AFFILIATION SAISON 2017-2018 - Association Montigny Gym

 
AFFILIATION SAISON 2017-2018 - Association Montigny Gym
AFFILIATION SAISON 2017-2018
Le comité totalise cette saison - au bénéfice du travail de nos associations - plus de 7500 licences… Aussi l’UFOLEP 78, pour cette
nouvelle saison, va, une nouvelle fois, fortement contenir les tarifs de ses licences.
L’adhésion de 170,00 € inclut l’abonnement à la revue de l’UFOLEP « EJ En Jeu une autre idée du sport » (Version papier et
électronique), au mensuel de la Ligue de l’Enseignement « les idées en mouvements », ainsi que l’accès au webaffiligue Associations
et Adhérents dont vous trouverez dans les pages suivantes une description des outils que ce système vous offre.

Votre affiliation sera effective à réception du montant de l’adhésion et du formulaire d’affiliation dûment rempli et signé. En retour, sur
l’adresse mail du correspondant - nous vous enverrons vos nouveaux codes d’accès vous permettant de vous identifier sur le site
www.affiligue.org. Dès fin juin, il vous sera possible de saisir et d’imprimer vos licences afin de faciliter et d’alléger la période de
septembre, souvent intense pour les responsables clubs.

Vous pourrez de cette interface effectuer toutes vos demandes de licences en ligne et suivre l’évolution de leur traitement, ainsi que
votre ré-affiliation pour la saison suivante.
Un bulletin d’adhésion vierge figurant à la suite de ce document (ou demande de renouvellement de licence, pré-rempli sur
votre webaffiligue), est à faire signer à chaque licencié. Il confirme la prise de connaissance des garanties qu’offre la licence
et la possibilité, pour lui, de souscrire une « CIP » (Complémentaire Individuelle Personne). C’est au Président qu’incombe la
distribution de ces documents qui devront être conservés pendant 10 ans au sein du club et tenus (avec les certificats médicaux) à
disposition du comité départemental UFOLEP ainsi que de l’APAC.

Pour bénéficier de la couverture Responsabilité Civile association de l’APAC, la fiche diagnostic est à nous retourner
obligatoirement. Celles et ceux qui souhaiteraient mettre en place des séances de découverte ou couvrir ceux qui ne seraient
pas à jour dans leur demande de licence doivent se rapprocher de l’APAC, afin d’assurer leurs bénéficiaires avec un contrat adapté
de type CAP ou RAT.
Vous trouverez également sur www.apac-assurances.org un espace dédié avec un code secret :
     Une zone pour échanger avec la délégation APAC,
     Une zone avec des documents à télécharger (CIP, déclaration de sinistres, etc),
     Une zone pour saisir ou modifier sa fiche diagnostic afin que l’APAC détermine dans quelle mesure elle peut vous accorder
          une assurance responsabilité civile, en sachant qu’elle est acquise à toutes sections ou associations ayant l’intégralité de
          ses effectifs licenciés à notre fédération.

Pour toutes les épreuves dites « Open » (Courses hors stade, randonnées, 4h00, …) qui s’adressent aux licenciés et aux non
licenciés qui pourront bénéficier d’un TIPO (Titre de participation individuel et occasionnel) contre un reversement à la fédération
sur la base : (Nombre de participant x 0,60 €) – (Nombre de licenciés UFOLEP du club x 2,00 €).
Les activités cyclistes sont soumises à l’obligation de souscription d’un contrat ACT (Activité Cyclistes Temporaires), pour les
bénéficiaires de la Responsabilité Civile Apac.

Le matériel du comité est prêté (Arche, tente, système de chronométrage, vidéoprojecteur, caméra, sono…) mais nécessite un dépôt
de garantie qui sera restitué au retour du matériel et après vérification par nos soins. Un parc de véhicule peut-être mis à disposition
ainsi que quelques grosses structures d’animations en contrepartie d’une participation aux frais d’entretien et de préparation.

                                                                                                 L’équipe UFOLEP 78

Union Française des Œuvres Laïques d’Éducation Physique des Yvelines
380 avenue des Sablons – 78370 PLAISIR - Tél. 01 30 54 71 53 – Fax 09 55 27 80 78 - www.ufolep78.org
Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N° SIRET 35233487400026 Code APE 9312 Z
AFFILIATION SAISON 2017-2018 - Association Montigny Gym
demande d’affiliation d’une association
                                          a la ligue de l’enseignement - SaiSoN 2017/2018
                                                                La saison 2017/2018 commence le 1er septembre 2017 et se termine le 31 août 2018.

       n° d’affiliation

- Souhaitez vous aussi une affiliation à l’UFOLEP ?                                  (1)
                                                                                           p OUI        p NON

- Souhaitez vous aussi affiliation à l’USEP ? p OUI                                        p NON

CooRDoNNéeS Du SieGe SoCiaL
Titre complet :
(appellation figurant dans les statuts)

Adresse du siège social

Téléphone :			                                                Fax :				                                             No SIRET :

Site internet :						Email :

CooRDoNNéeS Du PRéSiDeNT(e)                                                                  CooRDoNNéeS Du TRésoRieR(e)
Nom :                                                                                        Nom :

Prénom :                                                                                     Prénom :

Date de naissance :                                                                          Date de naissance :
Adresse :                                                                                    Adresse :

Code Postal / Ville :                                                                        Code Postal / Ville :

Téléphone / Portable :                                                                       Téléphone / Portable :

Email :                                                                                      Email :

CooRDoNNéeS Du correspondant(e)                                                              CooRDoNNéeS Du secrétaire
Nom :                                                                                        Nom :

Prénom :                                                                                     Prénom :

Date de naissance :                                                                          Date de naissance :

Adresse :                                                                                    Adresse :

Code Postal / Ville :                                                                        Code Postal / Ville :

Téléphone / Portable :                                                                       Téléphone / Portable :

Email :                                                                                      Email :

  carateristiques de l’association
Votre association a été déclarée le :                                                            à la Préfecture (ou Tribunal d’instance pour l’Alsace-Moselle)

de :

Quel est le statut juridique de votre association ?
p 1100 - Association				                       p 1101 - Section d’une association locale                               p 1102 - Section d’une association départementale
p 1103 - Section d’une association nationale   p 1104 - Groupement ou collectif		                                      p 1105 - Collectivité territoriale
p 1106 - Service d’une collectivité		          p 1107 - Mutuelle				                                                   p 1108 - SCOP – SCIC
p 1109 - Comité d’entreprise			                p 1110 - Etablissement scolaire			                                      p 1111 - Autre établissement public
p 1112 - Autre statut juridique			             p 1113 - Maison de retraites			                                         p 1114 - Structure d’accueil petite enfance
p 1115 - Accueil collectif de mineurs		        p 1116 - Etablissement spécalisé		                                      p 1117 - Etablissement de santé
p 1118 - Comité d’entreprise			                p 1119 - Centre social / Maison de quartier                             p 1120 - Structure péri-scolaire
p 1121 - Base de loisirs			                    p 1122 - Structure carcérale

Combien avez-vous d’administrateurs ?                      Hommes :                    Femmes :

L’affiliation de votre association concerne :               p toutes les activités/sections de l’association
				                                                        p uniquement certaines sections de l’association

Avez-vous un agrément ministériel ? p Non p Oui , précisez : p Affaires étrangères                                                 p Education nationale
								p Environnement		                                                                                                          p Jeunesse et éducation populaire
								p Sport			                                                                                                                 p Autre, précisez :

