" Antibiorésistance : un enjeu de santé publique et de développement durable pour les générations futures " - Sous le parrainage de Monsieur le ...
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« Antibiorésistance : un enjeu de santé
publique et de développement durable pour les
générations futures »
Sous le parrainage de Monsieur le Député Éric
Alauzet
Lundi 12 novembre 2018
Palais Bourbon, salle Colbert
Introduction et ouverture
de la première table-ronde
Jean Carlet, président de l’association ACdeBMR
Mecanisms of antibiorésistance 1) Over consumption of antibiotics 2) Cross transmission of resistant strains via the hands, both in the hospitals and the community 3) Transmission via the food ( chicken…) ? 4) Crucial role of the environment 5) Major role of effluents, in particular from the hospitals and the industry
Last week NEWS
• Etude récente de l’ECDC, publiée dans le Lancet
Infectious Diseases Cassini et al
- 671 689 infections liées à des BMR en Europe, 33 100
décès
- France 6eme en terme de DALYs ( morbidité et séquelles)
- France 2eme en incidence et mortalité
124 806 cas d’infections, 5543 décès
• Rapport de l’OCDE, qui reprend toutes le infos
récentes sur AMR, y compris les plus ridicules: vous
pourrez mourir d’une petite blessure au doigt !
Staphylococcus aureus Meti R ECDC EARSS-NET 2012
BMR-Raisin : evolution of the incidence of MRSA
and ESBL, France, 2002 – 2014 InVS
RAISIN. Surveillance des bactéries multirésistantes en France – Résultats. http://www.invs.sante.fr/bmr-raisin
Resistance
% ESBL-producing E. coli
Korea 10-25%
Korea 50% Japan 1-5 %
Hong Kong 25-50% Saudi
Arabia Taiwan 5-10 %
Taiwan 10-25%
Philippines 10-25% 10-25 %
Thailand 25-50% HK
Vietnam 25-50 %
Vietnam >50%
Malaysia 10-25% Philippines
> 50 %
Singapore 25-50% India Indonesia
Indonesia 25-50% unknown
Sri Lanka Malaysia
India >50%
Sri Lanka ?
Thailand
Saudi Arabia 25-50% Singapore
1st APEC Expert
Forum
THE DECREASE OF ANTIBACTERIAL INNOVATION
Worrying decline in new
antibacterial agents approved by
the FDA and EMA
A Perfect Storm
• Bacterial infections
grow
more resistant to
antibiotics
• Fewer new antibiotics
are being approved
Trans Atlantic Task Force on
Antimicrobial Resistance - TATFAR
EU-US Summit Declaration – Washington
3 November 2009
The EU-US Summit Declaration called for the establishment of “…a transatlantic task force
on urgent antimicrobial resistance issues focused on appropriate therapeutic use of
antimicrobial drugs in the medical and veterinary communities, prevention of both
healthcare- and community-associated drug-resistant infections, and strategies for
improving the pipeline of new antimicrobial drugs, which could be better addressed by
intensified cooperation between us”.ANTIMICROBIAL RESISTANCE:
A WORLDWIDE MOBILIZATION
EARS-Net
Antimicrobial
Resistance
TAFTARQuatre outils pour dérouler le
programme avec succès
• Mettre en place un comité interministériel en charge de
coordonner les actions de lutte contre l’antibiorésistance,
piloté par un délégué interministériel
• Créer un plan national interdisciplinaire de recherche sur
l’antibiorésistance, en lui affectant les ressources nécessaires
pendant 5 ans, copiloté par les alliances de recherche et le
délégué interministériel
• Soutenir le développement des produits innovants par la
création d’un statut particulier autorisant la prise de mesures
incitatives
• Reconnaitre, en 2019, la lutte contre l’antibiorésistance
comme « Grande Cause Nationale »Première table-ronde
L’antibiorésistance, une menace globale
Un sujet aux causes et impacts multiples
Dr Philippe Lesprit, médecin à l’hôpital Foch
Marion Vittecoq, chargée de recherche en écologie de la santé
Jean-Yves Madec, Directeur Scientifique antibiorésistance à l’ANSESAntibiorésistance : causes et impacts
chez les patients
P. Lesprit
Infectiologie transversale
Hôpital Foch, SuresnesImpacts de l’antibiorésistance chez les
patients
• Evolution de l’infection : mortalité accrue (x2), plus de
complications, prolongation de l’hospitalisation
• Des infections de plus en plus difficiles à traiter; une
escalade thérapeutique sans fin … mais de moins en
moins de nouveaux antibiotiques disponibles
• Des conséquences individuelles mais aussi
collectives : l’utilisation excessive des antibiotiques est
un facteur majeur de dissémination des bactéries
résistantes dans l’environnement et donc de
transmission aux autres patientsLes causes de l’antibiorésistance sont
multiples
• Toute prescription d’antibiotique induit de la
résistance
• Les patients sont trop exposés aux antibiotiques, que
ce soit en ville ou à l’hôpital
Un patient hospitalisé sur 4 reçoit un antibiotique au
cours de son séjour
• 25 à 50% des prescriptions d’antibiotiques sont
inadaptées notamment sur l’indication et sur la durée
(trop longue)
• Il y a un dilemme entre le risque de ne pas traiter et
le risque de sur traiterL’antibiorésistance n’est pas un phénomène inéluctable
↓ Consommation antibiotiques de 21,5%
↓ Mortalité bactériémies BMR ↓ Incidence bactériémies BMR
Molina J. et al, Clin Infect Dis 2017Antibiorésistances : quel rôle pour
l’environnement et la faune sauvage ?
