L'ASSURANCE SANTÉ DES ÉTUDIANTS ÉTRANGERS - HEALTH INSURANCE FOR FOREIGN STUDENTS
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L’ASSURANCE SANTÉ DES ÉTUDIANTS ÉTRANGERS
HEALTH INSURANCE FOR FOREIGN STUDENTS
La meilleure couverture santé pour les étudiants étrangers qui
viennent étudier en France
The best medical coverage for foreign students who come to study in France
mutuelle-sem.fr 2017 / 2018
ÉTUDIANTS ÉTRANGERS EN FRANCE
Les critères d’affiliation à la Sécurité sociale lorsque vous
venez étudier en France
OU
Si vous répondez à au moins un des critères ci-dessous, vous Si vous répondez aux critères ci-dessous, vous
ne bénéficiez d’aucun régime de protection sociale : bénéficiez de la Sécurité sociale étudiante :
Vous avez MOINS de 28 ans ET Vous avez MOINS de 28 ans ET
• Vous résidez en France depuis moins de 3 mois, • Vous arrivez en France à partir du
OU 1er septembre 2017,
• Vous arrivez en France avant le 1er septembre de l’année ET
universitaire 2017/2018, • Vous étudiez dans un établissement
OU agréé par la Sécurité sociale étudiante.
• Vous étudiez dans un établissement non agréé par la
Sécurité sociale étudiante.
La solution, c’est la SMEREP
Vous avez PLUS de 28 ans.
La solution, c’est la SEM @ Rendez-vous sur le site de la SMEREP, rubrique
Sécurité sociale étudiante : www.smerep.fr GO
C’est quoi la SEM ?
La SEM est une mutuelle nationale qui existe depuis plus de 30 ans, spécialiste de la couverture santé des étudiants étrangers.
La SEM vous propose différentes garanties : les garanties TRANQUILLITÉ « 100 » et « 150 » pour une durée de 15 jours à
11 mois et la garantie SÉRÉNITÉ pour une durée de 1 an (voir détails page 4).
Les avantages SEM
1• Des tarifs compétitifs de 15 jours à 1 an. • La garantie “ Tranquillité ” à partir de 32€ pour
2• Des dates de couverture adaptées. 15 jours (durée possible jusqu’à 11 mois)
3• Pas de questionnaire santé.
• La garantie “ Sérénité ” à 573€ pour 1 an.
4• Pas de délai de carence.
5• L’hospitalisation prise en charge à hauteur d’au moins 100%. Voir toutes nos offres page 4.
6• Pas de frais de dossier.
7• Fonds mutualiste d’entraide.
Pour vos remboursements, c’est facile !
En cas de soins, demandez au professionnel de santé une feuille de soins, remplissez la (Nom, prénom, date de naissance, adresse, le
n° de Sécurité sociale si vous l’avez), pensez à la signer et envoyez-la directement à :
SMEREP - SEM - 16, Boulevard du Général Leclerc
92115 Clichy Cedex
Il faut impérativement nous envoyer par courrier ou nous déposer en accueil l’original de votre Relevé d’Identité Bancaire
(ou celui d’un tiers ayant un compte bancaire en France, accompagné d’une autorisation de paiement datée et signée des deux
parties).
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FOREIGN STUDENTS IN FRANCE
Criteria to fulfil the french student health cover when you
come to study in France
OR
If you fulfil at least one of the criteria below, you will not If you fulfil the criteria below, you will benefit the
benefit from any state health cover : French student health cover :
You are UNDER 28 years of age AND You are UNDER 28 years of age AND
• You have been residing in France for less than 3 months, • You arrive in France from 1st September
OR of the academic year 2017/2018,
• You arrive in France before 1st September of the academic AND
year 2017/2018, • You are studying at an establishment wich
OR provides student health cover.
• You are studying at an establishment which does not
provide student health cover.
SMEREP is the solution
You are OVER 28 years of age.
SEM is the solution @ Click on the website of the SMEREP, French
student health cover : www.smerep.fr
GO
What is the SEM ?
SEM is a national health insurer with a track record of over 30 years - a specialist in health cover for foreign students.
SEM offers you several garantees : the TRANQUILLITÉ « 100 » and « 150 » offers from 15 days to 11 months and the
SÉRÉNITÉ offer for 1 year (see details on page 5).
The avantages SEM
1• Competitive rates from 15 days for a year.
