CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES - Référentiel national de RCP
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MARS 2015
RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENTIELS
CANCER
BRONCHIQUE
NON À PETITES
CELLULES
/ Référentiel national de RCPCANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie
chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France.
Depuis 2003, la lutte contre le cancer en France est structurée autour de plans nationaux visant à mobiliser tous les acteurs
autour de la prévention, du dépistage, des soins, de la recherche et de l’accompagnement du patient et de ses proches.
Le Plan cancer 2003-2007 a dressé une première stratégie globale de lutte contre le cancer ; le Plan 2009-2013 a introduit la
notion de prise en charge personnalisée.
Le Plan cancer 2014-2019 a pour ambitions de donner à chacun, partout en France, les mêmes chances de guérir et de mettre plus
rapidement encore les innovations au service des malades. Il comprend 17 objectifs regroupés autour de quatre grandes priorités de
santé :
Plan
l Guérir plus de personnes malades
l Préserver la continuité et la qualité de vie
Cancer l Investir dans la prévention et la recherche
2014-2019
l Optimiser le pilotage et les organisations
Le Plan cancer s’inscrit dans la mise en œuvre de la Stratégie nationale de santé
et de l’Agenda stratégique pour la recherche, le transfert et l’innovation « France-Europe 2020 ».
Cette recommandation répond à l’Action 2.7 : Définir et diffuser auprès des professionnels de santé et du public les pratiques
cliniques de référence.
Pour en savoir plus et télécharger le Plan cancer : e-cancer.fr
Ce document doit être cité comme suit : © Cancer bronchique non à petites cellules, référentiel national de RCP, INCa, mars 2015
Ce document est publié par l’Institut national du cancer et les sociétés savantes qui en détiennent les droits. Sous réserve des exceptions prévues à
l’article L122-5 du code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle, traduction, adaptation des contenus provenant de ce
document doit faire l’objet d’une demande d’autorisation préalable et écrite auprès de la direction de la communication de l’INCa.
Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr
2CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
C
e référentiel a été élaboré par un groupe de travail pluridis- L
es sociétés savantes suivantes ont également participé à ce
ciplinaire de professionnels avec la coordination méthodolo- travail :
gique des réseaux de cancérologie de Franche-Comté (ONCOLIE), l A
ssociation francophone pour les soins oncologiques de sup-
de Rhône-Alpes (Réseau Espace Santé Cancer) et de Lorraine port (AFSOS)
(ONCOLOR) avec le soutien de l’INCa. l I ntergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT)
l S ociété française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire
I l a été écrit en se basant sur la 10e révision annuelle du réfé- (SFCTCV)
rentiel Rhône-Alpes/Auvergne de cancérologie thoracique l S ociété française de pathologie (SFP)
(décembre 2013) et sur celui du Grand-Est (mai 2012) (partici- l S ociété française de radiothérapie oncologique (SFRO)
pation des réseaux régionaux de cancérologie d’Alsace (CAROL), l S ociété d’imagerie thoracique (SIT) - Société française de
de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne radiologie (SFR)
(ONCOCHA), de Franche-Comté (ONCOLIE) et de Lorraine l S ociété de pneumologie de langue française (SPLF)
(ONCOLOR)) conformément aux données acquises de la science
au 4 décembre 2014. L
’utilisation de ce référentiel s’effectue sur le fondement des
principes déontologiques d’exercice personnel de la médecine
et fera l’objet d’une mise à jour régulière prenant en compte
les recommandations nationales de pratique clinique.
3CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
Introduction........................................................................................................................................................................... 6
Exigences de qualité dans la prise en charge des cancers bronchiques................................ 6
Bilan diagnostique............................................................................................................................................................ 7
Démarche diagnostique anatomopathologique devant un CBNPC
sans signes morphologiques de différenciation................................................................................. 8
Bilan préthérapeutique.................................................................................................................................................. 9
Bilan préthérapeutique d’un cancer bronchique (adapté de INCa, 2011)................... 9
Bilan préopératoire d’une chirurgie thoracique............................................................................. 10
Évaluation préopératoire de la fonction respiratoire
selon les recommandations de l’ERS/ESTS (Brunelli A, 2009).............................................. 11
Évaluation préopératoire de la fonction respiratoire
selon les recommandations de l’ACCP (adapté de Colice GL, 2007)................................ 12
Classifications.................................................................................................................................................................. 13
SOMMAIRE /
Traitement des CBNPC de stades I et II........................................................................................................ 14
Stades I et II cliniques, patient opérable.................................................................................................. 15
A ttitude thérapeutique............................................................................................................................... 15
E xérèse incomplète....................................................................................................................................... 16
p N0 à 2...................................................................................................................................................................... 16
CBNPC de stades I et II cliniques inopérables..................................................................................... 16
Traitement des CBNPC de stades IIIA et IIIB............................................................................................ 17
Traitement des CBNPC de stades IIIA........................................................................................................ 17
Classification des IIIA N2 (2013)..................................................................................................................... 18
Traitement des CBNPC de stades IIIB........................................................................................................ 19
CBNPC de formes localement avancées (stades IIIA et IIIB).................................................. 20
C BNPC de stades IIIA (T1-3, N2, M0; T4, N0-1, M0) résécables
chez des patients médicalement opérables.............................................................................. 20
C BNPC de stades IIIA non résécables et IIIB ou patients
non médicalement opérables............................................................................................................... 20
Cas particulier de CBNPC de l’apex (syndrome
de PANCOAST TOBIAS « pur » ou « assimilés ») .............................................................................. 21
4CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
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Traitement des CBNPC de stade IV ................................................................................................................ 22
Traitement de première ligne des CBNPC de stade IV ............................................................... 22
