Annexe 1 de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) - Edition du 1er juillet 2020 - BAG
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Annexe 1 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) Edition du 1er juillet 2020
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
RS 832.112.31
______________________________________________________________________________________________
Annexe 1 1
(art. 1)
Annexe 1 de l’OPAS
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations
fournies par les médecins
Edition du 1er juillet 2020
2
tient compte des modifications décidées le 27 mai 2020 par le Département fédéral de l‘intérieur (DFI)
1 Pas publiée dans le RO. Peut être consultée sur le site Internet de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à
l’adresse : www.ofsp.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Prestations médicales >
Annexe 1 OPAS
2 RO 2020-0847
2Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Table des matières
1 Chirurgie ...................................................................................................................................... 4
1.1 Chirurgie générale .................................................................................................................... 4
1.2 Chirurgie de transplantation ...................................................................................................... 6
1.3 Orthopédie, traumatologie ......................................................................................................... 8
1.4 Urologie et proctologie ............................................................................................................ 10
2 Médecine interne ....................................................................................................................... 13
2.1 Médecine interne générale ...................................................................................................... 13
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive .................................................................... 19
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie ............................................... 22
2.4 Médecine physique, rhumatologie ........................................................................................... 27
2.5 Oncologie................................................................................................................................ 28
3 Gynécologie, obstétrique, médecine de la procréation ............................................................... 30
4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant ................................................................................................ 32
5 Dermatologie ............................................................................................................................. 35
6 Ophtalmologie ............................................................................................................................ 37
7 Oto-rhino-laryngologie................................................................................................................ 39
8 Psychiatrie ................................................................................................................................. 41
9 Radiologie .................................................................................................................................. 44
9.1 Radiodiagnostic ...................................................................................................................... 44
9.2 Autres procédés d’imagerie..................................................................................................... 45
9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie ........................................................................... 48
10 Médecine complémentaire ....................................................................................................... 51
11 Réadaptation ........................................................................................................................... 52
3Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
Mesures en cas d’opération du Oui Sont inclus: 1.9.1967
cœur Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie,
produit de contraste compris; hypothermie; emploi
du cœur-poumon artificiel; emploi d’un
Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou
moniteur cardiaque; conserves de sang et sang
frais; pose d’une valvule artificielle, prothèse
comprise; pose d’un stimulateur cardiaque,
appareil compris.
Système de stabilisation pour Oui Tous les patients ayant besoin d’un pontage 1.1.2002
opération de pontage coronarien à coronarien.
cœur battant Dans les cas suivants un avantage spécial peut
être attendu de cette méthode:
– aorte très calcifiée;
– défaillance rénale;
– syndrome respiratoire obstructif chronique;
– âge avancé (plus de 70–75 ans).
Contre-indications:
– vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits
et diffus (>1,5 mm);
– instabilité hémodynamique peropératoire à
cause de la manipulation du cœur ou à cause
d’une ischémie.
Reconstruction mammaire Oui Pour rétablir l’intégrité physique et psychique de la 23.8.1984/
patiente après une ablation totale ou partielle du 1.3.1995/
sein médicalement indiquée. 1.1.2015
Réduction du sein intact en cas de Oui Pour corriger une asymétrie mammaire et rétablir 1.1.2015/
mastectomie totale ou partielle du l’intégrité physique et psychique de la patiente. 1.1.2018
sein atteint
Autotransfusion Oui 1.1.1991
Traitement chirurgical de Oui Le patient présente un indice de masse corporelle 1.1.2000/
l’adiposité (IMC) supérieur à 35. 1.1.2004/
Un traitement amaigrissant approprié de deux ans 1.1.2005/
est resté sans effet. 1.1.2007/
1.7.2009/
Pose de l’indication, réalisation, assurance de la
1.1.2011/
qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans
1.1.2014/
lesDirectives médicales du 31 octobre 2017 du
1.1.2018
Swiss Study Group for Morbid Obesity and
Metabolic Disorders (SMOB) pour le traitement
chirurgical de l’obésité 3.
Réalisation dans des centres qui, du fait de leur
organisation et de leur personnel, sont en mesure
de respecter les directives médicales du SMOB du
31 octobre 2017 pour le traitement chirurgical de
l’adiposité.
Les centres reconnus par le SMOB conformément
aux directives administratives pour le traitement
chirurgical de l’obésité du 31 octobre 2017 sont
réputés satisfaire à ces conditions.
3 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
4Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Si l’intervention doit se dérouler dans un centre
non reconnu par le SMOB, il est nécessaire de
demander préalablement une garantie spéciale à
l’assureur-maladie qui prend en compte la
recommandation du médecin-conseil.
Traitement de l’adiposité par Non 25.8.1988
ballonnet intragastrique
Ablation thermique endoveineuse Oui Par radiofréquence ou laser 1.7.2002/
de veines saphènes en cas de Seulement par des médecins avec attestation de 1.1.2004/
varices formation continue (AFC) en ablation thermique 1.1.2016
endoveineuse de veines saphènes en cas de
varices.