• The “ Tranquillité ” offer from 32€
2• Dates of coverage adapted.
for 15 days (possible duration until 11 months)
3• No health questionnaire to fill out.
4• No waiting period. • The “ Sérénité ” offer at 573€ for a year.
5• Up to at least 100% reimbursement in the event of hospitalisation. More offers page 5.
6• No fee.
7• Solidarity health insurance.
For your reimbursements, it’s easy !
If you require treatment, ask the doctor for a form, fill it in (surname, first name, date of birth and address, a social security number
if you have it), sign it and send it directly to :
SMEREP - SEM - 16, Boulevard du Général Leclerc
92115 Clichy Cedex
You must send us, or deposit at our reception, your bank details (or the bank details of a third party who has a bank account in
France, together with the payment authorisation form, dated and signed by both parties).
3
POUR S’INSCRIRE ET SE FAIRE REMBOURSER,
C’EST LA SIMPLICITÉ !
À qui s’adressent nos garanties ? Garantie Tranquillité
Tarif Tarif
Durée
“100” “150”
La garantie Tranquillité “100” ou “150” 15 jours 32€ 38€
Elle vous permet d’être couvert dès votre arrivée en France, pour une durée de 15 jours 1 mois 42€ 47€
1 mois 1/ 2 63€ 70€
à 11 mois, avant d’être pris en charge directement par la Sécurité sociale française.
2 mois 83€ 94€
Vous pouvez choisir la « Tranquillité 100 » avec des taux de remboursement à 100% ou la 2 mois 1 / 2 98€ 110€
« Tranquillité 150 » avec des taux de remboursement à 150% pour bénéficier d’une meilleure 3 mois 114€ 129€
couverture. 3 mois 1 / 2 134€ 152€
4 mois 155€ 175€
4 mois 1 / 2 190€ 215€
La garantie Sérénité 5 mois
5 mois 1 / 2
226€
262€
255€
295€
Elle vous couvre à hauteur de 100%* pour vos soins de santé durant 6 mois
l’année universitaire si vous avez plus de 28 ans ou si vous n’êtes pas 573€ 6 mois 1 / 2
297€
333€
336€
376€
inscrits dans un établissement agréé pour la Sécurité sociale étudiante. pour 1 an 7 mois 369€ 416€
* Cf. tableau garantie ci-dessous pour les actes à 100%. 7 mois 1 / 2 410€ 463€
8 mois 452€ 510€
8 mois 1 / 2 482€ 544€
9 mois 512€ 577€
• Vous pouvez faire bénéficier votre conjoint(e) ou vos enfants ayants-droits à la même garantie et au même tarif que vous. 9 mois 1 / 2 541€ 611€
• Prise d’effet : Vous remplissez le bulletin d’adhésion situé dans cette brochure page 7. Pour les garanties Tranquillité et 10 mois 571€ 644€
Sérénité, vous êtes couvert le lendemain de votre souscription à 0 heure et au plus tôt le 1er octobre 2017. 10 mois 1 / 2 589€ 664€
• Les garanties Tranquillité et Sérénité ne sont pas en tacite reconduction. 11 mois 607€ 685€
Voir conditions prévues au Règlement TRANQUILLITÉ TRANQUILLITÉ (1) En cas d’hospitalisation pour cause de maladie
SÉRÉNITÉ l’ouverture des droits prend effet 8 jours après la
Mutualiste et Notice d’informations SEM 2017 “100” “150” date d’adhésion pour les garanties Tranquillité “100”
et “150”, 30 jours après la date d’adhésion pour la
Remboursements sur la base des taux conventionnels de la Sécurité sociale garantie Sérénité. Le membre participant doit adresser
Hospitalisation chirurgicale (1) à la Mutuelle une demande de prise en charge com-
Actes techniques et chirurgicaux 100% 150% 100% prenant un certificat médical expliquant le(s) motif(s) de
l’hospitalisation sous pli confidentiel à SEM, Monsieur
Forfait journalier hospitalier 18 €/jour et
le Médecin Conseil de la SEM, 16 Bd du Général
13,50 €/jour pour la psychiatrie (2) - - 100% Leclerc, 92115 CLICHY CEDEX. L’acceptation de la
Généraliste - Spécialiste - Pharmacie - Vaccins prise en charge est obligatoire avant de commencer les
soins, faute de quoi les remboursements sont refusés.