M. Vittecoq & P.
Carenco
Colloque : L’antibiorésistance, un enjeu de santé
publique et de développement durable majeur pourPourquoi prendre en compte en compte l’environnement quand
on traite la problématique des antibiorésistances ?
Car les différents compartiments qui le
composent sont en interactionQue se passe-t-il dans ces
compartiments ?
Beaucoup moins d’informations
que sur les élevages et les
humains.
Nombreux transferts de bactéries
multirésistantes (BMR), de gènes de
résistantes et d’éléments génétiques
mobiles porteurs
Dans certaines de ces gènes
conditions BMRentre
humains, environnement
et gènes peuvent et
se maintenir
élevages.
dans l’environnement
Certains gènes de résistance
peuvent être acquis par des
bactéries pathogènes dans
l’environnementLe sol
Nesme et al. 2014 Current
Biology
Très grande diversité des gènes de résistance dans le sol
Réservoir potentiel de transfert vers les bactéries pathogènesLe sol
Nesme & Simonet
2015 Environtal
Microbiology
Ecosystèmes complexes abritant des producteurs
d’antibiotiques
Impacts des activités humaines ? Bactéries
issues des élevages, résidus d’antibiotiques etc.L’eau
Nombreuses sources de contamination
Nombreux mécanismes en jeuL’eau
Petit et al. 2017
Front. Microbiol.
Différents marqueurs à prendre en compte
Compartiment de transfert important au
fonctionnement très complexeLes antibiotiques : une forme particulière
de biocides
C
o
n Effet biocide
c Seuil biocide
e Ecotoxicité
n
t Seuil écotox
Sélection des résistances
r
Dans l’effluent Dans le milieu natur
a Dans l’Etablissement
t P Carenco, 2016
i BMR et gènes de résistances peuvent
o être sélectionnés par la présence deLes antibiotiques : une forme particulière
de biocides
STALDER Thibault Thèse
Sci. Env., LIMOGES 2012
Dans l’effluent hospitalier riche en
désinfectants et en antibiotiques, lesLa faune sauvage
BMR portées par de nombreuses espèces
même dans écosystèmes isolés
Activités
Résistances
Gradient diversité et proportion
humaines
individus porteurs en fonction de
l’anthropisation des milieux
+
+
Souches identiques trouvées chez
humains élevages et faune sauvageLa faune sauvage
© Irene Badone
Exemple : Isolement de 22 souches E. coli résistantes aux
carbapénèmes chez 18 goélands leucophées (19,4%). Toutes
possèdent le gène blaVIM-1. (Vittecoq et al. 2017 Ecol. Evol.)
Quelles voies d’échange? Quelles conséquences?
Quels risques associés?Conclusion
L’environnement joue un rôle dans la dynamique des
antibiorésistances qui doit être pris en compte. Mais
on manque d’informations sur ce qui s’y passe.