Traitement des varices par Non 1.7.2013
ablation mécano-chimique
endoveineuse de type Clarivein®
Traitement Oui Prise en charge seulement si l’intervention ne peut 1.1.2019
hospitalier:interventions électives pas, en raison de circonstances particulières, être
concernant des varices, des effectuée en ambulatoire.
hémorroïdes des hernies
inguinales, des végétations
adénoïdes ou des amygdales,
d’interventions arthroscopiques
sur le genou ou d’interventions
diagnostiques et thérapeutiques
dans l’utérus conformément au
document de référence de l’OFSP
«liste des interventions électives à
effectuer en ambulatoire» version
1.0 du 23 novembre 2017 4
4 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
5Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
1.2 Chirurgie de transplantation
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
Transplantation rénale isolée Oui Sont inclus les frais d’opération du donneur, y 25.3.1971/
compris le traitement des complications 23.3.1972/
éventuelles ainsi que les prestations visées à 1.8.2008
l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre
2004 sur la transplantation 5 et à l’art. 12 de
l’ordonnance du 16 mars 2007 sur la
transplantation 6.
La responsabilité de l’assureur du receveur en
cas de décès éventuel du donneur est exclue.
Transplantation cardiaque isolée Oui En cas d’affections cardiaques graves et 31.8.1989
incurables telles que la cardiopathie ischémique,
la cardiomyopathie idiopathique, les
malformations cardiaques et l’arythmie maligne.
Transplantation isolée du poumon Oui Stade terminal d’une maladie pulmonaire 1.1.2003/
d’un donneur non vivant chronique. 1.4.2020
Transplantation cœur-poumon Non 31.8.1989/1
.4.1994
Transplantation isolée du foie Oui 31.8.1989/
1.3.1995/
1.4.2020
Transplantation du foie d’un Oui Sont inclus les frais d’opération du donneur, y 1.7.2002/
donneur vivant compris le traitement des complications 1.1.2003/
éventuelles ainsi que les prestations visées à 1.1.2005/
l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation 1.7.2005/
et à l’art. 12 de l’ordonnance sur la 1.7.2008/
transplantation. 1.1.2012/
La responsabilité de l’assureur du receveur en 1.4.2020
cas de décès éventuel du donneur est exclue.
Transplantation simultanée du Oui 1.1.2003/
pancréas et du rein 1.4.2020
Transplantation du pancréas après Oui 1.7.2010/
une transplantation du rein 1.4.2020
Transplantation isolée du pancréas Oui 31.8.1989/1
.4.1994/
1.7.2002/
1.7.2010/
1.4.2020
Transplantation simultanée d’îlots Oui 1.7.2010/
de Langerhans et du rein 1.4.2020
Transplantation d’îlots de Oui 1.7.2010/
Langerhans après une 1.4.2020
transplantation du rein
Allotransplantation isolée d’îlots de Oui 1.7.2002/
Langerhans 1.7.2010/
1.4.2020
5 RS 810.21
6 RS 810.211
6Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Autotransplantation isolée d’îlots Oui 1.7.2002/
de Langerhans 1.7.2010/
1.4.2020
Transplantation isolée de l’intestin Oui 1.7.2002/
grêle 1.7.2010/
1.4.2020
Transplantation de l’intestin grêle Oui 1.7.2002/
et du foie et transplantation 1.7.2010/
multiviscérale 1.4.2020
Greffe d’épiderme autologue de Oui Adultes: 1.1.1997/
culture (kératinocytes) – brûlures à 70 % ou plus de la surface 1.1.2001
corporelle totale;
– brûlures profondes à 50 % ou plus de la
surface corporelle totale.
Enfants:
– brûlures à 50 % ou plus de la surface
corporelle totale;
– brûlures profondes à 40 % ou plus de la
surface corporelle totale.
Transplantation de graisse Oui Par des spécialistes en chirurgie plastique, 1.8.2016/
autologue pour corriger des lésions reconstructive et esthétique. 1.7.2018
congénitales, liées à la maladie ou Prise en charge uniquement si l’assureur
post-traumatiques maladie a donné préalablement une garantie
spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
Transplantation de graisse Oui En cours d’évaluation: 1.7.2018
autologue pour la Comme mesure complémentaire à la mesure jusqu’au
reconstruction mammaire post «Reconstruction mammaire» selon le ch. 1.1. 30.6.2023
opératoire
Par des spécialistes en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique.
Maximum trois séances et pas de traitement
ultérieur incluant une transplantation de graisse
autologue.
7Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
1.3 Orthopédie, traumatologie
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
Traitement des défauts de posture Oui Prestation obligatoire seulement pour les 16.1.1969
traitements de caractère nettement
thérapeutique, c.-à-d. si des modifications de
structure ou des malformations de la colonne
vertébrale décelables à la radiographie sont
devenues manifestes. Les mesures
prophylactiques qui ont pour but d’empêcher
d’imminentes modifications du squelette, telles
que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos
faible, ne sont pas à la charge de l’assurance.
Traitement de l’arthrose par Non 25.3.1971
injection intra-articulaire d’un
lubrifiant artificiel
Traitement de l’arthrose par Non 12.5.1977
injection intra-articulaire de téflon
ou de silicone en tant que
«lubrifiant»
Traitement de l’arthrose par Non 1.1.1997
injection d’une solution mixte
contenant de l’huile iodoforme
Thérapie par ondes de choc Non 1.1.1997/
extracorporelles (lithotripsie) 1.1.2000/
appliquée à l’appareil locomoteur 1.1.2002
Thérapie par ondes de choc Non 1.1.2004
radiales
Protection des hanches pour Non 1.1.1999/
prévenir les fractures du col du 1.1.2000
fémur
Greffe ostéochondrale Oui Traitement des lésions osseuses ou 1.1.2002/
en mosaïque pour couvrir des cartilagineuses post-traumatiques de 1.1.2017
lésions du tissu osseux ou l’articulation du genou d’une étendue maximale
2
cartilagineux de 2 cm .
