COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES EN TABACOLOGIE - PR. ALAIN DERVAUX, MD, PHD, HDR - CUNEA

COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES EN
            TABACOLOGIE

                 Pr. Alain DERVAUX, MD, PhD, HDR
                           Dervaux.alain@chu-amiens.fr

• Service de consultation de Psychiatrie et Addictologie. CHU Amiens 80054 Cedex.

• Groupe de Recherche sur l'Alcool et les Pharmacodépendances (GRAP - Equipe de
Recherche INSERM ERI 24) Amiens

• INSERM, Laboratoire de Physiopathologie des maladies Psychiatriques, Centre de
psychiatrie et neurosciences, U894, Paris 5 (Pr. MO Krebs)

Comorbidité tabagisme et troubles psychiatriques fréquente

•   1) Troubles psychiatriques + fréquents chez patients tabagiques
    que chez non-fumeurs

•   2) Tabagisme 2 à 3 x plus fréquent chez les sujets présentant des
    troubles psychiatriques qu’en population générale

•   National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
    Study (NESARC) : au fur et à mesure que le tabagisme diminue en
    population générale, les sujets qui continuent à fumer restent
    ceux qui sont les + dépendants de la nicotine et les sujets
    souffrant de pathologies psychiatriques

Tabac & troubles psychiatriques

•   3 types de relations entre tabagisme et troubles psychiatriques qui
    ne s’excluent pas :

1) Troubles psychiatriques peuvent favoriser le tabagisme :
   notamment troubles dépressifs, anxieux, psychotiques et bipolaires.

2) Tabagisme peut favoriser certaines pathologies psychiatriques :
   troubles dépressifs et certains troubles anxieux.

3) Relations peuvent être bidirectionnelles : le tabagisme et les
   troubles dépressifs ou anxieux se renforçant mutuellement.

Tabac & troubles psychiatriques

•   Etudes épidémiologiques : patients présentant des troubles
    psychiatriques avaient plus de difficultés à arrêter de fumer que les
    fumeurs sans pathologie psychiatrique.

•   Ces difficultés sont une des principales raisons de la prévalence
    élevée du tabagisme dans cette population.

•   Etudes épidémiologiques : tabagisme principale cause de morbidité
    et mortalité chez ces patients, en particulier cardiovasculaire

•   Espérance de vie réduite de 25 ans dans cette population à cause du
    tabac

•   Réduite de 10 ans chez fumeurs sans troubles mentaux

Tabac & troubles psychiatriques

•   National Comorbidity Survey: les sujets + troubles psychiatriques
    fument 44% des cigarettes fumées aux USA                 [Lasser K et al. Smoking
    and mental illness: A population-based prevalence study. JAMA 2000;284:2606–10]

Fréquence de la consommation de tabac chez les sujets avec ou sans trouble mental
                               [Lasser et al. JAMA 2000;284:2606–10]

                                    Fréquence (au      Fréquence des fumeurs   Fréquence des
                                    cours de la vie)   (mois précédant         fumeurs (vie entière)
                                                       l’enquête)
Absence de troubles mentaux             50,7 %                22,5 %                  39,1 %
Phobie sociale                          12,5 %                35,9 %                 54,.0 %
Agoraphobie                              5,4 %                38,4 %                  58,9 %
Trouble panique                          3,4 %                35,9 %                  61,3 %
Trouble dépressif                       16,9 %                36,6 %                  59,0 %
Dysthymie                                6,8 %                37,8 %                  60,0 %
Phobie simple                           11,0 %                40,3 %                  57,8 %
Troubles psychotiques                    0,6 %                49,4 %                  67,9 %
Abus/dépendance alcool                  21,5 %                43,5 %                  65,9 %
Troubles      des      conduites,       14,6 %                41,1 %                  62,5 %
conduites antisociales
Stress post-traumatique                  6,4 %                45,3 %                  63,3 %
Anxiété généralisée                      4,8 %                46,0 %                  68,4 %
Abus/dépendance drogues                 11,4 %                49,0 %                  72,2 %
Troubles bipolaires                      0,6 %                68,8 %                  82,5%

Tabac & troubles dépressifs : aspects épidémiologiques

•   Tabagisme chez sujets déprimés
•   Etude (ECA) : environ 70% des hommes et 80% des femmes ayant
    des antécédents de dépression étaient ou avaient été fumeurs.

