Aspects pratiques de l'affectation ou du maintien de la femme enceinte en milieu hospitalier - AP-HP ANMTEPH Dr. Jean-Luc Marande Service de Santé ...

Aspects pratiques de l’affectation ou du
    maintien de la femme enceinte
         en milieu hospitalier

           Dr. Jean-Luc Marande
         Service de Santé au Travail
            AP-HP ANMTEPH

Plan

. Dans quelles conditions les soignantes
sont-elles exposées?
. Quelle législation est applicable?
. Quel suivi médical peut-on faire?
. Quelle prévention doit-on proposer?

Les modes d’exposition 1


 aérienne :
 - les gouttelettes de salive et sécrétions respiratoires
 contaminées, responsables d’infections graves chez la
 femme enceinte / d’embryo-foetopathies / de contre-
 indications à certains médicaments tératogènes
 (virus de la varicelle et du zona / cytomégalovirus, rubéole,
 parvovirus B19 / virus respiratoire syncitial, tuberculose) ;
 - les expositions toxiques dans les laboratoires d’analyse
 (formaldéhyde, solvants benzéniques, dichlorométhane,
 chloroforme, hydrocarbures aromatiques, formamide,
 diméthylformamide, N-méthyl-2-pyrrolidone, composés chromés) ;
 - les anesthésiques volatils (N2O, halogénés) ;
 - la stérilisation à l’oxyde d’éthylène ;

Les modes d’exposition 2


 aérienne :
 - les expositions aux radionucléides volatils ;
 - les aérosols pendant les préparations des
 anticancéreux, des antiviraux et des aérosolthérapies
 (pentamidine / ribavirine), les CHIP ;
 - les préparations/administrations de médicaments
 (anti-épileptiques, AVK, lithium, rétinoïdes, androgènes, AINS,
 cyclines…, préparations contenant de l’arsenic) ;
 - les préparations des caches en plomb ;
 - certains travaux dans les services techniques
 (hydrocarbures chlorés, amiante).

Les modes d’exposition 3


 cutanée :
 - les contacts directs lors de soins à des malades
 responsables d’infections graves chez la femme enceinte
 (virus de varicelle et de zona) / d’embryo-foetopathies (urines
 = cytomégalovirus / AES → virus HVB, virus HVC, virus VIH) ;
  - les projections de milieux de culture responsables de
 contre-indications à certains médicaments tératogènes
 (tuberculose) ;
 - les projections cutanéo-muqueuses de produits CMR ;
 - les projections de radionucléides (in vivo = sang + urines &
 in vitro) ;

Les modes d’exposition 4


 cutanée :
  - projections à la pose/dépose des perfusions
  d’anticancéreux et d’antiviraux + contacts cutanéo-
  muqueux avec des urines contaminées + contacts cutanés
  avec les préparations orales non individualisées.

 digestive :
  en l’absence de mesure élémentaire d’hygiène →
  contamination des mains avec des produits biologiques,
  des toxiques CMR, des radionucléides, des médicaments
  tératogènes.

Les modes d’exposition 5

 environnementaux :
 - les irradiations avec des rayons X & γ ;
  - les contaminations β & γ ;
  - les expositions à des champs magnétiques (IRM)
 - le travail en hyperbarie ;
  - les efforts physiques intenses et répétés ;
  - la station debout prolongée ;
  - le port de charges lourdes (> 10 kg) ;
  - emploi de machines avec vibrations importantes ;
  - le travail de nuit / horaires alternants ;
  - le temps de travail (> 40h) ;
  - conditions de travail (bruit, température froide,
  atmosphère trop humide ou trop sèche) ;
  - travail à l’extérieur.

Les modes d’exposition 6


 autres :
  - trajet & modes de transport (durée, trépidations) ;
  - conditions de vie et les circonstances familiales ;
  - vécu de la grossesse (désirée ou non, physiologique
  ou pathologique, « syndrome néo-nat »…) ;
  - coefficient de risque de Goujard (score élevé à
  partir de 11,2) ;
  - coefficient de risque d’accouchement prématuré de
  Papiernik (CRAP certain si supérieur à 10).

