Approches médicamenteuses du TDAH des Enfants et des Adolescents
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Approches médicamenteuses du TDAH
des Enfants et des Adolescents
2 juin 2021
Dr Michel Bader
Spécialiste FMH en Psychiatrie et Psychothérapie
Enfants, Adolescents et Adultes
Privat-docent
Faculté de Biologie et de Médecine de Lausanne
Médecin agréé – Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant
et de l’Adolescent de Lausanne (SUPEA)
Membre de la Société Suisse de Psychanalyse
Full Member of the International
Psychoanalytic Association
Plan
- Introduction TDAH
- Traitements médicamenteux TDAH
- Stimulants
- methylphenidate
- dextroamphetamine
- lisdexanfetamine
- Non psychostimulants
- atomoxetine
- guanfacine
- Cas particuliers & Effets à long terme
- Conclusions
TDAH : Signes cliniques
1. Triade symptomatique: - déficit d’attention
- hyperactivité
- impulsivité
2. Axe neuropsychologique: - fonctions exécutives
- « contrôle »
3. Auto-régulation émotionnelle: - labilité émotionnelle
- faible tolérance aux
frustrations
- excitabilité, impatience
4. Conséquences: - rejet familial, scolaire, social
- baisse de l’estime de soi
TDAH : Prévalence Les taux de prévalence sont importants : - 2-5% des enfants (DSM-III ou DSM III-R) - 7-8% des enfants aux USA (DSM-IV) - 5.3% des enfants à travers le monde (Polanczyk et al. 2007, 2014) - Les taux de prévalence diminuent nettement si les diagnostics cliniques sont connus : 2-5% d’enfants (DSM-IV)
TDAH : Approches pluridimensionnelles • Informations sur les TDAH (« bibliothérapie ») • Associations de parents (ASPEDAH) • Traitements médicamenteux • Psycho-éducation (parents, enfants, enseignants) • Psychothérapies (TCC, psychodynamique, familiale) • Approches « neurocognitives » • Approches « alternatives » (p.ex. mindfulness, régimes alimentaires, « manteau de plomb », autres) • Prises en charge spécifiques (ergothérapie, logopédie, psychomotricité, etc.) • Approches pédagogiques et éducatives * Considérer les traitements indiqués pour les problèmes associés
Conditions prescription d’un médicament • Evaluation diagnostique rigoureuse • Investigation des conditions développementales et des composantes somatiques (p.ex. données de base et cardio-vasculaire, intervalle QT?, etc.) • Rechercher, évaluer et si nécessaire traiter les comorbidités • Agir sur les circonstances environnementales • Mise en place d’un plan thérapeutique, dont le traitement médicamenteux est l’un des aspects • Evaluer contexte : risques abus / utilisation inappropriée, ambivalence, entourage
Médications du TDAH
1. Stimulants
- Methylphenidate: Ritaline, Medikinet, Concerta,
Equasym, Focaline (MPH-Mepha, MPH Sandoz)
- Amphetamine: dextroamphetanine (Attentin ®),
lisdexamfetamine : (Elvanse ®)
2. Atomoxetine (Strattera®)
3. Guanfacine (Intuniv®) (Clonidine - Catapressan®)*
4. Autres inhibiteurs recaptage noradrénaline
- Buproprion (Wellbuttrin®)*
5. Pistes nouvelles médications: SPN-812 (Viloxazine®)*
*label-off
Stimulants TDAH : Débats • Les psychotropes les plus étudiés en psychiatrie • Recommandation communauté scientifique 1ère approche du TDAH • Enjeux financiers et de santé publique : avec augmentation diagnostics TDAH et prescriptions • Similitudes pharmacologiques amphétamines et cocaïne : risques addiction ? • Polémiques médiatiques et « idéologiques » • Facteur sociétal des « neuroenhancers » dans un « contexte du culte de la performance »
TDAH Surmédication
“When I wrote my first paper on ADHD in
1973, there were about 150,000 children with
ADHD taking stimulants in the United States.
Today it’s over five million! Some of the
increase can be attributed to population
growth and better diagnoses, but that’s a lot of
children,”
Alan Sroufe, Amodia, 17.11.2019Cortese, 2020
From R. Barkley, Scientific American, Sept. 1998, p. 47; Reprinted with permission of Terese Winslow and Scientific American.