•   National Comorbidity Survey (NCS): fréquence des fumeurs
    quotidiens actuels chez les sujets souffrant de dépression était de
    37% contre 22,5 %chez les sujets sans trouble mental

•   Troubles dépressifs chez les sujets tabagiques
•   Méta-analyse 78 études cas-témoins: fumeurs ont 1,5 à 2 x plus de
    risques d’être déprimés que non-fumeurs ex-fumeurs

•   Méta-analyse de 7 études longitudinales : risque de dépression +
    élevé au cours du suivi chez les fumeurs que chez les non-fumeurs
    et ex-fumeurs

Tabac & troubles dépressifs : aspects cliniques

•   Distinction entre dépression primaire et symptomatologie
    dépressive liée au manque/sevrage de tabac importante à évaluer
    systématiquement

         Symptômes                          Durée maximale      Fréquence
         Envie irrésistible de fumer         2 semaines *          70 %
         (craving)
         Augmentation de l’appétit           10 semaines           70 %
         Troubles de la concentration         2 semaines           60 %
         Humeur dépressive                    4 semaines           60 %
         Agitation                            4 semaines           60 %
         Irritabilité, agressivité            4 semaines           50 %
         Troubles du sommeil                  1 semaine            25 %

         Distractibilité                      48 heures            10 %

    * D’autres auteurs ont retrouvé des durées de craving + longues, jusqu’à 6 mois

Tabac & troubles dépressifs : aspects cliniques

•   L’humeur dépressive du manque/sevrage survient lors de à des
    taux de nicotine sanguins

•   S’accompagne de troubles de la concentration et de craving

•   S’améliore à la reprise de la consommation.

•   Patients tabagiques et dépressifs ont dépendance nicotinique +
    sévère que fumeurs non déprimés

•   Patients à double diagnostic dépendance tabagique/troubles
    dépressifs rechutent plus fréquemment après sevrage

Tabac & troubles dépressifs : aspects étiopathogéniques

1) Dépression peut favoriser le tabagisme
2) Tabagisme peut favoriser les troubles dépressifs

•    Automédication de l’humeur dépressive par le tabac

•    Animal : administration aiguë ou chronique de nicotine aurait des
     effets antidépresseurs

•    Etudes d’agrégation familiale, de jumeaux et d’adoption : facteurs
     de prédisposition génétiques communs à la dépendance tabagique
     et à la dépression

Tabac & troubles dépressifs : aspects étiopathogéniques

•   Facteurs neurobiologiques : nicotine agit sur les systèmes
    sérotoninergiques

•   Activité de la monoamine oxydase MAO A et B inhibée par tabac:

•   étude en PET, quantité d’enzymes MAO A et MAO B à
    respectivement de 28 et 40% dans le SNC des fumeurs par rapport
    aux non-fumeurs

•   Action comparable à celle d’un antidépresseur.

Tabac & troubles anxieux : aspects épidémiologiques

•   Fréquence de la consommation de tabac Þ chez les patients
    souffrant de troubles anxieux:

•   36% à 46% contre 22,5 %chez les sujets sans trouble mental

•   Revue systématique 14 études prospectives et 31 études cas-
    témoins :

•   Phobies sociales et états de stress post-traumatiques peuvent
    favoriser l’initiation à la consommation de tabac et la dépendance
    nicotinique.

Tabac & troubles anxieux: aspects cliniques

•   Beaucoup de patients tabagiques mettent en avant que le tabac
    atténue leur stress ou leur anxiété.

•   En réalité, ces patients améliorent l’irritabilité et l’anxiété
    symptomatiques du manque/sevrage en fumant

•   Une boucle rétroactive d’aggravation de l’anxiété se développe avec
    la croyance de l’impossibilité de se passer de tabac

•   Les symptômes de manque/sevrage tabagique peuvent être
    distingués des troubles anxieux primaires par le fait qu’ils
    s’accompagnent de troubles de la concentration et de craving.