Recherches nécessaires, nombreuses déjà en
cours
Des revues systématiques de la littérature
internationale peuvent permettre de mieux
connaitre les possibilités d’action déjà testées
Des éléments existent pour commencer à agir :
méthodes de surveillance, limitation de la
contamination des eaux, utilisation raisonnée
des désinfectants…Merci pour
votre attention!
vittecoq@tourduv
pcarenco@ch-hyereColloque antibiorésistance :
un enjeu de santé publique et de développement
durable pour les générations futures
12 novembre 2018
Assemblée Nationale - Paris
Table ronde 1 : Causes et impacts de l’antibiorésistance
Jean-Yves MADEC
Directeur scientifique de l’axe Antibiorésistance, Anses
jean-yves.madec@anses.frL’exposition aux antibiotiques est une cause majeure de sélection de l’antibiorésistance
Exposition aux antibiotiques Antibiorésistance
% 10
9
8
7
6
5
4
3
2 Céphalosporines
1
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Tous bovins Bovins adultes Veaux
% 30
25
20
15
Fluoroquinolones
10
5
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Tous bovins Porcs Poules/poulets Dindes Chiens ChevauxL’antibiorésistance se transmet
Le staphylocoque doré résistant à
la méticilline (SARM)
CC398 CC398
Haenni et al, Frontiers in Microbiology 2017 l’Homme transmet le SARM
au chien et au chatDeuxième table-ronde
Quelles solutions pour lutter efficacement? Un mode
d’emploi sur la politique de lutte
L’impulsion nécessaire des acteurs
Pr Christian Brun-Buisson, délégué interministériel à l’antibiorésistance
Dr Jean-François Rousselot, vétérinaire et président de l’AFVAC
Pr Yves Buisson, membre de l’Académie nationale de médecine
Éric Plateau, président de l’Académie vétérinaire
Jean-Loup Parier, président de l’Académie de Pharmacie
Solène Parabère, vice-présidente de l’ANEMF
Claude Rambaud, vice-présidente de l’association Le Lien
Garance Upham, Vice-présidente de l’association ACdeBMR
Driss Ait Ouakrim, Analyse santé à l’OCDETous mobilisés contre
l’ ANTIBIORESISTANCE
Table ronde : l’impulsion nécessaire des pouvoirs
publics, des professionnels de santé et des citoyens
Jean François ROUSSELOT, Dr VétérinaireUne profession libérale et réglementée
Le vétérinaire praticien français :
le droit de prescrire, la possibilité de délivrer
Ministère de l’agriculture
Anses Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation,
de l’environnement et du travail
Ministère de la santé
ANSM Agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé
Animaux de rente (productions)
Animaux de compagnie (proximité)
Pas « d’assurance maladie »
Limites économiques
Forte adhésion :
• à la problématique antibiotiques / antibiorésistance
• au concept « Une Santé » « One Health »Ecoantibio 1 : 2012-2017
Lutte contre l’antibiorésistance animale et humaine
Bonnes pratiques opposables (Anses et ANSM)
Initiative Ministère Agriculture
en concertation avec OVP Réglementation avec listes d’antibiotiques
- d’importance critique
§ 5 axes / 40 mesures - d’accès interdit à la prescription vétérinaire
§ Réduction risque antibiorésistance Spécificité vétérinaire et française
- baisse de 25% de l’usage
des antibiotiques vétérinaires
- réduction antibiotiques
d’importance critique Transmission à l’administration des cessions d’antibiotiques
(vétérinaires et pharmaciens)
Financement projets recherches ou actions
Vétérinaires référents en antibiothérapie
Volet réglementaire parfois contraignant dans chaque région!"!!#!"$%& '(()*+,-&(./)01(+1)23-&4255..&&
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Ecoantibio 1 : Objectifs atteints !