Votre association est-elle employeur ?                      p Non         p Oui
                     (1) Ce document ne peut pas être utilisé pour les associations ou structures sans objet sportif affiliées à l’UFOLEP en catégorie C2 ou C3.
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AFFILIATION SAISON 2017-2018 - Association Montigny Gym
les aCTiViTéS non sportives pratiquées au sein de l’association
 p 9990   Promotion des valeurs de la Ligue           p 3508      Danses modernes et contemporaines           p 3601 Activités européennes - Programmes
 p 9991   Engagement militant - question de société   p 3509      Danses urbaines                             		       de coopération européens
                                                      p 3510      Danses de salon                             p 3610   Activités européennes - Fonds
 REFLEXIONS – DEBATS – DEFENSE DES                                                                            		       structurels
 DROITS                                               ARTS ET CULTURE, Livre, lecture, écriture               p 3602   Echanges franco-allemands
 p 3100 Conférences – débats                          p 3520 Diffusion                                        p 3603   Education au développement
 p 3101 Université populaire                          p 3521 Médiation                                        p 3604   Rencontres internationales de jeunes
 p 3102 Groupe d’étude ou de recherche                p 3522 Pratique amateur                                 p 3605   Rencontres sportives
 p 3103 Droits de l’Homme                             p 3524 Technique du livre                               p 3606   Chantiers internationaux
 p 3104 Droits de l’Enfant                            p 3525 Calligraphie                                     p 3607   Voyages éducatifs internationaux
 p 3105 Lutte contre les discriminations              p 3526 Métier de l’imprimerie                           p 3608   Voyages solidaires
 p 3106 Lutte contre le racisme                       p 3527 Bande dessinée                                   p 3609   Tourisme solidaire
 p 3107 Education à la paix
 p 3108 Autres : précisez ........
                                                ARTS ET CULTURE, Arts visuels et appliqués              ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT
 p 3109 Cercles Condorcet                             p 3530 Diffusion                                        DURABLE
                                                      p 3531 Education, Médiation                             p 3801 Défense, lobby
 FORMATION                                            p 3532 Arts plastiques                                  p 3802 Chantiers environnement
 p 3200 Formation professionnelle                     p 3533 Vidéo                                            p 3803 Education à l’environnement
 p 3201 Insertion sociale                             p 3534 Photographie                                     p 3804 Protection de la nature
 p 3202 Formation des enseignants                     p 3535 Mode                                             p 3805 Promotion du commerce équitable
 p 3203 Formation des bénévoles                                                                               p 3806 Autre développement durable
 p 3204 Formation BAFA – BAFD                         ARTS ET CULTURE, Arts appliqués, arts décoratifs
 p 3205 BP JEPS                                       p 3536 Art floral                                       ACTIVITES SCOLAIRES ET PERISCOLAIRES
 p 3206 Formation aux métiers de l’animation          p 3537 Forme et couleur                                 p 3900 Ateliers relais
 p 3207 Alphabétisation                               p 3538 Atelier d’art                                    p 3901 Classes relais
 p 3208 Illettrisme                                   p 35905 Travaux manuels                                 p 3902 Internats (relais ou de réussite
 p 3209 Réseau d’échanges et de savoirs               p 35906 Patchwork                                       		      éducative)
 p 3210 Formation des animateurs                      p 35907 Scrapbooking                                    p 3903 Animation péri-scolaire
 p 3211 DEFA DEJEPS                                   p 35908 Loisirs créatifs                                p 3904 Radio scolaire / Journaux scolaires
 p 3212 Formation professionnelle sport               p 35909 Broderie                                        p 3906 Accompagnement à la scolarité
                                                      p 35910 Peinture                                        p 3907 Lire et Faire Lire
 ACTION SOCIALE                                       p 35911 Couture                                         p 3908 Formation des délégués élèves
 p 3300 Gestion d’établissement d’éducation           p 35912 Poterie                                         p 3909 Restauration d’enfants et de jeunes
 		      spécialisée pour enfants                     p 35916 Tapisserie                                      p 3910 Garderie scolaire
 p 3301 Gestion d’établissement pour adultes          p 35917 Décoration                                      p 3911 Travail avec les familles
 		      handicapés                                                                                           p 3912 Organisation de classes de découverte (à
 p 3302 Services ou missions médico-sociales          ARTS ET CULTURE, Cinéma                                 			partir de 6 jours et 4 nuits)
 p 3303 Services ou missions sociales                 p 3540 Diffusion                                        p 3914 Organisation de séjours éducatifs
 p 3304 Haltes-garderies – crèches                    p 3541 Education, Médiation                             p 3915 USEP (multisports)
 p 3305 Accueil demandeurs d’asiles ou réfugiés                                                               p 3916 Organisation de séjours scolaires courts
 p 3306 Actions prévention jeunes                     Culture scientifique et technique                       		      (jusqu’à 4 jours et 3 nuits)
 p 3307 Action d’insertion sociale                    p 3550 Club, atelier de pratique                        p 3917 Voyages scolaires éducatifs
 p 3308 Centres éducatifs renforcés                   p 3551 Sensibilisation, éducation, médiation
 p 3309 Santé                                         p 3552 Informatique
 p 3310 Autres                                        p 3553 Astronomie

 LOISIRS – VACANCES                                   Culture et patrimoine
 p 34000 Activités de détente                         p 3560 Echanges interculturels
 p 34010 Organisation de fêtes, bals, kermesses       p 3561 Cultures régionales
 p 34021 Inscriptions à des accueils de loisirs       p 3562 Cultures du monde
 p 34031 Inscriptions de départ Vacances /            p 3563 Promotion, valorisation du patrimoine
 		      enfants                                      p 3564 Chantiers de rénovation
 p 34032 Organisation de vacances pour enfants
 p 34041 Inscriptions de vacances / adolescents       Action culturelle tous champs artistiques
 p 34042 Organisation de vacances pour                p 3570 Diffusion
 		      adolescents                                  p 3571 Education, médiation
 p 34051 Inscriptions de vacances / familles          p 3572 Pratique amateur
 p 34052 Organisation de vacances pour familles       p 3573 Organisation d’évènements,
 p 34061 Accueil de personnes en situation de         		       précisez ...................................
 		      handicap en accueils collectifs de           p 3574 Echanges intergénérationels
 		      mineurs                                      p 3575 Expositions
 p 34071 Aide aux projets autonomes de
 		      vacances                                     AUTRES ACTIVITES CULTURELLES
 p 34081 Excursions                                   p 35913 Cuisine
 p 34091 Organisation de voyages                      p 35914 Oenologie
 p 34101 Organisation de séjours linguistiques        p 35915 Gastronomie
                                                      p 35901 Jeux de sociétés
 ARTS ET CULTURE, Spectacle vivant                    p 35902 Jeux de cartes
 p 3500 Diffusion / Création                          p 35903 Jeux ludiques
 p 3501 Education artistique, médiation               p 35904 Ludothèque
 p 3502 Arts du cirque, Arts de la rue                p 35918 Relaxation
 p 3503 Théâtre                                       p 35919 Apprentissage de la langue
 p 3504 Chant choral                                  p 35920 Anglais
 p 3505 Musique                                       p 35921 Espagnol
 p 35051 Musique traditionnelle
 p 35052 Musique acoustique                           COMMUNICATION ET MEDIAS
 p 35053 Musique actuelle                             p 3580 Promotion, éducation, médiation
 p 35054 Cours de musique                             p 3581 Gestion et diffusion presse, radio,
 p 35055 Cours de solfège                             		     télévision, internet
 p 35056 Guitare                                      p 3582 Création multimédia
 p 35057 Accordéon
 p 35058 Piano                                        INTERNATIONAL
 p 3507 Danses classiques et traditionnelles          p 3600 Actions de solidarité nord - sud

