Cancer de l'ovaire - Institut National Du Cancer
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TRAITEMENTS, SOINS ET INNOVATION
JUIN 2009
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Cancer de l’ovaire
TRAITEMENT CHIRURGICAL
COLLECTION
Recommandations & référentiels
RECOMMANDATIONS DE PRISE
EN CHARGE SPÉCIALISÉE
INDICATIONS ET TECHNIQUES
CHIRURGICALES
STADES I À IV
DESTINÉ A L’USAGE
DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
www.e-cancer.fr
Cette publication fait partie de la collection :
Recommandations & référentiels
éditée par l’Institut National du Cancer, agence sanitaire
et scientifique chargée de coordonner la politique
de lutte contre le cancer en France.
Ce document est téléchargeable gratuitement sur le site :
www.e-cancer.fr
Ces recommandations ont été élaborées en collaboration
avec la Société Française d’Oncologie Gynécologique.
Ce document a été publié en juin 2009 avec le soutien financier de la
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
www.fnclcc.fr
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour
tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du
présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’INCa est illicite et constitue une contrefaçon. Confor-
mément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d’une part,
les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation
collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information
de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées.
Ce document a été édité en août 2009. Il peut être demandé à l’adresse suivante :
Institut National du Cancer (INCa)
Publication - Diffusion
52, avenue André Morizet – 92513 Boulogne-Billancourt Cedex
diffusion@institutcancer.fr
Tél. : 01 41 10 50 00 – Fax : 01 41 10 50 20
© 2009. Institut National du Cancer (INCa)TABLE DES MATIÈRES
CONTEXTE ET OBJECTIF........................................................................................ 5
MÉTHODE......................................................................................................... 6
STADES IA, IB ET IC : STADIFICATION COMPLÈTE VS STADIFICATION INCOMPLÈTE .............. 8
RECOMMANDATIONS......................................................................................... 8
ARGUMENTAIRE.............................................................................................. 9
1. Résultats de la sélection bibliographique ...................................................... 9
2. Synthèse des données de la littérature ........................................................ 9
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 10
STADES IA, IB ET IC : CURAGE PELVIEN ET PARA-AORTIQUE VS EXPLORATION PELVIENNE
ET PARA-AORTIQUE .......................................................................................12
RECOMMANDATIONS........................................................................................12
ARGUMENTAIRE.............................................................................................13
1. Résultats de la sélection bibliographique .................................................... 13
2. Synthèse des données de la littérature ...................................................... 13
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 15
STADES IA, IB ET IC : LA STADIFICATION PAR CŒLIOSCOPIE EST-ELLE ACCEPTABLE ? ........16
RECOMMANDATIONS........................................................................................16
ARGUMENTAIRE.............................................................................................17
1. Résultat de la sélection bibliographique ..................................................... 17
2. Synthèse des données de la littérature ...................................................... 17
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 18
STADES IA, IB ET IC : PLACE DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE ..................................20
RECOMMANDATIONS........................................................................................20
ARGUMENTAIRE.............................................................................................21
1. Résultat de la sélection bibliographique ..................................................... 21
2. Synthèse des données de la littérature ...................................................... 21
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 22
STADES IIA À IV : EXÉRÈSE COMPLÈTE VS EXÉRÈSE INCOMPLÈTE ..................................23
RECOMMANDATIONS........................................................................................23
ARGUMENTAIRE.............................................................................................24
1. Résultat de la sélection bibliographique ..................................................... 24
2. Synthèse des données de la littérature ...................................................... 24
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 26
STADES IIA À IV : CURAGE PELVIEN ET PARA-AORTIQUE VS EXPLORATION PELVIENNE
ET PARA-AORTIQUE OU ABSTENTION D’UNE CHIRURGIE ............................................27
RECOMMANDATIONS........................................................................................27
ARGUMENTAIRE.............................................................................................28
1. Résultats de la sélection bibliographique .................................................... 28
2. Synthèse des données de la littérature ...................................................... 28
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 29
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 3STADES IIA À IV : CHIMIOTHÉRAPIE PREMIÈRE + CHIRURGIE D’INTERVALLE VS
CYTORÉDUCTION D’EMBLÉE EN CAS DE CARCINOSE IMPORTANTE .................................30
RECOMMANDATIONS........................................................................................30
ARGUMENTAIRE.............................................................................................31
1. Résultat de la sélection bibliographique ..................................................... 31
2. Synthèse des données de la littérature ...................................................... 31
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 34
STADES IIA À IV : ÉVALUATION DE LA RÉSÉCABILITÉ PAR CŒLIOSCOPIE VS LAPAROTOMIE ...35
RECOMMANDATIONS........................................................................................35
ARGUMENTAIRE.............................................................................................36
1. Résultat de la sélection bibliographique ..................................................... 36
2. Synthèse des données bibliographiques ...................................................... 36
3. Conclusion et discussion ........................................................................ 37
CLASSIFICATION ............................................................................................... 38
GROUPE DE TRAVAIL.......................................................................................... 39
GROUPE DE RELECTURE ...................................................................................... 40
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES............................................................................ 41
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 4CONTEXTE ET OBJECTIF
Des recommandations sur la prise en charge du cancer de l’ovaire ont été élaborées en 19991.
