Cancer de l'oesophage : actualisation du Thésaurus National de Cancérologie
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POST’U ( 2014 ) > 1-8
Cancer de l’œsophage : actualisation
du Thésaurus National de Cancérologie
;;Christophe Mariette, Gérard Lledo et le groupe de travail du TNCD
(u) Christophe Mariette, MD, PhD, Professeur de chirurgie, Service de chirurgie digestive et générale, Hôpital Claude-Huriez, Centre Hospitalier Régional
et Universitaire, place de Verdun, 59037 Lille Cedex – Tél. : 03 20 44 44 07 – Fax : 03 20 44 43 85
E-mail : christophe.mariette@chru-lille.fr
Avertissement En France, le cancer de l’œsophage
touche chaque année près de 4 300 per-
Attention à ne pas confondre l’impor- sonnes. En 2008, les valeurs respectives
tance médicale d’une recommanda- de l’incidence /100 000 du cancer de
tion (traitement de référence par oppo- l’œsophage, de l’estomac et du côlon
sition aux alternatives) et le grade de étaient de 3,9, 4,9 et 29,4 respective-
recommandation (A, B ou C) qui est ment [1]. En France, le cancer de l’œso-
basé sur son évaluation scientifique phage atteint surtout les hommes (sex
factuelle. On peut donc avoir un traite- ratio 2,75) pour lesquels il constitue la
ment de référence avec un grade B ou 4e cause de mortalité par cancer, après
C, alors qu’une alternative sera de les cancers du poumon, du côlon-rec-
grade A. L’exemple typique est celui de tum et de la prostate. Les trois quarts
la chirurgie qui est le traitement de de ces tumeurs sont des carcinomes
référence des tumeurs localisées mais épidermoïdes, liés à la consommation
qui, n’ayant jamais été comparé dans d’alcool et de tabac. Cependant, l’inci-
un essai randomisé à l’absence de trai- dence des adénocarcinomes est en
tement, sera classé en grade C. Un autre augmentation représentant en 2000
exemple est celui de la chimiothérapie un quart des cas incidents [3]. Son étio-
Objectifs pédagogiques et de radiochimiothérapie néo logie est liée au reflux œsophagien, à
adjuvantes pour les carcinomes épider- l’excès alimentaire et aux calories d’ori-
–– Quel est le bilan pré-thérapeutique ? moïdes résécables : le grade de recom- gine animale, en particulier la viande
–– Quelles sont les modalités et indica- mandation est A pour ces deux et à l’insuffisance d’activité physique.
tions des traitements à visée cura- traitements, car la preuve de leur effi- Ces données expliquent la relation
tive ? cacité est établie sur plusieurs méta- avec l’excès de poids et l’obésité [3].
analyses d’essais randomisés, mais du Toutes ces caractéristiques expliquent
–– Quelles sont les modalités des trai- que l’adénocarcinome est plus fréquent
fait de son intérêt clinique notamment
tements palliatifs ? dans les pays riches et développés.
sur la résécabilité et le taux de réponse
histologique, la radiochimiothérapie
Le pronostic du cancer de l’œsophage
néoadjuvante est le traitement de réfé-
est sombre du fait d’un diagnostic tar-
rence.
dif et du terrain souvent défavorable :
intoxication alcoolo-tabagique
ancienne et/ou active, âge avancé, état
Épidémiologie général précaire avec, dans 12 à 17 %
des cas un cancer ORL associé. Dans les
registres européens, on note une amé-
À l’échelle mondiale, le cancer de
lioration significative avec le temps de
l’œsophage est au 9e rang de fréquence
la survie globale à 5 ans de 5 % dans les
parmi les sites de cancer et au 7e rang
années 1978-1980 à 9 % dans les
par la mortalité. Le nombre de nou-
années 1987-1989. De 1991 à 2002
veaux cas en 2008 était voisin de
cependant, le pronostic global stagne
480 000 dont 400 000 chez l’homme et
à environ 10 % de survie à 5 ans [4].
80 000 chez la femme [1]. Le cancer épi-
dermoïde de l’œsophage est surtout
observé en Asie (Chine, Japon, Corée).
L’adénocarcinome de l’œsophage, Diagnostic
moins fréquent à l’échelle mondiale,
est développé dans le bas œsophage Il comporte une endoscopie œso-gas-
sur une muqueuse en métaplasie glan- trique avec biopsies multiples (à répé-
dulaire [2], avec cependant une inci- ter si négatives initialement) et mesure
dence plus élevée chez les Caucasiens. des distances par rapport aux arcades
1dentaires. Pour les adénocarcinomes lésion métastatique. Elle doit préci- –– en cas de tumeur limitée sans
de la jonction, une rétrovision est indis- ser le stade usT, usN, le caractère atteinte ganglionnaire en écho
pensable. L’opérateur doit préciser la franchissable en échoendoscopie, endoscopie et au scanner afin de ne
hauteur tumorale, le pourcentage de l’épaisseur tumorale, le nombre de pas méconnaître une adénopathie,
circonférence atteinte, l’existence ganglions envahis et la classification faisant indiquer un traitement néo-
éventuelle d’un endobrachyœsophage usTNM. Dans les stades classés usT1 adjuvant.
