CANNABIS ET COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES - ALAIN DERVAUX, MD, PHD SERVICE D'ADDICTOLOGIE (DR LAQUEILLE) CH SAINTE-ANNE. PARIS

 
CANNABIS ET COMORBIDITÉS
    PSYCHIATRIQUES

           Alain DERVAUX, MD, PhD
 Service d’Addictologie (Dr Laqueille) CH Sainte-Anne. Paris

                a.dervaux@ch-sainte-anne.fr

                    Evreux, 30 mai 2013
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
NESARC Study: fréquence de l’abus/dépendance à l’alcool chez les
     patients dépendants au cannabis [Conway et al. 2006; Stinson et al. 2006]

•      National Epidemiologic Survey on                Alcohol   and   Related
       Conditions : étude population générale

•      68% dans les 12 mois: [Stinson et   al. 2005]

•      Abus/dépendance au cannabis chez les alcoolodépendants =
       9,9% (OR: 6,8 (IC95% 5,36-8,75) [Stinson et al. 2005]
NESARC Study: fréquence de la dépendance tabagique chez les
    patients dépendants au cannabis [Conway et al. 2006; Stinson et al. 2006]

•    Fréquence de la dépendance nicotinique (DSM-IV) : 69,6% (OR:
     9,1 (7,00–11,73)
NESARC Study: fréquence des troubles psychiatriques chez les
  patients dépendants au cannabis [Conway et al. 2006; Stinson et al. 2006]

                 Diagnostics DSM-IV             12 mois           Vie entière
                 Troubles dépressifs             18 %                25 %
Troubles de      Troubles bipolaires I           23 %                24 %
                                                          48,2%                 60,5%
l’humeur         Troubles bipolaires II          3%                  7%
                 Dysthymie                       7%                  10 %
                 Attaques de panique             11 %               22,5 %
Troubles anxieux Phobies sociales                16 %     43,5%      21 %       48,5%
                 Troubles anxieux généralisés    18 %                21 %
Troubles de la                                                       61%
personnalité
Dépendance cannabis: comorbidités psychiatriques

•   National Comorbidity Survey:

•   Troubles psychiatriques au cours de la vie : 90%

•   Contre 55% des sujets sans abus de cannabis [Agosti et al. 2002, Chen et al.
    2004]
NESARC Study: fréquence de la dépendance au cannabis dans les
    troubles psychiatriques [Conway et al. 2006; Stinson et al. 2006]

                    Diagnostics DSM-IV             Vie entière
                    Troubles dépressifs              3,7 %
 Troubles de        Manie                            9,3 %
                                                                 4%
 l’humeur           Hypomanie                        5,7 %
                    Dysthymie                         6,1%
                    Attaques de panique               4,4%
 Troubles anxieux   Phobies sociales                  5,6%       3,9%
                    Troubles anxieux généralisés      6,5%
Cannabis & troubles psychiatriques: sens de
                           comorbidité

•   Troubles psychiatriques peuvent précéder l’addiction, le cannabis
    servant « d’automédication »

•   Troubles psychiatriques induits par la consommation

•   Ou bidirectionnels

•   Ou troubles psychiatriques et addiction au cannabis favorisés par
    des facteurs communs, notamment troubles de personnalité +++
CANNABIS & TROUBLES DEPRESSIFS
Dépendance au cannabis & troubles dépressifs

• Cannabis « automédication » de sujets déprimés: parfois

• Cannabis  le risque de dépression (ECA Study), en particulier dans
  des populations de sujets jeunes [Bovasso 2001]

• En pratique, dans des populations de sujets jeunes

  → Recherche de troubles dépressifs chez les consommateurs

  → Intérêt du sevrage +++
Troubles dépressifs et addictions

•     → A tous les stades de l'évolution

•     Motif fréquent de recours aux soins

•     Expression symptomatique de la dépression dans cette population
      fréquemment comportementale (patients alexithymiques+++):
             - Irritabilité [STAR-D: Davis et al. 2006]
             - Conduites de risques [Havard et al. 2006]
             - Comportements agressifs
             - Conduites suicidaires [STAR-D: Davis et al. 2006]
                  - TS: 16% [Dervaux et al. 2011]
                  - Intoxications massives
                  - Réveil de l'appétence pour les substances

Leventhal AM et al. Agitated depression in substance dependence. Drug Alcohol Depend 2011;116:163-9
Troubles dépressifs et addictions

•    Signes dépressifs habituels au 2ème plan du tableau clinique :
    - tristesse
    - ralentissement
    - perte de l'élan vital
    - auto-dévalorisation
    - etc...
CANNABIS & TROUBLES ANXIEUX
CANNABIS & TROUBLES ANXIEUX