L’objectif de ce guide est d’actualiser les recommandations relatives au traitement
chirurgical des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire. Les recommandations sur les
traitements adjuvants et de consolidation ont également fait l’objet d’une actualisation et
sont disponibles sur le site Internet de l’INCa : www.e-cancer.fr.
Le cancer de l’ovaire demeure relativement peu fréquent et se situe au 7e rang des cancers
féminins en termes d’incidence avec 4430 nouveaux cas estimés en 20082. L’âge médian lors
du diagnostic est de 65 ans. En raison d’un diagnostic souvent tardif, son pronostic reste
sombre, de nombreux cancers étant diagnostiqués à un stade avancé (stade IIIB ou IV avec
envahissement péritonéal ou métastatique à distance). Le cancer de l’ovaire aurait été
responsable de 3 110 décès en 2008. Il représente la 4e cause de mortalité par cancer chez la
femme.
Les thèmes traités dans ce guide de recommandations sont les suivants :
La place du traitement chirurgical des stades précoces (IA, IB et IC) :
o Stadification complète vs stadification incomplète ;
o Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ;
o La stadification par cœlioscopie est-elle acceptable ?
o La place de la chirurgie conservatrice.
La place du traitement chirurgical des stades avancés (II, III et IV) :
o Exérèse complète vs exérèse incomplète ;
o Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ou
abstention d’une chirurgie ;
o Chimiothérapie néoadjuvante + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée
en cas de carcinose importante ;
o Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation de la résécabilité par
laparotomie.
Ces recommandations pour la pratique clinique s’adressent aux professionnels de santé
impliqués dans la prise en charge des patientes atteintes de cette pathologie. Les
consiédrations médico-économiques ne sont pas abordées.
1
Kerbrat P, Lhomme C, Fervers B, Guastalla JP, Thomas L, Basuyau JP et al. [Standards,
options and recommendations for the management and initial care of patients with malignant
epithelial ovarian tumors (abridged version)]. Gynecol Obstet Fertil 2001;29(11):853-66.
2
Projections de l'incidence et de la mortalité par cancer en France en 2008. Disponibles sur le
site de l’Institut National de Veille Sanitaire (InVS) :
http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2008/default.htm
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 5MÉTHODE
Des recommandations relatives à la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer de
l’ovaire ont été élaborées en 19993. En 2006, il est apparu nécessaire d’actualiser les
recommandations concernant le traitement chirurgical et les traitements adjuvants.
La méthode d’actualisation des recommandations repose sur l’analyse critique des meilleures
données scientifiques disponibles et sur le jugement argumenté des experts au sein d’un
groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes d’exercice et des disciplines
concernées par la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette méthode dite «
mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. Cette démarche a
permis de reconduire certaines recommandations émises en 1999 et d’actualiser les
recommandations qui le nécessitaient.
La relecture nationale auprès d’experts indépendants est réalisée à l’aide d’une grille de
lecture basée sur la grille AGREE4. Les commentaires sont compilés et analysés par le groupe
de travail et la nature des modifications engendrées est décrite dans le processus de
relecture. Les considérations médico-économiques ne sont pas abordées.
Une Recommandation est une proposition d’une ou de plusieurs attitudes cliniques pour l’aide
à la décision du professionnel de santé. Elle est destinée à améliorer la prise en charge du
patient atteint de cancer. Deux niveaux de gradation pour les recommandations sont
proposé : les Standards et les Options.
La mise en œuvre des Standards et des Options doit tenir compte du contexte organisationnel
de soin, de la situation particulière du patient et de l’expression de ses préférences.
Les recommandations ne se substituent pas au jugement clinique des médecins.
Les protocoles de chimiothérapie prescrits doivent être conformes à l’encadrement
réglementaire des produits utilisés (Autorisation de Mise sur le Marché ou Référentiel de Bon
Usage AFSSAPS/HAS/INCa en vigueur pour les médicaments cancéreux hors GHS5 ou à défaut
et par exception, prescription argumentée dans le dossier médical).
Ces recommandations pour la pratique clinique sont accessibles gratuitement sur Internet
(www.e-cancer.fr) sous forme :
d’un rapport intégral présentant l’ensemble des références bibliographiques, leur analyse
et les conclusions sur lesquelles se basent les recommandations pour la pratique clinique
établies ;
d’une version abrégée présentant uniquement les recommandations pour la pratique
clinique.
3
Kerbrat P, Lhomme C, Fervers B, Guastalla JP, Thomas L, Basuyau JP et al. [Standards,
options and recommendations for the management and initial care of patients with malignant
epithelial ovarian tumors (abridged version)]. Gynecol Obstet Fertil 2001;29(11):853-66.
4
AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument
for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health
Care 2003;12(1):18-23
5
Les référentiels de bon usage en cancérologie sont disponibles sur le site de l’Institut
National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et de l’Afssaps : http://afssaps.fr
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 6Niveaux de preuve
Le niveau de preuve correspond à la cotation des données de la littérature sur lesquelles
reposent les recommandations formulées. Il est fonction du type et de la qualité des études
disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié
pour chacune des méthodes/interventions considérées selon la classification suivante :
Niveau A Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais
randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents.
Niveau B Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou
études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont
cohérents dans l'ensemble.
Niveau C Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou
leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.
Niveau D Il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.
Gradation des recommandations
Standards Un Standard correspond à une attitude clinique reconnue à l’unanimité
comme l’attitude clinique de référence par les experts.