et sa limite supérieure et, si la lésion ou T2, la biopsie des adénopathies
est franchissable avec un endoscope suspectes est recommandée pour
Examens de seconde intention
dont le diamètre est à préciser, la posi- orienter les options thérapeutiques.
tion de la tumeur par rapport à la jonc- Il n’y a aucune indication à dilater • Scintigraphie osseuse en cas de signe
tion. un cancer de l’œsophage dans l’op- d’appel.
tique de pratiquer une échoendos- • Scanner cérébral en cas de signes
Une coloration vitale est recommandée
copie car une tumeur non franchis- d’appel.
pour mieux apprécier les limites tumo-
sable est le plus souvent le témoin
rales et pour rechercher une deuxième • Transit œso-gastro-duodénal : fré-
d’une lésion localement avancée
localisation œsophagienne ou dans le quemment demandé par les chirur-
cT3N+, alors que ce geste fait courir
cadre du dépistage chez des patients à giens pour visualiser la tumeur,
un risque de perforation tumorale.
risque (cancer ORL, endobrachyœso- indispensable en cas de tumeur non
phage…). • La pose d’une prothèse œsopha- franchissable en endoscopie. Il loca-
gienne chez des patients opérables lise la tumeur, permet la mesure de
Le recours à l’endoscopie de haute défi- et résécables ne semble pas devoir la hauteur tumorale, note une
nition avec colorations électroniques être proposée du fait des risques de désaxation signe pronostique péjo-
est recommandé pour une détection microperforations tumorales et des ratif et apprécie la morphologie gas-
précoce des cancers de l’œsophage difficultés chirurgicales qu’elle trique en vue d’une chirurgie.
superficiels [5]. entraîne (accord d’experts).
• Échographie sus-claviculaire et cer-
Une recherche de la surexpression • Fibroscopie trachéo-bronchique : vicale ± cytoponction échoguidée :
d’HER 2 est utile en cas d’adénocarci- systématique pour éliminer une son intérêt peut se discuter au cas
nome métastatique. extension muqueuse trachéo-bron- par cas, en cas de doute persistant
chique pour les cancers des tiers sur l’existence d’une atteinte gan-
supérieur ou moyen ou à la recherche glionnaire pouvant modifier les pro-
Bilan d’extension d’une deuxième localisation primi- positions de traitement.
tive chez un patient fumeur. Elle • Les adénopathies cœliaques étant
Le délai entre la fin du bilan d’exten- n’est pas utile de façon systématique considérées désormais comme
sion et la mise en œuvre du traitement pour les adénocarcinomes du 1/3 régionales et non plus métasta-
doit être le plus court possible et ne inférieur chez un patient non-fumeur. tiques, leur confirmation tumorale
devrait pas dépasser un mois. • Examen ORL avec laryngoscopie par cytoponction systématique sous
indirecte, à la recherche d’une para- échoendoscopie n’est plus licite.
Examens de première intention lysie récurrentielle ou d’un cancer • Place de la TEP dans le cadre de l’éva-
ORL synchrone. Il n’est pas utile de luation de l’efficacité d’un traite-
• Examen clinique complet (notam- façon systématique pour les adéno-
ment aires ganglionnaires cervicales ment néoadjuvant :
carcinomes du 1/3 inférieur chez un –– sa valeur en tant que marqueur
et sus-claviculaires). patient non-fumeur. précoce de la réponse à un traite-
• Évaluation de l’état nutritionnel et ment par chimiothérapie néoadju-
• Tomographie à émission de posi-
du pourcentage de perte de poids par vante a été largement étudiée [8]. En
trons (TEP) : elle a une plus grande
rapport au poids antérieur au début l’absence de validation et de défini-
précision diagnostique que l’asso-
des symptômes. tion de seuil de SUV universel, le
ciation scanner–échoendoscopie
• Recherche des pathologies associées pour la détection des métastases à choix du traitement guidé par la TEP
liées aux facteurs étiologiques (pul- distance dans des études mainte- ne peut être recommandé à ce jour ;
monaires, ORL, hépatiques, cardio- nant anciennes [6]. Il semble néan- –– de la même façon, la TEP n’est pas
vasculaires…). moins que son intérêt serait modéré un examen pouvant définir à lui seul
• Scanner thoraco-abdominal-pelvien si l’ensemble du bilan est réalisé sur la réponse complète [9] ;
spiralé multibarettes : sensible et une période de 15 jours sur des –– après radiochimiothérapie, l’inté-
spécifique pour le diagnostic (i) des machines récentes et avec des méde- rêt de la TEP dans la prédiction de la
adénopathies sus et sous-diaphrag- cins entraînés [7]. Elle doit cepen- réponse histologique est décevante
matiques, (ii) d’atteinte des organes dant être réalisée lorsque ses résul- [10] ;
médiastinaux contigus (aorte, arbre tats seront en mesure de modifier les –– en revanche, elle pourrait aider à
trachéobronchique, plèvre, péri- propositions thérapeutiques, identifier les patients à très bon pro-
carde…) (iii) de métastases viscérales notamment dans les cas suivants : nostic après traitement néoadjuvant.
