Cancers de la vessie du sujet âgé - Indications de la radiothérapie Pr Catherine DURDUX Radiothérapie, HEGP, Paris
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Cancers de la vessie du sujet âgé
Indications de la radiothérapie
Pr Catherine DURDUX
Radiothérapie, HEGP, Paris
Mars 2020
1
Quand parler de radiothérapie ?
A visée palliative
- Sur une métastase osseuse algique
- Sur la vessie à visée symptomatique dans les formes métastatiques
A visée curative dans les formes localisées
Privilégier traitement TRI-MODAL
- Patient inopérable : polyvasculaire +++ RTUV puis RT-CT
- Refus de chirurgie
A visée prophylactique post-opératoire: uniquement dans le cadre d’un essai
Etude en cours : GETUG 30 = 50,4 Gy en 28 fractions sans limite d’âge
2
En alternative à la chirurgie : traitement tri-modal optimal ?
Faisabilité chez le sujet âgé ? Gofrit ON et al. Urol Oncol.2015 Jan;33(1):19.e1-5
Kim YJ. Oncotarget 2017 Mar 25; doi: 10.18632/oncotarget.16576
Huddart RA et al.BJU Int.2017 Nov;120(5):639-650
Kulkarni GS et al.J Clin Oncol.2017 Jul 10;35(20):2299-230
Pas d’essai comparatif abouti chirurgie vs RT-CT
T et N
RTU maximale Facteur pronostique Hydronéphrose
Cis
RT = niveau de dose 45 Gy
CT concomitante ????
S5 Cystoscopie + biopsies ????
RCH Facteur pronostique Reliquat
???? EntéroCP
Cplt RT 20 Gy niveau de dose 65 Gy
CT concomitante ???? Cystectomie
Bricker
Contrôles endoscopiques ???? récidive
3
Particularités du sujet âgé
pour la préparation de la radiothérapie vésicale
Y - a-t-il un cancer de prostate associé ? Dépistage individuel ?
Impact sur les volumes / doses
Peut-on faire un scanner de dosimétrie injecté ?
- Meilleure définition des aires ganglionnaires / adénopathies
- Meilleure définition du col vésical
Vessie pleine / vessie vide +++ ?
- Reproductibilité de la vessie vide / résidu post mictionnel stable /sonde à demeure
- Préférer la vessie pleine si boost limité à la tumeur
4Quels volumes traiter (1)?
Vessie
Tumeur Face Lat D
- Maladie de l’urothélium = traiter toute la vessie
- Boost limité à la tumeur ?
= obtenir un remplissage vésical
= fiduciels : grains d’or ou spots lipiodolés (6) et IGRT
Aires ganglionnaires
- Maladie lymphophile = aires ilio-obturatrices
- Traitement sur les adénopathies radiologiques uniquement en cas d’atteinte N
Nakamura R et al. Anticancer Res. 2018 ;38(8):4827-4831
5
Nishioka K et al. Radiat Oncol. 2017;12(1):44. / Beulens AJW et al. Eur Urol Oncol. 2019 ;2(1):39-46Age médian 74 ans
RT – CT
Quels volumes traiter (2)? RT 3D ou RCMI 65 Gy
Appariement avec score de propension
Li H et al. Curr Probl Cancer. 2018 6Quelle technique de radiothérapie privilégier ?
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité n’est pas
encore un standard : non reconnue par l’HAS
Sondergaard J et al. Acta Oncol 2009. 48:238-44
Les études dosimétriques montrent Foroudi F et aL.Radiat Oncol 2012. 7:111
Pasciuti K et al. Med Dosim. 2017 Spring;42(1):1-6
-Une meilleure couverture du volume cible
- Une meilleure épargne des OAR : rectum, grêle, têtes fémorales, moelle iliaque
Très peu de données cliniques Whalley D et al. Radiat Oncol. 2015. 25;10:205
Lutkenhaus LJ et al. Radiation Oncol 2016. 11 : 45
- Pas de données comparatives
- Données rétrospectives hétérogènes (doses, volumes, chimiothérapies)
- Diminution probable de la toxicité intestinale aigue
7Quel fractionnement choisir (1) ?
