Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins Guide de remplissage du rapport d'étape 2022
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Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins Guide de remplissage du rapport d’étape 2022 19/01/2022 1
Sommaire
Abréviations ........................................................................................................................................... 6
Art 10-1 : Amélioration et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et du
circuit des produits et prestations ...................................................................................................... 8
Objectif 1 : S'assurer de l'existence et de la mise en œuvre d'une politique d'amélioration
continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des patients 8
REG_1 .............................................................................................................................................. 8
REG_2 .............................................................................................................................................. 9
REG_3 ............................................................................................................................................ 10
REG_4 ............................................................................................................................................ 11
REG_5 ............................................................................................................................................ 12
REG_6 ............................................................................................................................................ 13
REG_7 ............................................................................................................................................ 14
REG_8 ............................................................................................................................................ 14
Objectif 2 : Prévenir la iatrogénie liée aux produits de santé : prévention des évènements
indésirables liés aux médicaments et aux dispositifs médicaux ............................................... 15
REG_9 ............................................................................................................................................ 15
REG_10 .......................................................................................................................................... 16
Objectif 3 : Sécuriser le circuit des produits de santé ................................................................ 17
REG_11 .......................................................................................................................................... 17
REG_12 .......................................................................................................................................... 17
REG_13 .......................................................................................................................................... 18
REG_14 .......................................................................................................................................... 18
REG_15 .......................................................................................................................................... 19
Objectif 4 : Informatiser et tracer la prise en charge thérapeutique du patient jusqu’à
l’administration du médicament, et pour le circuit des produits et prestations mentionnés à
l’article D. 165-1 du CSS, de la prescription jusqu’à la pose du dispositif médical ................ 20
REG_16 .......................................................................................................................................... 20
REG_17 .......................................................................................................................................... 21
NAT_1 ........................................................................................................................................... 22
NAT_2 ........................................................................................................................................... 23
REG_18 .......................................................................................................................................... 24
REG_19 .......................................................................................................................................... 25
19/01/2022 2CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
NAT_3 [Neutralisé] ...................................................................................................................... 26
REG_20 .......................................................................................................................................... 27
REG_21 .......................................................................................................................................... 28
REG_22 .......................................................................................................................................... 29
Objectif 5 : Utiliser des logiciels d’aide à la prescription (LAP) pour toutes les prescriptions
de médicaments y compris pour celles effectuées dans le cadre des consultations
mentionnées à l’article L. 162-26 ou lors de la sortie de l’établissement de santé................ 30
NAT_4 ........................................................................................................................................... 30
NAT_5 ........................................................................................................................................... 31
NAT_6 ........................................................................................................................................... 32
Objectif 6 : Identifier obligatoirement les prescriptions réalisées par des professionnels de
santé par leur identifiant personnel de prescripteur autorisé à exercer (numéro du
répertoire partagé des professionnels de santé – RPPS) auquel est joint l’identifiant FINESS
de l’établissement en application de l’article R.161-45 du CSS ................................................ 33
NAT_7 ........................................................................................................................................... 33
NAT_8 ........................................................................................................................................... 34
Objectif 7 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier patient
(TDP) ................................................................................................................................................. 35