(hépatique et pulmonaire), (iv) per- –– doute sur une lésion secondaire • Laparoscopie ± échographie per-
met une évaluation du diamètre au scanner thoraco-abdominal, laparoscopique : son apport n’est
tumoral transversal maximal et du –– en cas de chirurgie programmée pas démontré pour l’ensemble des
stade ctTNM. pour une tumeur avancée afin de ne cancers de l’œsophage. Cet examen
• Échoendoscopie : sauf en cas de pas méconnaître une contre-indica- semble intéressant pour les adéno-
tumeur non franchissable ou de tion opératoire, carcinomes localement avancés de
2la jonction et du tiers inférieur de moïdes et 500 mm pour adénocarci- Si une chimiothérapie
l’œsophage afin d’éliminer une nomes, sm2 : partie moyenne, sm3 : est envisagée
maladie métastatique, notamment partie profonde de la sous-muqueuse.
• Échocardiographie et consultation
sous forme de carcinose.
de cardiologie éventuelle pour le 5FU
On peut aussi retenir et le cisplatine (hyperhydratation).
Classifications comme autre classification :
–– T1a sans franchissement de la mus-
Critères de non opérabilité
En préthérapeutique, la classification cularis mucosæ : risque d’envahisse-
de référence est la classification ment ganglionnaire < 4 % ; et de non résécabilité
échoendoscopique (usTNM) [11]. Elle –– T1b avec franchissement de la mus-
doit être complétée par la classification cularis mucosæ : risque d’envahisse- Critères de non opérabilité
tomodensitométrique de Wurtz, modi- ment ganglionnaire dans 30 à 60 %
fiée par Bosset et al. (ctTNM) [12, 13], des cas. Contre-indications relatives
notamment en cas de tumeur non • L’âge de plus de 75 ans n’est plus une
franchissable en échoendoscopie et contre-indication. Ce sont plutôt les
pour éliminer une maladie métasta- Recherche d’une seconde comorbidités, en s’aidant au mieux
tique. Toute tumeur doit être classée de l’avis d’un oncogériatre chez les
localisation néoplasique patients âgés, qui peuvent limiter les
en préthérapeutique en cTNM (clinical
TNM) faisant ainsi la synthèse des don- épidémiologiquement indications opératoires.
nées échoendoscopique et tomodensi- associée • OMS 2.
tométrique. • Perte de poids > 15 % du poids de
• Cancer ORL : examen ORL, pan- base, non récupéré après renutrition
Chez les patients opérés, la référence
endoscopie ORL sous anesthésie de qualité.
est la classification pTNM de l’UICC (ou
générale. • Artériopathie sévère non corrigée
ypTNM après traitement néoadjuvant),
• Cancer pulmonaire : fibroscopie tra- (stade ≥ III).
avec comme nouveautés à retenir :
chéo-bronchique. • Cirrhose non décompensée sans tra-
–– les ganglions cervicaux et cœliaques
duction clinique ou biologique.
ne sont plus considérés comme La recherche d’un cancer ORL ou tra-
métastatiques ; chéo-bronchique, indispensable en cas
–– le nombre de ganglions envahis de carcinome épidermoïde, est conseil-
Contre-indications absolues
intervient dans la classification pN ; lée chez les patients fumeurs présen- • Insuffisance respiratoire (VEMS
–– les cancers de la jonction, quel que tant un adénocarcinome de l’œso- < 1 000 ml/sec) si une thoracotomie
soit le type de Siewert, doivent être phage. est envisagée.
classifiés selon la classification • Cirrhose décompensée ou avec pré-
pTNM des cancers de l’œsophage sence de signes d’hypertension por-
tale.
La radicalité de la résection chirurgi- Bilan de l’état général
• Insuffisance rénale (créatininémie
cale (R0, R1-2) est un facteur pronos- et des pathologies associées > 1,25 × N).
tique majeur. Une intervention ne doit • Infarctus du myocarde datant de
être proposée qu’à visée curative avec moins de 6 mois ou cardiopathie
analyse des marges verticales (supé- Bilan préopératoire
évolutive.
rieure et inférieure) et latérale (ou cir- • État nutritionnel (pourcentage • OMS 3 et 4.
conférentielle). d’amaigrissement, protidémie, albu- • Dénutrition > 20 % du poids du corps
En plus du nombre de ganglions enva- minémie). non récupérée après renutrition de
his, le ratio du nombre de ganglions • Examen respiratoire (EFR, gazo qualité.
envahis sur le nombre total de gan- métrie).
glions examinés présente également Critères de non résécabilité
• Examen cardio-vasculaire (palpation
un intérêt pronostique.
des pouls et recherche de souffles, • Tumeur T4 envahissant les struc-
ECG, échocardiograpie et écho- tures médiastinales suivantes : arbre
Cas particulier des cancers Doppler artériel cervical) ± épreuve trachéo-bronchique, récurrent, aorte
superficiels (in situ ou T1) d’effort en cas de pathologie coro- sur plus de 90° de sa circonférence,
naire sous-jacente. corps vertébral. Les atteintes isolées
La classification japonaise distingue de la plèvre ou du péricarde (T4) ne
• Créatininémie et calcul de la clai-
parmi les cancers superficiels : sont pas des contre-indications opé-
rance.