Prise en charge uniquement si l’assureur-
maladie a donné préalablement une garantie
spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
Greffe autologue de chondrocytes Oui En cours d’évaluation 1.1.2002/
1.1.2004/
Traitement des lésions osseuses post-
1.1.2017 /
traumatiques de l’articulation du genou. Les
1.1.2020
indications et contre-indications énumérées dans
jusqu’au
la fiche d’information 2016.131.725.01-1 du 26
31.12.202
octobre 2011 de la Commission des tarifs
0
médicaux LAA (CMT) sont déterminantes.
Prise en charge uniquement si l’assureur-
maladie a donné préalablement une garantie
spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
Viscosupplémentation pour le Non 1.7.2002/
traitement de l’arthrose 1.1.2003/
1.1.2004/
1.1.2007
8Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Cyphoplastie à ballonnet pour le Oui Fractures récentes, douloureuses, du corps 1.1.2004/
traitement des fractures vertébral qui ne répondent pas au traitement 1.1.2005/
vertébrales analgésique et qui montrent une déformation 1.1.2008/
ayant besoin d’être corrigée. 1.1.2011/
Indications selon les lignes directrices du 1.1.2013
23 septembre 2004 de la Société suisse de
chirurgie spinale 7.
L’opération doit être exécutée par un chirurgien
qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société
suisse de chirurgie spinale, la Société suisse
d’orthopédie et la Société suisse de
neurochirurgie sont réputés suffisamment
qualifiés.
Si l’intervention doit être pratiquée par un
chirurgien non reconnu par la Société suisse de
chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie
et la Société suisse de neurochirurgie, il est
nécessaire de demander préalablement une
garantie spéciale à l’assureur-maladie qui prend
en compte la recommandation du médecin-
conseil.
Coussinets en gel dans le cas Non 1.1.2006
d’une prothèse totale du genou
Implant de ménisque au collagène Non 1.8.2008
Ménisectomie au laser Non 1.1.2006
7 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
9Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
1.4 Urologie et proctologie
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
Uroflowmétrie (mesure du flux Oui 3.12.1981/
urinaire par enregistrement de 1.1.2012
courbes)
Lithotripsie rénale extra corporelle Oui Indications 22.8.1985/
par ondes de choc (ESWL), L’ESWL est indiquée lorsque le traitement 1.8.2006
fragmentation des calculs rénaux conservateur n’a pas eu de succès et que
l’élimination spontanée du calcul est considérée
comme improbable, vu sa localisation, sa forme
et sa dimension, en cas de
a. lithiases du bassinet;
b. lithiases calicielles;
c. lithiases de l’uretère.
Les risques accrus entraînés par la position
particulière du patient en cours de narcose
exigent une surveillance anesthésique
appropriée (formation spéciale des médecins et
du personnel paramédical – aides en
anesthésiologie – et appareils adéquats de
surveillance).
Traitement chirurgical des troubles
de l’érection
– Prothèses péniennes Non 1.1.1993/
1.4.1994
– Chirurgie de revascularisation Non 1.1.1993/
1.4.1994
Implantation d’un sphincter Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989
artificiel
Traitement au laser des tumeurs Oui 1.1.1993
vésicales ou du pénis
Embolisation de varicocèle
– par caustique ou par coils Oui 1.3.1995
– par ballons ou par microcoils Non 1.3.1995
Ablation transurétrale de la Non 1.1.1997
prostate à l’aide d’un laser dirigé
par ultrasons
Traitement par micro-ondes Non 1.1.2004
transurétrales à haute énergie
(HETUMT)
Électroneuromodulation des Oui En tant que thérapie de deuxième ou troisième 1.7.2000/
racines sacrées à l’aide d’un ligne, après échec des mesures conservatrices 1.7.2002/
système implanté pour le et considération des options de traitement non 1.1.2005/
traitement de l’incontinence invasives ou mini-invasives (neurostimulation 1.1.2008/
urinaire et des troubles de la tibiale / pudendale, injections 1.7.2020
vidange vésicale d’onabotulinumtoxinA dans le détrusor)
Pose de l’indication, réalisation, contrôles de
suivi et assurance de la qualité, comme prévu
dans les directives médicales neuromodulation
10Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
sacrée de la «Swiss Society for Sacral
Neuromodulation (SSSNM)» du 9 avril 2020 8.
La pose de l’indication et les interventions
(implantation des électrodes et du
neuromodulateur) doivent être effectuées
exclusivement par des spécialistes en urologie
avec spécialisation en neuro-urologie.
Réalisation dans des centres qui remplissent les
directives médicales de la SSSNM du9 avril
2020 9 du point de vue de leur organisation et du
personnel. Les centres reconnus par la SSSNM
sont réputés respecter lesdites directives.
Si l’intervention doit se dérouler dans un centre
non reconnu par la SSSNM, il est nécessaire de
demander préalablement une garantie spéciale à
l’assureur-maladie, qui prend en compte la
recommandation du médecin-conseil.