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AFFILIATION SAISON 2017-2018 - Association Montigny Gym
les aCTiViTeS sportives ufolep pratiquées au sein de l’association
  SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP -Risque 1                     p 27001-Arts du cirque (3)                                  p 21022-Plongée sous-marine (4)
  p 22001-Billard (2)                                     p 27002-Athlétisme (3)                                      p 29040-Rafting (3)
  p 27004-Boules (2)                                      p 21001-Activités aquatiques d’entretien (2)                p 28002-Randonnées équestres (3)
  p 24001-Boomerang (2)                                   p 23013-Autres arts martiaux (3)                            p 21030-Ski nautique (3)
  p 22002-Bowling (2)                                     p 27003-Badminton (3)                                       p 28004-Spéléologie (4)
  p 24002-Cerf-volant (2)                                 p 23020-Boxe éducative (3)
  p 22021-Crocquet (2)                                    p 23021-Boxe française (3)                                  SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 4
  p 22003-Danse sportive (2)                              p 26032-Caisse à savon (3)                                  (sans garanties d’assurances. Prendre contact
  p 22020-Autre danse (urbaine, classique,...) (2)(14)    p 22027-Canne de combat (3)                                 avec la Délégation Départementale APAC)
  p 22022-Double Dutch (2)                                p 21020-Canoë-kayak (3)                                      p 24021-Parachutisme (4)
  p 29201-Ecole du sport labellisée activité R1 (2) (5)   p 23014-Capoïera (2)                                         p 24022-ULM (4)
  p 22023-Eveil corporel (2)                              p 21011-Char à voile (3)                                     p 24023-Vol à voile (4)
  p 22024-Football de table (2)                           p 27020-Course d’orientation (3)                             p 24024-Vol libre (4)
  p 26004-Golf et activités golfiques (2)                 p 27021-Course hors stade (3)                                p 21031-VNM-Jet-ski (4)
  p 22004-Gymnastique d’entretien (APE) (2)               p 26033-Echasse urbaine (3)
  p 22005-Jogging (2)                                     p 26020-Epreuves combinées / raid multi-activités (3) (7)   SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 5
  p 22025-Marche nordique (2)                             p 26003-Escalade-Grimpe arbre - Slackline (3)               p 26010-Duathlon–triathlon–bike and run (3)
  p 22010-Match d’improvisation théâtrale (2)             p 27005-Escrime (3)                                         p 26011-Cyclo - Bicross (3)
  p 24010-Modélisme aérien (- 25 Kg) (2)                  p 27030-Gymnastique artistique (3)                          p 26012-Cyclo - Cyclosport (3)
  p 24012-Modélisme naval (2)                             p 27031-Gymnastique rythmique sportive (3)                  p 26013-Cyclo - Cyclotourisme (3)
  p 24013-Modélisme roulant (2)                           p 27006-Haltérophilie – force athlétique (3)                p 26015-Cyclo - Vélo-trial-Bike trial (3)
  p 24014-Musculation (2)                                 p 23010-Judo (3)                                            p 29037-Cyclo - Dirt (3)
  p 22026-Pêche (2)                                       p 26034-Ju Jitsu (3)                                        p 26014-Cyclo - VTT en compétition (3)
  p 27007-Pétanque (2)                                    p 23012-Karaté (3)                                          p 29046-Cyclo - VTT randonnées (3) (9)
  p 29110-Plurisport - Activités R1 (2) (15)              p 29045-Marche aquatique (3)                                p 26022-Epreuves combinées (avec activités
  p 22006-Randonnées pédestres (2)                        p 26035-Luttes traditionnelles (3)                                  cyclistes ou VTT) raid multi-activités (3)
  p 22009-Raquette neige (2)                              p 27022-Marche sportive (3)
  p 22008-Sophrologie (2)                                 p 21002-Natation (3)                                        SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 6
  p 23015-Tai -Chi-Chuan (2)                              p 26005-Patinage sur glace (3)                              p 29001-Auto - Ecole d’initiation à la conduite
  p 23001-Sports collectifs locaux ou traditionnels (2)   p 29120-Plurisport - Activités R2 (3) (15)                          et de pilotage de 16 à 18 ans (4)
  p 22007-Yoga Qi-Gong Gymnastiques douces (2)            p 28003-Roller (3)                                          p 29020-Auto - Kart-cross (4)
                                                          p 27014-Sarbacane (3)                                       p 29021-Auto - Karting piste (4)
  SPORTS COLLECTIFS UFOLEP –Risque 2                      p 28005-Skate (3)                                           p 29004-Auto - Poursuite sur terre (4)
  p 25001-Base-ball (3)                                   p 28020-Ski alpin (3)                                       p 29005-Auto - Trial 4x4 (4)
  p 25002-Basket ball (3)                                 p 28021-Ski de fond – de randonnée (3)                      p 29007-Auto - Randonnées loisirs 4x4 (4)
  p 29200-Ecole du sport labellisée activité R2 (2) (6)   p 26002-Sports locaux ou traditionnels (3)                  p 29032-Moto - Enduro (4)
  p 26040-Flag (3)                                        p 27013-Squash (3)                                          p 29033-Moto - Vitesse (4) (10)
  p 25015-Floorball (3)                                   p 28022-Surf et autres activités neige (3)                  p 29034-Moto - Cross (4) (11)
  p 25003-Football (3)                                    p 27008-Tennis (3)                                          p 29035-Moto - Trial (4)
  p 25004-Futsal (3)                                      p 27009-Tennis de table (3)                                 p 29030-Moto - Ecole de conduite (4) (12)
  p 25005-Hand-ball (3)                                   p 27010-Tir (4)                                             p 29036-Moto - Randonnées loisirs (4) (13)
  p 25006-Hockey sur gazon (3)                            p 27011-Tir à l’arc (3)
  p 25007-Hockey sur glace (3)                            p 26038-Trottinette (3)
  p 25008-Inter-cross (3)                                 p 27012-Twirling baton (3)
  p 25014-Kin-ball (3)                                    p 27032-Trampoline (3)
  p 25009-Korfbal (3)                                     p 26039-Viet Vo Dao (3)
  p 25010-Rugby (4)                                       p 21012-Voile (3)
  p 26041-Speed ball (3)                                  p 21010-Autres activités nautiques non motorisées (3)
  p 26001-Sports collectifs locaux ou traditionnels (3)
  p 26036-Street Hockey (3)                               SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 3
  p 26037-Tchoukball (3)                                  p 29042-Accrobranche (3)
  p 25012-Volley ball (3)                                 p 28010-Alpinisme et escalade sur glace (4)
  p 25013-Water-polo (3)                                  p 29043-Biathlon (3)
                                                          p 29044-Canyoning (3)
  SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP–Risque 2                      p 28001-Equitation (3)
  p 26030-Accro-Basket (3)                                p 26021-Epreuves combinées (sans activités
  p 23011-Aïkido (3)                                               cyclistes ou VTT) raid multi-activités (3)
  p 26031-Arbalète (3)                                    p 29039-Parkour (3) (8)