Le fractionnement classique de 5 fractions hebdomadaires de 1,8 ou 2 Gy est recommandé pour les
patients « fit » pour une dose totale de 60 à 66 Gy
• Limiter les déplacements = patients fragiles
Nombreux schémas hypofractionnés publiés • Réduction de la dose physique totale
- Pas d’essais comparatifs • Augmentation de la dose par fraction
• Dose radiobiologique réelle ?
- Petites séries, souvent < 20 patients et > 80 ans • Risque de toxicité tardive ?
- Grandes variations dans les doses, volumes (tumeur, vessie en totalité, aires N), techniques (2D, 3D, RCMI avec
fiduciels et IGRT)
= Faible hypofractionnement : 2,2 à 2.5 Gy par fraction avec chimiothérapie concomitante éventuelle
= Grand hypofractionnement : exemple 6 Gy x 6 hebdomadaire, en règle sans chimiothérapie
-Pas systématiquement synonyme de palliatif
8Quel fractionnement choisir (2) ?
SERIE N Age D totale D fraction Technique CT % Survie % Tox G3-G4 GI/U
Mery 2015 14 92 multiple multiple 3D non np 0/0
Hafeez 2017 55 86 36 6 3D non 63% à 1 an 4/18
Hah 2018 31 65-82 52,5 2,62 3D Gemcitabine 94,4 %à 2ans np
hebdo
Leng 2019 11 80 55 2,2 np capecitabine 61% à 2 ans np/ 9
Hammer 2019 17 87 45 3 3D/RCMI non 27% à 2 ans 6/24
Ducan 1997 65 78 30-36 6 2D non MS 9 mois 9/18
Scholten 1997 123 65 36 6 2D non PFS 48% 5 ans Tox tardive 9
Fabiano 2020 313 68 44 3 / 2,5 3D platine-5FU 69% 5 ans Tox tardive 1,3/3,2
Sous presse bifractionné
9Radiothérapie exclusive ou chimiothérapie concomitante (1) ?
Radiothérapie EXCLUSIVE: résultats quel que soit l’âge
Série N T S 5 ans
Chimiosensibilité
Goffinet (75) 283 T2 -T4 20%
- 60 % de RO pour le M-VAC (M1)
Bloom (82) 91 T3 29% - 30 % de RCH en néoadjuvant
Yu (85) 236 T2 - T4 25%
Shipley (87) 37 T2 - T3 39% Radiosensibilité
- 30 % de survie à 5 ans
Shearer (88) 188 T3 25% - 30 % de RCH en néoadjuvant
Gospodarowicz (89) 121 T2 - T4 32%
Sauer (90) 29 T2 -T4 69%
Synergie RX - CT in vitro / in vivo
Sell (91) 95 T2 -T4 30%
Wallace (91) 130 T2 - T4 40%
Mameghan (92) 303 T1 - T4 25%
Sternberg et al, J Urol 1988 ; 139 : 462 – 9
Dunst (94) 64 T1 - T3 24% The Lombard Urologist, Semin Urol 1990 ; 8 : 205 - 9
Dewwerd et al, Urology 1982 ; 20 : 471 – 5
Bloom et al, Br J Urol 1982 ; 54 : 136 - 51
30 % Scanlon et al , Cancer 1983 ; 52 : 1153 - 9Radiothérapie exclusive ou chimiothérapie concomitante (2) ?