Carcinome non épidermoïde métastatique......................................................................................... 23
Carcinome épidermoïde métastatique.................................................................................................... 24
T raitement de maintenance des CBNPC de stade IV........................................................ 24
Traitement de maintenance des carcinomes non épidermoïdes..................................... 25
Traitement de maintenance des carcinomes épidermoïdes................................................ 26
T raitement de deuxième ligne............................................................................................................. 27
T raitement de troisième ligne et ultérieur................................................................................ 27
P résence de mutations activatrices de l’EGFR ou translocations ALK............. 27
M étastases cérébrales synchrones................................................................................................... 27
Surveillance........................................................................................................................................................................ 27
Annexes................................................................................................................................................................................ 28
Classification TNM 2009 (7e édition)........................................................................................................... 28
T umeur primitive (T)................................................................................................................................... 28
SOMMAIRE /
A dénopathies régionales (N)................................................................................................................. 28
M étastases à distance (M)......................................................................................................................... 29
Classification par stades (2009)....................................................................................................................... 29
Cartographie ganglionnaire.................................................................................................................................... 30
Oncodage............................................................................................................................................................................. 31
Bibliographie...................................................................................................................................................................... 32
Contributeurs.................................................................................................................................................................... 33
5CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
INTRODUCTION EXIGENCES DE QUALITÉ
DANS LA PRISE EN
CHARGE DES CANCERS
BRONCHIQUES
Ce référentiel a pour objectif d’aider les professionnels, interve- L
es modalités de prise en charge du patient font l’objet d’une
nant dans la prise en charge d’un patient atteint de cancer bron- discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP),
chique NON à petites cellules : le cas échéant en RCP moléculaire, tenant compte de son âge,
l à informer le patient des modalités de prise en charge qui du performance status, de ses comorbidités, du stade TNM, des
peuvent lui être proposées ; caractéristiques biologiques de la tumeur et de la situation
l à préparer le dossier du patient en vue soit d’une validation sociale. Les informations sont transmises dans les meilleurs
soit d’une discussion de la stratégie de prise en charge en délais au médecin traitant.
réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ; L es différents aspects de la maladie et des traitements sont
l à connaître les principaux éléments indispensables à une expliqués au patient et à ses proches.
prise en charge de qualité. D es documents d’information sur les différents aspects de la
maladie et des thérapeutiques sont disponibles et remis au patient,
Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) repré- ainsi qu’un document traçant le parcours personnalisé de soins.
sentent les formes histologiques les plus fréquentes des cancers L es protocoles et schémas thérapeutiques sont écrits, disponi-
bronchiques (environ 85 % des cas). bles, connus et régulièrement actualisés. Il existe des protocoles
Les carcinomes neuroendocrines à grandes cellules ne sont relatifs à la prise en charge des effets secondaires.
pas abordés dans ce référentiel du fait de l’absence de consensus L e patient doit pouvoir bénéficier d’une aide à l’arrêt du taba-
sur leur prise en charge thérapeutique qui doit être discutée en gisme qui sera systématiquement proposée.
RCP. L e patient doit pouvoir bénéficier d’une prise en charge de la
La prise en charge des nodules pulmonaires ne sera pas douleur.
abordée dans ce référentiel. L e patient doit bénéficier de soins de support (diététique, réha-
bilitation...) tout au long de la prise en charge. Le patient peut
bénéficier de soins palliatifs par une équipe et/ou une structure
spécialisée, fixe ou mobile.
Le patient et sa famille peuvent bénéficier d’une prise en charge
psychologique.
Le patient et sa famille peuvent bénéficier d’une prise en charge
sociale.
U ne recherche d’exposition professionnelle, en vue d’une éven-
tuelle déclaration et réparation, doit être systématique.
E n cas de constatation de plusieurs cas de cancers dans la
famille du patient, une consultation d’oncogénétique peut être
proposée.
I l ne doit pas y avoir de retard à la prise en charge.
L a participation à un protocole de recherche clinique doit être
envisagée à toutes les étapes de la maladie.
É valuation gériatrique : la détermination du score Oncodage
(cf. annexe : INCa, Oncodage, septembre 2012) est recommandée
pour les sujets âgés de plus de 75 ans, même si aucun score
gériatrique n’est actuellement validé en cancérologie thora-
cique. Une évaluation gériatrique peut être proposée pour aider
à la prise en charge.
6CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
BILAN DIAGNOSTIQUE
L
e diagnostic doit privilégier les prélèvements histologiques, d’exclure également un carcinome neuroendocrine à grandes
même si les cytoblocs peuvent également permettre la réalisa- cellules à l’aide d’anticorps comme la chromogranine, la synap-
tion d’études moléculaires. Le pathologiste doit veiller à pré- tophysine ou CD 56.
server le matériel pour ces études et si possible limiter les D émarche diagnostique anatomopathologique devant un
analyses immunohistochimiques. CBNPC sans signes morphologiques de différenciation (voir
L
e nombre de biopsies bronchiques doit être supérieur à 3 et, page 8) (adapté de Brambilla, 2010 et de Travis, 2011).
idéalement, à 5 sur les zones suspectes. En cas de biopsies U ne recherche d’altérations moléculaires doit systématique-
transthoraciques pour des lésions périphériques, il est néces- ment être demandée si l’échantillon est suffisamment riche en
saire de réaliser plusieurs prélèvements. Les renseignements cellules tumorales, pour les patients ne relevant pas d’un trai-
cliniques et le compte rendu de l’endoscopie bronchique doi- tement locorégional :
vent être transmis au pathologiste. l en cas de cancer non à petites cellules, NOS et adénocarcinome,
L
a fixation des prélèvements histologiques doit utiliser le for- l en cas de cancer épidermoïde chez des non-fumeurs.
mol. Il faut proscrire les fixateurs à base d’acide picrique et L a recherche systématique des mutations et translocations
d’AFA et éviter les sur-fixations et sous-fixations. suivantes EGFR, KRAS, B Raf, HER2 et ALK est recommandée.