–– les cancers T1 muqueux m1 = in situ ratoires.
ou dysplasie sévère en Europe ; • Recherche de signes cliniques et bio- • Tumeur de plus de 4 cm de diamètre
m2 = microinvasif c’est-à-dire avec logique de cirrhose. développée dans le médiastin sus-
envahissement de la lamina pro- • Recherche de signes de neuropathie. carènaire. Les tumeurs de plus de
pria ; m3 = les cancers envahissant 4 cm de diamètre du tiers inférieur
la muscularis mucosæ ; • État général (classification OMS, de l’œsophage peuvent le plus sou-
–– les cancers T1 sous-muqueux sm1 : score ASA). vent être réséquées du fait de la pos-
partie superficielle de la sous- • Consultation d’aide au sevrage taba- sibilité de l’extension de la résection
muqueuse : 200 m m pour épider- gique et alcoolique en préopératoire. aux organes de voisinage.
3• Métastases viscérales. Tumeur usT1 N1, usT2 N1, usT3N0 –– soit chirurgie précédée d’une radio-
• Les métastases ganglionnaires à dis- chimiothérapie classique à base de
Le traitement de référence est l’œso-
tance ne sont pas des contre-indica- 5FU ou selon l’association Paclitaxel-
phagectomie, même si ce sous-groupe
tions opératoires dans la mesure où Carboplatine–irradiation (41Gy) de
de tumeurs n’a pas fait l’objet d’évalua-
elles peuvent être réséquées lors l’essai CROSS [16] (grade A).
tion spécifique [15]. Néanmoins, il faut
d’un curage ganglionnaire complé-
savoir que : L’alternative pour les adénocarci-
mentaire (sauf les adénopathies sus-
–– la survie des patients N+ étant moins nomes chez les patients à haut risque
claviculaires et lombo-aortiques qui
bonne, une chimiothérapie préopé- opératoire est une radio-chimiothéra-
restent métastatiques).
ratoire sans radiothérapie peut être pie exclusive, avec les mêmes précau-
recommandée pour les carcinomes tions que décrites ci-dessus pour le
épidermoïdes (accord d’expert) ; carcinome épidermoïde.
Indications thérapeutiques –– une chimiothérapie périopératoire
est indiquée pour les adénocarci- Cas particulier de la réponse
Cancers superficiels nomes du bas œsophage et de la
morphologique complète
(in situ ou T1- m1 ou m2) jonction ;
après traitement néoadjuvant
–– ces tumeurs étaient incluses en petit
Le traitement de référence est la muco- nombre dans l’essai CROSS qui a Dans tous les cas, la réponse morpho-
sectomie endoscopique, si la lésion a montré une supériorité de la radio- logique complète doit être affirmée sur
un diamètre inférieur à 3 cm (après chimiothérapie suivie de chirurgie plusieurs examens concordants avec
coloration vitale), non ulcérée, bien ou sur la chirurgie seule [16], mais ces au moins une fibroscopie avec mul-
moyennement différenciée et si son tumeurs évaluées dans l’essai FFCD tiples biopsies et un scanner thoraco-
caractère superficiel (m1 ou m2 pour 9901 dédié aux petites tumeurs qui abdominal.
un carcinome épidermoïde, m1, m2, lui ne retrouvait aucun bénéfice à la
m3 et sm1 pour un adénocarcinome). radiochimiothérapie néoadjuvante Si la réponse morphologique complète
Lorsque la pièce de mucosectomie avec une mortalité postopératoire est observée après chimiothérapie
montre que la lésion est invasive (m3 augmentée [17]. seule, la chirurgie doit être systémati-
ou sm1,2,3 pour un épidermoïde et quement proposée car le taux de
Les alternatives sont, en cas de contre-
sm2 ou sm3 pour un adénocarcinome) réponse histologique complète est de
indication ou de refus de la chirurgie,
le risque d’extension ganglionnaire, seulement 8 % en moyenne.
une radiochimiothérapie exclusive
évalué entre 10 % (m3) et 30-40 % (sm)
(grade A). Si la réponse morphologique complète
impose une œsophagectomie chez les
patients opérables ou une radiochimio- est observée après radiochimiothéra-
thérapie chez les patients non opérables. Tumeur T3 N1, T4 N0-N1 pie néoadjuvante, la chirurgie doit être
proposée chez un patient opérable
Si la mucosectomie est impossible, les Le traitement de référence comporte dans un centre expert, une étude
alternatives sont, en fonction du ter- plusieurs options. Il est à différencier contrôlée non randomisée très récente
rain : en fonction du type histologique. suggérant une amélioration de la sur-
–– œsophagectomie, vie globale par diminution du risque
Carcinome épidermoïde : de récidive régionale et du staging
–– radiochimiothérapie, –– soit radiochimiothérapie néoadju- tumoral toujours sous optimal par les
–– radiothérapie, vante suivie d’une chirurgie dans un moyens d’imagerie moderne, y com-
–– curiethérapie à haut débit de dose, centre spécialisé (grade A) [18] ; pris la TEP pour évaluer la réponse
–– soit radiochimiothérapie exclusive, tumorale, a fortiori complète [21].