RT-CT concomitante: résultats quel que soit l’âge
Série N Stade CT % RC % S 5 ans % CV AGE
Tester,1993 91 T1 – T4 CDDP 75 62 44 > 70 = 46%
Kachnic,1997 106 T2 – T4 CDDP 70 52 43
Chauvet,1998 109 T1 – T4 CDDP 79 36 43 66
Sauer,1998 79 T1 – T4 CDDP 76 41 41 66 ; 31-93
Arias, 2000 50 T2 – T4 CDDP 68 48 67,7 ; 54-78
Rodel, 2002 45 T1 – T4 5-FU - CDDP 87 67 54 63 ; 31-79
Hussain, 2004 41 T2 – T4 5-FU – MTC 71 36 68 ; 58-79
Lagrange, 2011 53 T2 – T4 5-FU - CDDP 36 67 71 ; 51-78
Krause, 2011 473 T1 – T4 variable 49 70 65,3 ; 28-91
Zapatero, 2013 80 T2 – T4 CDDP 73 83 63 ; 41-77
Rose, 2016 265 T2 – T4 variable S méd: 41 mois 96
67,3
Giacalone, 2017 475 T2- T4 CDDP 57 71
68 ; 36-87
Fabiano, 2020 11 313 T2- T4 5-FU - CDDP 83 69 69
70 % 50 % 50 %Radiothérapie exclusive ou chimiothérapie concomitante (3) ?
Evidence Based-medicine ???
2 essais
Essai ancien non gériatrique: Coppin CM et al. J Clin Oncol. 1996;14(11):2901
= bénéfice en contrôle local de 3 cycles concomitants de cisplatine
Essai Bladder Cancer 2001 : phase III
360 patients : âge médian 72 ans ; 82.5 % de T2 ; Suivi médian : 70 mois
RT+/- 5FU MMC ; RT = 55 Gy en 20 f ou 64 Gy en 32 f ?????
Meilleure SSR LR à 2 ans : 67% / 54 % (p = 0.03)
Meilleure survie globale à 5 ans ??? : 48% / 35 % (p=0.16)
Moins de cystectomie de rattrapage à 2ans ? : 11 % /17 % (p=0.07)
Davantage de tox >G3 ? : 10% / 3 % (p=0.07)
James N et al ; N Engl J Med 2012;366:1477-88. 12Quelle chimiothérapie concomitante ?
Inclusion dans le protocole GETUG V04 : pas de limite d’âge MAIS design non gériatrique
Cisplatine
Association 5FU-Cisplatine : rôle du 5FU ?
Carboplatine ?
5FU-mitomycine ?
Capécitabine ?
Gemcitabine ou paclitaxel hebdomadaire ?
13Complications
Compilation de la toxicité tardive des essais du RTOG : représentatif des données de RT -CT
Grades > 3 Extrapolation aux sujets âgés ?
Suivi médian : 5,4 ans (2 – 13,2 ans) Variabilité des traitements +++
Attention à la diarrhée en per traitement
14
Efstathiou JA. J Clin Oncol 2009 ; 27:4055-4061Algorithmes de décision (1)
La tumeur est-elle M0 ?
non Chimiothérapie ? Soins de confort ?
oui N0 RT palliative hypofractionnée si symptômes
Le patient est-il opérable ?
oui non RT- CT ? RT ? Soins de confort ?
Le patient souhaite-il être opéré ?
RTU maximale
RT-CT
oui non Schéma normofractionné
T3-T4 Bilan endoscopique à 45 Gy ?
Chirurgie Cis Niveau de dose 65 Gy
+/- CT néoadjuvante Hydronéphose Surveillance endoscopique
+/- RT post op dans GETUG 30 Score IPSS
15Algorithmes de décision (2)
Tumeur M0 N0 ou N1 inopérable
PS 0 – 1 et PS 0 – 1
PS 2 PS 3 - 4
Fonction rénale normale Clairance altérée
RTU maximale RTU maximale
RT-CT RT-CT RTU maximale RTU maximale ?
Schéma normofractionné Schéma normofractionné RT hypofractionnée Soins de confort
Niveau de dose 65 Gy Niveau de dose 65 Gy 6 x 6 Gy RT hypofractionnée si
Cisplatine ? (cœur) 5 FU MMC; option Taxol hebdomadaire hématurie / douleur
Surveillance endoscopique Surveillance endoscopique 6 x 6 Gy
Option schéma hypofractionné bifractionné
5 FU- sel de platine
Housset M et al, J Clin Oncol 1993;11(11):2150-7. Fabiano E et al. 2019 16Vous pouvez aussi lire