Options Des Options correspondent à plusieurs attitudes cliniques reconnues comme
appropriées par les experts. Une Option peut avoir la préférence des
experts. Lorsque cela est justifié, une des attitudes cliniques proposées peut
être d’inclure le patient dans un essai thérapeutique en cours.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 7STADES IA, IB ET IC :
STADIFICATION COMPLÈTE vs STADIFICATION
INCOMPLÈTE
RECOMMANDATIONS
STANDARDS
Une stadification complète doit être réalisée sous réserve des conditions d’opérabilité et doit
comporter au minimum :
une cytologie péritonéale ;
des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles
diaphragmatiques ;
une omentectomie infracolique ;
une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale ;
une appendicectomie surtout dans les formes mucineuses ;
s’il existe une suspicion de contamination pariétale lors d’une intervention diagnostique
initiale, il est recommandé de réaliser une résection des orifices de trocarts de la zone de
contamination pariétale potentielle.
En cas de stadification incomplète, la chimiothérapie ne doit pas se substituer à une
restadification chirurgicale qui doit être réalisée si une chimiothérapie adjuvante n’est pas
indiquée par d’autres facteurs pronostiques défavorables (cf. recommandations sur les
traitements adjuvants et de consolidation du cancer de l’ovaire disponibles en version
intégrale sur le site Internet de l’INCa à l’adresse suivante : www.e-cancer.fr).
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 8ARGUMENTAIRE
STADES IA, IB ET IC : STADIFICATION COMPLÈTE VS STADIFICATION INCOMPLÈTE
1. RESULTATS DE LA SELECTION BIBLIOGRAPHIQUE
La stratégie de recherche et le processus de sélection bibliographique sont présentés dans les
annexes 2, 3 et 4.
Quatre nouvelles références ont été sélectionnées :
1 essai randomisé de phase III [TRIMBOS2003] ;
1 étude rétrospective comparative [LE2002] ;
2 études rétrospectives non comparatives [ZANETTA1998] [RAMIREZ2006].
2. SYNTHESE DES DONNEES DE LA LITTERATURE
Les nouvelles données identifiées depuis 1997 sont présentées dans l’annexe 1.
2.1. Essai randomisé de phase III
Dans l’essai randomisé de phase III de Trimbos et al. incluant 448 patientes où la
randomisation portait sur la réalisation ou non d’une chimiothérapie dans les stades précoces
(stades IA-IIA), l’impact d’une chirurgie complète a été secondairement évalué
[TRIMBOS2003]. Au cours de cette étude, la stadification chirurgicale est apparue comme un
facteur pronostique indépendant de la survie globale et de la survie sans récidive
(respectivement p = 0,04 et p = 0,009). Les auteurs ont rapporté un taux de stadification
complète de 33,7 % (N = 151/448). La répartition des patientes pour lesquelles une
stadification complète a été réalisée est semblable entre les deux bras évalués (bras A
(chirurgie + observations) : N = 75 ; bras B (chirurgie + chimiothérapie adjuvante) : N = 76).
La répartition des patientes est également semblable entre les deux bras en ce qui concerne
la réalisation d’une stadification incomplète (bras A : N = 147 ; bras B : N = 148).
En cas de réalisation d’une stadification incomplète, les patientes au sein du bras A ont une
survie globale et une survie sans récidive significativement plus faibles que les patientes pour
lesquelles une stadification complète a été réalisée (respectivement p = 0,03 et p = 0,04).
Aucune différence statistiquement significative n’a été rapportée entre les patientes ayant
subi une stadification complète et les patientes ayant subi une stadification incomplète en
termes de survie globale et de survie sans récidive au sein du bras B. Parmi les patientes pour
lesquelles une stadification complète a été réalisée, aucune différence statistiquement
significative n’a été rapportée entre les deux bras concernant la survie globale et la survie
sans récidive (p = 0,7). En revanche, des différences statistiquement significatives entre les
deux bras concernant la survie globale et la survie sans récidive ont été rapportées en cas de
stadification incomplète (respectivement p = 0,03 et p = 0,009).
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 92.2. Étude rétrospective comparative
Dans l’étude de Le Tien et al. évaluant les bénéfices de la stadification chirurgicale sur la
prise en charge de 138 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades précoces, une
atteinte ganglionnaire isolée a été identifiée chez 12 % des patientes ayant eu une
stadification chirurgicale [LE2002]. Par ailleurs, les auteurs ont observé un risque significatif
de récidives en cas d’absence de stadification correcte malgré un recours à une
chimiothérapie adjuvante plus fréquent (p = 0,032). Parmi les 60 patientes de stades I
(confirmés chirurgicalement), 6 cas de récidive (10 %) ont été observés contre 7 parmi les 25
patientes (28 %) n’ayant pas eu de stadification par manque de facteurs de risque (p = 0,036).
Au cours de cette même étude, il y a été rapporté davantage de décès liés à la maladie parmi
les patientes n’ayant pas eu de stadification chirurgicale initiale par rapport aux patientes
ayant eu une stadification chirurgicale initiale (34,1 % vs 18,1 %).