(2) Activités où le certificat médical de non contre-indication datant de moins d’un an est obligatoire uniquement à la 1ère délivrance de la licence s’il n’y a pas
de pratique compétitive. La licence mentionnera «Pas de pratique compétitive». Le Ministère des sports nous informera fin 2017 des modalités d’application
d’un questionnaire individuel de santé à renseigner pour renouveler sa licence pour cette activités qui pourra être dématérialisé.
(3) Activités où le certificat médical de non contre-indication est obligatoire tous les 3 ans : la première année le licencié présente un certificat médical, pour
le renouvellement pour la 2eme et la 3eme année, le Ministère des sports nous informera fin 2017 des modalités d’application d’un quetionnaire individuel de
santé à renseigner pour renouveler sa licence.
(4) Activité qui nécessite la présentation d’un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique de la discipline concernée, datant de
moins d’un an, lors de l’obtention de la 1ere licence puis lors de son renouvellement chaque année.
(5) Les activités doivent se limiter à celles de risque 1 (R1), mais si une école du sport a des activités exceptionnelles ou temporaires de risque 2 (R2),
     3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ,6 (R6) , elle devra souscrire auprès de l’APAC une garantie complémentaire spécifique (RAT, CAP etc…). La liste des activités
     pratiquées doit être déclarée sur la demande d’affiliation.
(6) Les activités doivent se limiter à celles de risque 2 (R2), mais si une école du sport a des activités exceptionnelles ou temporaires de risque 3 (R3),
     4 (R4), 5(R5) ,6 (R6) , elle devra souscrire auprès de l’APAC une garantie complémentaire spécifique (RAT, CAP etc…). La liste des activitéspratiquées
     doit être déclarée sur la demande d’affiliation.
(7) Sans les activités relevant du risque 3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ou 6 (R6).
(8) Cf. règlement technique UFOLEP.
(9) pratique ne donnant pas lieu à la délivrance d’une carte compétiteur VTT, à une activité chronométrée ou à un classement
(10) Vitesse, endurance, 50 A Galet.
(11) Course sur prairie, endurance tout terrain, 50cc, quad.
(12) Pour les licenciés à partir de 6 ans ou en préparation du CASM ou en perfectionnement hors compétition.
(13) Dispensé du CASM mais permis de conduire obligatoire sur la voie publique.
(14) L’affiliation à l’UFOLEP permet de solliciter l’agrèment sport auprès des directions départementales chargées de la cohésion sociale et de demander des
       subventions dans le cadre de la CNDS
(15) Le Plurisport est la pratique en loisir de plusieurs activités physiques et sportives au sein de la même association tout au long de la saison par un public
      adulte et/ou en famille. (le public enfant sera concerné par le code «école de sport»). Si l’association choisit le code Plurisport R1 ou Plurisposrt R2, elle
      doit renseigner en page 4 la liste précise des activités concernées par ce code «Plurisport». Les activités Plurisport déclarées par l’association
      seront automatiquement mentionnées sur les licences des adhérents concernés.

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AFFILIATION SAISON 2017-2018 - Association Montigny Gym
les aCTiViTéS pratiquées au sein de votre association
  A qui s’adressent vos activités ?            p exclusivement à vos adhérents            p à vos adhérents et à des usagers non adhérents               p à tout public

  Détaillez précisément la liste des activités pratiquées au sein de l’association: (Vous pouvez noter ci-dessous les
  activités choisies d’après la liste en pages 2 et 3 ou les cocher directement dans les pages 2 et 3) :

  Si l’association sportive UFOLEP choisit le code : p Plurisport-Activité R1 ou p Plurisport-Activité R2,
  détailler ci-dessous la liste des activités associées :

Pour les associations ufolep : gestion des certificats medicaux
Afin de raccourcir les délais de traitement des demandes de licences par le comité départemental, il vous est proposé de procéder à la
vérification et à la conservation des certificats médicaux de vos adhérents.

Je m’engage à vérifier la conformité des certificats médicaux et à les conserver pendant 10 ans ?
                              p OUI - p NON (l’association devra les transmettre à la Fédération)

Pour la 1ere prise de licence, il est demandé de présenter un certificat médical de non contre-indication de moins de 1 an pour les activités
spotives demandées avec la mention «compétition» si pratique compétitive.
Pour le renouvellement de licence, la présentation d’un certificat médical peut ne pas être demandé (pour les activités R1, Ecole de sport
R2 et Activités aquatiques d’entretien), demandé tous les ans (pour les activités à conditions particulières : Rubgy (R2), Tir sportif (R2),
Alpinisme (R3), Plongée sous-marine (R3), Spéléologie (R3) + toutes les activités R4 et R6 (sports mécaniques) ou enfin, tous les 3 ans
(toutes les autres activités).

iNFoRMaTioNS CNiL
La Ligue de l’enseignement déclare ses fichiers de membres et d’associations affiliées à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
(CNIL). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent. Veuillez vous adresser à votre Fédération départementale ou vous connecter sur www.affiligue.org.
Acceptez-vous de figurer dans un annuaire des associations affiliées à la Ligue de l’enseignement, de l’Ufolep , de l’Usep ? p Oui p Non
Acceptez-vous que la Ligue de l’enseignement, l’Ufolep(16), l’Usep communiquent vos coordonnées à des tiers partenaires ? p Oui p Non
Acceptez-vous d’être géolocalisé sur le site de l’ufolep nationale (www.ufolep.org) ? 			                                    p Oui p Non

  engagement de l’assocation
  En ma qualité de Président (e) de l’association, j’exprime la volonté de mon association de s’affilier à la Ligue de l’enseignement .

  Date et signature

  informations assurance
  L’affiliation à la Ligue de l’enseignement n’accorde pas de garanties d’assurances. Seules les adhésions de tous les membres, dirigeants et
  pratiquants (titulaires d’une carte et/ou d’une licence) de l’association octroient les couvertures de la MULTIRISQUE ADHERENTS ASSOCIATION de
  l’APAC garantissant la responsabilité civile de l’association personne morale, ses risques divers, la responsabilité civile et l’Individuelle Accident de ses
  adhérents. Cette couverture doit être validée après régularisation d’une FICHE DIAGNOSTIC qui devra considérer l’ensemble des membres,
  dirigeants, pratiquants et usagers même temporaires.
  En ce qui concerne les activités sportives : toute association est tenue par le Code du Sport (Art. L321-1) de souscrire un contrat d’assurance en
  Responsabilité Civile pour elle-même et pour ses adhérents, dirigeants et pratiquants. Le contrat qu’a conclu l’UFOLEP avec l’APAC procure aux
  associations (ou sections d’associations) affiliées à l’UFOLEP ces garanties obligatoires (17).
  J’atteste :
  • accepter les conditions d’affiliation et avoir pris connaissance du bulletin d’informations et de la notice descriptive d’assurance qui m’ont été remise,
  • avoir noté qu’au terme de l’article 3 de cette notice :
        - cette Multirisque est accordée à la condition que la totalité des membres de mon association (ou de la section d’association) soit titulaire d’une
        carte d’adhérent à la Ligue de l’enseignement et d’une licence UFOLEP le cas échéant,
        - seules sont garanties les activités impliquant uniquement des personnes titulaires d’une carte d’adhérent à la Ligue de l’enseignement et d’une
        licence UFOLEP le cas échéant,
        Dans le cas contraire (activités ouvertes à des personnes non titulaires d’une carte d’adhérent à la Ligue de l’enseignement, qu’il s’agisse ou non
        de membres de l’association ou de sections non affiliées), une souscription complémentaire spécifique est indispensable (18).
  • avoir noté pour l’organisation d’activités sportives classées en Risques 5 (R5) et 6 (R6) que le
    bénéfice de ces garanties d’assurances APAC est conditionné au respect des règles et                                     Date et signature
    consignes de sécurité édictées dans l’acte d’engagement figurant dans la Fiche Diagnostic.                         obligatoire du president(e) (19)
  • avoir noté que les garanties d’assurance prendront effet au plus tôt le jour de réception du dossier d’affiliation
   par la Délégation départementale APAC. Pour les activités sportives, les licences UFOLEP devront avoir été
   préalablement homologuées.
  ATTENTION : Pour les activités classées en risques 4 (R4), seule une souscription spécifique auprès
  de l’APAC permet de bénéficier des garanties d’assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident.
(16) Par tiers partenaires, sont concernées les sociétés Gymnova, Nouansport, DECATHLON PRO, CONRAD, 24 MX, SPORTMAG, ITS-Chrono pour de l’emailing ou
     routage catalogue par saison sportive avec clause de confidentialité pour les données fichiers. (cf. Liste sur www.ufolep.org).
(17) En cas de refus des conditions énoncées ci-dessus, veuillez contacter votre Comité Départemental Ufolep ainsi que votre Délégation départementale APAC.
(18) Dans ces hypothèses, demandez conseil à votre Délégation départementale APAC.
(19) Votre demande d’affiliation sera validée à compter de sa date de réception par la Fédération départementale.                                              Page 4
Tarifs en vigueur pour la saison 2017/2018