•   Intensité maximale au réveil avec à nicotinémie et s’améliorent en
    fumant.

Tabac & troubles anxieux: aspects cliniques

•   Symptomatologie des troubles anxieux primaires est
    caractéristique (classifications CIM-10 et DSM-5) : peur exagérée des
    autres dans les phobies sociales, angoisse aiguë de mourir ou de
    devenir fou dans les troubles paniques.

•   Distinction + difficile avec les troubles anxieux généralisés, ou il
    existe une péjoration de l’avenir, des ruminations et des
    manifestations somatiques (sensations de boule dans la gorge,
    palpitations…).

•   Troubles anxieux primaires antérieurs au tabagisme.

•   Sujets fumeurs et anxieux ont tendance à fumer + de cigarettes/jour
    et plus de difficultés à arrêter de fumer que les fumeurs non anxieux

Tabac & troubles anxieux: aspects étiopathogéniques

•   Fréquence de la comorbidité tabagisme/anxiété peut être liée à
    plusieurs facteurs :

•   Automédication des troubles anxieux ?

•   Interactions au niveau des neurotransmetteurs cérébraux et du
    système nerveux autonome ?

•   Effets stimulants favorisant les troubles paniques ?

•   BPCO : hypersensibilité à l’hypoxie liés au tabac qui favorisent
    l’anxiété

•   Phénomènes inflammatoires, stress oxydatif, anomalies du système
    immunitaire, de la neurogénèse

Tabac & abus de substances : aspects épidémiologiques

•    Tabagisme fréquent chez les patients suivis en addictologie : 60 à
     90%, en particulier 80 à 88% des patients alcoolodépendants

•    40 à 50 % d’entre eux fument + de 25 cigarettes par jour

•    Moins de 10% des patients alcoolodépendants reçoit un avis
     médical d’arrêt du tabac contre plus de 50% chez les fumeurs sans
     problème d’alcool

Tabagisme et alcoolodépendance

•   Sévérité de la dépendance tabagique et le nombre cigarettes fumées
    par jour corrélés avec sévérité de l’alcoolodépendance

•   Alcoolodépendance 10 x + fréquente chez les fumeurs que chez les
    non-fumeurs.

•   Effets nocifs de la consommation de tabac et d’alcool sur la santé
    synergiques : Þ risque de pancréatite, cirrhose et cancers VADS

•   Tabac 1ière cause de mortalité (50% des cas) chez patients
    alcoolodépendants

• De + en + d’auteurs plaident pour arrêt simultané du sevrage
  simultané de tabac et d’alcool

Tabagisme et dépendance aux drogues

•   Cannabis est consommé habituellement avec du tabac.

•   Etudes cliniques : environ 70% des patients dépendants des
    drogues et 100% des sujets dépendants à l’alcool + aux drogues
    fument régulièrement.

•   La fréquence entre 85 et 98 % chez les patients recevant un
    traitement par méthadone.

Tabac & schizophrénie: aspects épidémiologiques

•   Fréquence du tabagisme : entre 44 et 90% de fumeurs actuels chez
    les patients souffrant de schizophrénie (66-67% en France)

•   Alors qu’elle à en population générale, entre 20 et 25%

•   Tabac facteur de mortalité prématurée et de morbidité le + important
    chez les patients schizophrènes

•   Espérance de vie réduite de 10 à 25 ans en raison du tabagisme

•   Risque de mortalité par affections cardio-vasculaires 6 x plus
    fréquent qu’en population générale

•   Risque de mortalité par affections respiratoires 5 x plus fréquent

Tabac & schizophrénie: aspects cliniques

•   Par rapport aux fumeurs non psychotiques

•   Patients souffrant de schizophrénie caractérisés par dépendance
    nicotinique + sévère :

•   Score moyen de 6-7 à l’échelle de Fagerström,

•   Nombre de cigarettes par jour par jour + élevé

•   Inhalation de la fumée + profonde

•   Taux sanguins et urinaires de nicotine + élevés

Tabac & schizophrénie: aspects étiopathogéniques

•   Arrêt du tabac + difficile

•   Symptômes cognitifs induits par le sevrage + sévères qu’en
    population générale.