E
n l’absence de différenciation malpighienne ou glandulaire L’ensemble des analyses moléculaires de même que les analyses
reconnaissable sur la coloration classique HES, il est IHC et/ou FISH ALK sont réalisées selon les modalités de chaque
recommandé de réaliser une recherche de mucines par colo- plateforme INCa.
ration histochimique et une étude immunohistochimique avec L’interprétation du résultat de biologie moléculaire devra tenir
les Ac anti-TTF1 ou P40 (les marqueurs P63 et CK5-6 sont moins compte du pourcentage de cellules tumorales.
spécifiques). Selon l’aspect morphologique, il peut être utile T élécharger le compte rendu anatomopathologique standardisé.
7CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ANATOMOPATHOLOGIQUE
DEVANT UN CBNPC SANS SIGNES MORPHOLOGIQUES
DE DIFFÉRENCIATION
Carcinome non à petites cellules, sans morphologie
glandulaire, malphigienne ou neuroendocrine
en histologie standard
Mucines
(neutres et/ou acides) ?
Mucines Mucines
(neutres et/ou acides) (neutres et/ou acides)
+ -
Adénocarcinome Immunohistochimie
d’architecture solide anti TTF1 et anti P40
(CK5-6, P63) ?
TTF1+ P40- TTF1- P40- TTF1- P40+
ou TTF1+ P40+
Carcinome non à Carcinome non Carcinome non
petites cellules dont le à petites cellules, à petites cellules dont
phénotype est en Not Otherwise le phénotype est
faveur d’un Specified (NOS) en faveur d’un
adénocarcinome carcinome malphigien
8CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE
D’UN CANCER BRONCHIQUE (ADAPTÉ DE INCa, 2011)
La tumeur est-elle accessible à un traitement
locorégional après évaluation initiale
(clinique, fibroscopie bronchique et TDM) ?
NON OUI
Examens discutés
en fonction des signes
d’appel cliniques
Évaluation de l’extension N Évaluation de l’extension M
TEP-TDM TDM abdominopelvienne
si non réalisée initialement
(coupes hépatiques
et surrénaliennes), lecture
en fenêtres osseuses
Existe-t-il un TEP-TDM
hypermétabolisme et un impact
thérapeutique attendu ? Imagerie cérébrale
systématique IRM ou TDM
avec injection** (l’IRM est
NON * OUI à privilégier si disponible)
Prélèvement
Évaluation Prélèvements anatomopathologiques anatomopathologique
de l’extension N Prélèvements réalisés en première si image suspecte unique
terminée intention par PTBA ou PTOA facilement accessible
(éventuellement échoguidée) ou
chirurgicale
Si PTBA ou PTOA négative, deuxième
prélèvement chirurgical
* Une exploration médiastinale est toutefois re-
commandée, même en l’absence d’hypermétabolisme,
en cas de tumeur centrale, doute sur un envahissement
hilaire, ganglions ≥ 16 mm au scanner (petit axe) et de
faible métabolisme de la tumeur primitive.
** R éaliser les scanners dans le même temps si possible
PTBA : ponction-biopsie transbronchique à l’aiguille afin de limiter les injections de produit de contraste
PTOA : ponction-biopsie transœsophagienne à l’aiguille iodé.
9CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
E
n cas de cancer bronchique avéré ou suspecté, un scanner U
ne imagerie spécifique adaptée à l’évaluation de l’atteinte
thoracique doit être réalisé. vasculaire, neurologique ou pariétale (IRM ou angio-TDM) peut
P our les patients relevant potentiellement d’un traitement être utile.
locorégional à visée curative, une TEP-TDM est recommandée. E
n cas de suspicion de maladie oligométastatique, il est
E n cas d’adénomégalies médiastinales au scanner (≥ 16 mm recommandé d’obtenir une preuve histocytologique si ce site
petit axe) et/ou de fixation ganglionnaire médiastinale à la TEP- suspect de métastase est facilement accessible.
TDM, une confirmation histocytologique est recommandée, si U
n épanchement pleural doit être exploré par ponction pleurale
cela doit changer la prise en charge. et en cas de négativité par biopsies sous thoracoscopie vidéo-
P lusieurs méthodes permettent d’explorer l’atteinte gan- assistée si cela doit modifier la prise en charge thérapeutique.
glionnaire médiastinale, en cas d’adénomégalies au scanner U
ne scintigraphie osseuse peut être réalisée en cas de points
thoracique et/ou fixant à la TEP et en l’absence de diffusion d’appel osseux et quand la TEP-TDM n’est pas indiquée.
métastatique : L
es marqueurs tumoraux sanguins ne sont d’aucune utilité
l l es ponctions transbronchiques et/ou œsophagiennes sous pour le dépistage, le diagnostic et le suivi des CBNPC.
échoendoscopie ;
l l es biopsies transthoraciques sous TDM ;
l l a médiastinoscopie ou autre exploration chirurgicale du
médiastin.
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
D’UNE CHIRURGIE THORACIQUE
L
’évaluation de la réserve cardiorespiratoire avant chirur- dations européennes (Brunelli A, 2009) ou américaines (Colice
gie du cancer bronchique peut être faite selon les recomman- GL, 2007) (voir page 11 et 12).
10CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE DE LA FONCTION
RESPIRATOIRE SELON LES RECOMMANDATIONS
DE L’ERS/ESTS (BRUNELLI A, 2009)
n Réaliser une spirométrie
n Mesure de la DLCO
VEMS et DLCO
> 80 % ?
OUI NON
Résection possible : Résultats à l’épreuve
jusqu’à d’effort (VO2 max) ?
pneumonectomie
VO2 max > 75 % 35 % < VO2 max < 75 % VO2 max < 35 %
(> 20 mL/kg/min) (10-20 mL/kg/min) (< 10 mL/kg/min)
Résection possible : VEMSpop Pneumonectomie
jusqu’à et DLCOpop ou lobectomie
pneumonectomie > 30 % ? non recommandée
OUI NON
Résection possible : VO2 maxpop
étendue à discuter (en % de la VT) > 35 % ?