Hodgkin et al., Eur Child Adolesc Psychiatry, 2012; 21: 477-492
Pharmacothérapie
Rôle correcteur de la médication pour le
TDAH comme des lunettes pour le cerveau…
Thomas E. Brown, 2013
– Efficacité dans 70-80% cas pour
réduire > 50% symptômes du TDAH
– Évaluation et suivi médical
nécessaire
– Avec approche multidisciplinairePsychostimulants
• Methylphenidate : Ritaline®, Ritaline® SR, Ritaline® LA,
Concerta®, Medikinet®, Equasym®
• Dexmethlyphenidate : Focalin ®
• Dextroamphetamine : Attentin ® (Dexamin ®)
• Lisdexamfetamine : Elvanse ®
• Amphétamine-dextroamphetamine: Adderrall ®*
* prescription label-offMPH action rapide : pharmacocinétiques
• Début d’action environ 20 minutes après la prise
et premier pic 30-45 minutes après la prise de
MPH (Medikinet®, Ritaline®)
• Pic plasmatique maximal observé en 2.4 heures
• Demi-vie d’élimination plasmatique MPH 2.9 h
• Durée d’action clinique entre 3h – 4h
Prises multiples nécessaires (2x-3x/j)
• Prise de préférence pendant/après ingestion
nourriture pas indispensable
Steingard et al., 2019Dextroamphétamine : pharmacocinétiques
• Début d’action 15-20 minutes après la prise et
premier pic 30-45 minutes après la prise de DEX
(Attentin®, Dexamin®)
• Pic plasmatique maximal observé en 3-4 h heures
• Demi-vie d’élimination plasmatique DEX 4-6 h
• effets > MPH : dose moitié de 2/3 dosage début
puis augmentation progressive selon réponse
clinique et monitoring effets secondaires
• Prises multiples nécessaires (2x-3x/j)
• CYP2D6 métaboliseurs différences
Steingard et al., 2019Stimulants courte durée d’action • Effet courte durée • Evaluation dosage efficace par étape • Prise plus flexible • Fluctuations effets on–off dans la même journée (montagnes russes) • Problèmes de compliance (2x-3x/j) • Encadrement par adultes extérieurs famille pour les jeunes enfants • Risques d’abus si écrasable («sniff», injection)
Psychostimulants longue durée action 1. Méthylphénidate • Ritaline SR 20 mg (1-2x/j) retiré du marché Suisse 2020 • Ritaline LA 20 mg, 30 mg, 40 mg (1x/j) / MPH-Mepha • Concerta 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg (1x/j) • MPH Sandoz 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg (1x/j) • Medikinet MR 5 mg, 10 mg , 20 mg, 30 mg, 40 mg (1x/j) • Equasym XR 10 mg, 20 mg, 30 mg (1x/j) 2. Dexméthlyphénidate (Focaline®) • Focaline XR 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg (1x/j) 3. Lisdexamfetamine (Elvanse®) • Elvanse 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg, 70 mg (1x/j)
MPH longue durée action Durée d’action • Medikinet Retard 8 heures • Ritaline LA 8 heures • Concerta 12 heures • Focalin XR 11-12 heures • Equasym XR 8 heures Proportions IR / LR • Concerta 22 / 78% • Medikinet Retard 50 / 50% • Ritaline LA 50 / 50% • Focalin XR 50 / 50% • Equasym XR 30 / 70%
Stimulants longue durée d’action • Meilleure compliance • Prise unique le matin au domicile (pratique, moins de stigmatisation) • Diminution effet on-off durant la journée • Diminution risques d’utilisation abusive (effets moins rapides et moins intenses) • Possibilité d’ajouter courte durée action pour initier ou/et prolonger effets cliniques
Effets secondaires des stimulants • Effets secondaires liés au dosage • Baisse de l’appétit • Prolongement délai endormissement, insomnie • Céphalées • Irritabilité • Douleurs abdominales • Tics moteurs • Perte de poids • Sensation d’être amorphe, « down », déprimé
Formation du principe actif à partir du LDX
Clivage enzymatique du LDX en D-amphétamine, le principe actif1
Hydrolyse
Clivage
Lisdexamphétamine L-lysine D-amfétamine
(promédicament) (principe actif)
● L’hydrolyse enzymatique en L-lysine et en D-amphétamine a lieu surtout
dans les érythrocytes1-3
1. Pennick. 2010; 2. Information professionnelle Elvanse®; 3. Shire data on file, SPD489-045 v1Lisdexamfetamine Elvanse®