–– autres techniques de destruction
type « Herskovic » [19] ou à base de
locale (photothérapie, laser, radiofré-
FOLFOX [20], sans dépasser 50,4 Gy Cancers de l’œsophage cervical
quence…).
(1,8 à 2 Gy/fraction en 25 à 30 frac-
tions) (grade A). Chez les patients Il n’existe pas de traitement de réfé-
Cancers invasifs ayant une persistance tumorale rence, néanmoins une radiochimiothé-
prouvée après la fin de la radio- rapie concomitante exclusive est géné-
Tumeur usT1 N0, usT2 N0 chimiothérapie ou présentant une ralement proposée en première
récidive précoce après une réponse intention, a fortiori lorsqu’une pharyn-
Le traitement de référence est l’œso- apparemment complète, une chirur- golaryngectomie totale serait néces-
phagectomie [14]. En cas de découverte gie de rattrapage est indiquée, saire. La résection est à proposer dans
d’un envahissement ganglionnaire sur (accord d’experts), dans un centre un centre expert en cas de persistance
la pièce opératoire, une chimiothérapie spécialisé. tumorale résécable (accord d’experts).
adjuvante postopératoire chez un
patient en bon état général, deman- Adénocarcinome :
deur et informé, peut être proposée Cancers inopérables
–– soit chirurgie précédée de chimio-
après discussion en RCP au cas par cas, thérapie (2 cures de 5FU-cisplatine) non métastatiques
du fait d’un niveau de preuve faible. (grade A) ;
En l’absence d’envahissement
L’alternative, en cas de contre-indica- –– soit chirurgie encadrée d’une trachéo-bronchique muqueux
tion ou de refus de la chirurgie est une chimiothérapie périopératoire pour
ra d io c h i m io t h é rap i e e x c lu s ive les adénocarcinomes de la jonction Le traitement de référence est la radio-
(grade A). (grade B) ; chimiothérapie exclusive (grade A): RT
450 Gy en 5 semaines (2 Gy/fr, 25 fr) En cas d’état général conservé (OMS 0, les 6 mois l’année suivante. Après
avec chimiothérapie : 1 ou 2), il n’y a pas de référence, mais 24 mois, on revient aux modalités de
–– soit Schéma « Herskovic » 5FU des alternatives (accord d’experts) : surveillance habituelles.
1 000 mg/m2/j en perfusion continue • En cas de dysphagie importante : • TEP pour confirmer une image dou-
de J1 à J4 et CDDP 75 mg/m2 à J1 ou –– chimiothérapie et traitement teuse sur les imageries précédentes.
J2. 4 cures aux semaines 1, 5, 8, 11 [19] endoscopique de la dysphagie avec • Scintigraphie osseuse, imagerie céré-
ou aux semaines 1, 5, 9, 12, du fait de en cas d’amélioration durable, dis- brale en fonction des signes cli-
la toxicité hématologique observée cussion d’une irradiation, niques d’appel.
dans l’essai RTOG 85-01 [22] ; –– traitement endoscopique de la • Une aide au sevrage d’alcool et de
dysphagie. tabac doit être proposée.
–– soit FOLFOX 4 [20].
• Un soutien psychologique en cours
• En cas de dysphagie peu marquée :
Les alternatives sont : et au décours du traitement doivent
–– chimiothérapie, associée à la
être proposés.
–– un schéma LV5FU-CDDP ou FOLFOX radiothérapie et si la dysphagie s’ag-
en remplacement du 5FU-Cisplatine grave, traitement symptomatique.