Médecins généralistes 100% 150% 100%
Médecins spécialistes 100% 150% 100% (2) Voir Réglement Mutualiste et Notices d’informa-
(hors psychiatres et neuropsychiatres) tions référencés SEM 2017.
(3) Conditions de prise en charge : voir Réglement
Pharmacie 65% et 100% 100% 150% 100% Mutualiste et Notices d’informations référencés SEM
Pharmacie 30% 100% 150% 30% 2017. Risques assurés par la compagnie d’assurance
ACE Europe.
Forfaits vaccins et rappels ayant une autorisation de
• Ce qui n’est pas pris en charge par vos garanties
mise sur le marché à la date des soins : anti-grippe, SEM Tranquillité et Sérénité : toutes prestations non
variole, rubéole, BCG, DT, Polio, Typhoïde, paratyphoïde, définies à l’article 10 du règlement mutualiste 2017, les
Fièvre jaune, hépatite B, anti-rabique... - - 15€ pansements, les accessoires, le petit appareillage, le
grand appareillage, les produits d’origine humaine,
Chirurgie - Dentaire - Optique - Paramédical l’orthopédie, les traitements d’orthopédie dento-maxil-
lo-faciale, les prothèses (dentaires et autres), les cures
Actes techniques et chirurgicaux 100% 150% 100% thermales, les médicaments non remboursables et les
Soins dentaires (hors prothèses dentaires) 100% 150% 70% médicaments vignettes oranges (15%), l’exploration
Radiologie et traitement de la stérilité, ainsi que les préparations
100% 150% 100%
magistrales, les affections contractées ou déclarées ou
Optique (monture, verres et lentilles, pris en charge par 100% 150% 100% les accidents survenus antérieurement à la date de la
la Sécurité sociale) signature du bulletin d’adhésion ; de même sont exclus
Analyses biologiques 100% 150% 100% les conséquences de leur chronicité, les séquelles,
Prélèvements 100% 150% 100% rechutes, infirmités ou handicaps, les inaptitudes, la
Auxiliaires médicaux (infirmières, kiné...) dépression nerveuse, les traitements de psychana-
100% 150% 60%
lyses et de psychothérapie, la grossesse, la maternité,
Transport médical 100% 150% 65% et l’interruption volontaire de grossesse, les accidents
Assurance (3) du travail et maladies professionnelles, les traitements
à visée esthétique dont la chirurgie, et le traitement
Responsabilité Civile Inclus Inclus Inclus de l’acné et leurs conséquences, les soins réalisés
+ Assistance Voyages/ Rapatriement/ Déplacements hors du territoire métropolitain ou des départements
Solidarité d’outre-mer (voir Réglement Mutualiste et Notices d’in-
formations référencés SEM 2017 pour l’ensemble des
Fonds mutualiste d’entraide OUI OUI OUI
exclusions).
Le présent tableau a été élaboré sur les bases de la nomenclature de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l’Assemblée Générale du 25 septembre
2017. Toute modification de présentation des prestations et taux de remboursement, engendrée par une modification à venir de cette nomenclature ou
4 des décrets d’application de la loi 2004-810 du 13 août 2004, ne saurait en aucune manière engager la responsabilité de la SEM.
SUBSCRIBING AND GETTING REIMBURSED,
IT COULN’T BE SIMPLER !
Who are our insurance offers aimed at ? Tranquillité Offer
Price Price
Duration
“100” “150”
The “Tranquillité” offer “100” or “150” 15 days 32€ 38€
This gives you health cover from the moment you arrive in France from 15 days to 1 month 42€ 47€
11 months, before you are taken in charge directly by the French national health system. 1 month 1 / 2 63€ 70€
You can choose the « Tranquillité 100 » with rates of 100% reimbursements or the 2 months 83€ 94€
2 months 1 / 2 98€ 110€
« Tranquillité 150 » with rates of 100% reimbursements for a better health coverage. 3 months 114€ 129€
3 months 1 / 2 134€ 152€
4 months 155€ 175€
The “Sérénité” offer 4 months 1 / 2
5 months
190€
226€
215€
255€
You benefit until 100 %* cover for your health requirements during 5 months 1 / 2 262€ 295€
your academic year if you are over 28 and you have not subscribed to 573€ 6 months 297€ 336€
an establishment recognised by the French national health system for for 1 year 6 months 1 / 2 333€ 376€
students. 7 months 369€ 416€
7 months 1 / 2 410€ 463€
* Cf. table below showing treatments which are covered 100 %.