Lisdexamfetamine Elvanse® • Prodrug à action différée avec molécule inactive • Enfants, adolescents et adultes TDAH • Prise 1x/jour le matin • Efficacité 12h – 13h • Après absorption rapide par le tube digestif, conversion dans le sang en d-amphetamine active • Posologie adaptée progressivement • Diminution des abus liés aux amphétamines • Prise avec ou sans nourriture, contenu dans liquide ou nourriture Findling et al. 2013; Hodgkin et al., 2012
Profil d’effets indésirables d’Elvanse®1
Enfants et adolescents Adultes
● Très fréquents (≥ 1/10) ● Très fréquents (≥ 1/10)
Diminution de l’appétit, troubles du sommeil, Diminution de l’appétit, troubles du sommeil,
céphalées, douleurs abdominales supérieures céphalées, sécheresse buccale
(enfants), perte de poids
● Fréquents (≥ 1/100 bis < 1/10)
● Fréquents (≥ 1/100 bis < 1/10)
Manque d’appétit, agitation marquée,
Manque d’appétit, tics (enfants), labilité angoisses, diminution de la libido,
affective, hyperactivité psychomotrice, hyperactivité psychomotrice, étourdissements,
agression (enfants), étourdissements, agitation, tremblements, tachycardie,
somnolence, mydriase, sécheresse buccale, palpitations, dyspnée, diarrhée, douleurs
diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales supérieures, nausées,
abdominales supérieures (adolescents), hyperhidrose, dys-fonction érectile, irritabilité,
éruption cutanée, irritabilité, fatigue, fièvre fatigue, nervosité, augmentation de la tension,
perte de poids
1. Information professionnelle Elvanse® 2014Contre-indications Stimulants • Antécédents d’effets secondaires connus aux stimulants • Glaucome • Maladie cardio-vasculaire • Hyperthyroïdie • Hypertension • Trouble psychotique (relative) • Antécédents d’abus de substance (possible sous surveillance)
En raison de problèmes techniques lors du remplissage de MPH-Mepha LA10 mg Depocaps, il est possible que des capsules soient vides. Des capsules vides peuvent entraîner un effet insuffisant précise le Bureau fédéral de la consommation. Le Matin, Polizei News, 21.01.2020
Stimulants : Interactions • ↑ sérotonine extracellulaire et risque syndrome sérotoninergique • Inhibiteurs-MAO • Antipsychotiques : ↓ effets amphétamines • Antihypertenseurs (beta-bloqueurs): crise hypertensives • Interactions : alcool ↑ concentration d-MPH et ↑ effets subjectifs; lithium, tricycliques, • Augmentation possible effets antidouleurs
Stimulants : Effets positifs • Augmentation concentration & persévérance • Diminution hyperactivité et impulsivité • Augmentation du contrôle cognitif, comportemental et émotionnel • Augmentation efficacité scolaire • Diminution parcours scolaires et formation difficiles • Meilleures relations familiales et avec les pairs • Meilleure intégration sociale • Réduction troubles comportements et antisociaux
Stimulants : Autres effets • Meilleure mémoire de travail • Augmentation langage interne à soi-même (pex se questionner pour résoudre problèmes, métarègles) • Amélioration contrôle moteur (p.ex. écriture) • Amélioration de l’estime de soi • Ouverture, écoute, dialogue • Mieux mettre en mots les émotions • Effets sur les symptômes TDAH dans d’autres troubles (p.ex. spectre autistique)
Risques à long terme des médications
• Croissance ? OUI grandeur - poids : quelle
importance clinique ? Greenhill et al, 2020; Carucci et al, 2021
• Pression artérielle ? OUI mais le plus souvent
minime – facile à monitorer- semble liés à effets
pharmacologiques sans persistance Liu et al., 2019
• Abus de substances ? NON si prise contrôlée
• Dépression et suicide ? NON
• Troubles bipolaires : NON
• Psychose: NON Quinn et al, 2017
Krinzinger et al., 2019
Raman et al., 2018Situations particulières • Jeunes enfants (< 6 ans) : pas d’indication sauf cas particuliers • Tics / Gilles de la Tourette (dosage, non stimulant) • Epilepsie (crises nouvelles ou aggravation antérieures: stop médications comportant risques, réflexion) • Psychoses (stop médication, réflexion) • Anxiété, dépression, TOC, autisme, etc : titration dosage plus lente et contacts réguliers • Ambivalence (parents, proches, patient) • Compliance (adolescents): « oublis », conflit autonomie / efficacité – effets secondaires • Risques d’abus de substance, trafic (ados, adultes) : Vigilance prescriptions Cortese et al., 2013