2.3. Études rétrospectives non comparatives
Zanetta et al. ont évalué rétrospectivement l’impact de plusieurs facteurs pronostiques sur la
survie de 351 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade I [ZANETTA1998]. Le degré
de stadification (complète-péritonéale vs incomplète) est apparu comme un facteur
pronostique indépendant sur la survie sans récidive et sur la survie globale statistiquement
significatif (respectivement, p = 0,007 et p = 0,008). Le grade tumoral est également apparu
comme un facteur pronostique indépendant significatif sur la survie sans récidive et sur la
survie globale des patientes (respectivement p = 0,0001 et p = 0,0002). Les taux de récidives
locales et de récidives à distance se sont avérés plus importants en cas de stadification
incomplète qu’en cas de stadification complète (respectivement 5 % vs 18 % et 3 % vs 14 %).
Les taux de récidive au niveau ganglionnaire sont apparus semblables entre les deux degrés
de stadification (complète vs incomplète : 2 % vs 2 %). Au cours de cette même étude, les
taux de survie pour les stades IA, IB et IC se sont avérés semblables (respectivement, 86 %,
88 % et 84 %, p = ns).
Ramirez et al. ont évalué l’intérêt d’une appendicectomie lors de la stadification chez 57
patientes atteintes de tumeurs malignes de l’ovaire dont 23 présentaient des tumeurs
mucineuses [RAMIREZ2006]. Il n’a pas été rapporté de complications intra ou postopératoires
directement liées aux appendicectomies réalisées lors de la stadification. Au cours de cette
même étude, le taux de survie globale à 5 ans a été de 89 %.
3. CONCLUSION ET DISCUSSION
La stadification complète améliore significativement la survie globale et la survie sans
récidive par rapport à une stadification incomplète (niveau de preuve B2). La réalisation
d’une chimiothérapie adjuvante n’a pas d’impact sur la survie globale et sur la survie sans
récidive en cas de stadification complète (niveau de preuve B2). En cas de stadification
incomplète, la réalisation d’une chimiothérapie adjuvante améliore significativement la
survie globale et la survie sans récidive par rapport à une absence de traitement
complémentaire (niveau de preuve B2).
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 10La nouvelle étude analysée n’avait pas pour objectif principal de répondre à la question sur la
place d’une chirurgie complète dans les stades précoces, mais les résultats des analyses en
sous-groupes conduisent les experts du groupe de travail à confirmer la place d’une chirurgie
complète (résidu nul). Il n’y a pas actuellement de consensus concernant le délai en cas de
restadification chirurgicale.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 11STADES IA, IB ET IC :
CURAGE PELVIEN ET PARA-AORTIQUE vs
EXPLORATION PELVIENNE ET PARA-AORTIQUE
RECOMMANDATIONS
STANDARDS
Stadification complète incluant une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale.
Si une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale n’a pas été réalisée au cours
de la chirurgie initiale, il est recommandé d’en réaliser une sauf pour les formes mucineuses
de stade I (à discuter en fonction de l’état général des patientes).
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 12ARGUMENTAIRE
STADES IA, IB ET IC : CURAGE PELVIEN ET PARA-AORTIQUE vs EXPLORATION PELVIENNE ET PARA-AORTIQUE
1. RESULTATS DE LA SELECTION BIBLIOGRAPHIQUE
La stratégie de recherche et le processus de sélection bibliographique sont présentés dans les
annexes 2, 3 et 4.
Trois nouvelles références ont été sélectionnées :
1 essai randomisé de phase III [MAGGIONI2006] ;
1 étude rétrospective comparative [CHAN2007A] ;
1 étude rétrospective non comparative [MORICE2003B].
2. SYNTHESE DES DONNEES DE LA LITTERATURE
Les nouvelles données identifiées depuis 1997 sont présentées dans l’annexe 1.
2.1. Essai randomisé de phase III
Dans l’essai randomisé de phase III de Maggioni et al. incluant 268 patientes atteintes de
cancers macroscopiquement limités aux ovaires, l’impact de la lymphadénectomie aortique
et pelvienne systématique sur la survie a été secondairement évalué [MAGGIONI2006]. Lors de
cette étude, il a été mis en évidence significativement plus d’atteintes ganglionnaires dans le
bras « lymphadénectomie » que dans le bras « contrôle » (sampling) (respectivement 22 % vs
9 %, p = 0,007) impliquant une modification dans la stadification des stades précoces inclus
dans l’étude. Les auteurs ont rapporté des relations de corrélation statistiquement
significatives au sein du bras « lymphadénectomie » entre :
atteinte ganglionnaire et grade histologique (p = 0,004) ;
atteinte ganglionnaire et type histologique (p = 0,005).
Malgré une durée opératoire médiane plus longue, des pertes sanguines médianes plus
importantes, des recours à des transfusions plus fréquents et des séjours à l’hôpital plus longs
pour le bras « lymphadénectomie », les complications périopératoires et postopératoires ne
se sont pas avérées statistiquement différentes entre le bras « lymphadénectomie » et le bras
« contrôle » (respectivement N = 4 vs N = 8 et N = 16 vs N = 8). Aucune différence
significative n’a été observée entre les deux interventions concernant les risques ajustés de
progression et de décès (respectivement p = 0,16 et p = 0,56). Dans cette même étude,
l’atteinte ganglionnaire est apparue comme un facteur pronostique péjoratif au sein du bras
« contrôle » (p = 0,0005). Au sein du bras lymphadénectomie, l’atteinte ganglionnaire n’est
pas apparue comme un facteur pronostique de survie (p = 0,52). Il existe une différence
statistiquement significative entre les deux bras concernant le recours à une chimiothérapie
adjuvante en cas d’absence d’atteinte ganglionnaire détectée (p = 0,03). Malgré ce biais, il
existe bien des différences de survie globale (84,2 % vs 81,3 %) et de survie sans progression
(78,3 % vs 71,3 %) entre les deux interventions au bénéfice des patientes ayant eu une
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 13chirurgie ganglionnaire complète mais elles n’ont pas atteint le seuil de significativité (p >
0,05) du fait du manque de puissance de l’essai. Soixante et un pourcent des patientes ont
reçu une chimiothérapie adjuvante (66 % (A) vs 56 % (B), p = 0,11). À l’issue de cette étude,
les auteurs évoquent un manque de puissance de l’essai pour pouvoir exclure des effets
cliniques importants de la lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique sur la survie
sans progression et sur la survie globale des patientes [MAGGIONI2006].