(> 10 mL/kg/min)
OUI NON
% : toutes les valeurs sont exprimées en pourcentage
de la valeur théorique Résection possible : Pneumonectomie
DLCOpop : valeur postopératoire prédite de la diffusion
pulmonaire du monoxyde de carbone étendue à discuter ou lobectomie
VEMSpop : valeur postopératoire prédite du volume
maximum expiré en 1 seconde non recommandée
VO2 max : consommation maximale d’oxygène (mL/kg/min)
11CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE DE LA FONCTION
RESPIRATOIRE SELON LES RECOMMANDATIONS
DE L’ACCP (ADAPTÉ DE COLICE GL, 2007)
Spirométrie
VEMS > 80 % VEMS < 80 %
Dyspnée inexpliquée
Atteinte parenchymateuse
diffuse ?
NON OUI
Pas d’augmentation DLCO
du risque opératoire < 80 %
NON OUI Estimation VEMS
et DLCO
postopératoire (%) ?
Pas d’augmentation
du risque opératoire
VEMSpop et VEMSpop ou VEMSpop < 30 %
DLCOpop > 40 % DLCOpop < 40 % ou DLCOpop x
VEMSpop < 1650
Risque opératoire VO2 max
« moyen »
VO2 max VO2 max VO2 max
> 15 mL/kg/min 10-15 mL/kg/min < 10 mL/kg/min
Pas d’augmentation Augmentation du
du risque opératoire risque opératoire
12CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
D
es explorations complémentaires cardiovasculaires peuvent U
ne scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion
être demandées à l’issue de l’évaluation clinique, ECG et de la peut être utile en cas de réserve respiratoire limite.
créatininémie.
CLASSIFICATIONS
C
lassification TNM 2009 (7e édition). C
artographie ganglionnaire (2011).
C
lassification par stades (2009). C
f. annexes.
13CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DES CBNPC DE STADES I ET II
Stades cliniques I et II
RCP
Patient opérable Patient non opérable
Standard :
Chirurgie : exérèse anatomique Radiothérapie
+ stéréotaxique si tumeur
curage ganglionnaire hilaire et médiastinal de petite taille N0
Options :
Option : chimiothérapie néoadjuvante Radiothérapie conformationnelle
dans certains cas particuliers ± chimiothérapie
Radiofréquence
pTNM
Résection ?
Reprise chirurgicale
ou surveillance (CIS)
ou radiothérapie
Résection complète Résection incomplète et/ou chimiothérapie
pT1N0 pT2aN0 pT1-2N1, pT3N0, pN2 pT4
pT3N1, pT2bN0
Cf.
arbre
RCP RCP RCP RCP « Stade IIIA
– PS 0-2 »
Surveillance Chimiothérapie Chimiothérapie Chimiothérapie
(pas de adjuvante adjuvante adjuvante
traitement à discuter Option :
complémen- radiothérapie
taire) médiastinale
14CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
STADES I ET II CLINIQUES, PATIENT OPÉRABLE
ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE l u
ne chimiothérapie préopératoire peut être proposée chez
C
hirurgie d’exérèse complète : l’étendue de l’exérèse (lobec- certains patients après avis d’une RCP en privilégiant une
tomie minimum + curage ganglionnaire hilaire et médiastinal) association avec un sel de platine ;
dépend du volume de la tumeur, de sa topographie et de ses l e n cas de T3 par atteinte pariétale, si l’exérèse a été complète,
éventuelles extensions ganglionnaires et aux structures de il n’y a pas de nécessité de réaliser une radiothérapie postopé-
voisinage. Elle est aussi conditionnée par les EFR, l’âge et les ratoire. En cas de doute sur le caractère complet de l’exérèse,
comorbidités. La chirurgie vidéo-assistée est une alternative une radiothérapie pariétale doit être discutée en RCP.
possible pour les stades précoces.
L a chirurgie du cancer du poumon doit être pratiquée par un
chirurgien qualifié, dans un établissement autorisé.
DÉFINITIONS SOCIÉTÉ FRANÇAISE
DE CHIRURGIE THORACIQUE
L e seuil minimal d’activité spécifique est de 30 interventions
par an et par établissement (recommandation INCa) et 10-20
ET CARDIOVASCULAIRE (SFCTCV)
interventions majeures curatives par an et par chirurgien. La
DE LA QUALITÉ DE LA RÉSECTION
résécabilité de la tumeur ainsi que l’opérabilité du patient Résection Définitions
seront discutées en RCP en présence d’un chirurgien thoracique R
qualifié. R0 Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des
L ’intervention sera réalisée selon les modalités techniques structures réséquées en bloc histologiquement
recommandées par la Société française de chirurgie thoracique saines
et cardiovasculaire (objectif = résection R0). R1 Marges histologiquement non saines
U n curage ganglionnaire systématique est recommandé. À
Cytologie d’un épanchement pleural ou
défaut, pour les malades de stade I exclusivement, un curage
péricardique positive
lobe-orienté avec une exploration minimale telle que définie
par l’ESTS (De Leyn, 2014) doivent être réalisés (au moins R2 Résidus tumoraux ou ganglionnaires
6 ganglions dont le site sous-carénaire et 3 sites ganglionnaires macroscopiques laissés en place
différents) est une option.