8 months 452€ 510€
8 months 1 / 2 482€ 544€
• You can ensure that your spouse or children benefit from cover under the same terms and conditions and at the same 9 months 512€ 577€
tariff as yourself. 9 months 1 / 2 541€ 611€
10 months 571€ 644€
• To take advantage immediately, fill out the subscription form in this brochure page 8. With the «Tranquillité» and 10 months 1 / 2 589€ 664€
«Sérénité» offers, you are covered from midnight on the day after your subscription and no earlier than 1st October 2017. 11 months 607€ 685€
• The «Tranquillité» and «Sérénité» offers are not automatically extended.
See conditions on Mutualist Regulation and TRANQUILLITÉ TRANQUILLITÉ
SÉRÉNITÉ (1) In case of hospitalization due to illness entitlement
Information notice SEM 2017 “100” “150”
takes effect 8 days after the date of date of accession
Reimbursements based on the standard social security rates for guarantees Tranquillité «100» and «150», 30 days
after the date of accession for the guarantee Serenity.
Hospitalisation involving an operation (1) The participating member must address to the Mutuelle
Technical and surgical interventions 100% 150% 100% a request for care including a medical certificate explai-
Daily hospital fee of 18 €/day and ning the reason (s) for hospitalization under confidential
cover to SEM, Mr le Médecin conseil de la SEM, 16 Bd
13,50 €/day for psychiatric treatment (2) - - 100% du General Leclerc, 92115 CLICHY CEDEX. The accep-
General Practitioners - Specialists - Pharmacy - Vaccines tance of the coverage is compulsory before beginning
the care, otherwise the refunds will be refused.
General Practitioners 100% 150% 100%
Specialist doctors 100% 150% 100% (2) See Mutualist Regulation and Information notice
(excluding psychiatrists and neuro-psychiatrists) entitled SEM 2017.
Pharmacy 65% and 100% 100% 150% 100%
(3) Conditions of coverage : see Mutualist Regulation
Pharmacy 30% 100% 150% 30% and Information notice entitled SEM 2017. Risks
Lump sums vaccines and boosters officially authorised insured by the insurance company ACE Europe.
at the time of treatment: flu, smallpox, German measles, • What is not covered by your warranties SEM
BCG, DT, polio, typhoid, paratyphoid, yellow fever, Tranquility and serenity: all services not defined in
hepatitis B, rabies... - - 15€ Article 10 of the Mutual Insurance Regulations 2017,
dressings, accessories, small appliances, equipment,
Surgery - Dental - Eyes - Paramedical orthopedics, orthopedic treatments dento-maxillo-fa-
cial, prostheses (dental and others), non-refundable
Technical and surgical interventions 100% 150% 100%
drugs and orange vignettes (15%), as well as the pre-
Dental treatment (excluding dental prostheses) 100% 150% 70% parations, the conditions contracted or accidents or
Radiology 100% 150% 100% accidents which occurred on the date of signature of the
Eyes (frames, lenses and contact lenses, 100% 150% 100% application form; of the consequences of their chroni-
covered by social security) city are excluded, the sequelae, relapses, infirmities or
handicaps, depression, nervous breakdown, treatment
Biological analyses 100% 150% 100% psychoanalysis and psychotherapy, pregnancy, mater-
Samples 100% 150% 100% nity, and the voluntary termination of pregnancy, work
Auxiliary medical treatment (nurses, physiotherapy,etc.) 100% 150% 60% accident and professional diseases, treatments for
Medical transport 100% 150% 65% aesthetic purposes including surgery, and the treatment
of acne and their consequences, the care outside the
Insurance (3) metropolitan territory or overseas departments (see
Liability Included Included Included Regulation Mutualiste and Information Sheets refe-
+ Travels / Repatriation / Moves assistance renced SEM 2017 for all exclusions).
Solidarity
Health insurance YES YES YES
The present table follows the Social Security nomenclature in force on the date of the General Assembly of 25 September 2017. SEM can under no
circumstances be held responsible for any modification in the presentation of services and rates of reimbursement occasioned by a future modification
of this nomenclature or of the application decrees of Law 2004-810 of 13 August 2004 pertaining to the reform of health insurance.