Stimulants : Réponses cliniques
• Aucun profil clinique permet de prédire les effets
d’une médication
• Aucun lien entre le dosage efficace et la sévérité
des symptômes et le poids
• Recommandation d’optimiser le dosage selon les
patients (début dosage faible, action rapide ou
action longue durée selon les guidelines, contacts
réguliers au début avec patients et les parents)
Huss et al., 2017; Cortese et al. 2018; Cortese, 2020Non psychostimulants • Atomoxetine – Strattera® • Guanfacine – Intuniv® • Clonidine* – Catapressan® • Bupropion* – Wellbruttin® Zyban® • Nouvelles médications: SPN-812 Viloxazine®** * label off **non disponible Suisse
Atomoxetine: mechanism of action
The mechanism of action of atomoxetine in ADHD is thought to be related
to its selective inhibition of noradrenaline reuptake
Presynaptic neuron Presynaptic neuron
Tyrosine Tyrosine
Dopamine Dopamine
Noradrenaline (NA) Noradrenaline (NA)
NA NA
NA
Atomoxetine NA
NA transporter
Synaptic cleft
NA NA
NA Receptor
Postsynaptic neuron Postsynaptic neuron
Simpson et al. Drugs. 2004;64(2):205-22. Image copyright owned by Eli Lilly and Company.Proposed effects of atomoxetine in
brain regional catecholamine
neurotransmission (rat models)
posterior parietal cortex
NA
prefrontal cortex (PFC)
NA & DA striatum
amygdala
nucleus
accumbens (NA)
NA
hippocampus
Regions potentially affected by atomoxetine’s action on the NA transporter
Bymaster et al. 2002Atomoxetine - Strattera ® • Inhibiteur recapture noradrénaline présynaptique et renforce transmission neuronale noradrénergique • Pas de potentiel d’abus • Effet après un plus long temps de latence (4-6 semaines) • Prise unique quotidienne matin ou matin & soir • Pic plamastique max 1h-2 h après prise avec demi- durée de vie 5 h • Complications hépatiques très rares (CYP2D6, 93% métaboliseurs lents population caucasienne)
Strattera : Indications
- Prescrit en principe en Suisse en deuxième
intention TDAH, en première intention
dans des situations particulières (p.ex.
abus de substance, toxicomanie)
- Association possible en bi-thérapie avec
un psychostimulant en évaluant par étape
les efficacités et tolérabilités respectives
(prescription label off)Atomoxetine - Strattera - instauration du traitement sur 4 à 6 semaines avec dose de départ de 0. 5mg/kg/j, puis augmentation progressive du dosage avant d’atteindre un seuil d’action optimal : en principe 1.2 mg/kg/j jusque 1.4 mg/kg/j ou 1.7 mg/kg/j sans dépasser en principe 80 mg/j > 70 kg poids jusqu’à 100 mg/j - réponse graduelle maximale 10-12 semaines (3 mois) - Monitorer avant/pendant ttt fonction cardiaque - nécessité d’une prise quotidienne régulière sans « pause thérapeutique » Savill et al, 2015
Effets Atomoxetine - Strattera ®
• Réduction symptômes TDAH
• Augmentation efficacité scolaire
• Augmentation estime de soi
• Amélioration fonctionnement familial
• Amélioration fonctionnement social
• Réduction insonmie et endormissement plus rapide
• Association efficace avec comorbidités : anxiété et
tics >, dépression, troubles du comportementAtomoxetine – Effets secondaires
• Diminution appétit
• Vertiges
• Somnolence
• Douleurs abdominales, nausées
• Fatigue, léthargie
• Labilité émotionnelle (p.ex. irritabilité, anxiété,
dépression, pensées suicidaires, agressivité)
• ↑ FC & TA, ↓ appétit poids & taille 2-5 ans puis OK
• Complications hépatiques (rares) May & Kratochvil, 2010
Savill et al. 2015; Reed et al., 2016Guanfacine - Intuniv®
Effets sur Agonistes
des récepteurs post-
synaptiques α-
α-2 Agonist DIRECTLY
2Adrénergiques
stimulates α-2A
receptors
corticaux avec action
sur noradrenaline et
glutamate
Augmenterait
l’efficacité des
réseaux neuronaux au
α-2 Agonist DIRECTLY
stimulates α-2A
niveau du cortex pré-
receptors frontal (PFC) et
connectivité fronto-
amygales
