Avis du Comité d'alerte n 2019-3 - Sécurité sociale

Comité d’alerte sur l’évolution                                               Le 15 octobre 2019
     des dépenses d’assurance
               maladie

                          Avis du Comité d’alerte n° 2019-3
       sur le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie

       En application de l’article L114-4-1 du code de la sécurité sociale1, le comité d’alerte
rend un avis, au plus tard le 15 octobre, sur l’objectif national d’assurance maladie proposé par
le gouvernement dans le projet de loi de financement pour l’année suivante.
        Selon les estimations présentées à la commission des comptes de la sécurité sociale
du 30 septembre 2019, et avant mesures nouvelles prévues en PLFSS pour 2020, les dépenses
entrant dans le champ de l’ONDAM s’élèveraient à 200,2 Md€, inférieures de 0,1 Md€ à l’objectif
fixé en LFSS pour 2019. Elles seraient en progression de 2,6% par rapport à 2018.
        Cette légère sous-exécution résulterait des dépenses de soins de ville qui s’établiraient
à 91,4 Md€, en progression de 2,6% par rapport à 2018. En revanche, hors liste en sus, les
versements de l’assurance maladie aux établissements de santé seraient conformes aux
prévisions (82,6 Md€), tout comme les dépenses de l’ONDAM médico-social, qui seraient en
progression modérée (1,8%).
      Le PLFSS pour 2020 revoit légèrement ces prévisions, tout comme le périmètre de
l’ONDAM.
       Le gouvernement a en effet décidé d’accroitre les crédits de l’ONDAM médico-social
consacrés aux personnes âgées à la hauteur de la sous-exécution attendue des soins de ville
(130 M€). En conséquence, les dépenses relatives à l’ONDAM médico-social seraient
supérieures de 0,1 Md€ à l’objectif fixé en LFSS pour 2019 et en progression de 2,4% par
rapport à 2018.
        Par ailleurs, une opération de périmètre conduit à intégrer dans l’ONDAM une
subvention de 40 M€ au bénéfice de l’établissement français du sang pour compenser les
conséquences défavorables d’une modification du régime fiscal des produits sanguins labiles.
Cette modification de périmètre conduit à porter l’ONDAM à 200,4 Md€ contre 200,3 Md€ dans
la prévision initiale.
        Le Comité d’alerte estime que ces prévisions sont réalistes et doivent conduire à
envisager le dégel d’une partie des crédits de l’ONDAM mis en réserve, afin d’éviter de
renouveler en 2020 la pratique de dotations complémentaires versées en mars aux
établissements de santé, comme tel a été le cas en 2018 et 2019.
        Le comité a également examiné les modalités d’élaboration de l’ONDAM pour 2020. Le
PLFSS propose de fixer l’ONDAM pour 2020 à 205,3 Md€, en progression de 2,3% par rapport
à la prévision d’exécution pour 2019 (après prise en compte des changements de périmètre).
Cette progression repose sur une évolution tendancielle des dépenses dans le champ de
l’ONDAM et sur des mesures prévues dans le cadre du PLFSS.
       Selon les données communiquées par l’administration, la croissance tendancielle
estimée des dépenses de l’ONDAM s’établirait à 4,4% en 2020.
      La croissance spontanée des dépenses de soins de ville est estimée à 4,5%, prenant
en compte l’effet défavorable, estimé à 0,3% du nombre de jours fériés. Il s’y ajoute l’impact

1
  « Le comité rend un avis, au plus tard le 15 octobre, dans lequel il contrôle les éléments ayant permis
l’élaboration de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie envisagé pour l’année à venir et
présente ses réserves s’il constate, compte tenu des données dont il dispose, que cet objectif peut ne
pas être respecté au vu de l’évolution prévisionnelle des dépenses d’assurance maladie ».