REG_23 [Neutralisé]..................................................................................................................... 35
REG_24 [Neutralisé]..................................................................................................................... 36
REG_25 [Neutralisé]..................................................................................................................... 37
REG_26 [Neutralisé]..................................................................................................................... 38
Objectif 8 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier
anesthésique (TDA) ......................................................................................................................... 39
REG_27 [Neutralisé]..................................................................................................................... 39
Art 10-2 : Développement des pratiques pluridisciplinaires et en réseau .................................. 40
Objectif 1 : Mettre en œuvre une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique
intégrée à la politique de management de la PECM et de la conciliation médicamenteuse 40
REG_28 .......................................................................................................................................... 40
REG_29 .......................................................................................................................................... 41
REG_30 .......................................................................................................................................... 42
REG_31 .......................................................................................................................................... 43
NAT_9 ........................................................................................................................................... 44
Objectif 2 : Assurer la formation des pharmaciens aux activités de pharmacie clinique ...... 45
19/01/2022 3CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
REG_32 .......................................................................................................................................... 45
Objectif 3 : Promouvoir la vigilance et le bon usage des antibiotiques (ATB) ........................ 46
NAT_10 ......................................................................................................................................... 46
REG_33 .......................................................................................................................................... 47
REG_34 .......................................................................................................................................... 48
REG_35 .......................................................................................................................................... 49
REG_36 [Neutralisé]..................................................................................................................... 50
Objectif 4 : Contribuer aux travaux régionaux ............................................................................ 51
REG_37 .......................................................................................................................................... 51
Art 10-3 : Engagements relatifs aux prescriptions de médicaments dans le répertoire
générique et biosimilaires.................................................................................................................. 52
Objectif 1 : Promouvoir l’achat de génériques et de biosimilaires dans les établissements de
santé ................................................................................................................................................. 52
NAT_11 ......................................................................................................................................... 52
NAT_12 ......................................................................................................................................... 53
Objectif 2 : Promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes
concernées ....................................................................................................................................... 54
NAT_13 ......................................................................................................................................... 54
NAT_14 ......................................................................................................................................... 55
REG_38 .......................................................................................................................................... 56
Objectif 3 : Promouvoir la prescription de médicaments dans le répertoire générique ....... 57
NAT_15 ......................................................................................................................................... 57
Art 10-4 : Engagements relatifs aux médicaments et aux produits et prestations prescrits en
établissements de santé et remboursés sur l’enveloppe de soins de ville .................................. 58
Objectif 1 : Mettre en œuvre l’ensemble des actions d’amélioration de la qualité des
pratiques hospitalières en termes de prescription et d’organisation de ces prescriptions
nécessaires pour assurer le respect du taux d’évolution des dépenses des PHEV de produits
de santé ............................................................................................................................................ 58
NAT_16 ......................................................................................................................................... 58
Art 10-5 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités pharmaceutiques et aux produits
et prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation inscrits sur les listes
mentionnées aux articles L. 162-22-7 du CSS et respect des référentiels nationaux de bon
usage des médicaments et des produits et prestations ................................................................ 59
Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments et DMI de la liste en sus ........ 59
19/01/2022 4CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
NAT_17 ......................................................................................................................................... 59
REG_39 .......................................................................................................................................... 60
NAT_18 ......................................................................................................................................... 61
REG_40 .......................................................................................................................................... 62