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Oct 2015"
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Profession
vétérinaire Administration
- 37% d'exposition des animaux aux
antibiotiques entre 2012 et 2017
Consolider cette évolution
Diminuer encore l’expositionLa suite : le plan Ecoantibio 2
Des campagnes
- pour les professionnels de santé
- pour les détenteurs d’animaux
4 axes, 20 actions
financement
Une commission? interministérielle
Ministères de l’Environnement, de l’Energie et de la Mer,
de l’Education Nationale, de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, de la
Santé et de l’AgricultureProfesseur Yves Buisson, membre de l’Académie
nationale de médecine
Le point de vue des médecinsIncidence des méningites à H. influenzae avant l’âge de 5 ans
(France 1991-2014, source : Santé publique France)
France 1992 :
introduction du vaccin Hib (associé au DTCP)
⇨ couverture vaccinale
⇨ portage rhino-pharyngé
⇨ incidence des infections invasives
⇨ quasi-disparition des méningites à Hib
Yves Buisson - Colloque Antibiorésistance - Assemblée nationale, 12.11.2018Corrélation entre la consommation de pénicilline en ville
et la perte de sensibilité des pneumocoques
(Goossens H, Lancet 2005)
% de pneumocoques
avec sensibilité diminuée
à la pénicilline
Consommation de pénicillines en ville (DDJ/1000 hab/j)
Yves Buisson - Colloque Antibiorésistance - Assemblée nationale, 12.11.2018Évolution du pourcentage de S. pneumoniae
de sensibilité diminuée à la pénicilline
France 1984 – 2015 (source CNRP)
sérotypes vaccinaux ≈ 80% des pneumocoques de sensibilité diminuée
Yves Buisson - Colloque Antibiorésistance - Assemblée nationale, 12.11.2018Épidémie de grippe 2017-18 en France
16 semaines d’épidémie
2,4 millions de consultations
13 000 décès imputables
semaines
Efficacité vaccinale = 54% chez les personnes ≥ 65 ans
Couverture vaccinale = 45,6% chez les personnes à risque
Un vaccin grippal efficace à 50% avec une couverture de 30%
peut éviter > 390 prescriptions d’ATB p.100 000 habitants / an
Knight GM, J Antimicrob Chemother 2018
Yves Buisson - Colloque Antibiorésistance - Assemblée nationale, 12.11.2018Les PUBLICATIONS
ACdeBMR &
WAAAR
Garance F. Upham, Vice-Présidente,
World Alliance Against Antibiotic Resistance
https://waaar.org
Contact: garance@waaar.ch ; garance.upham@gmail.com
Co-REDACTRICE EN CHEF, avec le Dr Jean Carlet
AMR Control, publication annuelle, anglais, début français
2015 / 2016 / 2017 / 2018 www.amrcontrol.info
Newsletter et démarrage d’un Journal en Ligne
AMR-Times.Info http://amr-times.info
46AMR Control Sections = Plan Global
AMR de• l’OMS
Dr Tedros, DG OMS
• Politiques globales
• Allemagne, Algérie, Chine, Corée du
• Plans nationaux sud, France, Iran, Japon, Kenya,
Liban, Royaume Uni, Sénégal, Suisse
• Contrôle infectieux
• Sécurité des injections, nettoyage
• Une seule santé – santé animale des hôpitaux, lavage des mains, JPI-
HAI, (France, Inde, Algérie, Espagne,
• Déchets hosp. élevage
EU)
• Surveillance, Labo, diagnostics • OIE, AGISAR (OMS)
• Pharmaco-Resistance HIV, TB • Suède, Pays Bas, Hong-Kong, global
• Madagascar, FIND, Pays Bas,
Economie politique
• USAID, OMS Programme TB, The
• R-D Union
• Banque mondiale: Dr Tim Evans,
• Alternatives
directeur santé, Dr Enis Baris
• Instituts de recherche, Universités,
Politique DPI, DriveAB (EU), BARDA 48AMR Control en français www.amrcontrol.info •La Gouvernance RAM en Afrique: … Sénégal Dr Awa Coll Seck, Ministre et dir Lab. •…La Stratégie en Allemagne, Dr Karin Knufmann-Happe, DG, Min Santé, •…Liban, Pr Pascale Salameh, Université Libanaise, Beirut, STAG, OMS • Chine: Plan d’Action nationale, Pr Yonghong Xiao, Laboratoire Central Contrôle infectieux France : Maîtriser la transmission croisée des BMR… Pr Vincent Jarlier, Délégué au infections nosocomiales APHP et Dr Sandra Fournier Nettoyage Hospitalier, Dr Sandra Malavaud, CHU Toulouse, Dir. Prev. des IAS Algérie: Programme de Prévention des IAS, Dr Amhis Global: Améliorer la Qualité pour Lutter contre les IAS et la RAM, Dr Rashad Massoud, USAID Economie: Banque Mondiale: Dr Tim Evans, DG Santé Tuberculose / VIH avec USAID, Inde, et OMS. R-D : L’Initiative BARDA, (Biomedical Advanced R-D Authority) USA gouv. Sponsorisé : Sanofi, Becton Dickinson, Mérieux, Hindustan Syringe.