L a suite du traitement dépend des résultats anatomopatholo-
giques. EXÉRÈSE INCOMPLÈTE
O ptions : S i résidu macroscopique (R2), indication d’une radiothérapie
l s egmentectomie pour les tumeurs périphériques de taille ou d’une association chimioradiothérapie comme pour un
inférieure ou égale à 2 cm, sans atteinte ganglionnaire (cN0), cancer localement avancé.
tumeurs de topographie favorable (Fowler, culmen, lingula, S i résidu microscopique (R1 hors cytologie pleurale ou péricar-
segment apico-dorsal), tumeurs multifocales (synchrones ou dique positive), une radiothérapie peut être proposée.
métachrones) ; En cas de tranche de section bronchique envahie, un traitement
l dans le cas d’un patient ayant des explorations fonctionnelles complémentaire est licite, à discuter en concertation multidis-
respiratoires (EFR) « limites », âgé ou fragile, il est possible de ciplinaire : par chirurgie (si elle est possible) ou par radiothé-
n’effectuer qu’un geste limité (segmentectomie de préférence rapie (suivant l’état clinique et fonctionnel du patient). S’il s’agit
ou éventuellement wedge resection) même si la fréquence d’un carcinome in situ aux alentours de la tranche de section
des récidives locales est plus importante. La radiothérapie ou si l’exérèse est limite (< 1 cm de la tumeur), une simple sur-
stéréotaxique peut être une alternative. Cette décision doit veillance est logique.
être discutée en réunion de concertation multidisciplinaire
(RCP) ;
15CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
PN0 À 2 L
a chimiothérapie doit être débutée si possible dans les 4 à
I l n’y a pas d’indication de radiothérapie postopératoire pour 8 semaines suivant l’acte chirurgical, car il n’a pas été démon-
les pN0-1. tré de bénéfices à commencer la chimiothérapie au-delà de
O
ption : la radiothérapie postopératoire peut diminuer le 8 semaines.
risque de rechute locale pour les stades IIIA N2 sans O ptions :
démonstration actuelle d’une amélioration de la survie. En l e n cas de contre-indication documentée au cisplatine (âge,
cas de décision de radiothérapie médiastinale, elle sera réalisée PS, comorbidités...), une chimiothérapie par carboplatine-
après la fin de la chimiothérapie. paclitaxel pourra être réalisée.
L
a chimiothérapie postopératoire systématique chez tous les P our les stades pIA et pIB, la chimiothérapie postopératoire
patients en état de la recevoir est indiquée pour les stades IIA, n’est pas proposée en dehors d’essais thérapeutiques, mais
IIB et IIIA. L’utilisation d’un protocole contenant du cisplatine peut être discutée pour les pT2aN0 de taille ≥ 4 cm.
et de la vinorelbine est privilégiée (4 cycles). I l n’y a pas d’indication aux thérapies ciblées en situation
adjuvante hors essais cliniques.
CBNPC DE STADES I ET II CLINIQUES INOPÉRABLES
U
n chirurgien thoracique qualifié doit participer à la décision le cadre d’un suivi rapproché et hyper métabolique à la TEP-
d’inopérabilité. TDM.
S i l’état général du patient le permet et en l’absence de contre- S i la radiothérapie stéréotaxique n’est pas possible, discuter
indications, une radiothérapie, en conditions stéréotaxiques, à d’une radiothérapie externe seule ou associée à une chimiothé-
visée curative est recommandée. rapie (si preuve histocytologique de cancer).
E n cas d’impossibilité d’obtenir un diagnostic histocytologique, E n cas de contre-indication à toute radiothérapie, une chimio-
la radiothérapie stéréotaxique peut être discutée sur une lésion thérapie peut être discutée s’il existe une preuve histocytolo-
suspecte évolutive sur deux examens d’imagerie réalisés dans gique de cancer.
Option : ablation thermique pour les tumeurs de moins de 3 cm.
16CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DES CBNPC DE STADES IIIA ET IIIB
TRAITEMENT DES CBNPC DE STADES IIIA
Tumeurs
Stade IIIA, PS 0-2
de l’apex
RCP
cN0 N1 cN2
T3 ou T4 Arbre
opérable et résécable ? suivant
NON OUI
Performance Chirurgie
Status (PS) ? Option : après chimiothérapie néoadjuvante
À discuter
PS 0-1 PS = 2 en RCP
Chimioradiothérapie Chimiothérapie
concomitante Si pT ≥ 3 pN2 ACCP
2013-2
Radiothérapie
séquentielle
Chimiothérapie* Chimiothérapie
adjuvante adjuvante
Option :
radiothérapie*
*S
i T3 paroi : discuter radiothérapie pariétale si doute sur
qualité de l’éxèrèse
médiastinale
Si R > 0 : discuter radiothérapie sur le site R >0
17CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DES CBNPC DE STADES IIIA (SUITE DE L’ARBRE)
cN2, PS 0-2
ACCP 2013-3 ACCP 2013-1
Chirurgie Chimiothérapie Chimioradiothérapie Chimioradiothérapie
néoadjuvante concomitante concomitante
2-3 cycles Option : Option :
chimioradiothérapie chimioradiothérapie
séquentielle séquentielle
RCP RCP OU
Chimiothérapie si non
irradiable
Chimiothérapie Chirurgie
adjuvante (réévaluer la
± maladie après
radiothérapie* chimiothérapie)
médiastinale
séquentielle
RCP
*S
i R > 0 : discuter radiothérapie sur le site R > 0
R
ésécabilité des tumeurs N2
CLASSIFICATION DES IIIA N2 (2013)
ACCP Diagnostic N2 Résécabilité
1 Infiltrant Pas d’exérèse
2 Lors de la thoracotomie (peropératoire) malgré un bilan Continuer l’exérèse si la résection complète est réalisable. Si
préopératoire bien conduit résection complète non réalisable, se reporter aux modalités
de prise en charge des stades « non opérables »
3 Atteinte N2 évidente au scanner ou à la TEP-TDM, Résécabilité à discuter au cas par cas
n’entrant pas dans le cadre du groupe 1
18CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DES CBNPC DE STADES IIIB
Stade IIIB, PS 0-2
RCP
Si la seule contre-indication T4N2
opératoire est le statut
ganglionnaire N3
Standard
Confirmation histologique Chimioradiothérapie
si possible concomitante
Option
Chimioradiothérapie
séquentielle
pN3 cN3 (non
Chimiothérapie si non
(confirmé) confirmé)
irradiable
Standard
Contre-indication RCP
chirurgicale en fonction du
Chimioradiothérapie nouveau stade
concomitante
Options :
Chimioradiothérapie
séquentielle
Chimiothérapie si non
irradiable
19CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
CBNPC DE FORMES LOCALEMENT AVANCÉES
(STADES IIIA ET IIIB)
L’attitude thérapeutique dépend de la possibilité d’une résection CBNPC DE STADES IIIA (T1-3, N2, M0 ; T4, N0-1, M0)
complète de la tumeur. RÉSÉCABLES CHEZ DES PATIENTS MÉDICALEMENT
L es stades IIIB (T4N2 ou TxN3) sont jugés inopérables sauf OPÉRABLES
quelques cas particuliers. La discussion de la résécabilité ne D eux attitudes peuvent être proposées :
concerne que les stades IIIA, en fonction de l’envahissement l c hirurgie d’exérèse avec un curage ganglionnaire hilaire et
ganglionnaire homolatéral (N2). En effet, si les adénopathies médiastinal complet, précédée de 2 à 4 cycles de chimiothé-
circonscrites de petit volume à droite, paratrachéales basses rapie à base de sels de platine ;
ou intertrachéo bronchiques, à gauche sous-aortiques, l c hirurgie première avec chimiothérapie postopératoire.