2

des conventions et avenants signés entre l’assurance maladie et les professions de santé, des
dépenses supplémentaires liées au programme « 100% santé » pour l’optique et le dentaire et
au renforcement de la prise en charge de l’autisme, et différentes provisions pour des dépenses
prévisibles. Comme en 2019, le gouvernement a fait le choix de majorer l’évolution tendancielle
des dépenses d’une provision prudentielle de 150 M€ destinée à sécuriser le respect de
l’ONDAM soins de ville, le montant des économies prévues pour respecter sa progression à
2,4% étant majoré d’autant. La croissance tendancielle des dépenses de soins de ville serait
ainsi de 5,6% (contre 5,3% en 2019).
        La croissance spontanée des dépenses des établissements de santé et de la liste en
sus s’établirait à 2,7%, prolongeant la tendance au ralentissement de la progression de l’activité
hospitalière. Elles seraient accrues par la prise en compte de l’impact 2020 des mesures
prévues par le protocole PPCR (0,2 Md€), des dépenses en faveur des urgences (0,15 Md€) et
de l’accompagnement de la stratégie de transformation du système de santé « Ma santé 2022 »
(0,15 Md€). La croissance tendancielle de l’ONDAM établissements de santé serait ainsi de
3,3%, inférieure à celle de 2019 (3,7%).
       Après mesures d’économie prévues au PLFSS pour 2020, l’ONDAM verrait sa
progression ramenée à 2,3%, après 2,5% prévu en 2019 et 2,6% en exécution. Les dépenses
de soins de ville progresseraient de 2,4%, les versements aux établissements de santé de 2,1%
et l’ONDAM médico-social de 2,8% mais avec un OGD en progression de 3,2%.
       Pour atteindre ce résultat, le PLFSS prévoit des économies d’un montant global de
4,2 Md€, nettement supérieures à celles de 2019 (3,8 Md€). Ces économies porteraient
notamment sur les produits de santé (1 345 M€), les établissements de santé (1 045 M€) et les
soins de ville (1 705 M€). Il s’y ajouterait un renforcement de la lutte contre la fraude à hauteur
de 90 M€.
        Le comité note cependant qu’une partie significative des économies annoncées n’a pas
pour objet de ralentir le rythme des dépenses mais une fois encore de mobiliser les réserves
de la CNSA à hauteur de 245 M€. Le comité souligne que la réalisation du programme
d’économies nécessitera un pilotage rigoureux, attentif et adapté dans un contexte de fortes
tensions au sein du monde hospitalier. Il constate enfin qu’une économie significative est
attendue en matière d’indemnités journalières (145 M€) alors même que les résultats sont
décevants depuis plusieurs années en ce domaine, avec un dépassement de 160 M€ en 2019
et un rythme de progression annuelle des dépenses autour de 4,5% ces trois dernières années.
       Les crédits mis en réserve en début d’année, d’un montant minimal de 616 M€ en
application de la loi de programmation des finances publiques, devraient être calibrés à un
niveau suffisant pour faire face aux risques identifiés.

                                                                    Le comité d’alerte

                                                                    Christian Charpy
                                                                    Alain Cordier
                                                                    Jean-Luc Tavernier

3

                                               Annexe
                                  à l’avis 2019-3 du comité d’alerte

La construction de l’ONDAM pour l’année suivante comporte trois étapes :

-   l’estimation des dépenses pour l’année en cours (2019 en l’occurrence) qui constitue la base de
    l’élaboration pour l’année à venir, corrigée des éventuels changements de périmètre ;
-   la projection « tendancielle » des dépenses pour l’année suivante (2020) qui intègre :
          -         la progression spontanée des volumes ;
          -         les dépenses nouvelles signées (revalorisation de tarifs, mesures salariales dans la
                    fonction publique hospitalière, risques divers) et les effets reports des mesures
                    antérieures ;
          -         les provisions pour les négociations en cours et les décisions à venir et qui
                    comprennent également une provision prudentielle.
-   la définition des mesures nouvelles permettant de passer de cette évolution tendancielle à l’objectif
    de croissance de l’ONDAM proposé par le gouvernement (2,3 % en 2020).

    1- Les dépenses de 2019

Les estimations de dépenses dans le champ de l’ONDAM présentées à la commission des comptes de
la sécurité sociale du 30 septembre 2019 tablent sur une sous-exécution de 130 M€, résultant d’une
sous-exécution de l’ONDAM soins de ville de 125 M€ et de l’ONDAM hospitalier de 45 M€. A l’inverse,
les dépenses relatives au titre des « autres prises en charges » présenteraient un dépassement de
40 M€. Le PLFSS pour 2020, dans sa partie rectificative, prévoit une majoration de l’ONDAM médico-
social pour le secteur des personnes âgées de 130 M€ ce qui conduirait à une exécution globale de
l’ONDAM conforme à l’objectif initial voté en LFSS pour 2019.

Selon les prévisions rectifiées du PLFSS 2020 pour 2019, les dépenses atteindraient 200,4 M€, en
progression de 2,6%, par rapport à des dépenses de 2018 revues à la baisse (-160 M€ par rapport à
l’objectif rectifié en LFSS pour 2019). Les dépenses de soins de ville seraient en accélération (+2,6%,
contre 2,4% en 2018) ainsi que les dépenses des établissements de santé (2,6% contre +2,0% en 2018,
notamment du fait d’un effort d’investissement ayant conduit à relever à 2,5% le taux d’évolution de
l’ONDAM 2019 en construction initiale, contre 2,3% pour l’ONDAM 2018). Les dépenses de l’ONDAM
médico-social progresseraient de 2,4% contre 1,9 % en 2018, tirées par la majoration de 130 M€ prévue
en partie rectificative du PLFSS pour 2020.

