% du RAC de 250% à 400% de la BR
reconstituée - Rbt SS équivalent
Hospitalisation
Hébergement en établissement conventionné - frais de séjour 80% BR / 100 % BR 100% BR - Rbt SS
Hébergement en établissement non conventionné - frais de séjour 80% BR / 100 % BR 100% BR - RBt SS équivalent
forfait hospitalier - 100 %
Supplément chambre particulière sans chirugie (hors ambulatoire) - 60 € / jour
Supplément chambre particulière en chirurgie (hors ambulatoire) - 100 € / jour pour les actes ADC dont BR < 167 €
- 110 € / jour pour les actes ADC dont BR > = 167 €
frais d’accompagnement enfant / personne âgée - 50 € / jour
Maison de repos et de convalescence (honoraires et frais de séjour) 80% TC 100% TC - Rbt SS
Supplément si séjour consécutif à une hospitalisation - + 20 € / jour pendant 30 jours maximum
Cure thermale acceptée par la Sécurité sociale
Hébergement - 200 € /an /personne
Transport 65 % TC 100% TC - Rbt SS
frais établisssement thermal 65% TC 100% TC - Rbt SS
Honoraires médicaux 70% TC 100% TC - Rbt SS
Maternité - Chambre particulière dans la limite de 110 €/jour et
frais restant à charge dans la limite de1,25% PASS
Autres
Amniocentèse refusée (femmes âgées de moins de 38 ans) - 150€ /acte
Ostéodensitométrie non remboursée par la Sécurité sociale - forfait annuel de 80 €
Vaccins de la liste des actes préventifs du décret du 8 juin 2006 (3) - 100% des fR (plafond 2% PMSS/an)
Consultations non remboursées d’ostéopathes ou de diététiciens - 30€ par consultation (max 4 par an/bénéficiaire)
Chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale - 80% fR (max remboursement 1200 € /œil)
(1) Pour les intermédiaires de bridges joindre une facture.
(2) Grille optique
Verres unifocaux (simple foyer) Verres mutifocaux (progressif)
Grille Puissance sphère Cylindre Rbt/verre Grille Puissance sphère Cylindre Rbt/verre
Classe 1 0à2 ≤2 80 € Classe 1 0à2 ≤2 230 €
2,25 à 4 ≤2 Classe 2 2,25 à 4 ≤2 260 €
Classe 2 120 €
0à4 >2 0à4 >2
Classe 3 280 €
4,25 à 6 ≤2 4,25 à 6 ≤2
Classe 3 140 €
4,25 à 6 >2 4,25 à 6 >2
Classe 4 330 €
Classe 4 6,25 à 8 ≤2 170 € 6,25 à 8 ≤2
6,25 à 8 >2 6,25 à 8 >2
Classe 5 250 € Classe 5 420 €
>8 tous >8 tous
Hors Tiers payant, remboursement sur présentation de l’original de la facture détaillée (à déposer sur votre espace adhérent ou envoyer à la mutuelle).
(3) Diphtérie, tétanos, polyomélite / Coqueluche, Hépatite B < 14 ans / BCG < 6 ans / Rubéole adolescentes…/ Haemophilus infl B / infections pneumocoques < 18 mois
(4) Le complément de garantie est limité à 2 verres par année civile et par bénéficiaire et conditionné à la mise en œuvre de la dispense d’avance des frais dans la limite de la
garantie et au recours à un opticien agréé Kalivia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles en agence et sur le site internet de la mutuelle.
(5) La liste complète des traitements et des verres qui bénéficient de ce remboursement supplémentaire est disponible en agence et sur le site internet de la mutuelle.
TC : Tarif de Convention de la Sécurité sociale (base de remboursement des actes conventionnés)
TCR : Tarif de convention Reconstitué pour le secteur 3 (égal au TC)
TA : Tarif d’Autorité de la Sécurité sociale (base de remboursement des actes non conventionnés - secteur 3)
TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité appliqué en cas d’existence d’un médicament générique
FR : Frais réels / RAC : Reste à charge / AT : Accident de Travail / - Rbt SS : moins remboursement de la Sécurité sociale
BR : Base de remboursement correspondant au tarif de la Sécurité sociale dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et la Tarification à l’activité (T2A)
SPR : Lettre clé de Sécurité sociale concernant les actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien dentiste
ADC : Actes de Chirurgie
Les remboursements du régime complémentaire sont limités au montant des frais réels déduction faite des remboursements de la Sécurité sociale.
Ce document n’est qu’un résumé des garanties, seuls le contrat et les conditions générales font foi entre les parties. Le contrat répond aux conditions des
contrats responsables et prend en charge l’intégralité des actes de prévention prévus dans la liste figurant à l’article R.871-2 du Code de la sécurité sociale.
11Document contractuel - PARAGRAPHE imageurs - 1962A-0114_CSDC Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.
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