2.2. Étude rétrospective comparative
Chan et al. ont évalué l’impact d’une lymphadénectomie sur la survie de 6 686 patientes
atteintes de tumeurs de l’ovaire de stade I [CHAN2007A]. Il a été observé un bénéfice
significatif de la lymphadénectomie sur la survie spécifique à la maladie à 5 ans pour les
patientes atteintes de cancers épithéliaux de l’ovaire non à cellules claires (p < 0,001). Par
ailleurs, le bénéfice ne s’avère pas significatif pour les tumeurs à cellules claires, les tumeurs
des cellules germinales, les sarcomes et pour les tumeurs stromales des cordons sexuels
(respectivement p = 0,31, p = 0,55, p = 0,14 et p = 0,97). Les auteurs ont observé un bénéfice
significatif de la lymphadénectomie sur la survie spécifique à la maladie à 5 ans pour les
patientes atteintes de tumeurs de stade I grade 3 (p < 0,001) mais pas pour les patientes
atteintes de tumeurs de stade I grade 1 et 2 (respectivement p = 0,08 et p = 0,18). Au cours
de cette même étude, il a été rapporté un impact significatif du nombre de ganglions
prélevés sur la survie spécifique à la maladie à 5 ans uniquement pour les cancers épithéliaux
de l’ovaire non à cellules claires (p < 0,001). Les bénéfices observés pour les autres types
histologiques ne se sont pas avérés significatifs. L’impact du nombre de ganglions prélevés sur
la survie s’est avéré significatif pour les tumeurs de stade IC (p < 0,001) mais pas pour les
stades IA et IB. De même, cet impact s’est également avéré significatif pour les tumeurs de
grade 3 (p < 0,001) mais pas pour les tumeurs de grade 1 et 2. Une analyse multivariée
restreinte aux cancers épithéliaux de l’ovaire a permis de mettre en évidence plusieurs
facteurs pronostiques indépendants sur la survie statistiquement significatifs (p < 0,001) : le
nombre de ganglions prélevés, la chirurgie, l’âge au diagnostic, le grade tumoral et le le
stade.
2.3. Étude rétrospective non comparative
Morice et al. ont évalué l’atteinte ganglionnaire pelvienne et para-aortique chez 276
patientes atteintes de cancers de l’ovaire ayant eu une lymphadénectomie pelvienne et para-
aortique bilatérale (85 tumeurs de stades I et 191 tumeurs de stades) [MORICE2003B]. Au
cours de cette étude, une atteinte ganglionnaire a été observée parmi les stades I dans 20 %
des cas. Aucune atteinte n’a été rapportée parmi les stades IA grade 1 contre respectivement
13 %, 33 % et 38 % parmi les stades IA (grades 2-3), IB et IC. Aucune atteinte ganglionnaire n’a
été observée chez les patientes atteintes de tumeurs mucineuses ou endométrioïdes de
stades I contre respectivement 31 % et 64 % pour les tumeurs séreuses et les tumeurs d’autres
types histologiques de stades équivalents.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 143. CONCLUSION ET DISCUSSION
La réalisation d’une lymphadénectomie aortique et pelvienne n’a pas d’impact
statistiquement significatif sur la survie sans progression et sur la survie globale (niveau de
preuve B2).
Étant donné :
la rentabilité d’une lymphadénectomie bilatérale complète (18 % de métastases
ganglionnaires dans l’étude randomisée de Maggioni et al.),
la faible morbidité de cette chirurgie entre les mains d’opérateur entrainé,
la diminution du risque de progression et de décès des patientes qui bénéficient de cette
chirurgie, même si cette diminution n’atteint pas le seuil de significativité statistique en
raison probablement du nombre insuffisant de patientes incluses (cf. étude randomisée
de Maggioni et al.),
le groupe d’experts a considéré cette chirurgie ganglionnaire comme devant être réalisée
dans les cancers de l’ovaire de stades I (sauf pour les formes mucineuses).
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 15STADES IA, IB ET IC :
LA STADIFICATION PAR CŒLIOSCOPIE
EST-ELLE ACCEPTABLE ?
RECOMMANDATIONS
STANDARD
Il n’y a pas d’attitude Standard (se reporter à l’Option).
OPTION
Une stadification par cœlioscopie peut être effectuée par une équipe expérimentée sous
réserve de réaliser une stadification complète.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 16ARGUMENTAIRE
STADES IA, IB ET IC : LA STADIFICATION PAR CŒLIOSCOPIE EST-ELLE ACCEPTABLE ?