Quelle législation est applicable? 1

   Femme enceinte                     Risque biologique
                                   
 Rubéole, toxoplasmose : décret du

 SMP : circulaire du 02 05          13 02 1986 / code du travail art.
  1985 / code du travail art.        R.231-62
  R.241-50/51

 Protection des travailleuses
                                    Risque physique
  enceintes, accouchées ou        
 Hyperbarie : décret du 28 03 1990
  allaitant : directive 92/85/CE  
 Protection contre les dangers des
  du 19 10 1992 / code du travail   R.I. : décret du 31 03 2003 + suivi
  art. L.122-25 & L.241-1 à 22 /    médical : arrêté du 28 08 1991
  circulaire du 14 02 96 / décret 
 Port de charges : circulaire du 02
  96-364 du 30 04 1996 /            05 1985 / code du travail art.
                                    R.234-6
  ordonnance 2001-173 du 22 02
  2001

Quelle législation est applicable? 2

   Risque chimique                     Femme enceinte dans

 Arsenic, solvants : circulaire       la fonction publique
  du 02 05 1985
                                    
 Suivi médical : décret du 16 08

 Hydrocarbures aromatiques :         1985
  code du travail art. R.234-10
                                    
 Congés, aménagement du temps et

 Plomb : décret du 30 04 1996        du poste de travail : circulaires du

 protection de la santé et de la     07 10 1987 & 14 02 1996
  sécurité des travailleurs :       
 Risques biologiques, chimiques,
  directive 98/24/CE du 07 04         physiques : décret du 30 04 1996
  1998
                                    
 Radioprotection du personnel

 prévention du risque chimique       hospitalier : circulaire du 03 08
  : décret du 23 12 2003              1987

 toxiques CMR : décret 2001-97
  du 01 02 2001

Quelle législation est applicable? 3


 Décret n° 2002-1282 du 23 10 02
 ⇒ Création d’une garantie de rémunération
 pour les salariées enceintes ou ayant accouché
 en cas de suspension de leur contrat de travail
 ⇒ Application pour le RG

Quelle législation est applicable? 4


 Circulaire DRT n° 2002-09 relative au travail
  de nuit ⇒II Le Code du Travail contient désormais des
  garanties et des contreparties pour les travailleurs de nuit

 2-6. Des dispositions spécifiques pour les femmes
  enceintes
  Une femme enceinte ou venant d’accoucher doit, sur sa demande ou
  sur celle du médecin du travail, être affectée sur un poste de jour si le
  poste de nuit est incompatible avec son état. Ce changement
  d’affectation ne doit entraîner aucune diminution de rémunération et
  l’affectation dans un autre établissement est subordonnée à l’accord
  de la salariée.
  Si l’employeur est dans l’impossibilité de proposer un autre emploi, il
  doit faire connaître, par écrit, à la salariée ou au MdT les motifs qui
  s’opposent au reclassement . Une suspension du contrat de travail est
  alors prévue, assortie d’une garantie de rémunération.

Le suivi médical est réglementaire

 Code du travail art. L. 122-25-3 :
  la salariée peut s’absenter pour se rendre aux examens
  obligatoires prévus par le code de la santé publique

 Code du travail art. R. 241-50 :
  le médecin du travail exerce une surveillance
  particulière pour les femmes enceintes et allaitant

 décret du 16 08 1985 :
  - suivi renforcé possible des agents exposés à des
  risques particuliers ;
  - le médecin est le conseiller de l’employeur pour
  l’amélioration des conditions de travail, la protection
  des agents contre toute nuisance, l’éducation sanitaire
  du personnel en rapport avec l’activité professionnelle

Le contexte du suivi médical


 La mission de surveillance particulière
  concerne la salariée et les risques éventuels
  auxquels celle-ci peut être exposée pendant sa
  grossesse du fait du travail mais non l’état de
  grossesse lui-même et son déroulement.


 Le médecin du travail est soumis au secret
  médical concernant l’état de grossesse aussi
  longtemps que l’employeur n’en a pas été
  avisé.