Après traitement palliatif
classique ; En effet, le bénéfice de survie de la
–– une radiothérapie seule en cas de Examen clinique et examens complé-
chimiothérapie par rapport aux soins
contre-indication à la chimiothérapie ; mentaires orientés par les symptômes.
palliatifs exclusif n’est pas validé par
–– inclusion dans l’essai de phase II des essais randomisés. Son utilisation
Concorde (Coordonnateur G est cependant recommandée chez les Traitement des récidives
Créhange) évaluant l’escalade de sujets en bon état général, informés, en
doses de radiothérapie : randomisa- évaluant régulièrement tolérance et Récidive loco-régionale
tion Folfox IV, 6 cycles, 40 Gy, boost efficacité (accord d’experts). Les proto-
coles utilisés couramment sont le Il n’existe pas de traitement de réfé-
10 Gy vs. idem mais boost 26 Gy. rence, mais des alternatives à discuter
5FU-cisplatine le LV5FU2-cisplatine ou
le FOLFOX. En cas d’échec de ce traite- en fonction de l’extension de la récidive
En présence d’un envahissement
ment (progression ou toxicité) aucun et de l’état général du patient (accords
trachéo-bronchique muqueux, d’experts) :
sans fistule autre schéma n’est reconnu. Ont fait
l’objet d’essais de phase II en première (i) après œsophagectomie, on peut
Il n’existe pas de traitement de réfé- ligne, FUFol-gemcitabine, mitomycine discuter une radiochimiothérapie
rence, les alternatives sont : C-CPT11, navelbine, et en deuxième ou une radiothérapie seule en cas
–– chimiothérapie première, suivie de ligne, LV5FU2-CPT11. de contre-indication à la chimio-
radiochimiothérapie surtout en cas thérapie ;
Un essai de phase II (E-Dis, coordonna-
de disparition de l’envahissement teur A Adenis) évalue dans les carci- (ii) après radiochimiothérapie exclu-
trachéo-bronchique (accord d’ex- nomes épidermoïdes métastatiques, sive, peuvent être discutés, (i) de
perts) avec fractionnement normal après une chimiothérapie d’induction première intention une œsophagec-
(1,8 à 2 Gy) ; de 8 semaines et en cas de non progres- tomie de rattrapage dans un centre
sion, une poursuite de la chimiothéra- expert, à défaut (ii) un traitement
–– traitement endoscopique (de l’obs-
pie jusqu’à progression versus soins de endoscopique de la dysphagie ou
truction œsophagienne ou trachéo-
support. une endocuriethérapie, (iii) une
bronchique) exclusif (accord d’ex-
chimiothérapie.
perts). En cas d’état général altéré (OMS 3 ou 4),
le traitement de référence est la prise Récidive métastatique
En cas de fistule trachéo-bronchique en charge endoscopique de la dyspha-
Le traitement de référence est la pose gie à visée palliative avec soins de sup- En cas d’état général conservé (OMS 0,
d’une prothèse œsophagienne expan- port (accord d’experts). 1 ou 2), il n’y a pas de référence, mais
sive couverte plus ou moins prothèse des alternatives (accord d’experts) :
trachéo-bronchique si l’envahissement Surveillance –– une chimiothérapie est recomman-
trachéal est très obstructif (accord dée, le nombre de lignes dépendant
d’experts). Après traitement curatif de l’état général et de la volonté de
• En cas de chirurgie : tous les 6 mois soin du patient, ainsi que des possi-
Les alternatives sont (i) la pose d’une pendant 5 ans avec examen clinique bilités raisonnables de réponse ;
sonde de jéjunostomie, préférable à la et scanner thoraco-abdominal.
gastrostomie du fait du risque de reflux –– un traitement symptomatique.
Examen ORL annuel pour les cancers
gastro-œsophagien, (ii) l’alimentation épidermoïdes à la recherche d’une En cas d’état général altéré (OMS 3 ou 4),
parentérale (comme solution d’attente) lésion métachrone et fibroscopie le traitement de référence est le trai-
et (iii) les soins de support si une pro- digestive à 2 ans. Pas de fibroscopie tement symptomatique.
thèse est impossible à poser ou ineffi- bronchique systématique.
cace (accord d’experts). • En cas de traitement de radiochimio-
thérapie exclusive à visée curative Méthodes
Cancer métastatique avec réponse complète chez un
patient non opéré: examen clinique
Prise en charge nutritionnelle
Il convient de garder à l’esprit que l’ob- par 4 mois avec fibroscopie et scan-
jectif principal est de privilégier la qua- ner thoraco-abdominal pendant Elle représente un élément fondamen-
lité de vie dans cette situation. 1 an, puis même surveillance tous tal tout au long de la prise en charge
5des cancers de l’œsophage. En effet la peut être proposée ou en situation Chimiothérapie
dénutrition est un facteur pronostic de rattrapage après persistance
péjoratif et conditionne la réponse au tumorale en fin de radio-chimiothé- La référence était jusqu’à peu le
traitement radiochimiothérapique et rapie (accord d’experts). schéma d’Herskovic par 5FU et CDDP
la survie [23]. En cas de dénutrition [19]. Cependant, en situation avancée
(perte de poids 10 %), un support non métastatique avec une indication
nutritionnel entéral est recommandé, Radiothérapie de radiochiomiothérapique exclusive,
notamment dans une optique chirur- • Lorsque la radiochimiothérapie est le schéma FOLFOX 4 en association à la
gicale [24]. Il est à noter que la pose faite à visée curative, la radiothéra- radiothérapie s’est montré aussi effi-
d’une gastrostomie percutanée sous pie étalée avec fractionnement clas- cace et moins toxique que le schéma
endoscopie ou radiologique ne contre- sique, plus efficace, doit être préférée standard par 5FU et cisplatine de type
indique pas l’utilisation de l’estomac à la radiothérapie en split course Herskovic dans une étude de phase III
pour la reconstruction, dans des (grade B). randomisée [20]. Ce schéma peut être
centres entraînés er en prenant soin de considéré dès lors comme un nouveau
• En cas de radiochimiothérapie néo-
ne pas blesser les vaisseaux gastroépi- standard.