5NOUS CONTACTER CONTACT US
p-19-0417-bro-A - Document non contractuel (à l’exception du bulletin d’adhésion pages 7 et 8) / Document not legally binding (except application form pages 7 and 8) - La Société des Étudiants Mutualistes (SEM), N°SIREN 443 963 988, est totalement substituée dans ses garanties par l’Union Mutualiste Générale
Site web / Web site: www.mutuelle-sem.fr
@ Rubrique / Section CONTACT
@ Email : contactsem@smerep.fr
Téléphone / Phone : 01 56 54 36 34
Du lundi au vendredi de 9h à 18h
From Monday to Friday from 9:00 am to 6:00 pm
Adresse postale UNIQUEMENT / Mailing adress :
SMEREP - SEM - 16, Boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy CEDEX
NOS ACCUEILS EN ÎLE-DE-FRANCE / OUR CENTERS IN ÎLE-DE-FRANCE :
Ouverts en fonction du calendrier universitaire sauf l’accueil général de Saint-Michel ouvert toute l’année.
Jours et horaires d’ouverture consultables sur smerep.fr, rubrique CONTACT
Open according to the university calendar, except the general centre in Saint-Michel which is open all year.
Opening times available for consultation on mutuelle-sem.fr, section : CONTACT.
ACCUEIL DE SAINT-MICHEL
54, Boulevard Saint-Michel - 75006 Paris THE SMEREP STORE
RER B Luxembourg
M 10 Cluny-La Sorbonne ou M 4 Saint-Michel
Services en ligne SMEREP
Ouvert du lundi au samedi :
Lundi au jeudi de 9h à 17h30 (20h le jeudi)
Wifi Gratuit @ en libre-service
Free Wifi SMEREP Self-Service Online
Vendredi et SAMEDI de 9h30 à 17h30
Services
de Prévoyance (UMGP), N°SIREN 316 730 662. La SEM et l’UMGP sont soumises aux dispositions du code II du code de la mutualité.
Open from Monday to Saturday :
Monday to Thursday from 9:00 am to 5:30 pm
(on Thursday until 8:00 pm) • UNE CABINE E-SANTÉ pour un
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vos smartphones autonomie et confidentialité.
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MULTILINGUAL SERVICE 你好 autonomy and confidentiality.
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Université d’Evry-Val-d’Essonne Université Paris 8 Vincennes - Saint-Denis Université Paris-Sud 11 Orsay
Hall du bât. Maupertuis - local BW17 Campus Nord Centre Orsay - Bât. 332 - 2ème étage
Rue du Père André Jarlan Rue Georges Guynemer 91405 Orsay Cedex
91025 Evry Cedex 93200 Saint-Denis RER B Bures-sur-Yvette
RER D Evry-Courcouronnes M 13 Saint-Denis Université
Université Paris-Ouest Nanterre
Université de Cergy Pontoise Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne la Défense
Site universitaire Les Chênes (UPEC) Maison des étudiants, 1er étage, salle R101
La Tour, 1er étage, bureau 114 Niveau dalle, à côté de la Maison de l’étudiant 200, Avenue de la République
33, Boulevard du Port 61, Avenue du Général de Gaulle 92001 Nanterre Cedex
95011 Cergy Pontoise 94000 Créteil RER A Nanterre-Université
RER A Cergy Préfecture M 8 Créteil-Université
Siège social - 28, Rue Fortuny - 75017 Paris
6Bulletin d’adhésion 2017 / 2018
Garanties “Tranquillité ” et “ Sérénité”
Merci de remplir ce bulletin au stylo bille en lettres capitales, de le signer et de l’envoyer à :
SMEREP - SEM - Service Adhésions - 16 Boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex. Cadre réservé à la SEM
Joignez impérativement un RIB pour le remboursement de vos soins, quel que soit le mode de règlement choisi, une
copie de votre pièce d'identité et de votre carte d’étudiant. Si en cours d’année des informations vous concernant Origine Lieu Code opé. Agent
changent, merci de nous en informer.
N° d’adhérent : ...............................................
Si vous souhaitez une adhésion FAMILIALE (enfant, conjoint...), nous vous invitons à compléter un bulletin d’adhésion
pour chaque membre de votre famille, bulletin d'adhésion disponible sur notre site mutuelle-sem.fr, rubrique
“Documents à télécharger”.
Date d’effet :
jour mois année
VOUS : COCHEZ LA GARANTIE SOUHAITÉE :
Mme M. Nom : .................................................................................................