Symptômes de sevrage: 86% des patients (n=167)

 Sevrage                       Fréquence

 Anxiété, irritabilité           75 %
 Insomnie                        73 %
 Sueurs                          39 %
 Sensations de faiblesse         35 %
 Tremblements                    28 %
 Tachycardie                     20 %
 Céphalées                       18 %
 Nausées                         12%
 Diarrhées                       9%
 Hallucinations                  1%
CANNABIS & TROUBLES DE PERSONNALITÉ
                      NESARC Study
             [Stinson et al. Psychological Medicine 2006; 36: 1447–60]

Diagnostics DSM-IV                                      Vie entière      OR (IC95%)
Troubles de la personnalité antisociale                   38,0 %      11,4 (8,94–4,58)
Troubles de la personnalité obsessionnelle compulsive     30,2 %      4,7 (3,70–6,01)
Troubles de la personnalité paranoïaque                   24,1 %      5,4 (4,07–7,25)
Troubles de la personnalité schizoïde                     13,5 %      3,9 (2,90–5,34)
Troubles de la personnalité histrionique                  12,8 %      5,3 (3,66–7,69)
Troubles de la personnalité évitante                      12,6 %      4,6 (2,98–6,92)
Troubles de la personnalité dépendante                     5%         8,4 (4,11–17,00)
Troubles de la personnalité: total                        61,5 %      7,3 (5,89–9,14)
CANNABIS & TROUBLES BIPOLAIRES

•   NESARC Study:

•   24% des sujets dépendants au cannabis ont présenté un épisode
    maniaque au cours de leur vie [Conway et al. 2006]

•   Fréquence de la dépendance au cannabis chez les patients
    bipolaires (n=471) : 29% [Agrawal et al. 2011]
Diagnostic du trouble bipolaire : les pièges
                     Sous diagnostic
•   Troubles bipolaires difficiles à diagnostiquer

•   Retard au diagnostic entre le début des troubles et confirmation
    du diagnostic: 8-10 ans en moyenne

•   Difficultés à identifier les épisodes hypomaniaques

•   Début d’un épisode (maniaque, dépressif) durant le postpartum

•   Début des épisodes dépressifs récurrents < âge de 25 ans

•   ATCD familiaux de troubles bipolaires ou de suicide

•   Réponse atypique à un traitement antidépresseur:
     - Agitation
     - Apparition de symptômes d’hypomanie
Diagnostic du trouble bipolaire : les pièges
                        Sur diagnostic
•   Diffusion d’informations dans les médias et sur Internet favorisent
    l’autodiagnostic de troubles bipolaires

•   Campagnes contre le sous diagnostic

•   Certaines études : un bon nombre des troubles de l’humeur
    étiquetés bipolaires sont en réalité des troubles induits par la
    consommation de substances ou par le sevrage [Stewart C, El-Mallakh
    2007; Zimmerman et al. 2008]

•   → tous les patients déprimés / agités / anxieux / irritables /
    tachypsychiques ne sont pas des bipolaires

•   Diagnostic difficile +++ chez les patients avec conduites
    addictives, en raison du chevauchement symptomatique entre les
    2 troubles

► En pratique, seul le sevrage et une période d’abstinence
suffisamment longue peut permettre de faire la part des choses
Impact de l’abus de substances sur le trouble bipolaire:

• Nombre total d’épisodes thymiques , + longs, avec rémissions de
  moins bonne qualité

• Virages thymiques + fréquents [Ostacher              2010; Jaffee 2009; Vieta 2009]

• Accélération des cycles :  fréquence des états mixtes et cycles
  rapides (> 4 épisodes/an) [Swann 2010]

•  du risque suicidaire, violence, désinsertion, problèmes médico-
  légaux [Cerullo 2007; Frye 2006; Fazel et al. 2010; Jaworski 2011; Oquendo 2010; Sonne 2002]
CANNABIS & TROUBLES PSYCHOTIQUES
Troubles psychotiques induits par le cannabis

•   Années 1960/70: liens entre consommation de cannabis et troubles
    psychotiques :

•   Deniker P et al. Comparaison des effets cliniques du delta-9-tétrahydrocannabinol avec les
    actions classiques du haschisch. Encéphale 1975;1:33-41.