Électroneuromodulation des Oui Après échec des traitements conservateurs et/ou 1.1.2003/
racines sacrées à l’aide d’un chirurgicaux (y compris la réadaptation). 1.1.2008/
système implanté pour le Pose de l’indication, réalisation, contrôles de 1.7.2020
traitement de l’incontinence fécale suivi et assurance de la qualité, comme prévu
dans les di-rectives médicales neuromodulation
scrée de la «Swiss Society for Sacral
Neuromodulation (SSSNM)» du9 avril 2020 .
La pose de l’indication et les interventions
(implanta-tion des électrodes et du
neuromodulateur) doivent être effectuées
exclusivement par des spécialistes en chirurgie
avec spécialisation en chirurgie viscé-rale.
Réalisation dans des centres qui remplissent les
directives médicales de la SSSNM du9 avril 2020
du point de vue de leur organisation et du
personnel. Les centres reconnus par la SSSNM
sont réputés respecter lesdites directives.
Si l’intervention doit se dérouler dans un centre
non reconnu par la SSSNM, il est nécessaire de
deman-der préalablement une garantie spéciale
à l’assureur-maladie, qui prend en compte la
recom-mandation du médecin-conseil.
Électroneuromodulation Oui Pour la prise en charge de l’hyperactivité 1.3.2019/
percutanée du nerf tibial avec des vésicale idiopathique et de l’incontinence fécale. 1.7.2019
électrodes aiguilles Après échec des traitements conservateurs.
Pose de l’indication exclusivement par des
spécialistes en urologie ou en gynécologie et
obstétrique avec formation approfondie en
urogynécologie (en cas d’hyperactivité vésicale)
ou par des spécialistes en gastroentérologie ou
en chirurgie avec formation approfondie en
chirurgie viscérale (en cas d’incontinence fécale).
Stimulation magnétique du Non 1.7.2017
plancher pelvien (rPMS, magnetic
innervation therapy) en cas
d’incontinence urinaire
Traitement des troubles vésicaux Oui Après échec des traitements conservateurs. 1.1.2007/
par injection cystoscopique de Pour les indications suivantes: 1.8.2008/
1.7.2013/
8 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
9 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
11Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
toxine botulique de type A dans la – incontinence urinaire causée par 1.1.2014/
paroi vésicale l’hyperactivité neurogène du détrusor 1.1.2015/
associée à une affection neurologique chez 15.7.2015/
l’adulte, pour autant que le traitement soit 1.8.2016
dispensé par des spécialistes en urologie.
– hyperactivité vésicale idiopathique chez
l’adulte, pour autant que le traitement soit
dispensé par des spécialistes en urologie
ou par des spécialistes en gynécologie et
obstétrique avec formation approfondie
en urogynécologie.
Stents urologiques Oui Si une opération chirurgicale est contre-indiquée 1.8.2007
en raison de comorbidité ou d’atteinte corporelle
grave ou pour des motifs techniques.
Ultrasons focalisés à haute Non 1.7.2009
fréquence (HIFU) pour le
traitement du carcinome de la
prostate
Vaporisation transurétrale Oui Symptômes du syndrome d’obstruction 1.7.2011
photosélective de la prostate par prostatique.
laser (VPP)
12Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
Thérapie par injection d’ozone Non 13.5.1976
Traitement par O2 hyperbare Oui – lésions actiniques chroniques ou tardives; 1.4.1994
– ostéomyélite aiguë de la mâchoire; 1.9.1988
– ostéomyélite chronique;
– syndrome du pied diabétique au stade ≥2B 1.7.2011
selon la classification Wagner-Armstrong;
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
– maladie de la décompression lorsque la 1.1.2006/
notion d’accident n’est pas satisfaite. 1.7.2011
Traitement à l’étranger lorsqu’il n’est pas
possible de garantir que le transport jusqu’au
prochain caisson hyperbare à l’intérieur du
territoire suisse soit assez rapide et ménage
suffisamment le patient. Dans les centres cités
dans la «Notice pour services d’urgences»
élaborée par le Divers Alert Network (DAN) et
la REGA 10.
Non – surdité soudaine neurosensorielle 1.1.2016
idiopathique;
Cellulothérapie à cellules fraîches Non 1.1.1976
Sérocythothérapie Non 3.12.1981
Traitement de l’adiposité Oui – si le poids est supérieur de 20 % ou plus au 7.3.1974
poids idéal maximal;
– si une maladie concomitante peut être
avantageusement influencée par la réduction
du poids.
– par les dérivés de Non 1.1.1993
l’amphétamine
– par les hormones thyroïdiennes Non 7.3.1974
– par les diurétiques Non 7.3.1974
– par l’injection de Non 7.3.1974
choriogonadotrophine
Hémodialyse («rein artificiel») Oui 1.9.1967
Hémodialyse à domicile Oui 27.11.1975
Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967
Nutrition entérale à domicile Oui Lorsqu’une nutrition suffisante par voie orale 1.3.1995
sans utilisation de sonde est impossible.