Nom de jeune fille : ............................................................................................................................... • Tranquillité
Prénom(s) : ............................................................................................................................................. Durée “100” ou “150”
15 jours 32€ 38€
Adresse : ................................................................................................................................................. 1 mois 42€ 47€
1 mois 1/ 2 63€ 70€
Code postal : Ville : ..............................................................................................
2 mois 83€ 94€
N° tél. : domicile portable 2 mois 1 /2 98€ 110€
3 mois 114€ 129€
E-mail : .................................................................................................................................................. 3 mois 1 /2 134€ 152€
4 mois 155€ 175€
Date de naissance :
jour mois année 4 mois 1 /2 190€ 215€
Lieu de naissance : .................................................... Dpt : Pays: ...................................... 5 mois 226€ 255€
5 mois 1 /2 262€ 295€
Nationalité : ........................................................................................................................................... 6 mois 297€ 336€
Pays de résidence habituelle : .............................................................................................................. 6 mois 1 / 2 333€ 376€
7 mois 369€ 416€
Votre établissement et son adresse : ..................................................................................................
7 mois 1 /2 410€ 463€
................................................................................................................................................................. 8 mois 452€ 510€
8 mois 1 / 2 482€ 544€
VOTRE RÈGLEMENT : 9 mois 512€ 577€
9 mois 1 / 2 541€ 611€
Par chèque à l’ordre de la SEM 10 mois 571€ 644€
N° de chèque : ....................................................................................................................................... 10 mois 1 /2 589€ 664€
11 mois 607€ 685€
Nom de l’établissement bancaire : .....................................................................................................
Nom du débiteur : .................................................................................................................................
Par espèces Par mandat ou • “Sérénité” 573€ pour 1 an
Par carte bancaire PRISE D’EFFET :
À compléter uniquement si vous réglez par carte bancaire : Pour la garantie Tranquillité “100” ou “150” et la
N° de la carte bancaire : garantie “Sérénité”, prise d’effet le lendemain de votre
souscription à 0 heure et au plus tôt le 1er octobre 2017.
Date d’expiration :
mois année
Date de début de garantie : Date de fin de garantie :
Titulaire : ............................................................................................................................... Au plus tard au 30/09/2018
Date : Signature :
jour mois année jour mois année jour mois année
PRISE DE CONNAISSANCE, VALIDATION ET SIGNATURE DE VOTRE BULLETIN D’ADHÉSION :
La SEM met en œuvre un traitement, dont elle est responsable, de données à caractère personnel vous concernant à des fins de gestion de vos demandes d’adhésion, de gestion et de suivi de la relation
avec ses adhérents et de l’exécution contractuelle, notamment des prestations et leur comptabilité, de gestion des réclamations, d’animation, de sélection et de prospection, de paiement et de recouvre-
ment, de gestion et de suivi des liquidations, d’enquête, de sondage et de gestion de la satisfaction, de contrôle interne, de lutte contre la fraude et le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme,
de gestion du contentieux, et plus généralement à des fins d’exécution de ses obligations issues des dispositions légales, réglementaires et administratives.
Les réponses à ce bulletin sont toutes obligatoires. En leur absence, votre adhésion pourrait ne pas être validée ou son traitement retardé.
Les destinataires des données sont les services habilités de la SEM, ses prestataires techniques et les autorités habilitées à les connaître.
Conformément aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitime au traitement des données
vous concernant, ainsi que d’un droit d’opposition à la prospection notamment commerciale. Ces droits peuvent être exercés par courrier postal, accompagné d’une copie d’un titre d’identité signé, en
s’adressant à la SMEREP-SEM - Service Informatique et libertés – 16, bd du Général Leclerc – 92115 CLICHY CEDEX.
J’accepte de recevoir de la prospection par voie postale et par courrier électronique (mél, SMS, MMS,…) de la part de la SEM et de ses partenaires.
Par ailleurs, si vous ne souhaitez plus recevoir de courriers électroniques d’information de la SEM et de ses prestataires, vous pourrez en activant le lien présent dans chaque mél interrompre ces envois.
En signant le bulletin d’adhésion, vous acceptez expressément que des données à caractère personnel relatives à votre santé ainsi que, le cas échéant, en tant que titulaire de l’autorité parentale, celles
relatives à vos enfants bénéficiaires, soient traitées dans le cadre de l’exécution des prestations liées au contrat, pour les opérations techniques nécessaire à la mise en œuvre des garanties et des
prestations et pour lesquelles ces données doivent être obligatoirement traitées sous peine de ne pouvoir effectuer lesdites garanties ou prestations.