1. RESULTAT DE LA SELECTION BIBLIOGRAPHIQUE
La stratégie de recherche et le processus de sélection bibliographique sont présentés dans les
annexes 2,3 et 4. Sept nouvelles références ont été sélectionnées :
1 étude prospective comparative [SPIRTOS2005] ;
2 études prospectives non comparatives [LEBLANC2004] [TOZZI2004] ;
4 études rétrospectives comparatives [CHI2005] [LECURU2004] [LECURU2006]
[GHEZZI2007].
2. SYNTHESE DES DONNEES DE LA LITTERATURE
Les nouvelles données identifiées depuis 1997 sont présentées dans l’annexe 1.
2.1. Étude prospective comparative
Dans l’étude de Spirtos et al. publiée en 2005, il a été rapporté une durée du séjour à
l’hôpital significativement plus courte en cas de cœlioscopie qu’en cas de laparotomie
(3,35 jours ± 5,10 vs 7,31 jours ± 9,3 ; p = 0,04) ainsi que des pertes sanguines moins
importantes en cas de cœlioscopie (171,9 ml ± 128,0 vs 352,8 ml ± 415,0 ; p = 0,01)
[SPIRTOS2005]. Aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence
entre les deux techniques pour la stadification ganglionnair ou la durée opératoire. Au cours
de cette même étude, 6 % des patientes ayant subi une cœlioscopie ont eu des complications
intestinales.
2.2. Études prospectives non comparatives
Dans l’étude de Leblanc et al. publiée en 2004, 4 complications opératoires sont survenues
lors de la restadification par cœlioscopie chez 53 patientes (hématome : N = 1, kystes
lymphatiques : N = 2, transsection d’un uretère lombaire : N = 1) [LEBLANC2004]. Une
conversion de cœlioscopie en laparotomie a été rapportée par les auteurs lors de cette
étude. La durée opératoire moyenne et la durée moyenne du séjour à l’hôpital ont été
respectivement de 238 minutes [120-370] et de 3,1 jours [1-5].
Dans l’étude de Tozzi et al. évaluant la stadification par cœlioscopie chez 24 patientes
atteintes de cancers de l’ovaire de stade précoce (stades IA : N = 16, IB : N = 8), aucune
complication intraopératoire majeure n’a été rapportée [TOZZI2004]. La durée opératoire
moyenne pour l’ensemble des patientes a été de 176 minutes [102-306]. La durée moyenne
du séjour à l’hôpital a été quant à elle de 7 jours [5-12].
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 172.3. Études rétrospectives comparatives
Dans l’étude de Chi et al. publiée en 2005, aucune conversion de cœlioscopie en laparotomie
n’a été rapportée par les auteurs [CHI2005]. Lors de cette étude, il a été mis en évidence une
différence statistiquement significative entre la durée opératoire en cas de stadification par
cœlioscopie par rapport à une stadification par laparotomie (p = 0,04). La durée du séjour à
l’hôpital s’est avérée statistiquement plus courte en cas de cœlioscopie qu’en cas de
laparotomie (p < 0,001). Aucune différence significative n’a été rapportée en termes de
complications entre les deux techniques. Aucune différence significative n’a été mise en
évidence concernant la stadification ganglionnaire en cas de cœlioscopie par rapport à une
laparotomie.
Lécuru et al. ont comparé la stadification par cœlioscopie et la stadification par laparotomie
chez 105 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade I [LECURU2004]. Lors de cette
étude, 13 conversions de cœlioscopie en laparotomie ont été rapportées par les auteurs dont
la moitié était due à des difficultés opératoires. Les proportions de salpingo-oophorectomie
bilatérale et d’omentectomie ont été statistiquement plus élevées en cas de stadification par
laparotomie qu’en cas de stadification par cœlioscopie (respectivement p < 0,05 et p = 0,01).
En cas de cœlioscopie, aucune lymphadénectomie pelvienne ou para-aortique n’a été réalisée
contre respectivement 20 % et 27 % en cas de laparotomie. Néanmoins, ces différences ne se
sont pas avérées significatives (p = 0,1).
Dans l’étude de Lécuru et al. publiée en 2006 et incluant 178 patientes, les auteurs ont
rapporté davantage de ruptures intraopératoires en cas de cœlioscopie qu’en cas de
laparotomie (31 % vs 16 %) mais cette différence ne s’est pas avérée statistiquement
significative (p = 0,19) [LECURU2006]. La taille de la tumeur était significativement plus
élevée en cas de laparotomie (p < 0,001). Il a été rapporté significativement moins de
biopsies péritonéales, d’hystérectomies et de dissection ganglionnaire (ganglions pelviens et
para-aortiques) en cas de cœlioscopie (respectivement, p = 0,02, p < 0,001, p < 0,01 et
p < 0,01). Lors de cette même étude, il a été rapporté 30 conversions de cœlioscopie en
laparotomie.
Ghezzi et al. ont comparé la stadification par cœlioscopie (bras A) et la stadification par
laparotomie (bras B) chez 34 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade précoce
[GHEZZI2007]. Au cours de cette étude, le nombre de complications postopératoires a été
significativement plus faible dans le bras A par rapport au bras B (p = 0,047). Aucune
complication intraopératoire n’a été rapportée pour les deux bras. La durée opératoire a été
significativement plus longue dans le bras A par rapport au bras B (p = 0,002). La durée du
séjour à l’hôpital a été significativement plus courte dans le bras A par rapport au bras B
(p = 0,001). Aucune conversion de cœlioscopie en laparotomie n’a été rapportée lors de cette
étude et aucune différence significative n’a été mise en évidence par les auteurs concernant
la stadification ganglionnaire entre les deux bras.