Connor al. 2014; Wang et al. 2007Guanfacine - Intuniv® • Stimulation α2A-adrenoreceptor post-synaptique des épines dentritiques du cortex préfrontal en agissant sur la noradrénaline et le glutamate entraînant un contrôle top-down sur la régulation de l’attention, du comportement et des émotions Connor et al, 2014 • Enfants & adolescents TDAH 3ème choix médication: stimulants et atomoxétine pas suffisamment efficace, mal tolérés ou pas indiqué (effets indésirables, utilisation incorrecte) • Longue durée d’action (24 heures) • Association possible avec stimulants ou atomoxétine
Guanfacine - Intuniv® • Evaluation du risque de somnolence, sédation • Monitoring cardio-vasculaire: évaluation hypotension et bradycardie (anamnèse complète et clinique, ECG) • A contrôler pendant la titration monitoring cardio- vasculaire / fatigue / somnolence • Evaluation prise de poids • Prise très régulière (adhésion « parfaite »)
Guanfacine - Intuniv® • augmentation au minimum après 1 semaine par pallier jusqu’à un maximum de 4 mg/j enfants 6-12 ans et jusqu’à 7 mg/j adolescents 13-17 ans • augmentation par semaine ou par 2 semaines • dose d’entretien recommandée 0.05 – 0.12 mg/kg/j • prise matin ou soir (préférable fatigue journée) • contacts réguliers avec parents & patients • effets rebound hypertension après arrêt • arrêt progressif (1 mg/3-7 j avec contrôle fréquence cardiaque et TA) – si oublis contact médecin
Guanfacine - Intuniv® • Peut améliorer symptômes TDAH et troubles du comportement (ODD, CD) mais pas aussi efficace que stimulants (Barkley) • Efficacité meilleure si comorbidité avec des tics • Peut améliorer troubles du sommeil associés avec TDAH ou stimulants • Association possible avec stimulants (label-off) • Inhibiteurs CYP3A4/5, CYP3A4/5, CYP3A4 (p.ex. jus de pamplemousse, millepertuis) • USA 2009 & Suisse 2019
Effets secondaires Guanfacine
• somnolence, sédation (p.ex. début traitement)
• fatigue, léthargie
• maux de tête
• douleurs abdominales, nausées
• irritabilité
• vertiges
• irritabilité
• hypotension (bradycadie et syncope rare)
• baisse appétit, prise de poids sans effet taille
Childress, 2017; Huss et al., 2018;
Newcorn et al, 2013, 2016; Wilens et al., 2015Cas complexes : démarche clinique
• Revoir le diagnostic
• Echec ou intolérance ou effets insuffisants
- réévaluation dosage
- envisager autre stimulant
- longue durée d’action, ajouter action rapide
• Envisager non-stimulant monothérapie
• Envisager bi-thérapie médicamenteuse*
• Comorbidités peuvent masquer l’effet positif
• Ambivalence enfant, parents et adolescent
*décision clinique (pas de données d’études de référence)Raisons interruption médication TDAH
• Réduction importante des symptômes et
amélioration qualité de vie
• Effets secondaires
- action inefficace sur les symptômes / réponse
sous-optimale
- effets secondaires désagréables, pénibles
• Stigmatisation sociale
• Représentations négatives patient / parents
• Communication médecin-patient – parents
Gajria et al., 2014Adhésion médication patients TDAH • Explications claires sur les effets de la médication (dosage, durée effets, effets secondaires, horaire des prises) • Stratégies prises régulières (p.ex. apps, alarmes, notes sur calendrier ou frigidaires) • Prise médication comme faisant partie des routines quotidiennes (p.ex. petit-déjeuner, repas, etc.) • Parents : participation à des groupes de parents, discussions en ligne entre parents, proches ayant un TDAH, • Adolescent : camarades, Internet, réseaux sociaux
- « Malgré l’hétérogénéité des sujets étudiés, des types de recherches, du degré de rigueur méthodologique et des périodes durant lesquelles ces études se sont déroulées, l’évidence est remarquable. » - « L’ensemble des données suggère un impact clinique significatif sur le noyau du TDAH : comportement et attention, mais moins sur la scolarité » Journal Attention Disorders, 2002
Médications TDAH : Effets à long-terme
- La majorité des études suggèrent que les traitements
médicamenteux du TDAH ont un effet protecteur
sur les évolutions pour : troubles de l’humeur,
suicidalité, criminalité, abus de substances,
accidents et blessures, parcours scolaires et
formation.