                                                                        Affiliation: 170,00€                Licence non pratiquant: 14,80 €

                                     ACTIVITES R1           Px vente                                            ACTIVITES R2            Px vente                                      Activités R3             Px vente

                            Enfants nés en 2007 et après       9,10 €                                 Enfants nés en 2007 et après        13,10 €                            Enfants nés en 2007 et après        28,60 €
                            Jeunes nés entre 2001 et 2006     14,20 €                                 Jeunes nés entre 2001 et 2006       17,70 €                            Jeunes nés entre 2001 et 2006       33,70 €
                            Adultes nés en 1999 et avant      20,80 €                                 Adultes nés en 1999 et avant        30,80 €                            Adultes nés en 1999 et avant        40,80 €

                                     ACTIVITES R5           Px vente    Duathlon, triathlon, bike and           ACTIVITES R5            Px vente                                     ACTIVITES R5
Randonnées VTT,
                                                                        run, bicross, cyclocross,                                                                                                            Px vente
cyclotourisme, pratique                                                                                                                             Vélo trial/ Trial Bike
                            Enfants nés en 2007 et après      27,42 €   cyclosport, dirt, vélo couché, Enfants nés en 2007 et après       36,80 €                            Enfants nés en 2007 et après         36,80 €
non compétitive
                            Jeunes nés entre 2001 et 2006     37,52 €   vtt sport, épreuves combinées Jeunes nés entre 2001 et 2006       46,90 €                            Jeunes nés entre 2001 et 2006        46,90 €
                            Adultes nés en 1999 et avant      49,10 €   (avec cyclo)                   Adultes nés en 1999 et avant       84,80 €                            Adultes nés en 1999 et avant         70,52 €

                                                                        Auto: gymcana, Kart cross,
                                     ACTIVITES R6           Px vente                                             ACTIVITES R6           Px vente                                     ACTIVITES R6              Px vente
                                                                        karting piste, poursuite, trial
Moto: Moto-cross                                                        4x4                                                                         Moto: Enduro, 50cc
                            Enfants nés en 2007 et après    119,48 €    Moto: trial, école de conduite, Enfants nés en 2007 et après      44,00 €                            Enfants nés en 2007 et après        79,70 €
                            Jeunes nés entre 2001 et 2006   129,48 €    rando loisirs                   Jeunes nés entre 2001 et 2006     54,00 €                            Jeunes nés entre 2001 et 2006       89,70 €
                            Adultes nés en 1999 et avant    140,48 €                                    Adultes nés en 1999 et avant      65,00 €                            Adultes nés en 1999 et avant       100,70 €

       Ces tarifs s'entendent avec l'assurance APAC de base (Responsabilité Civile et Assurance des pratique sportive concernées)
Remplir le document au stylo noir et écrire en lettres majuscules. Votre bulletin d’inscription sera validé à compter de sa date de réception par la Fédération départementale

                                                                        bulletin d’inscription - SaiSoN 2017/2018                                                                                                            Bulletin
                                                                                                                                                                                                                             saisi sur
                                                                        d’un membre d’une association affiliée                                                                                                             Webaffiligue
                                                                                                                                                                                                                           p Oui p Non
                                                                                          La saison 2017/2018 commence le 1er septembre 2017 et se termine le 31 août 2018

                       inscription n°                                                                                                          mon association
                         Nom :                                                                                    p Madame                     N° d’affiliation:
                                                                                                                  p Monsieur
                         Prénom :                                                                                                              Nom :
                         Date de naissance :
                                                                                                                                             Mon abonnement «les Idées en mouvements»
                         Lieu de naissance :                                                                                                  p oui, je m’abonne pour 19,50 € pour 4 numéros
                         Adresse :
                                                                                                                                             Mes activités educatives et culturelles
                                                                                                                                             praTiquées dans mon association (3)
                         Code Postal :                                      Ville :
                         Téléphone :                                                  Portable :
                                    (1)
                                                                                                                                             Mes activités usep et péri-scolaire
                         Email            :                                               @                                                  praTiquées dans mon association (3)
                         Catégorie socio-professionnelle (3) :                                                                                                                                        p Licencié Adulte
                         Acceptez-vous que la Ligue de l’enseignement, l’UFOLEP ou l’USEP com-                                                                                                        p Animateur
                         muniquent vos coordonnées à des tiers partenaires ? p Oui p Non                                                                                                              p Formateur

                       licence                                                                                                     Mes activités sportives                                           ADULTE UFOLEP JEUNE UFOLEP ENFANT UFOLEP
                                                                                                                                                                                                      né en 2000 et né de 2001 à né en 2007 et
                                                                                                                                   praTiquées dans mon associatioN                                        avant         2006         après

                         p Dirigeant (non pratiquant - aucune activité à renseigner)
                                                                                                                 (3)
                         p Officiel (non pratiquant)                   (2)        Activité principale                  Activités secondaires (non pratiquant)                           (3)
                                                                                                                                                                                              :
                                                                                      2
                                                                      (2)
                         p Animateur (pratiquant)                                 Activité principale           (3)
                                                                                                                       Activités secondaires (pratiquant)                     (3)
                                                                                                                                                                                    :
                         p Officiel (pratiquant) (2)                                 (pratiquant (3)
                         p Sportif (pratiquant)
                                                        (4) (5)
                         Certificat médical                       : Date                                                                 p Sans pratique compétitive (7)                          Est-ce une mutation ? p Non p Oui
                         Si je ne suis pas soumis au renouvellement annuel du certificat médical :                                       Etes-vous licencié d’une autre Fédération ? p Non p Oui, précisez :
                         p j’atteste avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions du
                             formulaire santé (disponible sur www.ufolep.org)
                                                                                                                                                                                                    Date d’homologation UFOLEP
                                                           (8)
                        Date du CASM Moto                                                                                et No
                        Présentez-vous un handicap (physique, sensoriel, psychique ou mental) ? p Non p Oui                                                                 (9)

                          informations assurance des licencés ufolep
                         Pour les licenciés UFOLEP de risque R4                               Pour les licenciés UFOLEP non pratiquants et pratiquants de risques R1, R2, R3, R5 ou R6
                         (Activités : 24021-Parachutisme - 24022-ULM - 24023-                 Votre      association  a   souscrit    auprès    de   l’APAC   une    assurance     collective  Multirisque
                         Vol à voile - 24024-Vol libre - 21031-VNM-Jet-ski)                   Adhérents Association qui comprend la garantie « Responsabilité Civile » obligatoire. Conformément à
                                                                                              l’article L.321-4 du Code du sport, elle vous propose en outre une garantie « Individuelle Accident ».
                         Je prends note que ma licence ne
                         procure aucune assurance, qu’il s’agisse de J’accepte les conditions de cette garantie « Individuelle Accident » de base                                                                       (11)
                                                                                                                                                                                                                               dont la notice
                         garanties en Responsabilité Civile comme de d’information de garanties et de prix m’a été remise au préalable,
                         l’Individuelle Accident (10).