NAT_19 ......................................................................................................................................... 63
REG_41 .......................................................................................................................................... 64
Art 10-6 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités pharmaceutiques onéreuses ....... 65
Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments onéreux .................................... 65
REG_42 .......................................................................................................................................... 65
Glossaire ............................................................................................................................................... 66
Documents de références .................................................................................................................. 69
Textes réglementaires..................................................................................................................... 69
Documents HAS .............................................................................................................................. 70
Documents ANSM .......................................................................................................................... 71
Documents Hôpital Numérique ouvert sur son environnement « HOP’EN » ......................... 71
Autres documents ........................................................................................................................... 72
Outils d’accompagnement proposés par l’OMEDIT ....................................................................... 73
19/01/2022 5CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022 Abréviations AM Assurance Maladie AMDEC Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité AMM Autorisation de Mise sur le Marché ANAP Agence Nationale d'Appui à la Performance ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament APR Analyse Préliminaire des Risques ARS Agence Régionale de Santé ATB Antibiotiques ATIH Agence Technique de l’Informatisation sur l’Hospitalisation ATU Autorisation Temporaire d’Utilisation CME Commission Médicale d'Etablissement CNAM Caisse Nationale d’Assurance Maladie COORD Coordination de la prise en charge en HAD (indicateur IQSS) CSP Code de la Santé Publique CSS Code de la Sécurité Sociale DDJ Dose Définie Journalière DM Dispositifs Médicaux DMI Dispositifs Médicaux Implantables DMS Dispositifs Médicaux Stériles DOC Document de sortie (indicateur IQSS) DPI Dossier Patient Informatisé EI Evènement Indésirable EIG Evènement Indésirable Grave EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles ESPIC Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif GHS Groupe Homogène de Séjour HACCP Hazard Analysis Critical Control Point HAD Hospitalisation à Domicile HAS Haute Autorité de Santé HDJ Hôpital De Jour IQSS Indicateur de Qualité et de Sécurité des Soins IAS Infection Associée aux Soins INCA Institut National du Cancer IT Intrathécale IV Intraveineuse JH Journées d'Hospitalisation LAP Logiciel d'Aide à la Prescription LPPR Liste des Produits et Prestations Remboursables MCO Médecine Chirurgie Obstétrique 19/01/2022 6
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022 PECM Prise En Charge Médicamenteuse PHEV Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville PTT Protocole Thérapeutique Temporaire PUI Pharmacie à Usage Intérieur QLS Qualité de la Lettre de Sortie RPPS Répertoire Partagé des Professionnels de Santé RTU Recommandations Temporaires d'Utilisation SFPC Société Française de Pharmacie Clinique SSR Soins de Suite et de Réadaptation TDP Tenue du Dossier Patient (indicateur IQSS) TDA Tenue du Dossier d’Anesthésie (indicateur IQSS) UCD Unité Commune de Dispensation Les termes suivis d’un astérisque (*) sont définis dans le glossaire à la fin du document. 19/01/2022 7
CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Art 10-1 : Amélioration et sécurisation de la prise en charge thérapeutique
du patient et du circuit des produits et prestations
Objectif 1 : S'assurer de l'existence et de la mise en œuvre d'une politique d'amélioration
continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des patients
Indicateur REG_1
Libellé de l’indicateur Existence d'une politique de management de la PECM intégrée aux
orientations stratégiques de l'établissement comprenant un programme
d’actions :
- Actualisé annuellement ;
- Présenté annuellement en CME ;
- Communiqué auprès des professionnels de santé de l’établissement.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si toutes les conditions suivantes sont réunies :
- Il existe un manuel de la qualité de la PECM* ;
- Il existe une stratégie de PECM intégrée aux orientations stratégiques de
l'établissement ;
- La stratégie de PECM est formalisée dans un programme d'actions
annuel ;
- Le programme d’actions est communiqué en CME et auprès des
professionnels de santé de l'établissement.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Article 6 de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
19/01/2022 8CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_2
Libellé de l’indicateur Une analyse des risques a priori a été menée dans l'établissement sur
l'ensemble du processus de la PECM.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si l’établissement a mis en œuvre une démarche
d’identification des risques, de leurs causes, et de leurs conséquences
potentielles, afin de mettre en place des actions correctives et / ou
préventives sur le processus de la PECM.
L’analyse des risques prend en compte, selon les priorités de l’établissement,
au moins un des items suivants :
- Médicaments et patients à risque* ;
- Parcours / organisations à risque* ;
- Gestion du traitement personnel* ;
- Risques liés à l’informatisation ;
- Stockage dans les unités de soins et la PUI ;
- Conditions d’administration.
L’analyse des risques réalisée dans le cadre de la certification V2014 pour le
Compte Qualité* sur la thématique « Management de la PECM du patient »
répond à l’exigence si elle mentionne l'ensemble des risques identifiés et
priorisés pour au moins une des thématiques citées ci-dessus.
Méthode(s) APR (Analyse Préliminaire des Risques), AMDEC (Analyse des Modes de
Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité), HACCP (Hazard Analysis
Critical Control Point), etc.
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Article 8 de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
19/01/2022 9CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_3
Libellé de l’indicateur Suivi des résultats issus de la certification V2014 sur la thématique «
Management de la PECM du patient » : niveaux de maturité sur les différents
items de la thématique.