para-aortiques ou inter-trachéobronchiques, peuvent être l L a radiothérapie postopératoire peut diminuer le risque
réséquées en totalité, les adénopathies paratrachéales hautes de rechute locale pour les stades IIIA N2 sans démonstra-
volumineuses constituent une contre-indication opératoire. tion actuelle d’une amélioration de la survie.
La réalisation d’une échoendoscopie bronchique et/ou œso-
phagienne et/ou d’une médiastinoscopie doit être systéma- CBNPC DE STADES IIIA NON RÉSÉCABLES ET IIIB
tiquement discutée en RCP afin de ne pas récuser abusivement OU PATIENTS NON MÉDICALEMENT OPÉRABLES
ni d’opérer à tort certains patients. I l y a lieu de réaliser une association de chimiothérapie et
I l est démontré qu’un envahissement microscopique est de de radiothérapie si l’état du patient le permet. La chimio-
moins mauvais pronostic qu’un envahissement massif et qu’une thérapie doit comporter 2 à 4 cures à base d’un sel de platine,
atteinte d’un seul relais ganglionnaire est moins péjorative et être associée à une radiothérapie à une dose de 66 Gy en
qu’une atteinte de plusieurs niveaux. étalement classique.
U ne chimiothérapie ou une radiothérapie seule peuvent être L ’association chimioradiothérapie concomitante est
discutées en cas de contre-indication de l’association. recommandée chez les patients avec PS 0 ou 1, sans comorbi-
L es patients de PS 3 ou 4 relèvent des soins palliatifs (soins de dité, de moins de 70 ans (entre 70 et 75 ans, elle peut être dis-
support seuls). Les patients, stade IIIA ou B, quel que soit le PS, cutée) compte tenu de ses meilleurs résultats. Une technique
ne pouvant relever d’un traitement locorégional et avec une de radiothérapie de conformation est indispensable avec éva-
mutation activatrice de l’Epidermal Growth Factor Receptor luation précise des volumes pulmonaires irradiés. La chimio-
(EGFR) doivent être traités par un Inhibiteur de Tyrosine Kinase thérapie doit être à base d’un sel de platine (à dose cytotoxique),
(ITK) de l’EGFR. mais sans gemcitabine (sauf essai) et sans bevacizumab.
L es 3 schémas de chimiothérapie les plus utilisés en concomi-
tant de la radiothérapie sont :
l c isplatine et vinorelbine,
l c isplatine et étoposide,
l c arboplatine et paclitaxel.
L ’association chimiothérapie–radiothérapie séquentielle
est préconisée chez les patients PS ≥ 2 et/ou âgés et/ou fragiles.
L a radiosensibilisation par sels de platine ou autre molécule,
hebdomadaire, à faible dose, sans action systémique, ne doit
être réalisée que dans le cadre d’essais cliniques.
20CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
CAS PARTICULIER DE CBNPC DE L’APEX (SYNDROME
DE PANCOAST TOBIAS « PUR » OU « ASSIMILÉS »)
T3-T4 tumeurs de l’apex, PS 0-2
Exploration médiastinale
RCP
N0 N1 irradiable et opérable cN2 N3 irradiable
adénopathie sus-claviculaire
homolatérale résécable
Radiothérapie
+ chimiothérapie
Radiothérapie 46 Gy Chirurgie concomitante
+ chimiothérapie
concomitante
RCP
RCP
Chimiothérapie
± radiothérapie
Deuxième ligne de Chirurgie
chimiothérapie et/
ou poursuite
radiothérapie
RCP
U
ne suspicion d’atteinte vertébrale doit faire réaliser une IRM mitante de chimiothérapie (doublet à base de sels de platine)
vertébrale. et de radiothérapie jusqu’à 46 Gy, puis une réévaluation en vue
L a chirurgie doit être réalisée par un chirurgien qualifié et d’une chirurgie et/ou poursuite de la radiochimiothérapie
ayant l’expérience de ce type de chirurgie. Cette chirurgie est jusqu’à une dose de 66 Gy, sans interrompre la radiothérapie.
réservée à des équipes de centres de référence. C
hez les patients non opérables, une association radiochimio-
D ès la première RCP, l’opérabilité doit être définie par un chirur- thérapie concomitante ou séquentielle est réalisée.
gien thoracique qualifié et experimenté. E
n cas de N2 prouvé (médiastinoscopie ou ponction), les patients
I l est recommandé de réaliser d’emblée une association conco- ne tirent aucun bénéfice d’un acte chirurgical.
21CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DES CBNPC DE STADE IV
TRAITEMENT DE PREMIÈRE LIGNE DES CBNPC
DE STADE IV
CBNPC
Stade IV
En cas de métastase unique, discuter
RCP un traitement bifocal à visée curative,
associé ou non à une chimiothérapie
Carcinome Carcinome
NON épidermoïde épidermoïde
métastatique : traitement métastatique : traitement
de première ligne de première ligne
E
n l’absence de mutation activatrice de l’EGFR, ou si le statut Durée optimale de la chimiothérapie de première ligne dans
mutationnel de la tumeur n’est pas disponible ou incertain, il les stades IV
n’y a pas d’indication d’ITK de l’EGFR en première ligne, le On réalise 4 à 6 cures, moins en cas de progression ou d’intolérance.
patient devant être traité par chimiothérapie. En cas de On s’arrêtera à 4 cures en cas de stabilité, sans dépasser 6 cures en
contre-indication documentée à la chimiothérapie, lorsque la cas de réponse. La décision d’un traitement de maintenance après
recherche de mutation est impossible et s’il existe des facteurs 4 à 6 cycles doit dépendre de l’évolution tumorale sous traitement,
prédictifs de réponse (en particulier absence de tabagisme), un de l’état général du patient, des toxicités et de la stratégie thérapeu-
ITK de l’EGFR peut être proposé en première ligne avec évalua- tique ultérieure.
tion précoce de la réponse dans certains cas exceptionnels et Une maladie oligométastatique doit faire discuter un traitement
motivés, après discussion en RCP. local bifocal (chirurgie ou radiothérapie).
22CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
CARCINOME NON ÉPIDERMOÏDE MÉTASTATIQUE
Carcinome
NON ÉPIDERMOÏDE
métastatique
Identification
d’une mutation
activatrice de l’EGFR ?
NON OUI
Traitement à proposer Gefitinib ou erlotinib
en fonction de l’âge ou afatinib jusqu’à
et du PS progression ou toxicité
PS 0-1 Âge > 70 ans PS 2 PS > 2
Chimiothérapie à base Carboplatine* Chimiothérapie : Soins
de sels de platine - paclitaxel standard : palliatifs
- cisplatine - vinorelbine hebdomadaire sans cisplatine
- cisplatine - gemcitabine options : (carboplatine* en
- cisplatine - docetaxel mono-chimiothérapie association avec
- carboplatine* - paclitaxel ou doublet à base paclitaxel,
- cisplatine - pemetrexed de sels de platine pemetrexed ou
± bevacizumab en l’absence gemcitabine)
de contre-indication option :
monochimiothérapie
gemcitabine,
vinorelbine
Traitement de
maintenance
*L
a dose de carboplatine doit être plafonnée (400 mg/m2)
chez les patients âgés et/ou dénutris pour réduire la toxicité
23CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
CARCINOME ÉPIDERMOÏDE MÉTASTATIQUE
Carcinome
ÉPIDERMOÏDE
métastatique
Traitement à proposer en
fonction de l’âge et du PS
PS 0-1 Âge > 70 ans PS 2 PS > 2
Chimiothérapie à base Carboplatine* Chimiothérapie : Soins
de sels de platine - paclitaxel standard : palliatifs
- cisplatine - vinorelbine hebdomadaire sans cisplatine
- cisplatine - gemcitabine options : (carboplatine* en
- cisplatine - docetaxel monochimiothérapie association avec
- carboplatine* - paclitaxel ou doublet à base paclitaxel ou
de sels de platine gemcitabine)
option :
monochimiothérapie
gemcitabine,
vinorelbine
*L
a dose de carboplatine doit
Traitement de être plafonnée (400 mg/m2)
maintenance chez les patients âgés et/ou
dénutris pour réduire
la toxicité
TRAITEMENT DE MAINTENANCE DES CBNPC DE STADE IV sifs après 4 à 6 cycles de chimiothérapie à base de cisplatine
S uivant la réponse à la chimiothérapie d’induction (4 à 6 cycles) et pemetrexed ;
et ses toxicités, un traitement de maintenance, de deuxième l o ption : gemcitabine en maintenance dans les cancers épi-
ligne ou l’arrêt seront discutés en RCP, en tenant compte de dermoïdes non progressifs après 4 cycles de cisplatine et
l’âge et du PS du patient. gemcitabine ;
l o ption : bevacizumab associé à pemetrexed chez des patients
« MAINTENANCE DE CONTINUATION » : continuer un des médi- sélectionnés après discussion du dossier en RCP.
caments utilisés en première ligne
À réserver chez les patients restant PS 0 ou 1, répondeurs ou « SWITCH MAINTENANCE » : utiliser une autre molécule de chimio-
stables après 4 à 6 cycles de doublets de chimiothérapie à base thérapie que celles utilisées lors de l’induction
de sels de platine : P emetrexed chez les patients stables ou répondeurs après 4 à
l poursuite du bevacizumab si cette molécule a été administrée 6 cycles d’un doublet à base de sels de platine sans pemetrexed.
au départ ; L ’erlotinib peut être utilisé en maintenance chez les patients
l p emetrexed : en traitement d’entretien toutes les 3 semaines, stables après 4 cycles d’un doublet avec sels de platine (non
dans les cancers non épidermoïdes de stade IV, non progres- remboursé).
24CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DE MAINTENANCE DES CARCINOMES
NON ÉPIDERMOÏDES
Carcinome
NON ÉPIDERMOÏDE
métastatique
Traitement de première
ligne (chimiothérapie
de 4 à 6 cycles)
RCP
Réponse au
traitement ?