                         Je confirme avoir été informé (conformément et je souhaite souscrire l’option suivante (voir au verso le tableau de ces garanties) :
                         à l’article L. 321-4 du Code du Sport) de          p Complémentaire Individuelle de Personnes - CIP option 1
                         l’intérêt à bénéficier de garanties Individuelle   p Complémentaire Individuelle de Personnes - CIP option 2
                         Accident couvrant les dommages corporels           p Complémentaire Individuelle de Personnes - CIP option 3 (pour les mineurs)
                         auxquels la pratique sportive peut m’exposer.
                                                                                              Pour les licenciés UFOLEP de risques R5 ou R6 :
                                                                                              Je prends note que le bénéfice des garanties d’assurances                                 Date et signature obligatoire
                             Date et signature obligatoire                                    APAC est conditionné au respectdes consignes et contraintes                                 du licencié R1-R2-R3-R5-R6
                                     du licencié R4                                           de sécurité édictées dans l’acte d’engagement joint à la notice                                 (ou si mineur, du représentant légal)
                                (ou si mineur, du représentant légal)                         d’information.
                                                                                              Attention: Les licenciés résidant à l’étranger ne disposent d’au-
                                                                                              cune garantie (à l’exception de l’Individuelle Accident) dans le
                                                                                              pays de leur domicile.
VERSION 14 JUIN 2017

                       (1) En communiquant votre adresse email vous recevrez 5 fois par an notre revue «Enjeu, une autre                     marquées par un (10). Concerne également le cas où le médecin mentionne une interdiction de faire
                           idée du sport».                                                                                                   de la compétition. Dans les 2 cas, la licence UFOLEP portera la mention «Pas de pratique compétitive».
                       (2) Consulter le règlement technique Ufolep précisant les notions d’animateur et d’officiels sportifs              (8) La photocopie de votre CASM doit être transmise avec votre demande de licence. Si toutes les
                       (3) Les codes correspondant à vos réponses figurent au verso de ce bulletin                                             données sont remplies la licence portera la mention «Licence Sport motocycliste».
                       (4) Ele code du sport impose la présentation d’un certificat médical de non contre-indication de ou des            (9) Cette information est facultative et soumise au libre consentement de la personne à la communiquer.
                            activités déclarées lors de la première prise de licence. Selon la nature de pratique (cf codification           Elle est recueillie par la Direction Technique Nationale dans le seul but de mieux adapter l’offre
                           des activités), il est demandé un certificat médical tous les ans (si activité à conditions particulières),        sportive proposée au sein des cubs affiliés à l’UFOLEP.
                            tous les 3 ans ou le renseignement d’un questionnaire santé (pour les activités ne nécessitant pas            (10) Veuillez prendre contact avec le président d’association pour connaître les éventuelles garanties
                            de certificat médical lors du renouvellement de licence).                                                           directement souscrites par votre association auprès d’APAC Assurances.
                       (5) Le certificat médical sera remis au Président de l’association (original ou copie).                            (11) En cas de non acceptation, veuillez barrer le texte et écrire la mention « sans Individuelle
                       (6) L’association doit archiver pendant la durée de la saison sportive l’attestation de décharge.                        Accident » et contacter votre responsable associatif. La date et la signature sont obligatoires.
                       (7) Concerne toutes les activités pratiquées où le certificat médical est obligatoire uniquement à la 1ère
                          délivrance de la licence s’il n’y a pas de pratique compétitive. Consultez au verso la liste des activités
                                                                                                                  Attention : cette licence provisoire 2017/2018 est valable 3 mois à compter de la date
                        LICENCE PROVISOIRE UFOLEP