10 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
13Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Nutrition entérale à domicile sans Oui Indication posée selon les «directives de la 1.7.2002/
utilisation de sonde Société suisse de nutrition clinique (SSNC) sur 1.7.2012/
Home care, nutrition artificielle à domicile» 11 de 1.7.2013
janvier 2013
Nutrition parentérale à domicile Oui 1.3.1995
Perfusion parentérale Oui 1.1.1997
d’antibiotiques à l’aide d’une
pompe à perfusion continue,
traitement ambulatoire
Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988
– syndrome d’hyperviscosité;
– maladies du système immunitaire, lorsqu’une
plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit
notamment en cas de:
– myasthénie grave
– purpura thrombocytopénique
– anémie hémolytique immune
– leucémie
– syndrome de Goodpasture
– syndrome de Guillain-Barré
– intoxication aiguë
– hypercholestérolémie familiale homozygote.
LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale homozygote 25.8.1988/
Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de 1.1.2005
l’infrastructure et de l’expérience nécessaire.
Non Hypercholestérolémie familiale hétérozygote 1.1.1993/
1.3.1995/
1.1.2005
Non En cas de hypercholestérolémie réfractaire à la 1.1.2007
thérapie
Greffe de cellules souches Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss 1.8.2008/
hémato-poïétiques Blood Stem Cell Transplantation and Cellular 1.1.2011/
Therapy» (SBST). 1.7.2013/
Exécution selon les normes éditées par le 1.3.2019
Comité «The Joint Accreditation Committee-
ISCT & EBMT» et la «Foundation for the
Accreditation of Cellular Therapy»: «FACT-
JACIE International Standards for hematopoietic
Cellular Therapy Product Collection, Processing
and Administration», 7e édition de mars 2018 12.
Les frais de l’opération du donneur sont égale-
ment à la charge de l’assureur du receveur, y
compris le traitement des complications
éventuelles ainsi que les prestations visées à
l’art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur
la transplantation 13 et à l’art. 12 de l’ordonnance
du 16 mars 2007 sur la transplantation 14.
La responsabilité de l’assureur du receveur
en cas de décès du donneur est exclue.
– autologue Oui – lymphomes 1.1.1997/
– leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013/
– leucémie myéloïde aiguë 1.1.2018
11 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
12 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
13 RS 810.21
14 RS 810.211
14Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
– myélome multiple
– neuroblastome
– médulloblastome
– tumeur germinale
– sclérodermie systémique
Oui dans le cadre d’études cliniques: 1.1.2002/
– sarcome d’Ewing 1.1.2008/
– sarcome des tissus mous 1.1.2013/
– tumeur de Wilms 1.1.2018
jusqu’au
31.12.2022
Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/
prospectives: 1.1.2008/
– en cas de maladie auto-immune hors 1.1.2013/
sclérodermie systémique, maladie de Crohn et 1.1.2018
diabète sucré. jusqu’au
Prise en charge uniquement si l’assureur- 31.12.2022
maladie a donné préalablement une garantie
spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou
de progression de la maladie.
Non – récidive d’une leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/
– récidive d’une leucémie lymphatique aiguë 1.1.2008/
– cancer du sein 1.1.2013/
– carcinome bronchique à petites cellules 1.1.2018
– maladies congénitales
– cancer de l’ovaire
– tumeur solide rare de l’enfant
– syndrome myélodisplastique
– leucémie myéloïde chronique
– maladie de Crohn
– diabète sucré
– allogénique Oui – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997/
– leucémie lymphatique aiguë 1.1.2013/
– leucémie myéloïde chronique 1.1.2018
– syndrome myélodisplasique
– anémie aplasique
– déficit immunitaire et enzymopathie
congénitale
– thalassémie et anémie drépanocytaire
– myélome multiple
– tumeur du système lymphatique (lymphome
de Hodgkin, lymphome non hodgkinien,
leucémie lymphatique chronique)
Oui Dans le cadre d’études cliniques multicentriques 1.1.2002/
prospectives: 1.1.2008/
– en cas de maladie auto-immune. 1.1.2013/
Prise en charge uniquement si l’assureur- 1.1.2018
maladie a donné préalablement une garantie jusqu’au
spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. 31.12.2022
En cas d’échec de la thérapie conventionnelle ou
de progression de la maladie.
Non – tumeurs solides 1.1.1997/
– mélanome 1.1.2002//
– cancer du sein 1.1.2008/
– carcinome du rein 1.1.2013/
– polyarthrite rhumatoïde 1.1.2018
15Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Lithotritie des calculs biliaires Oui Calcul biliaire intrahépatique; calcul biliaire 1.4.1994
extrahépatique dans la région du pancréas et du
cholédoque.
Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est
inopérable (y compris par une cholécystectomie
laparoscopique).
Polysomnographie Oui En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/
Polygraphie – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/
– mouvements périodiques des jambes pendant 1.1.2002/
le sommeil 1.7.2017/
– narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique 1.7.2020
est incertain
– parasomnie sévère (par ex. dystonie
épileptique nocturne ou comportements
violents pendant le sommeil), lorsque le
diagnostic est incertain et qu’une thérapie
s’impose.
Pose de l’indication et exécution par des centres
qui répondent aux conditions des « Directives
pour la reconnaissance des Centres de
Médecine du Sommeil et pour l’obtention du
certificat pour l’enregistrement de polygraphies
respiratoires » du 1 janvier 2019 15 de la «Swiss
Society for Sleep Research, Sleep Medicine and
Chronobiology» (SSSSC).
Les centres reconnus par la SSSSC sont
réputés satisfaire à ces conditions.
Si l’examen est exécuté dans un centre
non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de
demander préalablement une garantie spéciale à
l’assureur-maladie qui prend en compte la
recommandation du médecin-conseil.