•   Les patients schizophrènes perçoivent moins bien les effets nocifs
    du tabac sur la santé.

•   Rechutent plus fréquemment après sevrage, avec dans les essais
    thérapeutiques des taux de rechutes supérieurs à 70% après six
    mois de sevrage.

Tabac & schizophrénie: aspects étiopathogéniques

•   Hypothèse de l’automédication

• Pour les symptômes cognitifs, notamment
          - Troubles de l’attention
          - Mémoire de travail
          - Fonctions exécutives
• Pour les symptômes négatifs de la schizophrénie :apragmatisme,
  retrait social ...

•   En raison des interactions entre la nicotine et les systèmes de
    transmission dopaminergiques et glutamatergiques

•   Cependant, d’après certaines études, les troubles cognitifs
    améliorés par le tabac : essentiellement troubles cognitifs induits
    par le manque/sevrage

Tabac & schizophrénie: aspects étiopathogéniques

Tabac & schizophrénie: aspects étiopathogéniques

•   Autres facteurs

•   Facteurs génétiques.

•   Gène codant le récepteur nicotinique alpha-7, situé sur le
    chromosome 15, pourrait être lié à la diminution de l’inhibition de
    l’onde P50 et aux troubles de l’attention retrouvés chez les patients
    schizophrènes et dans leurs familles

•   Transitoirement corrigés par la nicotine.

•   Facteurs liés à l’institutionnalisation pourraient aussi jouer un rôle

Tabac & troubles bipolaires : aspects épidémiologiques

•   National Comorbidity Survey : fréquence de la consommation de
    tabac était de 69% chez les patients bipolaires

•   Dans les études cliniques, la fréquence de la consommation de
    tabac varie entre 60 et 69% chez les patients bipolaires

•   Contre 22,5 %chez les sujets sans trouble mental

Tabac & troubles bipolaires : aspects cliniques

•   Par rapport aux fumeurs non bipolaires, les patients souffrant de
    troubles bipolaires caractérisé par une dépendance nicotinique +
    forte, des difficultés + importantes à arrêter le tabac

•   Sévérité + grande de la symptomatologie thymique, en particulier de
    la dépression et des conduites suicidaires

•   Difficultés à arrêter le tabac patients bipolaires peuvent être liées
    aux niveaux d’impulsivité + élevés lors des épisodes maniaques ou
    hypomaniaques

•   Chez ces patients, risque de rechutes dépressives serait + élevé lors
    du sevrage

Tabac & troubles psychiatriques : aspects thérapeutiques

•    Interdiction de fumer dans les services hospitaliers est aujourd’hui
     bien acceptée par les patients présentant des troubles
     psychiatriques et les professionnels de santé.

•    Contrairement à une idée reçue, les motivations des patients
     psychiatriques à arrêter le tabac sont aussi fortes que celles des
     patients sans pathologie psychiatrique

•    Il faut tenir compte du fait que les symptômes de sevrage sont
     généralement + sévères chez ces patients.

Tabac & troubles psychiatriques : aspects thérapeutiques

•    Prise en charge du tabagisme chez les patients psychiatriques
     justifient coordination entre
             - Psychiatres
             - Tabacologues
             - Médecins généralistes
             - Psychologues
             - Infirmières...

•    Du fait de la à du tabagisme en population générale, les sujets qui
     restent fumeurs sont proportionnellement + nombreux à présenter
     des pathologies psychiatriques.

Tabac & troubles psychiatriques : aspects thérapeutiques

•    Recommandations de l’European Psychiatric Association, les 4 A
     devraient être proposés de façon systématique dans les services
     psychiatriques
1.   Ask : demander au patient s’il fume.
2.   Advise : conseiller l’arrêt du tabac.
3.   Assist : proposer une aide àl’arrêt du tabac.
4.   Arrange : s’assurer du suivi tabacologique

Tabac & troubles psychiatriques :
              aide médicamenteuse à l’arrêt du tabac

•   Plusieurs études ont montré que la substitution nicotinique était
    efficace chez les patients psychiatriques

•   Systèmes transdermiques de nicotine (patchs), les gommes,
    pastilles et inhalateurs à la nicotine peuvent être utilisés en 1ière
    intention dans toutes les pathologies psychiatriques

•   Possible d’associer 2, voire 3 patchs les + dosés

•   Possible d’associer patchs et gommes/pastilles de nicotine.