- Et montrent un effet protecteur sur les parcours
scolaires professionnels, les accidents et blessures,
et les troubles de l’humeur.
Boland et al., 2020MTA-36 mois : trajectoires
• Classe 1 : 34%
– Amélioration modérée
puis progressivement
croissante
– Effets ttt med
significatifs à 3 ans
• Classe 2 : 52%
– Amélioration initiale
importante, maintenue
à 3 ans
– Effets ttt med initial
mais pas du ttt à 3 ans
• Classe 3 : 14%
– Amélioration initiale
importante suivie de
détérioration
Slide Diane Purper Ouakil
Jensen et al. JAACAP 2007 Janvier 2015MTA Study
- Les réponses aux traitements médicamenteux et
aux approches comportementales sont observables
à court terme – mais les effets à long terme sont
difficiles à évaluer.
- Il est très important de prendre en considération
par rapport aux réponses thérapeutiques :
- les modérateurs : p.ex. profils cliniques, troubles
associés, contexte familial, état psychique des
parents
- les médiateurs : p.ex. intensité des traitements,
médication, fonctions parentales, interactions
familiales Hinshaw et al., 2015Stimulants Efficacité Long-terme Proportion faible de patients poursuit la médication sur le long terme (MTA 10 ans
Stimulants Efficacité Long-terme
- adhérence faible à la prise de médicaments sur la durée
- majorité des patients arrêtent la prise de stimulants durant
les 4 années après le début de la médication
Swanson, 2019; Coghill, 2019
Lichtenstein et al., 2012
- Question: est ce que les médications étaient / sont utilisées
efficacement ?
Coghill & Seth, 2015
Coghill, 2019A literature review and meta-analysis on the effects of
ADHD medications on functional outcomes
- La majorité des études suggèrent que les traitements
médicamenteux du TDAH ont un effet protecteur
robuste sur les évolutions par rapport à : troubles de
l’humeur, suicidalité, criminalité, abus de
substances, accidents et blessures, traumatismes
cérébral, accidents de voitures, parcours scolaires et
formation.
- Et démontrent un effet protecteur sur les parcours
scolaires professionnels, les accidents et blessures,
et les troubles de l’humeur.
Boland et al., 2020Directives Allemandes S3 2018
Directives NICE 2018
CONCLUSION Le choix de la médication est une décision clinique prenant en compte la singularité de chaque patient sans pouvoir s’appuyer sur des marqueurs génétiques et biologiques et des endophénotypes du TDAH pour le choix du médicament et comme prédicteurs de la réponse clinique et des effets secondaires.
CONCLUSION • Les stimulants, l’atomoxétine et la guanfacine sont les médications les plus efficaces pour le TDAH • Leur sécurité est très bien établie • Ils améliorent 70-80% des cas cliniques et normalisent 50-60% de ces cas • Ils peuvent favoriser des évolutions positives • Ils peuvent être pris pendant des années, même jusqu’à l’âge adulte • La majorité des patients arrêtent durant les 4 années suivantes la médication
CONCLUSION Les médications doivent être prescrites dans le TDAH en association avec d’autres prises en charge selon les situations cliniques, les troubles associés et les contextes de vie. La relation avec les patients et les familles est très importante comme l’implication de l’enfant – de l’adolescent dans la prise en charge.
CONCLUSION Les ressources des enfants, des adolescents, des parents et des familles doivent toujours être prises en considération dans l’évaluation et dans la prise en charge au long cours qui joue un rôle très important dans les évolutions.
Je vous remercie pour votre attention !
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FIN
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