adjuvante, soit le schéma classique
ploïques droits [25]. par 5FU-Cisplatine et radiothérapie En situation palliative, aucun essai
45 Gy, dans lequel le 5FU-Cisplatine randomisé n’a cherché à établir la
Chirurgie peut être remplacé par un schéma supériorité de la chimiothérapie sur le
Folfox 4 par extension des résultats traitement symptomatique. Pour les
Suite à la publication des recomman- de l’essai randomisé dans les formes carcinomes épidermoïdes, les traite-
dations de la SFCD et l’ACHBT [26], le avancés [20], soit association de ments de référence sont le 5FU-
traitement chirurgical de référence Paclitaxel-Carboplatine–irradiation Cisplatine et le Folfox 4 avec un faible
est l’œsophagectomie transthoracique (41Gy) de l’essai CROSS [16]. niveau de preuve. Les alternatives sont
subtotale avec curage ganglionnaire • En cas de radiochimiothérapie LV5FU2 – Cisplatine, Navelbine ±
deux champs (médiastinal et abdomi- concomitante à visée exclusive, la Cisplatine. Dans l’adénocarcinome de
nal) et médiastinectomie postérieure dose de radiothérapie doit être limi- la jonction œsogastrique, la chimiothé-
monobloc (technique de Lewis Santy) tée à 50 Gy. Une dose plus élevée ne rapie palliative est souvent la même
pour les tumeurs des tiers moyens et paraît pas améliorer le contrôle local que celle utilisée dans l’adénocarci-
inférieurs. Un curage deux champs ni la survie (grade B). L’essai de phase nome de l’estomac, et le niveau de
étendu aux ganglions du thorax supé- II Concorde en cours évalue l’intérêt preuve est bon avec de nombreuses
rieur est probablement utile mais avec d’une escalade de doses. phases III randomisées évaluant de
un niveau de preuve plus faible. L’utilité nouvelles molécules. En dehors des
du curage cervical bilatéral des com- • Elle doit être délivrée avec un accélé-
rateur linéaire, selon une technique schémas habituels de 5FU-sels de pla-
partiments externes n’est pas démon- tine, on utilise volontiers en première
trée pour les cancers sous-carènaires. conformationnelle sur étude scan-
nographique dosimétrique, chaque ligne des trichimiothérapies (ECX ou
Il doit par contre être réalisé pour les TCF) ou une bichimiothérapie par
cancers thoracique supérieur et cervi- champ étant traité chaque jour.
5FU-CDDP combinée à du trastuzumab
cal et/ou en cas d’envahissement sus- • La délivrance de la radiothérapie en dans les tumeurs HER2+. Une deu-
pecté sur les examens préopératoires mode IMRT est de plus en plus utili- xième ligne par LV5FU2-CPT11 peut
quelle que soit la localisation du cancer sée et appelée à se développer. être proposée chez des patients en bon
œsophagien. Le pronostic étant direc- • Un envahissement de la muqueuse état général, demandeurs et informés.
tement corrélé au nombre de ganglions trachéo-bronchique n’est pas une
analysés, il est désormais recommandé contre-indication absolue à la radio-
de prélever au moins 23 ganglions thérapie ou à la radiochimiothéra- Synthèse
(abdomen et thorax). En termes de pie, dans la mesure où le risque de
reconstruction, la plastie gastrique est Les éléments essentiels à retenir, et
fistule œso-trachéale existe sponta-
la plastie de référence. notamment ce qui a changé par rap-
nément et que celle-ci peut être
port à la dernière version du TNCD,
Les techniques chirurgicales alterna- contrôlée par la mise en place d’une
sont les suivants :
tives sont : endoprothèse (accord d’experts).
Cependant, cette radiothérapie est –– les adénopathies cervicales et
• Œsophagectomie sans thoracoto- cœliaques ne sont plus considérées
généralement étalée, et précédée
mie : en cas de contre-indication comme des localisations métasta-
d’une chimiothérapie d’induction
(notamment respiratoire) à la thora- tiques. Ces cancers doivent donc être
(accord d’experts).
