ACTUALITES SUR LES MORPHINIQUES - Dr Céline JURET Consultation Douleur Chronique Site de Saint-Louis - CHR Sud Réunion

ACTUALITES SUR LES MORPHINIQUES

                           Dr Céline JURET
                    Consultation Douleur Chronique
                Site de Saint-Louis – CHR Sud Réunion

ACTUALITES


   Fentanyl transmuqueux pour les accès douloureux
    paroxystiques


   Constipation induite par les opioïdes : nouvelles
    approches

ACCES DOULOUREUX PAROXYSTIQUES (ADP)


   Accès douloureux transitoires et spontanés

   Intensité sévère ou intolérable

   Paroxysme < à 3 min , durée > 30 min (50 % cas)

   Sans lien avec la dose et avec le rythme d’administration du traitement
    de fond


   Sur une douleur chronique de fond contrôlée (modérée, faible ou nulle)
    par un traitement de fond opioïde stable
     – ≠ accès douloureux survenant en fin de dose
        
 adaptation du traitement de fond

FENTANYL TRANSMUQUEUX


   Voie transmuqueuse orale
     – Cp oral avec applicateur
         
 ACTIQ ® 200-400-600-800-1200-1600 ug

     – Cp sublingual à dissolution rapide
         
 ABSTRAL ® 100-200-300-400-600-800 ug

     – Cp gingival « oravescents »
         
 EFFENTORA ® 100-200-400-600-800 ug


   Voie transmuqueuse nasale
         
 INSTANYL ® 50-100-200 ug

FENTANYL TRANSMUQUEUX


   Réservé aux patients tolérants au traitement morphinique
    de fond de la douleur cancéreuse chronique
    – 60 mg/j de morphine ou 25 ug/h de fentanyl TD ou dose équianalgésique
       depuis au moins une semaine

   Ne remplace pas le traitement de fond

   Demi-vie courte

   Molécule lipophile - Effet rapide
    – Voie transmuqeuse = temps d’action bolus IV

   Titration +++

TITRATION


   Commencer par la plus faible dose de fentanyl transmuqueux
    disponible du médicament choisi.

   Attendre 15 min après dissolution du cp ou 10 min après pulvérisation
    nasale

   Si soulagement satisfaisant de la douleur = dose efficace obtenue

   Si soulagement insuffisant :
     – Réadministration de la même dose
     – Envisager la dose immédiatement supérieure pour l’accès suivant


   2 cp maxi par ADP - Attendre 4 heures avant de traiter un nouvel ADP

   4 doses par jour maximum

   Sous étroite surveillance médicale

ATTENTION


   Pas d’équivalence d’activité entre deux formes différentes de la même
    dose de fentanyl
     – Toute substitution doit donner lieu à une nouvelle titration
     – Profils d’absorption diffèrent


   Règle des 28 jours des stupéfiants

   Délivrance fractionnée 7 jours, sauf si noté « délivrance en une fois »


   Pas de règle entre la dose du bolus et celle du traitement de fond

PARTICULARITES


   Abstral® :
         
 Réadministration de 100 ug si dose précédente de 100 à 300 ug

         
 Réadministration de 200 ug si dose précédente de 400 à 600 ug


   Effentora ® : second cp 30 min après le 1er


   Instanyl ® : réadministration dans l’autre narine

PARTICULARITES


   Abstral ® : cp placé sous la langue (humecter si besoin) le plus loin possible

   Actiq ® : bâtonnet contre face interne de la joue, à déplacer sur la muqueuse avec l’aide
    de l’applicateur

   Effentora ® : cp entre la joue et gencive ou sous la langue
     –   Dissolution entre 15 à 25 min (si besoin après 30 min, avaler le reste avec un peu d’eau)


   Laisser fondre sans sucer, mâcher, ni croquer le cp

   Ne pas boire et manger avant dissolution complète


   Instanyl ® : pulvériser dans une seule narine
     – Alternative si mucite buccale ou lésions bucco-gingivales
     – Si difficultés avec cp (nausées, invalidité…)
     – Déconseillé si congestion nasale traitée par un vasoconstricteur local, obstruction
         sévère des voies aériennes, épistaxis ou radiothérapie de la face

PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION INDUITE PAR LES
                         OPIOIDES


   Recommandations de la SFAP (2008) :
     – Démarche préventive :
          
   Règles hygiénodiététiques (hydratation, fibres, graisses…)
          
   Environnement favorisant l’exonération (intimité, installation habitudes…)
          
   Maintien d’une activité physique (fauteuil, verticalisation…)
          
   Utilisation systématique d’un traitement laxatif osmotique ou stimulant

   Démarche curative :
     – Au 3è jour sans selles : renforcer les mesures précédentes + traitement
        rectal après TR
     – Au 4è jour sans selles : bithérapie laxative (osmotique + stimulant) ou
        associer au laxatif un antagoniste opioïde périphérique (méthylnaltrexone)
     +/- lavement rectal

ANTAGONISTE MU


   Antagonistes mu
     – Méthylnaltrexone (Relistor°)
     – Favorise la reprise du transit


   Association agoniste-antagoniste mu
     – Oxycodone-naloxone (Targinact°)
     – Traitement proactif, an amont

RELISTOR (Méthylnaltrexone)


   Dérivé de la naltrexone

   Méthylnaltrexone :
     – ne passe pas la barrière hémato-encéphalique
     – antagoniste sélectif des récepteurs opioïdes périphériques intestinaux
     – pas d’action centrale


   Recommandations SFAP :
     – Produit de seconde intention, en alternative à la bithérapie laxative

   AMM :
     – traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant
        une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la
        réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante

   SMR important

RELISTOR (Méthylnaltrexone)


   Posologie :
     – Sous cutanée
     – 8 mg (0,4 ml) si poids de 38 à 61 kg
     – 12 mg (0,6 ml) si poids de 62 à 114 kg
     – une dose unique un jour sur deux

TARGINACT


   Association agoniste-antagoniste des récepteur mu

   Naloxone :
     – IV : antagoniste pur central et périphérique
     – PO : biodisponibilité très faible (2 %) - 1er passage
       hépatique très important, indétectable au niveau
       plasmatique, antagonise les récepteurs périphériques
       intestinaux avant d’être dégradée
     – utilisation de naloxone LP

   Oxycodone : agoniste pur mu

   Rapport 2/1

   Effet antalgique comparable

TARGINACT


   AMM : traitement de la douleur sévère qui ne peut être
    correctement traitée que par des analgésiques opioïdes


   Neutralise la constipation induite par l’opioïde en bloquant
    l’action de l’oxycodone au niveau des récepteurs
    intestinaux


   Dosage : 5 mg/2,5 mg – 10 mg/5 mg – 20 mg/10mg – 40
    mg/20 mg

CONCLUSION


   Développement de nouvelles formes de fentanyl transmuqueux pour
    les ADP du patient cancéreux
     – Rapidité d’action
     – Titration


   Nouvelles perspectives pour traiter et prévenir la constipation sous
    opioïde