Non Examen de routine de l’insomnie passagère et 1.1.1997
de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et
du syndrome de fatigue chronique.
Non En cas de forte suspicion de: 1.1.1997/
– troubles de l’endormissement et du sommeil, 1.1.2002/
lorsque le diagnostic initial est incertain et 1.4.2003
seulement lorsque le traitement comporte-
mental ou médicamenteux est sans succès;
– troubles persistants du rythme circadien,
lorsque le diagnostic est incertain.
Non Frères et sœurs de nourrissons décédés du 1.7.2011
syndrome de mort subite.
Polygraphie Oui Forte suspicion d’un syndrome de l’apnée du 1.7.2002/
sommeil. 1.1.2006/
Exécution uniquement par un médecin spécialisé 1.1.2012/
(pneumologie ou oto-rhino-laryngologie) 15.7.2015/
pouvant justifier d’une formation et d’une 1.7.2017/
expérience pratique en polygraphie respiratoire 1.7.2020
qui répond aux conditions de certification des
« Directives pour la reconnaissance des Centres
de Médecine du Sommeil et pour l’obtention du
certificat pour l’enregistrement de polygraphies
respiratoires » du 1 janvier 2019 16 de la «Swiss
15
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
16
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
16Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Society for Sleep Research, Sleep Medicine and
Chronobiology» (SSSSC) ou aux «Directives
pour la délivrance d’un certificat d’aptitude à la
réalisation de polygraphies respiratoires par des
médecins ORL» du 26 mars 2015 de la Société
suisse d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie
cervico-faciale (SSORL) 17.
Les médecins spécialistes (pneumologie ou
ORL) reconnus par la Société suisse de
pneumologie (SSP) ou la SSORL sont réputés
satisfaire à ces conditions.
Si l’examen est exécuté par un médecin
spécialiste non reconnu par la SSP ou la
SSORL, il est nécessaire de demander
préalablement une garantie spéciale à
l’assureur-maladie qui prend en compte la
recommandation du médecin-conseil.
Dosage de la mélatonine sénique Non 1.1.1997
Test des latences multiples Oui Pose de l’indication et exécution par des centres 1.1.2000/
d’endormissement (multiple sleep qui répondent aux conditions des «« Directives 1.7.2017/
latency test) pour la reconnaissance des Centres de 1.7.2020
Médecine du Sommeil et pour l’obtention du
certificat pour l’enregistrement de polygraphies
respiratoires » du 1 janvier 2019 18 de la SSSSC.
Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés
satisfaire à ces conditions.
Si l’examen est exécuté dans un centre non
reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de
demander préalablement une garantie spéciale à
l’assureur-maladie qui prend en compte la
recommandation du médecin-conseil.
Test de maintien de l’éveil Oui Pose de l’indication et exécution par des centres 1.1.2000/
(maintenance of wakefullness test) qui répondent aux conditions des « Directives 1.7.2017/
pour la reconnaissance des Centres de 1.7.2020
Médecine du Sommeil et pour l’obtention du
certificat pour l’enregistrement de polygraphies
respiratoires » du 1 janvier 2019 19 de la SSSSC.
Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés
satisfaire à ces conditions.
Si l’examen est exécuté dans un centre non
reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de
demander préalablement une garantie spéciale à
l’assureur-maladie qui prend en compte la
recommandation du médecin-conseil.
Actigraphie Oui Pose de l’indication et exécution par des centres 1.1.2000/
qui répondent aux conditions des « Directives 1.7.2017/1.
pour la reconnaissance des Centres de 7.2020
Médecine du Sommeil et pour l’obtention du
certificat pour l’enregistrement de polygraphies
respiratoires » du 1 janvier 2019 20 de la SSSSC.
Les centres reconnus par la SSSSC sont
réputés satisfaire à ces conditions.
Si l’examen est exécuté dans un centre non
reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de
17 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
18
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19
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
20
Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
17Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
demander préalablement une garantie spéciale à
l’assureur-maladie qui prend en compte la
recommandation du médecin-conseil.
Test respiratoire à l’urée (13C) Oui 16.9.1998/
pour mise en évidence 1.1.2001
d’Helicobacter pylori
Immunothérapie par cellules Non 1.7.2002
dendritiques pour le traitement du
mélanome
Calorimétrie et/ou mesure de la Non 1.1.2004
densité corporelle dans le
traitement de l’adiposité
Capsule-endoscopie Oui Pour examen de l’intestin grêle, de l’angle de 1.1.2004/
Treitz à la valvule iléocæcale 1.1.2006
– hémorragies d’origine inconnue
– inflammation chronique de l’intestin grêle.
Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont
révélées négatives.
Prise en charge uniquement si l’assureur-
maladie a donné préalablement une garantie
spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
Photophérèse extracorporelle Oui Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary 1.1.1997/
ou mycose fongique erythrodermique de stade 1.7.2020
IIIA, IIIB, IV).
Oui Maladie du greffon contre l’hôte en cas 1.1.2009/
d’échec de la thérapie conventionnelle 1.1.2012
(par ex. corticostéroïdes).
Oui En cours d’évaluation 1.1.2009/
1.8.2016/
En cas de syndrome de bronchiolite oblitérante
1.1.2020
après une transplantation pulmonaire, lorsque
jusqu’au
l’augmentation de l’immunosuppression ou la
31.12.2021
tentative de traitement par macrolides ont
échoué.
18Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
Insufflation d’oxygène Non 27.6.1968
Massage séquentiel péristaltique Oui 27.3.1969
/ 1.1.1996
Enregistrement de l’ECG par Oui Comme indications, entrent avant tout en ligne 13.5.1976
télémétrie de compte les troubles du rythme et de la
transmission, les troubles de la circulation du
sang dans le myocarde (maladies
coronariennes).
L’appareil peut aussi servir au contrôle de
l’efficacité du traitement.
Système implantable pour Oui 1.1.2001/
l’enregistrement d’un 1.1.2018
électrocardiogramme sous-cutané
Surveillance téléphonique des Non 12.5.1977
stimulateurs cardiaques
Télémédecine des implants Oui 1.7.2010
rythmologiques cardiologiques 1.7.2012/
1.1.2015
Implantation d’un défibrillateur Oui 31.8.1989
Utilisation à ballonnet d’une pompe Oui 1.1.1997
intra-aortalique en cardiologie
interventionnelle
Revascularisation Non 1.1.2000
transmyocardique par laser
Thérapie de resynchronisation Oui En cas d’insuffisance cardiaque chronique 1.1.2003/
cardiaque sur la base d’un sévère réfractaire avec asynchronisme 1.1.2004
stimulateur cardiaque à triple interventriculaire.
chambre, implantation et Aux conditions suivantes:
changement d’agrégat – insuffisance chronique sévère (NYHA III ou
IV) avec une fraction d’éjection ventriculaire
gauche ≤ 35 % malgré traitement
médicamenteux adéquat;
– bloc de branche gauche avec allongement du
QRS ≥ 130 millisecondes.
Investigation et implantation seulement dans un
centre de cardiologie qualifié, disposant d’une
équipe interdisciplinaire avec les compétences
requises en électrophysiologie cardiaque et de
l’infrastructure nécessaire (échocardiographie,
console de programmation, laboratoire de
cathétérisme cardiaque).
Curiethérapie endocoronarienne Non 1.1.2003
Implantation de stent coronariens Oui 1.1.2005
à libération de médicaments
Angioplastie coronaire avec Oui Indications: 1.7.2012
cathéter à ballonnet recouvert de – resténose intrastent
Paclitaxel – sténose de petites artères coronaires
19Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Intervention par voie percutanée Oui Pour les patients inopérables souffrant d’une 1.1.2013
visant à traiter une grave grave insuffisance mitrale (mortalité prédite de
insuffisance mitrale 10 % à 15 % en l’espace de 12 mois) et dont les
valvules cardiaques ont une morphologie
permettant cette intervention.
Participation au «Mitra Swiss Registry»
Implantation trans-cathéter de Oui Lorsque les conditions (cumulatives) suivantes 1.7.2013/
valve aortique (TAVI) sont remplies: 1.1.2019/
En cas de sténose aortique 1. l’indication et l’exécution se font selon les 1.7.2019/
sévère, chez les patients directives européennes: «2017 ESC/EACTS 1.7.2020
inopérables ou à haut risque Guidelines for the management of valvular
opératoire (risque de mortalité heart disease » du 26 août 2017 21;
selon le score de la Society of 2. la procédure TAVI ne peut être pratiquée que
Thoracic Surgeons et EuroScore II dans les institutions pratiquant la chirurgie
≥ 8%) cardiaque sur place;
3. la décision d’admissibilité de tous les patients
à la procédure TAVI doit être prise au sein de
l’équipe Heart Team, comprenant au moins
deux spécialistes en cardiologie, dont une
personne spécialisée en cardiologie
interventionnelle disposant d’une formation
pour les interventions TAVI, ainsi qu’un
spécialiste en chirurgie cardiaque et un autre
en anesthésie;
4. tous les centres pratiquant la procédure TAVI
doivent fournir leurs données au SWISS TAVI
Registry.
Implantation trans-cathéter de Oui En cours d’évaluation. 1.7.2020
valve aortique (TAVI) bis
Lorsque les conditions (cumulatives) suivantes
En cas de sténose aortique sont remplies: 30.6.2023
sévère, chez les patients à risque 1. l’indication et l’exécution se font selon les
opératoire moyen (risque de directives européennes « 2017 ESC/EACTS
mortalité selon le score de la Guidelines for the management of valvular
Society of Thoracic Surgeons et heart disease» du 26 août 2017 22;
EuroScore II de 4 à 8%) 2. la procédure TAVI ne peut être pratiquée que
dans les institutions pratiquant la chirurgie
cardiaque sur place;
3. la décision d’admissibilité de tous les patients
à la procédure TAVI doit être prise au sein de
l’équipe Heart Team, comprenant au moins
deux spécialistes en cardiologie, dont une
personne spécialisée en cardiologie
interventionnelle disposant d’une formation
pour les interventions TAVI, ainsi qu’un
spécialiste en chirurgie cardiaque et un autre
en anesthésie;
4. tous les centres pratiquant la procédure TAVI
doivent fournir leurs données au SWISS TAVI
Registry.