cotomie ou chez les patients por- traités à visée curative, y compris
teurs d’un adénocarcinome de la • La radiothérapie exclusive ne peut
pour les candidats à une chirurgie ;
jonction de type II de Siewert. Dans être une alternative à la radiochi-
tous les cas il est nécessaire de faire miothérapie qu’en cas de contre- –– dans les cancers de l’œsophage de
un curage médiastinal inférieur en indication à la chimiothérapie stade I ou II, la radiochimiothérapie
bloc par voie transhiatale. concomitante (accord d’experts). néoadjuvante n’offre pas de bénéfice
• Œsophagectomie totale avec pha- • La radiochimiothérapie avec irradia- de survie et augmente la mortalité
ryngo-laryngectomie totale circu- tion en split course (type 2 séries de postopératoire par rapport à la
laire, toujours réalisée dans un 20 Gy en 5F ou 3 séries de 15 Gy en chirurgie seule ;
centre expert, pour les lésions attei- 5F) ne peut être utilisée qu’en situa- –– dans les carcinomes épidermoïdes
gnant la bouche œsophagienne, tion palliative, notamment chez les localement avancés de l’œsophage
quand la radiochimiothérapie ne patients métastatiques (grade B). (T3/T4 N0/N+), la radiochimiothéra-
6pie néoadjuvante est supérieure à la 2. Paris Workshop on Columnar Metaplasia in 15. Mariette C, Piessen G, Triboulet JP.
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radiothérapie semble être une domized controlled trial. J Clin Oncol 2010; Group. Survival after neoadjuvant chemo-
alternative très intéressante à l’asso- 28:1566-72. therapy or chemoradiotherapy for resec-
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–– en cas de chirurgie, seule une résec- 797-805. 21. Piessen G, Messager M, Mirabel X, Briez N,
tion R0 doit être envisagée ; 9. Vallböhmer D, Hölscher AH, Dietlein M, et al. Robb WB, Adenis A, Mariette C. Is There a
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–– l’âge supérieur à 75 ans n’est plus Complete Clinical Response after
tomography for the assessment of histopa-
une contre-indication à une œso- thologic response and prognosis after Chemoradiation for Esophageal Cancer?
phagectomie chez les patients jugés completion of neoadjuvant chemoradiation An Intention-to-Treat Case-Control Study.
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0123 (Radiation Therapy Oncology Group
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75
Les Cinq points forts
Dans le bilan initial, la TEP n’est à réaliser que lorsque ses résultats
seront en mesure de modifier les propositions thérapeutiques,
notamment en cas de :
– doute sur une lésion secondaire au scanner thoraco-abdominal ;
– chirurgie programmée ;
– tumeur limitée sans atteinte ganglionnaire en échoendoscopie et au
scanner.
Les adénopathies cœliaques sont considérées désormais comme
régionales et non plus métastatiques ; elles ne sont plus une contre-
indication à une prise en charge à visée curative.
La TEP ne présente pas d’intérêt dans l’évaluation de la réponse
tumorale après radiochimiothérapie et a fortiori pour prédire la
réponse tumorale complète.
Pour les carcinomes épidermoïdes localement avancés résécables
sous-carènaires, la radiochimiothérapie suivie de chirurgie et la
radiochimiothérapie exclusive sont deux traitements de référence
possibles. La chirurgie permet un meilleur contrôle loco-régional.
La chirurgie doit être proposée dans l’adénocarcinome de l’œsophage
ou de la jonction œsogastrique chez un patient opérable avec une
tumeur résécable le plus souvent après un traitement néoadjuvant par
chirurgie ou radiochimiothérapie.
Questions à choix unique
Question 1
Dans le traitement de l’adénocarcinome de l’œsophage résécable chez un patient opérable, quelle est la bonne réponse ?
❏❏ A. Le support nutritionnel a peu d’intérêt
❏❏ B. Le traitement néoadjuvant à proposer est toujours une chimiothérapie
❏❏ C. Le traitement néoadjuvant à proposer est toujours une radiochimiothérapie
❏❏ D. Le traitement de référence est la radiochimiothérapie exclusive
❏❏ E. La chirurgie doit être un élément de la séquence thérapeutique
Question 2
Dans le traitement du carcinome épidermoïde de l’œsophage sous carènaire résécable chez un patient opérable, quelle est la
bonne réponse ?
❏❏ A. La radiochimiothérapie exclusive est le traitement de référence
❏❏ B. La chimiothérapie néoadjuvante est plus efficace que la radiochimiothérapie néoadjuvante dans les formes localement avancées
❏❏ C. La réponse morphologique complète est synonyme de guérison
❏❏ D. Une adénopathie cœliaque est une contre-indication opératoire
❏❏ E. La radiochimiothérapie suivie de chirurgie donne un meilleur contrôle loco-régional que la radiochimiothérapie exclusive
Question 3
À propos de la tomographie à émission de positrons, quelle est la réponse exacte ?
❏❏ A. Elle doit être systématiquement proposée lors du bilan initial de la maladie
❏❏ B. Elle est l’examen le plus fiable pour prédire la réponse histologique complète après traitement néoadjuvant
❏❏ C. Elle n’a aucun intérêt dans la prédiction de la réponse après radiochimiothérapie néoadjuvante
❏❏ D. Elle n’a aucun intérêt dans la prédiction de la réponse après chimiothérapie néoadjuvante
❏❏ E. Une image à distance en TEP fait récuser le patient pour un traitement curatif, même si elle n’est pas retrouvée au
scanner
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