AMR Control International Advisory Scientific Committee: Professor Jacques Acar, (Special Expert, World Organisation for Animal Health) Dr Antoine Andremont, (Member, Advisory Group on Integrated Surveillance of AMR - WHO-AGISAR) Dr Awa Aidara-Kane, (Coordinator, WHO-AGISAR) Dr Jean Carlet, (President, ACdeBMR/WAAAR) Dr Dame Sally Davies, (Chief Medical Officer, England) Professor Ilona Kickbusch, (Director, Global Health Centre, Graduate Institute, Geneva, Switzerland) Dr Rashad Massoud, (Director, USAID’s Applying Science to Strengthen and Improve Health Systems, ASSIST Project) Mrs Precious Matsoso, (Director, Department of Health, South Africa) Professor Cassandra L Quave, (Assistant Professor, Dermatology and Human Health, Emory University, USA) Dr Mario Raviglione, (Director, Global Tuberculosis Programme, WHO) Professor John-Arne Røttingen, (Chief Executive, Research Council of Norway) Dr Joseph Sitienei, (Head, National Strategic Programs, Ministry of Health, Kenya) Dr Steve Solomon, (Global Public Health Consulting and former AMR director, US Centers for Disease Control, USA) Dr Soumya Swaminathan, (Director General, Medical Research Council, India) Professor Yonghong Xiao, (Vice-Director, State Key Laboratory for Diagnosis & Treatment of Inf. Diseases, China) Professor Tong Zhang, (Civil Engineering Department, University of Hong-Kong, China)
Enrayer l’antibioresistance en France Driss Ait Ouakrim
Prevalence (%)
10
15
20
25
30
35
40
45
0
5
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2005
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Source: OECD. Stemming the Superbug Tide: just a few dollars more. 2018. oe.cd/amr-2018
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de progresser si rien n’est fait
L’antibiorésistance continuera
Ko r o
Proportions de résistance de huit combinaisons antibiotique/bactérie dans les
G r e ea
ec eLa résistance aux traitements en
2ème and 3ème intention en
augmentation ! OCDE G20
200 200
Antibiorésistance index [2005 =
175 175
2nd-line 3rd-line
150 150
2nd-line
100]
125 125
3rd-line
1st-line
100 100
1st-line
75 75
2005 2010 2015 2020 2025 2030 2005 2010 2015 2020 2025 2030
Source: OECD. Stemming the Superbug Tide: just a few dollars more. 2018. oe.cd/amr-2018Un coût élevé en vies humaines
et pour les budgets des
systèmes de santé
Décès pour 100 000 personnes Coût annuel pour 100 000 personnes (milliers USD)
En moyenne 5 600 personnes D’ici 2050, le coût des soins
meurent chaque année en de santé en France
France des suites d'infections pourraient atteindre
causées par huit bactéries €10 milliards.
résistantes.
D’ici 2050, ~238 000 personnes
mourront des suites de
l’antibiorésistance.Des politiques de prévention
éfficacesUne approche à plusieurs
volets est nécessaire pour
endiguer les superbactéries
Les programmes de géstion des L’amélioration de l’hygiène dans
antimicrobiens les structures de soins Englobe la
Sensibiliser et rationaliser les pratiques de décontamination, la désinfection, le
prescription du personnel de santé nettoyage et la stérilisation de
environnement et des équipements
hospitaliers
Paquet
‘intervention mixte’
Les campagnes médiatiques Les tests de diagnostic rapides
sensibilisent le public aux dangers liés déterminent, en quelques heures, si et
à surutilisation des médicaments quel traitement antimicrobien doit être
antimicrobiens utilisé47000 vies sauvées par an dans
l’OCDE et l’UEProfesseur Vincent Jarlier, Vice-Président
d’ACdeBMR
Le Mode d’emploi sur la politique de lutte contre
l’antibiorésistanceLa résistance aux antibiotiques est la
conséquence délétère de 2 causes synergiques
liées à l’activité humaine
1. utilisation massive d’antibiotiques en santé
humaine et animale à sélection (Darwin) de
bactéries résistantes (« pression de sélection »)
2. dissémination de ces bactéries résistantes
(«transmission croisée ») par :
- transmission au sein des populations humaines et
animales
- diffusion dans l’environnement.