• Symptômes psychotiques chez des sujets indemnes de pathologie
  psychotique [D'Souza et al. 2009; Favrat et al. 2005; Johns 2001; Krebs et al. 2003; Luzi et
    al. 2008]

       - Idées délirantes de persécution (on lit dans leurs pensées)
       - Déréalisation-dépersonnalisation
       - Désorganisation de la pensée

• Jusqu’à 15 % des consommateurs [Johns 2001]

• Apparition 1 h à 1 h30 après le début de la consommation

• Peuvent durer 12 à 24 heures, et disparaissent en quelques jours
LE CANNABIS, FACTEUR DE RISQUE DE SCHIZOPHRENIE

• 9 études longitudinales

• Ont montré que le cannabis  le risque de troubles psychotiques

• En particulier schizophrénie
Augmentation du risque de troubles psychotiques par la consommation de
                      cannabis: études longitudinales

                                N      Définition                        Evaluation               OR (IC 95%)
Zammit et al. 2002             50053   Usage de cannabis > 50 fois vie   Schizophrénie            3,1 (1,7-5,5)
(Suède)                                entière

Van Os et al. 2002             4045    Usage de cannabis vie entière     Symptômes psychotiques   2,8 (1,2-6,5)
(Pays-bas)                                                               (BPRS)

Weiser et al. 2002             50413   Usage de cannabis vie entière     Schizophrénie            2,0 (1,3-3,1)
(Israël)
Arseneault et al.       2002    759    Usage de cannabis à l’âge de 15   Troubles                 3,1 (0,7-13,3)
(Nouvelle Zélande)                     ans                               schizophréniformes
Fergusson et al. 2003           1011   Dépendance au cannabis à l’âge    Symptômes psychotiques   1,8 (1,2-2,6)
(Nouvelle Zélande)                     de 18 ans                         à l’âge de 21 ans

Stefanis et al. 2004 (Grèce)   3500    Usage de cannabis vie entière     Symptômes psychotiques   4,3 (1,0-17,9)
                                                                         positifs et négatifs
Henquet    et    al.    2005   2437    Usage de cannabis vie entière     Symptômes psychotiques   1,7 (1,1-2,5)
(Allemagne)
Ferdinand et al. 2005          1580    Usage de cannabis                 Symptômes psychotiques   2,8 (1,79-4,43)
(Pays-Bas)                                                               (CIDI)

Kuepper et al. 2011            1923    Usage de cannabis                 Symptômes psychotiques   1,9 (1,1-3,1)
(Allemagne)                                                              (M-CIDI)

• Méta-analyse 7 études:OR: 2,1, (IC 95%: 1,7-2,5) [Henquet et al. 2005]
• Méta-analyse 35 études: OR=1,41, CI 95%: 1,20-1,65) [Moore et al. Lancet 2007]
Augmentation du risque de troubles schizophréniques par la consommation
                    de cannabis: études longitudinales

                                      Niveau de preuve

• Relation dose-effet: Etude suédoise, étude Nemesis et méta-
  analyse [Moore et al. 2007; Van Os et al. 2002; Zammit et al. 2002]

• Risque spécifique au cannabis: indépendant de la consommation
  d’autres substances, en particulier d’amphétamines [Arseneault et al.
   2002, Van Os et al. 2002, Zammit et al. 2002]

• Plausibilité biologique: anomalies du système endocannabinoïde
  dans la schizophrénie

• Risque  +++ chez les sujets prédisposés: antécédents familiaux
  de troubles psychotiques [Henquet et al. 2005; Mc Guire et al. 1995; Van Os et al.
   2002; Verdoux et al. 2003]

•  du risque chez les sujets qui ont débuté leur consommation
  avant l’âge de 15 ans [Arseneault et al. 2002. McGrath et al. Arch Gen Psychiatry
   2010;67:440-7]
• Méta-analyse 35 études (n=5540 patients) [Koskinen et al. 2010]

 → Taux médian d’abus/dépendance au cannabis: 27% vie entière
 → 16 % au moment des études
Addictions associées

                          Polydépendances:
                          Cannabis + Alcool +
                               Opiacés
                                21%

                                                                  Abus/dépendance
    Abus/dépendance                                                 Cannabis seul
   Cannabis + Sédatifs                                                  42%
           3%

                          Abus/dépendance
                          Cannabis + Alcool
                                34%

Patients schizophrènes avec abus ou dépendance (n=30) au cannabis vie entière [Dervaux et al. 2003]
• Age de début + précoce: 2,7 ans entre patients schizophrènes
  consommateurs ou non de cannabis

• Début des troubles psychotiques plus précoce surtout

• Si début de la consommation de cannabis précoce [Leeson et al. 2011]

• En particulier avant l’âge de 14 ans [Schimmelmann et al. 2011]

•    avec intensité de la consommation [Compton et al. 2009]
•   FEP: Usage: 7ans + précoce
•   Abus: 8,5 ans
•   Dépendance: 12 ans
Symptômes positifs                   Symptômes négatifs
Hallucinations                       Emoussement affectif
Idées délirantes                     Apragmatisme
Troubles du cours                    Avolition
                      Abus de substances
de la pensée                         Retrait social
                                     Anhédonie