Tabac & troubles psychiatriques :
             aide médicamenteuse à l’arrêt du tabac

•   Durée d’utilisation des patchs, habituellement de 8 à 12 semaines,
    peut être prolongée + longtemps, jusqu’à un an

•   D’après plusieurs études et méta-analyses : varénicline et
    bupropion peuvent être utilisés chez les patients présentant des
    troubles psychiatriques sans risque de décompensation
    psychiatrique

•   Exception : bupropion contre indiqué dans les troubles bipolaires.

Tabac & troubles psychiatriques :
             aide médicamenteuse à l’arrêt du tabac

•   Pas d’interactions médicamenteuses cliniquement importantes
    entre médicaments psychotropes et les substituts nicotiniques ou la
    varénicline.

•   Interactions avec bupropion répertoriées ANSM http://ansm.sante.fr/

•   Il est aujourd’hui recommandé de proposer les médicaments d’aide
    à l’arrêt du tabac aux patients qui ne souhaitent pas arrêter
    complètement de fumer dans une optique de réduction des risques.

•   Cigarette électronique peut être utilisée dans optique de réduction
    des risques ou dans l’aide au sevrage, bien qu’elle n’ait pas fait
    l’objet pour l’instant d’évaluation rigoureuse, en raison des risques
    pour la santé plus faibles que le tabac

Tabac & troubles psychiatriques : aide psychothérapique

•    TCC ont montré leur efficacité dans la dépendance tabagique.

•    Entretiens motivationnels sont indiqués avant sevrage.

•    Techniques de prévention de la rechute sont indiquées après
     sevrage.

•    Techniques de coping, affirmation de soi, gestion du stress,
     entraînement aux habiletés sociales

Prise en charge du tabagisme chez les patients dépressifs

•    Arrêt du tabac de préférence envisagé à distance des épisodes
     thymiques aigus.

•    Pas d’aggravation des troubles dépressifs ni Þ du risque suicidaire
     après traitement par varénicline

•    Méta-analyse Cochrane, 11 études contrôlées randomisées, a conclu
     à l’efficacité d’ajouter une prise en charge psychosociale des
     troubles dépressifs, notamment sur l’abstinence à long terme

Prise en charge du tabagisme chez les patients dépressifs

•   Evaluation de l’humeur devrait être systématique après sevrage.

•   En effet, le risque de dépression + élevé chez les patients dépressifs
    et tabagiques après sevrage

•   2% chez les patients sans antécédent dépressif, 17% chez les
    patients avec 1 antécédent d’épisode dépressif unique et 30% chez
    les patients avec plusieurs antécédents de dépression

•   A + long terme, arrêt du tabac favorise l’amélioration de l’humeur

•   Dépistage de la dépression clinique.

•   Echelles d’évaluation : Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)

Prise en charge du tabagisme chez les patients anxieux

•   Symptômes de sevrage de tabac généralement + sévères chez
    patients anxieux.

•   à après un mois pour atteindre un niveau + faible qu’avant sevrage

•   Une étude longitudinale a retrouvé qu’à long terme, notamment
    après plus de 6 mois de sevrage, les troubles anxieux avaient
    toujours tendance à s’améliorer

•   Dépistage des troubles anxieux primaires peut être clinique ou par
    des échelles d’évaluation : HAD

Prise en charge du tabagisme chez les patients psychotiques

•   Symptomatologie de sevrage, irritabilité, symptômes anxieux,
    dysphorie, troubles de la concentration et craving

•   D’intensité généralement + sévère chez les patients souffrant de
    schizophrénie qu’en population générale, en raison notamment de la
    sévérité de la dépendance dans cette population.