J’ai pris connaissance des statuts, du Règlement Mutualiste et Notices d’informations référencés SEM 2017, consultables sur www.mutuelle-sem.fr, disponibles dans les accueils SMEREP - SEM et par
correspondance auprès de la SMEREP - SEM - Service Adhésions - 16 Boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex, et j’en accepte les conditions. Conformément à l’article 3 Chapitre II Titre I
du règlement mutualiste, vous avez la faculté de renoncer à votre demande d’adhésion, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la SMEREP - SEM - Service Adhésions -
16 Boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex - pendant un délai de 14 jours à compter de la date d’adhésion à votre garantie SEM.
Fait à : .................................................................................................. Le :
jour mois année
Signature : Page 8 in
Pièces à joindre OBLIGATOIREMENT au bulletin d’adhésion :
- Votre règlement par chèque à l’ordre de la SEM, mandat ou Carte Bleue. - Pour les adhésions familiales : copie du livret de famille accompagnée d’une pièce d’identité en
- Un relevé d’identité bancaire du compte à créditer pour le remboursement de vos soins. cours de validité.
- Le certificat de scolarité ou copie de la carte d’étudiant pour l’année universitaire. Adressez votre dossier complet à :
- La copie de votre pièce d’identité en cours de validité. SMEREP - SEM - Service Adhésions - 16, Boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex
ou déposez le directement dans un accueil SMEREP - SEM (voir la liste des accueils page 6). 7Application form 2017 / 2018
“Tranquillité ” and “ Sérénité” coverages
Please complete the application form in block capitals only with ball-point pen, sign it and send it to : SEM only
SMEREP - SEM - Service Adhésions - 16 Boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex.
Don’t forget to enclose your payment, an attestation of university attendance (or a copy of your student card), a Origine Lieu Code opé. Agent
copy of your ID and your bank details. If any of your details change during the year, please let us know.
Membership N° : ...................................................
If you would like to join your spouse or your child(ren), please download a new application form for each one on
www.mutuelle-sem.fr, section “Dowloads”. Start date of mutual
membership : day month year
YOU : TICK THE APPROPRIATE BOX :
Mrs Mr Name : .................................................................................................
Birth Name : ........................................................................................................................................... • Tranquillité
Duration “100” or “150”
First Name : ...........................................................................................................................................
15 days 32€ 38€
Adress : ................................................................................................................................................. 1 month 42€ 47€
1 month 1/ 2 63€ 70€
Post code : City : .............................................................................................. 2 months 83€ 94€
2 months 1 /2 98€ 110€
Phone : Cellular :
3 months 114€ 129€
E-mail : .................................................................................................................................................. 3 months 1 /2 134€ 152€
4 months 155€ 175€
Date of birth : 4 months 1 /2 190€ 215€
day month year
Location of birth : .................................................... Dpt : Country : ................................ 5 months 226€ 255€
5 months 1 /2 262€ 295€
Nationality : ........................................................................................................................................... 6 months 297€ 336€
Country of usual residence : .............................................................................................................. 6 months 1 / 2 333€ 376€
7 months 369€ 416€
Your establishment and its address : .................................................................................................. 7 months 1 /2 410€ 463€
................................................................................................................................................................. 8 months 452€ 510€
8 months 1 / 2 482€ 544€
9 months 512€ 577€
YOUR PAYMENT : 9 months 1 / 2 541€ 611€
By cheque payable to SEM 10 months 571€ 644€
10 months 1 /2 589€ 664€
Cheque N° : .......................................................................................................................................
11 months 607€ 685€
Bank name : .....................................................................................................
Debtor’s name : .................................................................................................................................
or • “Sérénité” 573€ for 1 year
In cash By money order
By credit card EFFECTIVE DATE :
To be completed only if you are paying by credit card : The Tranquillité “100” ou “150” and “Sérénité”
Card N° : policies take effect from midnight on the day after your
subscription and no earlier than 1st October 2017.
Expiry date :
month year
Starting date of your guarantee : Ending date :
Holder : ............................................................................................................................... No later than 30/09/2018
Date : Signature :
day month year day month year day month year
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