                                                                                                                                                          2017/2018
                                                                                                                  d’homologation; après cette date, le licencié doit présenter sa licence définitive.
                        N° de licence :                                                                                                                                            Valable uniquement avec la date d’homologation, le
                                                                                                                Activités :                                                       cachet et la signature du Délégué départemental UFOLEP)
                        Nom/Prénom :
                                                                                                                                                                                  Date d’homologation :
                        Date de naissance :
les aCTiViTeS culturelles et educatives pratiquées au sein de l’association
 p 9990-Promotion des valeurs de la Ligue                 p 3212-Formation professionnelle sport                      p   3537-Forme et couleur                                  p   35904-Ludothèque
 p 9991-Engagement militant - question de société                                                                     p   3538-Atelier d’art                                     p   35918-Relaxation
 p 9999-Activités statutaires                             ARTS ET CULTURE, Spectacle vivant                           p   35905-Travaux manuels                                  p   35919-Apprentissage de la langue
                                                          p 3500-Diffusion / Création                                 p   35906-Patchwork                                        p   35920-Anglais
 CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE                          p 3501-Education artistique, médiation                      p   35907-Scrapbooking                                     p   35921-Espagnol
 p 01-Agriculteur exploitant                              p 3502-Arts du cirque, Arts de la rue                       p   35908-Loisirs créatifs
 p 05-Artisan, commerçant et chef d’entreprise            p 3503-Théâtre                                              p   35909-Broderie                                         INTERNATIONAL
 p 09-Cadre et profession intellectuelle supérieure       p 3504-Chant choral                                         p   35910-Peinture                                         p 3600-Actions de solidarité nord - sud
 p 06-Employé                                             p 3505-Musique                                              p   35911-Couture                                          p 3601-Activités européennes - Programmes
 p 07-Enseignant                                          p 35051-Musique traditionnelle                              p   35912-Poterie                                                 de coopération européens
 p 03-Etudiant                                            p 35052-Musique acoustique                                  p   35916-Tapisserie                                       p 3610-Activités européennes - Fonds structurels
 p 13-Ouvrier                                             p 35053-Musique actuelle                                    p   35917-Décoration                                       p 3602-Echanges franco-allemands
 p 14-Profession intermédiaire                            p 35054-Cours de musique                                                                                               p 3603-Education au développement
 p 11-Retraité                                            p 35055-Cours de solfège                                    Culture scientifique et technique                          p 3604-Rencontres internationales de jeunes
 p 04-Sans activité professionnelle                       p 35056-Guitare                                             p 3550-Club, atelier de pratique                           p 3605-Rencontres sportives
                                                          p 35057-Accordéon                                           p 3551-Sensibilisation, éducation, médiation               p 3606-Chantiers internationaux
 REFLEXIONS-DEBATS–DEFENSE DES DROITS                     p 35058-Piano                                               p 3552-Informatique                                        p 3607-Voyages éducatifs internationaux
 p 3100-Conférences – débats                              p 3507-Danses classiques et traditionnelles                 p 3553-Astronomie                                          p 3608-Voyages solidaires
 p 3101-Université populaire                              p 3508-Danses modernes et contemporaines                                                                               p 3609-Tourisme solidaire
 p 3102-Groupe d’étude ou de recherche                    p 3509-Danses urbaines                                      Culture et patrimoine
 p 3103-Droits de l’Homme                                 p 3510-Danses de salon                                      p 3560-Echanges interculturels                             ENVIRONNEMENT ET DEVELOPPEMENT DURABLE
 p 3104-Droits de l’Enfant                                                                                            p 3561-Cultures régionales                                 p 3801-Défense, lobby
 p 3105-Lutte contre les discriminations                  ARTS ET CULTURE, Livre, lecture, écriture                   p 3562-Cultures du monde                                   p 3802-Chantiers environnement
 p 3106-Lutte contre le racisme                           p3520-Diffusion                                             p 3563-Promotion, valorisation du patrimoine               p 3803-Education à l’environnement
 p 3107-Education à la paix                               p 3521-Médiation                                            p 3564-Chantiers de rénovation                             p 3804-Protection de la nature
 p 3108-Autres : précisez                           p 3522-Pratique amateur                                                                                                p 3805-Promotion du commerce équitable
 p 3109-Cercles Condorcet                                 p 3524-Technique du livre                                   Action culturelle tous champs artistiques                  p 3806-Autre développement durable
                                                          p 3525-Calligraphie                                         p 3570-Diffusion
 FORMATION                                                p 3526-Métier de l’imprimerie                               p 3571-Education, médiation                                ACTIVITES SCOLAIRES ET PERISCOLAIRES
 p 3200-Formation professionnelle                         p 3527-Bande dessinée                                       p 3572-Pratique amateur                                    p 3900-Ateliers relais
 p 3201-Insertion sociale                                                                                             p 3573-Organisation d’évènement                            p 3901-Classes relais
 p 3202-Formation des enseignants                         ARTS ET CULTURE, Arts visuels et appliqués                  p 3574-Echanges intergénérationels                         p 3902-Internats (relais ou de réussite éducative)
 p 3203-Formation des bénévoles                           p 3530-Diffusion                                            p 3575-Expositions                                         p 3903-Animation péri-scolaire
 p 3204-Formation BAFA – BAFD                             p 3531-Education, Médiation                                                                                            p 3904-Radio scolaire / Journaux scolaires
 p 3205-BP JEPS                                           p 3532-Arts plastiques                                      AUTRES ACTIVITES CULTURELLES                               p 3906-Accompagnement à la scolarité
 p 3206-Formation aux métiers de l’animation              p 3533-Vidéo                                                p 35913-Cuisine                                            p 3907-Lire et Faire Lire
 p 3207-Alphabétisation                                   p 3534-Photographie                                         p 35914-Oenologie                                          p 3908-Formation des délégués élèves
 p 3208-Illettrisme                                       p 3535-Mode                                                 p 35915-Gastronomie                                        p 3909-Restauration d’enfants et de jeunes
 p 3209-Réseau d’échanges et de savoirs                                                                               p 35901-Jeux de sociétés                                   p 3910-Garderie scolaire
 p 3210-Formation des animateurs                          ARTS ET CULTURE, Arts appliqués, arts décoratifs            p 35902-Jeux de cartes                                     p 3911-Travail avec les familles
 p 3211-DEFA DEJEPS                                       p 3536-Art floral                                           p 35903-Jeux ludiques

                    les aCTiViTeS sportives ufolep pratiquées au sein de l’association
  SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP -Risque 1                     p 25003-Football (13)                                       p   27006-Haltérophilie – force athlétique (13)            p 28002-Randonnées équestres (13)
  p 22001-Billard (12)                                    p 25004-Futsal (13)                                         p   23010-Judo (13)                                        p 21030-Ski nautique (13)
  p 27004-Boules (12)                                     p 25005-Hand-ball (13)                                      p   26034-Ju Jitsu (13)                                    p 28004-Spéléologie (14)
  p 24001-Boomerang (12)                                  p 25006-Hockey sur gazon (13)                               p   23012-Karaté (13)
  p 22002-Bowling (12)                                    p 25007-Hockey sur glace (13)                               p   29045-Marche aquatique (13)                            SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 4
  p 24002-Cerf-volant (12)                                p 25008-Inter-cross (13)                                    p   26035-Luttes traditionnelles (13)                      (sans garanties d’assurances. Prendre contact avec
  p 22021-Crocquet (12)                                   p 25014-Kin-ball (13)                                       p   27022-Marche sportive (13)                             la Délégation Départementale APAC)
  p 22003-Danse sportive (12)                             p 25009-Korfbal (13)                                        p   21002-Natation (13)                                    p 24021-Parachutisme (14)
  p 22020-Autre danse (urbaine, classique,...) (12)(24) p 25010-Rugby (14)                                            p   26005-Patinage sur glace (13)                          p 24022-ULM (14)
  p 22022-Double Dutch (12)                               p 26041-Speed ball (13)                                     p   29120-Plurisport - Activités R2 (13) (25)              p 24023-Vol à voile (14)
  p 29201-Ecole du sport labellisée activité R1 (12) (15) p 26001-Sports collectifs locaux ou traditionnels (13)      p   28003-Roller (13)                                      p 24024-Vol libre (14)
  p 22011-E sport                                         p 26036-Street Hockey (13)                                  p   27014-Sarbacane (13)                                   p 21031-VNM-Jet-ski (14)
  p 22023-Eveil corporel (12)                             p 26037-Tchoukball (13)                                     p   28005-Skate (13)
  p 22024-Football de table (12)                          p 25012-Volley ball (13)                                    p   28020-Ski alpin (13)                                   SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 5
  p 26004-Golf et activités golfiques (12)                p 25013-Water-polo (13)                                     p   28021-Ski de fond – de randonnée (13)                  p 26010-Duathlon–triathlon–bike and run (13)
  p 22004-Gymnastique d’entretien (APE) (12)                                                                          p   26002-Sports locaux ou traditionnels (13)              p 26011-Cyclo - Bicross (13)
  p 22005-Jogging (12)                                    SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP–Risque 2                          p   27013-Squash (13)                                      p 26012-Cyclo - Cyclosport (13)
  p 22025-Marche nordique (12)                            p 26030-Accro-Basket (13)                                   p   28022-Surf et autres activités neige (13)              p 26013-Cyclo - Cyclotourisme (13)
  p 22010-Match d’improvisation théâtrale (12)            p 23011-Aïkido (13)                                         p   27008-Tennis (13)                                      p 26015-Cyclo - Vélo-trial-Bike trial (13)
  p 24010-Modélisme aérien (- 25 Kg) (12)                 p 26031-Arbalète (13)                                       p   27009-Tennis de table (13)                             p 29037-Cyclo - Dirt (13)
  p 24012-Modélisme naval (12)                            p 27001-Arts du cirque (13)                                 p   27010-Tir (14)                                         p 26014-Cyclo - VTT en compétition (13)
  p 24013-Modélisme roulant (12)                          p 27002-Athlétisme (13)                                     p   27011-Tir à l’arc (13)                                 p 29046-Cyclo - VTT randonnées (13) (23)
  p 24014-Musculation (12)                                p 21001-Activités aquatiques d’entretien (12)               p   26038-Trottinette (13)                                 p 26022-Epreuves combinées (avec activités
  p 22026-Pêche (12)                                      p 23013-Autres arts martiaux (13)                           p   27012-Twirling baton (13)                                      cyclistes ou VTT) raid multi-activités (13)
  p 27007-Pétanque (12)                                   p 27003-Badminton (13)                                      p   27032-Trampoline (13)
  p 29110-Plurisport - Activités R1 (12) (25)             p 23020-Boxe éducative (13)                                 p   26039-Viet Vo Dao (13)                          SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 6
  p 22006-Randonnées pédestres (12)                       p 23021-Boxe française (13)                                 p   21012-Voile (13)                                p 29001-Auto - Ecole d’initiation à la conduite
  p 22009-Raquette neige (12)                             p 26032-Caisse à savon (13)                                 p   21010-Autres activités nautiques non motorisées (13)    et de pilotage de 16 à 18 ans (14)
  p 22008-Sophrologie (12)                                p 22027-Canne de combat (13)                                                                                    p 29020-Auto - Kart-cross (14)
  p 23015-Tai -Chi-Chuan (12)                             p 21020-Canoë-kayak (13)                                    SPORTS INDIVIDUELS UFOLEP –Risque 3                 p 29021-Auto - Karting piste (14)
  p 23001-Sports collectifs locaux ou traditionnels (12) p 23014-Capoïera (12)                                        p 29042-Accrobranche (13)                           p 29004-Auto - Poursuite sur terre (14)
  p 22007-Yoga Qi-Gong Gymnastiques douces (12) p 21011-Char à voile (13)                                             p 28010-Alpinisme et escalade sur glace (14)        p 29005-Auto - Trial 4x4 (14)
                                                          p 27020-Course d’orientation (13)                           p 29043-Biathlon (13)                               p 29007-Auto - Randonnées loisirs 4x4 (14)
  SPORTS COLLECTIFS UFOLEP –Risque 2                      p 27021-Course hors stade (13)                              p 29044-Canyoning (13)                              p 29032-Moto - Enduro (14)
  p 25001-Base-ball (13)                                  p 26033-Echasse urbaine (13)                                p 28001-Equitation (13)                             p 29033-Moto - Vitesse (14) (20)
  p 25002-Basket ball (13)                                p 26020-Epreuves combinées / raid multi-activités(13)(17)   p 26021-Epreuves combinées (sans activités          p 29034-Moto - Cross (14) (21)
  p 25017-Convi Multisport (13)                           p 26003-Escalade-Grimpe arbre - Slackline (13)                       cyclistes ou VTT) raid multi-activités(13) p 29035-Moto - Trial (14)
  p 29200-Ecole du sport labellisée activité R2 (12) (16) p 27005-Escrime (13)                                        p 29039-Parkour (13) (18)                           p 29030-Moto - Ecole de conduite (14) (22)
  p 26040-Flag (13)                                       p 27030-Gymnastique artistique (13)                         p 21022-Plongée sous-marine (14)                    p 29036-Moto - Randonnées loisirs (14) (23)
  p 25015-Floorball (13)                                  p 27031-Gymnastique rythmique sportive (13)                 p 29040-Rafting (13)