November 2018 Vincent JarlierConsommation d’‘antibiotiques :
podium européen
November 2018
RapportVincent
Assur.
Jarlier
Mal., ANSES, ANSM, SPF 201Excretion de bactéries résistantes
dans les eaux usées
(exemple : colibacilles résistants)
~ 109 colibacilles par jour
par cas d’infection urinaire
~ 1010 colibacilles par jour
par porteur dans l’intestinCirculation
des bactéries digestives résistantes
éffluents
voyages
communauté
alimentation
élevages hôpital% multirésistance dans les septicémies
à staphylocoques dorés
EARS-net Europe 2016% multirésistance dans les septicémies
à klebsielles
EARS-net Europe 2016
50%
33%% de tuberculose multirésistante
(patients avec antécédents de traitement)
OMS 2014
< 10%
> 50%Enjeux sanitaires de la résistance aux antibiotiques en France November 2018 Vincent Jarlier Etude « Burden » 2012
Chiffres de mortalités
et attention politique en France
N morts / an N questions au Parlement
depuis juin 2017
3.693 3
12.500 138
Accidents de la route
Antibiorésistance
November 2018 Vincent JarlierAntibiorésistance : 2 principes cardinaux
de développement durable
1. Principe de sobriété : comme pour toutes les
ressources naturelles qui ne s’accroissent pas avec le temps
à moins et mieux consommer
2. Principe de précaution : les bactéries résistantes et
leurs gènes de résistance disséminent dans tous les
écosystèmes « anthropisés » (pollution biologique)
à limiter les transmissions croisées et les rejets de
bactéries résistantes (et d’antibiotiques) dans
l’environnement
November 2018 Vincent JarlierMode d’emploi : les 3 acteurs November 2018 Vincent Jarlier
• Campagnes nationales « grand public » incitant à la sobriété
en matière d’antibiotiques
• Campagnes « médecins généralistes » (fournir des outils
aidant à éviter les prescriptions inutiles d’antibiotiques)
• Campagnes « hygiène générale » (hygiène des mains,
hygiène fécale) dans les familles, les écoles, les collectivités
• Exigences en matière de traitement des eaux usées pour
diminuer les rejets de bactéries résistantes (et antibiotiques)
dans l’environnement
• Classer les bactéries multi-résistantes et leurs gènes de
résistance avec les polluants dangereux
• Proposer des indicateurs pour surveiller l’antibiorésistance
et son coût (homme, animal
November 2018
environnement).
Vincent Jarlie• Accompagner les ordonnance d’antibiotiques de fiches informatives sur l’antibiorésistance (consultations, pharmacie, établissement de soins….) • Utiliser les tests rapides d’orientation diagnostique • Ne prescrire des antibiotiques que lorsque cela est indispensable et limiter les durées de traitement • Bien appliquer les protocoles de prévention contre les infections • Désinfection des mains avec des solutions hydroalcooliques • Promouvoir auprès des patients les mesures d’hygiène et de bon usage des antibiotiques • Me préoccuper des conditions de rejets des effluents dans les régions et les établissement de soins dans lesquels je travaille. November 2018 Vincent Jarlier
• Faire confiance à mon médecin quand il ne me prescrit pas d’antibiotiques alors que j’ai une infection • Me désinfecter les mains après passage aux toilettes, avoir éternué ou toussé, avoir été en contact avec un animal • Ne pas contaminer les autres lorsque j’ai une infection • Rendre les antibiotiques non utilisés aux pharmacies • Éviter les rejets humains directement dans la nature, en dehors des systèmes d’assainissements. November 2018 Vincent Jarlier
Réduire
la consommation des antibiotiques
et
lutter contre
la transmission croisée (hygiène)
November 2018 Vincent JarlierDeveloppementd
urable
- Eau, forêts
- Réchauffement
- AntibiotiquesNovember 2018 Vincent Jarlier
Remerciements
• Jean Carlet
• Joël Leroy
• Jean-Pierre Hermet
• Rodolphe Halama
• Marion Vittecoq
• Philippe Lesprit
• Xavier Bertrand
• Philippe Carenco
• Jean-François Rousselot
• Garance Upham
• …….. tous les relecteurs des documents
• RPP Healthcare
Vincent JarlierEchanges & Questions
Conclusion Docteur Jean Carlet, président d’ACdeBMR
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