              Hospitalisations et rechutes
                    Handicap fonctionnel

                                           Humeur
Symptômes cognitifs
                                           Insight
Mémoire
                                           Suicide
Attention
Fonctions exécutives
Aprentissage
Influence de la consommation de cannabis sur les 1ers
                      épisodes psychotiques

•     Conséquences psychosociales dès le 1er épisode psychotique

•     Observance aux traitements moins bonne [Linszen et al. 1994; Miller et al.
      2009]

•     Durée de la psychose non traitée plus grande [Green et al. 2004]

•      le risque de rechutes [Hides et al. 2006; Linszen et al. 1994]

•      le risque suicidaire [Verdoux et al. 1999]

•      les passages à l’acte agressifs [Milton et al. 2001]

•      les problèmes médico-légaux [Archie et al. 2007 ; Fazel al. 2009]

•      la fréquence des hospitalisations sous contrainte [Archie et al. 2007;
      Mazzoncini et al. 2009]

•      la fréquence des réhospitalisations [Grech et al. 2005; Sorbara et al. 2003;
      Wade et al. 2006]
• Etude en milieu naturel: à aucun moment la consommation de
  cannabis n’est survenue après la survenue de symptômes
  psychotiques [Henquet et al. Br J Psychiatry. 2010;196:447-53; Swendsen et al.
   Am J Psychiatry. 2010]

• Effets euphorisants et anxiolytiques, recherchés par les sujets,
  surviennent dans un 1er temps

• Effets psychotomimétiques dans un 2ème temps
Caractéristiques des patients avec comorbidités
            addictions + troubles psychiatriques
► Impulsivité     [Swann 2010]

► Désorganisation du comportement

► Observance aux traitements – bonne

►  du risque suicidaire, de la violence, la désinsertion sociale,
  problèmes médico-légaux [Cerullo 007; Fazel 2010; Frye 2006; Jaworski 2011;
   Oquendo 2010; Ostacher 2010; Sonne 2002; van Rossum 2009; Swann 2010 ; Vornik 2006]

► Recours fréquent aux structures d’urgence  la fréquence des
  réhospitalisations

► Difficultés à s’inscrire dans les schémas classiques de soins:
  sectorisation…
PRISE EN CHARGE

• Beaucoup de patients à double diagnostic traités dans des
  services de psychiatrie, au risque d’une méconnaissance de la
  dimension addictologique

• Ou dans des services d’addictologie au               risque   d’une
  méconnaissance de la dimension psychiatrique

• C’est pourquoi certains auteurs ont insisté sur l’intérêt de traiter
  simultanément les troubles psychiatriques et les addictions, en
  associant    étroitement   les   équipes      psychiatriques       +
  addictologiques.

• La prise en charge globale a pour effet une amélioration
  symptomatique
Aspects thérapeutiques

• Etudes préliminaires:

• Les patients schizophrènes réduisent + leur consommation de
  substances avec les antipsychotiques atypiques [Buckley 2001, Green et
  al. 2005, Green et al. 2007, Wobrock & Soyka 2008]

• En particulier la clozapine          [Brunette et al. 2006, Drake et al. 2006]

• Cependant, cette efficacité reste à démontrer par des études
  portant sur de grands nombres de patients [Hjorthøj et al. 2009]
Modèle transthéorique de changement (Prochaska & Diclemente)
                          Stades de changement

1)    Précontemplation (indétermination) : pas d'intention d'arrêter,

2)    Contemplation (Intention) : envisage d'arrêter la consommation

3)    Préparation : a décidé d'arrêter

4)    Action : a arrêté

5)    Consolidation (maintenance)
Urgences psy +                                   Intra hospitalier
         psy de liaison                              •   Sevrage
    •   Crises,   troubles   du                      •   Comorbidités psychiatriques:
        comportement, IEA                                troubles dépressifs,
    •   Demande de sevrage                           •   troubles psychotiques
    •   TS
    •   Dépression
    •   Accidents de sevrage
        (DT)
                                     Patients avec
                                     addictions
                  CMP                                      Réhabilitation
•       Suivi au long cours
                                                     •   Accompagnement social
•       Structures spécialisées:                     •   Logement (appartements
        CSST, CSAPA                                      thérapeutiques, CHRS…)
                                                     •   Post cures
•       Suivi somatique (HVC, HIV)                   •   Foyers thérapeutiques
Conclusions

► Comorbidités fréquentes +++ chez les sujets dépendants au
cannabis

► Seulement 10% des sujets sans diagnostic psychiatrique associé

► Pas de traitement d’un trouble sans traiter l’autre [Farren & Mc Elroy 2008]

► Observance faible +++ [Perlis et al. 2010; van Rossum et al. 2009]
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