Les dépenses du sous-objectif soins de ville s’élèveraient à 91,4 Md€, en sous-exécution de 125 M€
par rapport à l’objectif. La sous-exécution s’expliquerait pour une large part par de moindres dépenses
constatées en 2018 par rapport aux hypothèses de construction initiale de l’ONDAM 2019 (effet de base
favorable), malgré des remboursements de médicaments, d’indemnités journalières et de transports,
qui connaitraient une dynamique plus forte que prévue.

                         Graphique 1 : Détail de la prévision 2019 soins de ville

4

Les dépenses du sous-objectif établissements de santé devraient s’établir à 82,6 Md€, soit un
montant inférieur de 45 M€ à la prévision de la LFSS et en progression de 2,6% par rapport à 2018. Les
dépenses d’ODMCO, psychiatrie et SSR public et privé devraient être conformes aux objectifs fixés,
alors que les dépenses au titre de la liste en sus devraient connaitre une sous-exécution de 45 M€.

L’ONDAM médico-social a été voté en LFSS 2019 à 20,8 Md€. Comme indiqué supra, il est proposé
dans sa partie rectificative du PLFSS pour 2020 de majorer de 130 M€ la dotation de l’assurance
maladie en faveur des établissements pour personnes âgées soit une dotation totale rectifiée de
21,0 Md€. L’enveloppe pour personnes âgées s’élèverait à 9,6 Md€, en progression de 3,4%, et
l’enveloppe pour personnes handicapées à 11,4 Md€, en progression de 1,6%. Les dépenses de l’OGD
progresseraient de 2,9% (+3,5% pour les personnes âgées et +2,3% pour les personnes handicapées).
Par ailleurs les crédits de l’assurance maladie au bénéfice du FIR s’élèvent 3,5 Md€ et les autres prises
en charge atteindraient 1,9 Md€.

    2- La projection tendancielle y compris les mesures nouvelles de dépenses

L’évolution tendancielle des dépenses d’assurance maladie telle qu’estimée pour la construction de
l’ONDAM serait de 4,4%, légèrement en dessous du niveau de 2019, se décomposant ainsi :

                                                                   Tendanciel        Tendanciel
                                                                    2019 (%)          2020 (%)
            ONDAM Total                                               4,5               4,4
            Soins de ville                                            5,3               5,6
            Établissements de santé                                   3,7               3,3
            Établissements et services médico-sociaux                 3,6               4,1
            Dépenses relatives au FIR                                 4,8               1,0
            Autres prises en charge                                   6,3               5,2

S’agissant des soins de ville, l’évolution spontanée des prestations est évaluée à 4,5%. Elle est
complétée par la prise en compte de l’effet de mesures dont l’impact est estimé à 1,0 Md€. Ces mesures
sont de natures diverses et résultent, pour certaines, de mesures passées (accords conventionnels
notamment), pour d’autres de mesures prévues faisant l’objet d’une estimation sous forme de
provisions.
L’évolution tendancielle 2020 des dépenses des établissements de santé s’établirait à 3,3%, en recul
par rapport à celui de l’année dernière. Elle prend en compte l’impact de la mise en œuvre du protocole
PPCR dans la fonction publique hospitalière (+0,2 Md€), les premières mesures du pacte de refondation
des urgences (+0,2 Md€), la poursuite de la mise en œuvre du plan « Ma santé 2022 », ainsi que
l’évolution spontanée des dépenses des établissements de santé et les dépenses inéluctables qui
auront lieu dans l’année (charges supplémentaires liées à la hausse d’activité, glissement vieillesse
technicité, inflation...). Les dépenses de la liste en sus progresseraient de 0,8 Md€ notamment dans le
traitement du cancer.

    3- Les économies

Ramener la progression de dépenses de 4,4% à 2,3%, suppose la réalisation de 4 185 M€ d’économies
en 2020.
Comme l’année dernière, les mesures d’économies sont déclinées en 6 programmes :
        -   Structuration de l’offre de soins : 1 045 M€
        -   Actions sur les tarifs des produits de santé et remises : 1 345 M€
        -   Pertinence et qualité des actes et des prescriptions : 1 235 M€
        -   Pertinence et efficience des prescriptions d’arrêt de travail et de transports : 265 M€
        -   Lutte contre la fraude et dispositifs de contrôle associés : 90 M€
        -   Gestion dynamique du panier de soins remboursé : 205 M€

5

Réparties par sous-objectifs de l’ONDAM, les économies attendues s’élèvent à :
        - 2 860 M€ pour les soins de ville
        - 1 045 M€ pour les établissements de santé
        - 280 M€ pour les établissements médicaux sociaux.

La mesure de « rééquilibrage » de la contribution de l’ONDAM à l’OGD réduit de 247 M€ les dépenses
de l’ONDAM et est présentée à ce titre comme une mesure d’économie alors qu’elle consiste à mobiliser
une source de financement extérieure (les réserves de la CNSA) en atténuation de la dépense ONDAM.