Implantation trans-cathéter de Non 1.7.2020
valve aortique (TAVI)
En cas de sténose aortique
sévère, chez les patients à risque
opératoire faible (risque de
mortalité selon le score de la
21 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
22 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
20Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
Society of Thoracic Surgeons et
EuroScore II < 4%)
Électrostimulation des Non 1.4.2020
barorécepteurs au moyen d’un
système neurosti-mulateur
implanté
21Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie
Mesure Obligatoirement Conditions Décision
à la charge de valable à
l’assurance partir du
Massages en cas de paralysie Oui 23.3.1972
consécutive à des affections du
système nerveux central
Potentiels évoqués visuels dans le Oui 15.11.197
cadre d’examens neurologiques 9
spéciaux
Électrostimulation de la moelle Oui Traitement des douleurs chroniques graves, 21.4.1983
épinière par implantation d’un avant tout des douleurs du type de / 1.3.1995
système de neuro-stimulation désafférentation (douleurs fantômes), douleurs
par adhérence des racines après hernie discale
et perte de sensibilité dans les dermatomes
correspondants, causalgies et notamment des
douleurs provoquées par fibrose du plexus après
irradiation (cancer du sein), lorsqu’il existe une
indication stricte et qu’un test a été effectué au
moyen d’une électrode percutanée.
Le remplacement du générateur d’impulsions est
une prestation obligatoire.
Électrostimulation des structures Oui Traitement des douleurs chroniques graves: 1.3.1995/
cérébrales profondes par douleurs de désafférentation d’origine centrale 1.7.2011
implantation d’un système de (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne,
neurostimulation lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une
indication stricte et qu’un test a été effectué au
moyen d’une électrode percutanée. Le
remplacement du générateur d’impulsions est
une prestation obligatoire.
Sévères dystonies et contrôle insuffisant des
symptômes par le traitement médicamenteux.
Examens et opérations dans des centres
spécialisés qui disposent des infrastructures
nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique,
neurologie spécialisée dans les troubles
moteurs, neuroradiologie).
Électroneuro-modulation des nerfs Non 1.7.2013/
pelviens à l’aide d’un système 1.7.2014
implanté par laparoscopie
(procédure LION: Laparoscopic
Implantation of Neuroprothesis)
Opération stéréotactique en vue Oui Diagnostic établi d’une maladie de Parkinson 1.7.2000
de traiter la maladie de Parkinson idiopathique.
chronique et réfractaire aux Progression des symptômes sur un minimum de
traitements non chirurgicaux deux ans.
(ablation par radiofréquence et
Contrôle insuffisant des symptômes par le
stimulations chroniques du
traitement dopaminergique (phénomène off,
pallidum, du thalamus et du noyau
fluctuations on/off, dyskinésies on).
subthalamique)
Examens et opérations dans des centres
spécialisés qui disposent des infrastructures
nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle,
neurologie, neuroradiologie).
Opération stéréotactique (ablation Oui Diagnostic établi d’un tremblement non 1.7.2002
par radiofréquence et stimulation parkinsonien, progression des symptômes sur un
chronique du thalamus) en vue de minimum de deux ans, contrôle insuffisant des
traiter le tremblement non symptômes par le traitement médicamenteux.
22Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, annexe 1 Èdition du 01.07.2020
parkinsonien, chronique et Examens et opérations dans des centres
réfractaire aux traitements non spécialisés qui disposent des infrastructures
chirurgicaux nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle,
neurologie, électrophysiologie neurologique,
neuroradiologie).
Traitement par ultrasons focalisés Oui Pour le traitement d’un tremblement non 15.7.2015/
du pallidum, du thalamus et du parkinsonien (diagnostic établi), progression des 1.7.2020
noyau subthalamique symptômes sur un minimum de deux ans,
contrôle insuffisant des symptômes par le
traitement médicamenteux ;
Oui En cours d’évaluation. 15.7.2015/
1.7.2020
Pour le traitement d’un tremblement non
jusqu’au
parkinsonien (diagnostic établi), progression des
31.12.2021
symptômes sur un minimum de deux ans,
contrôle insuffisant des symptômes par le
traitement dopaminergique (phénomène off,
fluctuations on/off, dyskinésies on)
Gestion d’un registre d’évaluation
Oui En cours d’évaluation. 15.7.2015/
1.7.2020
Pour le traitement des douleurs neuropathiques
jusqu’au
graves chroniques,
31.12.2020
réfractaires au traitement.
Gestion d’un registre d’évaluation
Électro-neurostimulation Oui Si le patient utilise lui-même le stimulateur 23.8.1984
transcutanée (TENS) TENS, l’assureur lui rembourse les frais de
location de l’appareil lorsque les conditions
suivantes sont remplies:
– le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le
physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du
TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à
l’utilisation du stimulateur;
– le médecin-conseil doit avoir confirmé que le
traitement par le patient lui-même est indiqué;
– indication notamment dans les cas suivants:
– douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs
localisées pouvant être déclenchées par
pression dans des membres amputés
(moignons);
– douleurs pouvant être déclenchées ou
renforcées par la stimulation (pression,
extension ou stimulation électrique) d’un
point névralgique; par ex. douleurs de
type sciatique ou syndromes de l’épaule et
du bras;
– douleurs provoquées par la compression
des nerfs; par ex. douleurs irradiantes
persistantes après opération d’une hernie
discale ou du canal carpien.
Stimulation nerveuse périphérique Oui En cas de migraine chronique réfractaire à la 1.7.2014
du nerf occipital thérapie au sens des critères diagnostiques de
l’International Headache Society (International
classification of headache disorders, 2nd edition,
Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code
1.5.1 23).
23 Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref
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