3. CONCLUSION ET DISCUSSION
Il n’existe pas de différence significative entre la laparotomie et la cœlioscopie concernant la
stadification ganglionnaire (niveau de preuve B2).
Les données concernant la différence de durée opératoire entre les deux modalités
thérapeutiques sont contradictoires, cependant la durée opératoire semble tout de même
plus élevée en cas de cœlioscopie (niveau de preuve C).
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 18La durée du séjour à l’hôpital s’avère significativement plus courte en cas de cœlioscopie
(niveau de preuve B2).
Les données de la littérature concernant l’exérèse de l’ovaire et la stadification par
cœlioscopie simultanément sont actuellement insuffisantes pour recommander cette prise en
charge en Standard.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 19STADES IA, IB ET IC :
PLACE DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE
RECOMMANDATIONS
STANDARD
Il n’y a pas d’attitude Standard (se reporter aux Options).
OPTIONS
Une chirurgie conservatrice peut être proposée chez la femme désirant une grossesse, pour
les stades IA grades 1, cancers non à cellules claires et si la patiente est parfaitement
compliante à une surveillance régulière :
annexectomie unilatérale et inspection de l’ovaire controlatéral, biopsie de l’ovaire
restant uniquement en cas d’anomalie macroscopique ;
conservation de l’utérus dont la cavité doit être vérifiée par hystéroscopie et curetage ;
stadification complète sous réserve des conditions d’opérabilité ;
surveillance régulière basée sur l’examen clinique, les marqueurs et une imagerie
systématique (échographie abdomino-pelvienne) ;
une annexectomie controlatérale (associée éventuellement à une hystérectomie) après
l’obtention des enfants désirés ou après 40 ans en l’absence de grossesse est
recommandée après discussion avec la patiente.
Concernant les stades IA grade 2, cancers non à cellules claires, les données de la littérature
ne permettent pas actuellement de conclure de manière définitive sur la prise de risque
carcinologique du traitement conservateur.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 20ARGUMENTAIRE
STADES IA, IB ET IC : PLACE DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE
1. RESULTAT DE LA SELECTION BIBLIOGRAPHIQUE
La stratégie de recherche et le processus de sélection bibliographique sont présentés dans les
annexes 2, 3 et 4. Cinq nouvelles références ont été sélectionnées :
1 étude rétrospective comparative [ZANETTA1997] ;
4 études rétrospectives non comparatives [MORICE2001A] [MORICE2005]
[RASPAGLIESI1997] [SCHILDER2002].
2. SYNTHESE DES DONNEES DE LA LITTERATURE
Les nouvelles données identifiées depuis 1997 sont présentées dans l’annexe 1.
2.1. Étude rétrospective comparative
Zanetta et al. ont comparé la chirurgie conservatrice (bras A, N = 56) et la chirurgie radicale
(bras B, N = 43) au cours d’une étude incluant 99 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de
stades IA à IC [ZANETTA1997]. Lors de cette étude, la chirurgie est apparue comme un
facteur pronostique indépendant sur la survie sans récidive significatif (chirurgie
conservatrice vs chirurgie radicale, p = 0,036). La chirurgie n’est pas apparue comme un
facteur indépendant sur la survie globale (chirurgie conservatrice vs chirurgie radicale,
p = 0,124). Le grade est apparu quant à lui comme un facteur indépendant sur la survie sans
récidive et sur la survie globale (grade 2-3 versus grade 1, respectivement p = 0,007 et
p = 0,030). Au cours de cette même étude, le nombre de récidives s’est avéré identique entre
les deux bras (5 récidives dans chaque bras). Les auteurs ont rapporté 13 cas de grossesses
menées à terme et 4 cas d’avortements spontanés.
2.2. Études rétrospectives non comparatives
Morice et al. ont évalué la place de la chirurgie conservatrice dans la prise en charge de 31
patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stades précoces [MORICE2001A]. Les auteurs ont
rapporté des taux de survie globale et sans récidive à 5 ans plus élevés pour les stades IA par
rapport au reste de la population étudiée. La survie sans récidive à 5 ans s’est avérée plus
importante pour les stades IA (grade 1) par rapport aux stades IA (grade 2) (respectivement
89 % vs 71 %). Il a été observé des cas de récidive chez toutes les patientes atteintes d’un
cancer de stade strictement supérieur à IA. Trois cas de grossesses menées à terme et 1 cas
d’avortement ont été rapportés.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 21Dans l’étude multicentrique française publiée en 2005 par Morice et al., les taux de survie
globale et sans récidive à 5 ans se sont également avérés plus importants pour les stades IA
par rapport au reste de la population étudiée [MORICE2005]. De même, la survie sans récidive
à 5 ans s’est également avérée plus importante pour les stades IA (grade 1) par rapport aux
stades IA (grade 2) (respectivement 92 % vs 70 %). Lors de cette même étude, 11 cas de
récidive ont été rapportés par les auteurs. Il a été observé des cas de récidive chez toutes les
patientes atteintes de cancer de stade strictement supérieur à IA. Huit cas de grossesses
menées à terme ont été rapportés au cours de cette étude.