                                                                 assurance individuelle accident
                                     (Votre association dispose de notices individuelles précisant les tarifs et les conditions de souscription)
                                                     Plafond                                           Plafond                                            Plafond                                       Plafond
Nature des garanties                            Garanties de base                                   CIP option 1                                       CIP Option 2                                CIP Option 3 (24)
Frais de soins accident                              7.623 €                                          7.623 €                                            7.623 €                                        7.623 €
Prothèse dentaire                                   336 € / dent                                     336 € / dent                                       336 € / dent                                    336 € / dent
Lunettes de vue et lentilles                             610 €                                           610 €                                              610 €                                          610 €
                                                      305 €
Prestations complémentaires                                                                             1.525 €                                            1.525 €                                        1.525 €
                                         458 € pour les licenciés UFOLEP
Invalidité permanente :
                                                30.490 € x taux                                 76.225 € x taux                                     76.225 € x taux                                 76.225 € x taux
- de 1 à 50%
                                             91.470 € x taux > 50%                          228.674 € x taux > 50%                              228.674 € x taux > 50%                          228.674 € x taux > 50%
- de 51 à 100%
                                               Maximum 60.980 €                               Maximum 152.450 €                                   Maximum 152.450 €                               Maximum 152.450 €
                                                                                                                                            30.490 € + 7.623 € au conjoint
                                                   6.098 €                                                                                                                                              6.098 €
Décès par accident                                                                                     15.245 €                             + 3.812 € par enfant à charge
                                       7.623 € pour les licenciés UFOLEP                                                                                                                    7.623 € pour les licenciés UFOLEP
                                                                                                                                         (capital total maximum de 60.980 €)
-> (12) Activités où le certificat médical de non contre-indication datant de moins d’un                              La liste des activitéspratiquées doit être déclarée sur la demande d’affiliation.
an est obligatoire uniquement à la 1ère délivrance de la licence s’il n’y a pas de pratique                           -> (17) Sans les activités relevant du risque 3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ou 6 (R6).
compétitive. La licence mentionnera «Pas de pratique compétitive». Pour le renouvellement                             -> (18) Cf. règlement technique UFOLEP.
de la licence, le pratiquant devra attester avoir répondu par la négative à l’ensemble des                            -> (19) Vitesse, endurance, 50 A Galet.
questions du formulaire santé.                                                                                        -> (20) Course sur prairie, endurance tout terrain, 50cc, quad.
-> (13) Activités où le certificat médical de non contre-indication est obligatoire tous les                          -> (21) Pour les licenciés à partir de 6 ans ou en préparation du CASM ou en perfection-
3 ans : la première année le licencié présente un certificat médical. Pour le renou-                                  nement hors compétition.
vellement de la licence lors de la 2eme et 3eme année, le pratiquant devra attester avoir                             -> (22) Dispensé du CASM mais permis de conduire obligatoire sur la voie publique.
répondu par la négative à l’ensemble des questions du formulaire santé. Entre temps, si de                            -> (23) pratique ne donnant pas lieu à la délivrance d’une carte compétiteur VTT, à une
nouvelles activités sportives sont déclarées par le pratiquant, il devra vérifier si un nouveau                       activité chronométrée ou à un classement
certificat médical est à fournir.                                                                                     -> (24) L’option 3 est réservée aux mineurs n’exerçant pas une activité salariée et aux
-> (14) Activité qui nécessite la présentation d’un certificat médical attestant de l’absence                         étudiant fiscalement à charge de leurs parents
de contre-indication à la pratique de la discipline concernée, datant de moins d’un an, lors                          -> (25) En choisissant le code «Plurisport», le licencié ne peut pratiquer que les activités
de l’obtention de la 1ere licence puis lors de son renouvellement chaque année.                                       déclarées par son association et qui apparaissent sur sa licence UFOLEP.
-> (15) Les activités doivent se limiter à celles de risque 1 (R1), mais si une école du sport
a des activités exceptionnelles ou temporaires de risque 2 (R2), 3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ,6
(R6) , elle devra souscrire auprès de l’APAC une garantie complémentaire spécifique (RAT,                              information               cnil
                                                                                                                       La Ligue de l’enseignement déclare ses fichiers de membres et d’associations affiliées à la
CAP etc…). La liste des activités pratiquées doit être déclarée sur la demande d’affiliation.                          Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). En application des
-> (16) Les activités doivent se limiter à celles de risque 2 (R2), mais si une école du sport                         articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès
a des activités exceptionnelles ou temporaires de risque 3 (R3), 4 (R4), 5(R5) ,6 (R6) , elle                          et de rectification aux informations qui vous concernent. Veuillez vous adresser à votre asso-
devra souscrire auprès de l’APAC une garantie complémentaire spécifique (RAT, CAP etc…).                               ciation ou vous connecter sur www.affiligue.org
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