Arrêt (après 4
Progression Stabilité à 6 cycles) puis Réponse objective
surveillance
Traitement Options : Options :
de deuxième maintenance par bevacizumab maintenance par
ligne (si utilisé en première ligne) bevacizumab (si utilisé
maintenance par erlotinib en première ligne)
(AMM dans cette indication, maintenance
mais pas de remboursement) par pemetrexed
maintenance par pemetrexed maintenance
maintenance par bevacizumab par bevacizumab
+ pemetrexed + pemetrexed
Jusqu’à progression
ou toxicité
25CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DE MAINTENANCE DES CARCINOMES
ÉPIDERMOÏDES
Carcinome
ÉPIDERMOÏDE
métastatique
Traitement de première
ligne (chimiothérapie
de 4 à 6 cycles)
RCP
Réponse au
traitement ?
Arrêt (après 4
Progression Stabilité à 6 cycles) puis Réponse objective
surveillance
Traitement Option : Option :
de deuxième maintenance par erlotinib maintenance par
ligne (AMM dans cette indication, gemcitabine après 4 cycles
mais pas de remboursement) de chimiothérapie à base
de cisplatine gemcitabine
Jusqu’à progression
ou toxicité
26CANCER BRONCHIQUE NON À PETITES CELLULES
/ RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE RCP
TRAITEMENT DE DEUXIÈME LIGNE ou de toxicités, un traitement par crizotinib est indiqué à partir
E
n l’absence de mutation activatrice de l’EGFR et de réarran- de la deuxième ligne.
gement de ALK, chez les patients éligibles, il est recommandé O ption en cas de contre-indication avérée aux sels de platine
de proposer une chimiothérapie de deuxième ligne, dont la et pemetrexed, un traitement par crizotinib en cas de translo-
nature dépendra des molécules utilisées auparavant : cation ALK est justifié, après avis d’une RCP.
ld ocetaxel tous les 21 jours ou hebdomadaire ; O ptions :
lp emetrexed, uniquement pour les cancers bronchiques non l e n cas de progression sur un seul site accessible à un traite-
épidermoïdes ; ment local, doivent être discutés en RCP la réalisation de ce
l e rlotinib ; traitement local et la poursuite de l’ITK de l’EGFR ou du
l t oute autre molécule après discussion en RCP. crizotinib ;
l e n cas de progression lente et peu symptomatique, il est pos-
TRAITEMENT DE TROISIÈME LIGNE ET ULTÉRIEUR sible de poursuivre l’ITK de l’EGFR ou le crizotinib.
U
n traitement de troisième ligne et ultérieur peut être proposé
par l’une des molécules suivantes : MÉTASTASES CÉRÉBRALES SYNCHRONES
ld
ocetaxel ; M aladie oligométastatique cérébrale :
lp
emetrexed (uniquement pour les cancers bronchiques non l e n cas de métastase(s) cérébrale(s) ≤ 3 et de cancer bronchique
épidermoïdes) ; résécable, une prise en charge curative est proposable par
l e rlotinib ; intervention neurochirurgicale première ou radiothérapie
l t oute autre molécule après discussion en RCP. stéréotaxique dans des circonstances précises à discuter en
RCP en fonction de la taille lésionnelle, de la symptomatologie,
PRÉSENCE DE MUTATIONS ACTIVATRICES DE L’EGFR de la zone fonctionnelle, du nombre de lésions et de l’extension
OU TRANSLOCATIONS ALK locorégionale de la tumeur primitive ;
E
n cas de mutation activatrice de l’EGFR, un traitement par l a près chirurgie à visée curative de la métastase cérébrale,
inhibiteur des Tyrosines Kinases de l’EGFR (géfitinib, erlotinib l’irradiation stéréotaxique du lit opératoire ou panencépha-
ou afatinib) est à préférer par rapport à la chimiothérapie en lique doit être discutée en RCP. Une chimiothérapie peut être
première ligne. En cas de réévolution, il doit être discuté de délivrée.
réaliser un nouveau prélèvement de la tumeur chez les patients M étastases cérébrales multiples :
mutés EGFR (changement d’histologie ? recherche de biomar- l M étastases asymptomatiques : la chimiothérapie a montré une
queurs permettant l’inclusion dans un essai). En deuxième ligne efficacité comparable à la radiothérapie en l’absence de radio-
chez un patient traité initialement par ITK de l’EGFR une chi- thérapie stéréotaxique réalisable (que la tumeur primitive soit
miothérapie à base de sels de platine doit être utilisée et obéit contrôlée ou non) et la même efficacité que dans les autres
aux mêmes règles qu’une première ligne chez les patients non organes. La chronologie de la radiothérapie cérébrale n’est pas
mutés. clairement établie par rapport à la chimiothérapie. La radiothé-
E
n cas de translocation ALK, une chimiothérapie par sels de rapie panencéphalique sera discutée en fonction de l’évolution.
platine et pemetrexed suivie d’une maintenance par peme- l Métastases symptomatiques : radiothérapie panencéphalique.
trexed est le standard en première ligne. En cas de réévolution
SURVEILLANCE
D
ans le but d’augmenter la survie, l’objectif des consultations L
’arrêt du tabac est impératif pour diminuer le risque de second
et des examens est de diagnostiquer un second cancer ou une cancer.
rechute accessible à un traitement performant. P our les patients opérés :
A
ucun consensus n’existe concernant les modalités et la l u ne imagerie thoracique régulière doit être proposée ;
fréquence de surveillance pour détecter une récidive ou un l l ’endoscopie bronchique systématique ne serait éventuellement
second cancer, que le patient ait été traité par chirurgie, utile que chez les patients ayant un cancer épidermoïde.
chimiothérapie et/ou radiothérapie.
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