•   Surviennent dans les 12 à 24 heures après sevrage

•   Ne doivent pas être confondus avec des signes de décompensation
    psychotique.

•   Sont atténués par les médicaments d’aide à l’arrêt du tabac.

Prise en charge du tabagisme chez les patients psychotiques

•   Meilleure période pour envisager le sevrage : lors de stabilisation
    des troubles psychotiques.

•   Revue 7 études randomisées contre placebo, évaluant l’efficacité
    des interventions favorisant l’arrêt du tabac : taux d’abstinence à
    long terme des patients+ faibles

•   Mais peuvent parfois rejoindre ceux des sujets non psychotiques

Prise en charge du tabagisme chez les patients psychotiques

•   Méta-analyse Cochrane : bupropion et varénicline pouvaient être
    efficaces dans l’aide au sevrage chez les patients schizophrènes,
    sans aggravation de la symptomatologie psychotique, ni survenue
    d’autres symptômes psychiatriques

•   Bupropion et varénicline peuvent être associés aux substituts
    nicotiniques

•   Lorsque les sujets ne souhaitent pas arrêter le tabac, médicaments
    d’aide au sevrage devraient être systématiquement utilisés

•   Notamment dans les hôpitaux et dans les services d’urgences

Tabac & schizophrénie : aspects thérapeutiques

•   Nombreuses études chez les patients souffrant de schizophrénie,
    notamment des études, évaluant l’efficacité des médicaments d’aide
    à l’arrêt du tabac, randomisées contre placebo :

•   Pas de risque accru de décompensation psychotique, dépressive,
    suicidaire ou violente à l’arrêt du tabac

•   Pas d’aggravation de la symptomatologie psychiatrique après
    sevrage de tabac
          - ni à court terme (dans la semaine suivant le sevrage)
          - ni à long terme (après 6 mois de sevrage)

•   Leur survenue, toujours possible, est indépendante du sevrage
    tabagique, nécessitant, une évaluation clinique régulière.

Tabac & schizophrénie : aspects thérapeutiques

•   Plusieurs études ont suggéré que les patients schizophrènes
    recevant des antipsychotiques atypiques arrêtaient + facilement de
    fumer que les patients sous neuroleptiques conventionnels, surtout
    s’ils sont associés avec des patchs.

•   Posologies des antipsychotiques métabolisés par le cytochrome
    P450 CYP1A2 :
       - Clozapine +++
       - Olanzapine
       - Halopéridol
       - Chlorpromazine

•   Sont à réévaluer systématiquement en raison de l’ Þ potentielle des
    taux plasmatiques et de l’apparition de sédation et/ou de
    symptômes extrapyramidaux après l’arrêt du tabac

Prise en charge du tabagisme chez les patients bipolaires

•    En consultation tabacologique, l’existence de symptômes
     thymiques doit faire rechercher systématiquement les autres
     éléments évocateurs de bipolarité :
•    Antécédents familiaux de troubles de l’humeur et/ou TS
•    Existence de signes discrets d’hypomanie, même brève, y compris
     un épisode déclenché par un antidépresseur.
•    Au moins 3 épisodes dépressifs récurrents antérieurs.
•    Début des épisodes dépressifs récurrents avant l’âge de 25 ans.
•    Début d’un épisode (maniaque, mixte, ou psychotique) durant le
     postpartum.
•    Réponse atypique à un traitement antidépresseur (irritabilité,
     aggravation des symptômes, hypomanie).

•    Instrument d’évaluation : Questionnaire du trouble de l’humeur
     (Mood Disorder questionnaire) peut être utile au diagnostic

Conclusions

•   Fréquence du tabagisme élevée chez les patients psychiatriques.

•   Induit notamment des pathologies cardiovasculaires, respiratoires
    et cancéreuses à l’origine d’une baisse +++ de l’espérance de vie

•   Symptomatologie de sevrage + sévère que chez les sujets sans
    pathologie psychiatrique.

•   EPA a recommandé:
        1) Dépistage systématique du tabagisme
        2) Proposition systématique de prise en charge
        3) Protocoles de délivrance des substituts nicotiniques,

•   Procédures actuellement peu ou pas réalisées