Les missions du médecin du travail


 information des salariées en âge de procréer
  sur les risques professionnels encourus
  pendant leur travail
  (risques en début, au cours et en fin de grossesse)

 surveillance clinique de l’adaptation de la
  salariée à son travail compte-tenu de son état
  de grossesse

 action pour adapter le poste de travail pour
  qu’il soit compatible avec la grossesse

 Liaisons avec le médecin traitant

Le suivi médical

 examen d’aptitude au moment de la déclaration de
  la grossesse

 information sur les risques et les protections à
  prendre pendant la grossesse (début, au cours et fin)

 examens médicaux périodiques (à la demande du
  médecin ou de l’intéressée) pour suivre la compatibilité
  du poste et des conditions de travail de la salariée avec le
  maintien de son état de santé et le bon déroulement de sa
  grossesse

 examens complémentaires si nécessaires

 demande, au cas par cas, d’aménagement du poste
  et des conditions de travail, d’une mutation
  temporaire voire d’un arrêt de travail

 visite de reprise avec information concernant
  l’allaitement pour certains postes de travail

Le médecin du travail peut tenir à jour
    un dossier médical amélioré


 un dossier médical ordinaire

 une fiche individuelle d’évaluation
  des risques professionnels

 la liste des produits chimiques
  manipulés

 le suivi dosimétrique

Les emplois interdits ou réglementés


 Risques biologiques : rubéole, toxoplasmose

 Risques chimiques : arsenic, benzène,
  hydrocarbures aromatiques, plomb, solvants
  (R33/39/40/45/46/60/61/62/63/64)

 Risques physiques : hyperbarie, R.I.

 Charge physique : efforts physiques intenses
  et répétés, station debout prolongée, port de
  charges lourdes

 (Travail de nuit)

La prévention est fonction du poste de travail 1

 
 Risque biologique :
   - immunisation obligatoire pour le VHB (+ rubéole) ;
   - précautions standard pour éviter les AES ;
   - éviction des gestes invasifs dans les situations à
   haut risque ;
   - chimioprophylaxie antirétrovirale à évaluer en cas
   d’AES ;
   - mesures d’isolement respiratoire + port de masque
   adapté en cas de soins à un malade tuberculeux
   contagieux ;
   - éviction des soins aux malades excréteurs de CMV
   si sérologie - ;

La prévention est fonction du poste de travail 2

  
 Risque biologique :
    - éviction des techniques de laboratoire à la recherche
    de toxoplasmes si sérologie - ;
  
 Risque chimique :
    - éviction des techniques de laboratoire utilisant des
    produits CMR ;
    - pas d’exposition au plomb ;
    - suppression de la stérilisation à l’oxyde d’éthylène ;
    - en anesthésiologie utiliser des circuits fermés (ou
    semi-fermés) + filtres absorbants à charbon actif sur
    les valves expiratoires + évacuation des gaz expirés
    par le malade hors du bloc (système SEGA) ;

La prévention est fonction du poste de travail 3
  
 Risque chimique :
    - pas de préparations des anticancéreux, des
    antiviraux, des aérosols (pentamidine /ribavirine) et des
    médicaments tératogènes / favoriser la mise en place
    d’unité de reconstitution centralisée de préparation ;
   - lutte contre le tabagisme passif ;
  
 Risque radiologique :
    l’intéressée ne peut pas être maintenue dans un poste
    en zone contrôlée puisque la législation exige qu’une
    femme enceinte soit seulement classée en catégorie B
    pendant sa grossesse et en cas d’allaitement si elle
    travaille dans un secteur ayant un risque d’exposition
    interne.

La prévention est fonction du poste de travail 4
  
 Risque physique :
    - retrait provisoire de l’IRM (principe de précaution) ;
    - interdiction du milieu hyperbare ;
     - interdiction de l’emploi de machines avec vibrations
    (monobrosses…) ;
     - adaptation du poste au cas par cas pour manutentions,
    postures, station debout prolongée (> 6h au bloc) ;
  
 Autres risques liés au poste de travail :
    - adaptation du poste, au cas par cas, pour l’horaire
    (nuit/alternant /gardes / astreintes), le rythme de travail
    (favoriser une meilleure répartition des repos pour
    éviter le roulement 7/3), la charge mentale
    (responsabilité, poste de sécurité) et la charge psychique
    (ambiance du service).

Conclusion


 Les femmes enceintes et allaitant
  bénéficient d’une surveillance médicale
  particulière.


 L’évaluation des risques professionnels est
  un préalable indispensable pour une bonne
  adaptation du poste de travail pendant la
  grossesse.