Dans l’étude menée par Raspagliesi et al. sur 10 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de
stade IA à IIIC pour lesquelles une chirurgie conservatrice a été réalisée, aucun cas de
récidive n’a été observé au terme d’une période de suivi médian de 70 mois
[RASPAGLIESI1997]. Au cours de cette étude, les auteurs ont rapporté 2 cas de grossesses
menées à terme.
Schilder et al. ont évalué la place de la chirurgie conservatrice dans la prise en charge de
52 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stades IA et IC [SCHILDER2002]. Les auteurs
ont rapporté des taux de survie estimée à 5 et 10 ans de 98 % et 93 % respectivement. Au
cours de cette étude, 5 cas de récidive ont été observés dont 3 concernaient l’ovaire
controlatéral. Vingt cas de grossesses menées à terme et 5 cas d’avortement spontanés ont
été rapportés.
3. CONCLUSION ET DISCUSSION
En cas de chirurgie conservatrice, la survie des patientes s’avère plus longue pour les stades
IA de grade 1 par rapport aux stades IA de grade 2 (niveau de preuve B2). Concernant les
stades IA grade 2, cancers non à cellules claires, les données de la littérature ne permettent
pas actuellement de conclure de manière définitive sur la prise de risque carcinologique du
traitement conservateur.
La recommandation de la chirurgie de totalisation (après obtention des grossesses ou après 40
ans en absence de grossesse) repose sur des données extrêmement peu importantes.
Néanmoins, considérant la possibilité de récidives tardives potentiellement létales rapportées
sous forme de cas cliniques, les experts préconisent de recommander cette chirurgie pour
diminuer le risque de récidive.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 22STADES IIA A IV :
EXÉRÈSE COMPLÈTE vs EXÉRÈSE INCOMPLÈTE
RECOMMANDATIONS
STANDARDS
Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse
chirurgicale est initiale et complète (résidu nul).
L’exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu’elles ne présentent pas de
difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB).
Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf
à titre symptomatique.
L’exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens
techniques pour l’obtention de ce résultat.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE | CANCER DE L’OVAIRE – TRAITEMENT CHIRURGICAL 23ARGUMENTAIRE
STADES IIA À IV : EXÉRÈSE COMPLÈTE VS EXÉRÈSE INCOMPLÈTE
1. RESULTAT DE LA SELECTION BIBLIOGRAPHIQUE
La stratégie de recherche et le processus de sélection bibliographique sont présentés dans les
annexe 2, 3 et 4. Neuf nouvelles références ont été sélectionnées :
1 méta-analyse [BRISTOW2002] ;
1 étude prospective non comparative [EISENKOP2003] ;
1 étude rétrospective comparative [EISENHAUER2006] ;
6 études rétrospectives non comparatives [ALETTI2006] [ALETTI2006A] [CHI2006]
[STOECKLE2004] [WIMBERGER2007] [SKIRNISDOTTIR2007].
2. SYNTHESE DES DONNEES DE LA LITTERATURE
Les nouvelles données identifiées depuis 1997 sont présentées dans l’annexe 1.
2.1. Méta-analyse
La méta-analyse de Bristow et al. publiée en 2002 a évalué l’impact de la cytoréduction
maximale sur la survie des patientes atteintes d’un carcinome ovarien de stade avancé
[BRISTOW2002]. Cette analyse a inclus 53 études publiées entre 1989 et 1998 avec un total de
6 885 patientes. Vingt-et-une études sont incluses dans le document initial de 1997
[ADAMS1989] [NGAN1989] [OMURA1989] [MANGIONI1989] [GURNEY1990] [CREASMAN1990]
[CONTE1991] [GERSHENSON1992] [SWENERTON1992] [HAKES1992] [ALBERTS1993]
[PERREN1993] [BERTELSEN1993] [KIRMANI1994] [TAYLOR1994] [MCGUIRE1995] [ALBERTS1996]
[CONTE1996] [WADLER1996] [MEERPOHL1997] [BOLIS1997]. Les auteurs ont rapporté un
impact statistiquement significatif de la cytoréduction maximale (résidu tumoral ≤ 3 cm) sur
la survie médiane des patientes atteintes de carcinomes ovariens de stade avancé. En effet,
une augmentation de 10 % de la proportion de patientes, pour lesquelles une cytoréduction
maximale a été réalisée, est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de
5,5 % (p < 0,001).
Au cours de cette même étude, il a été mis en évidence une interaction négative significative
entre la proportion de patientes de stades IV et le pourcentage de cytoréduction maximale
(p < 0,001). L’augmentation du pourcentage de patientes de stade IV n’a pas d’impact
significatif sur la survie médiane (p = 0,495). Les augmentations de la dose-intensité et de la
dose cumulée de sels de platine administrés ne se sont pas avérées être des facteurs
impactant de manière significative sur la survie médiane (respectivement p = 0,911 et
p = 0,377). Les auteurs ont rapporté une absence d’effet de l’augmentation de l’âge médian
des patientes sur la survie médiane (augmentation de 1 an de l’âge médian des patientes :
p = 0,371). Il a également été observé une diminution significative du nombre de cycles de
chimiothérapie au cours du temps (10 cycles en 1989 vs 6 cycles en 1998, p < 0,002).
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