Type d’indicateur Niveaux de maturité de 1 à 5
(non défini ; fonctionnement de base ; défini ; maîtrisé ; optimisé)
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014
Précisions Les différents items de la thématique « Management de la PECM du patient »
sont les suivants :
P - Prévoir :
o Définition de la politique
o Organisation interne
D - Mettre en œuvre :
o Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
o Disponibilité des ressources : compétences, documents, matériel
o Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité)
C - Evaluer et améliorer :
o Evaluation du fonctionnement du processus
A - Agir :
o Mise en place des actions d'amélioration et communication sur
les résultats
Si l'établissement a reçu un additif au rapport de certification faisant évoluer
une obligation d’amélioration en recommandation d’amélioration mais ne
précisant pas les nouveaux niveaux de maturité à la suite de cette visite, il est
alors conseillé de reporter les résultats de la certification initiale et de joindre
l’additif au rapport signalant l’évolution en recommandation d’amélioration,
ainsi qu’un document précisant les actions d’amélioration ayant mené à cet
additif.
Méthode(s) Reporter les niveaux de maturité indiqués dans le rapport de certification
V2014 (Critère 20.a) ou dans l’additif du rapport faisant suite à une visite de
suivi :
1 : Non défini 4 : Maîtrisé
2 : Fonctionnement de base 5 : Optimisé
3 : Défini
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 10CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_4
Libellé de l’indicateur Suivi des résultats issus de la certification V2014 sur la thématique «
Management de la PECM du patient » : si réserve ou obligation d’amélioration
sur cette thématique, mise en place d’un programme d’actions.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014 et ayant une réserve ou obligation
d’amélioration sur la thématique « Management de la PECM du patient »
Précisions L’établissement est concerné par cet indicateur seulement si la certification a
relevé une réserve ou obligation d'amélioration sur la thématique «
Management de la PECM du patient » (Critère 20.a).
- Si absence de réserve ou obligation d’amélioration : répondre « NA » ;
- Si réserve ou obligation d’amélioration : répondre « Oui » si
l’établissement a mis en place un programme d'actions dans l’objectif de
lever cette réserve ou obligation d’amélioration. Si ce n’est pas le cas,
répondre « Non ».
Méthode(s) Mettre à jour si modification du rapport suite à une visite de suivi.
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 11CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_5
Libellé de l’indicateur Suivi des écarts relevés lors de la certification V2014 :
Ecart(s) relevé(s) sur la continuité de la prise en charge médicamenteuse, de
l’admission à la sortie du patient, transferts inclus (notamment dans la gestion
du traitement personnel*).
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014
Précisions
Rapport de certification
V2014
Ecart(s) sur la
NON continuité de la OUI
PECM ?
Répondre
« Non » NON Visite de suivi ? OUI
Répondre
NON Ecart(s) levé(s) ? OUI
« Oui »
Répondre Répondre
« Oui » « Non »
En l'absence de visite de suivi, répondre « Oui » malgré la mise en place
d’action(s) corrective(s) visant à améliorer la continuité de la prise en charge
médicamenteuse.
Méthode(s) Mettre à jour si modification du rapport suite à une visite de suivi.
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 12CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_6
Libellé de l’indicateur Le plan de formation de l’établissement propose et met en œuvre,
notamment pour les nouveaux arrivants, des formations spécifiques à la
PECM.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions La formation doit aborder les thèmes suivants :
- La qualité et la sécurité de la PECM (formation aux procédures et modes
opératoires) ;
- La prévention des erreurs et risques médicamenteux ;
- L’utilisation du livret thérapeutique, des supports de prescription et la
manipulation des LAP (Logiciels d’Aide à la Prescription).
La formation concerne l’ensemble du personnel médical (médecin, chirurgien-
dentiste, sage-femme), paramédical (infirmier, aide-soignant,
kinésithérapeute, manipulateur en électroradiologie médicale…), et
pharmaceutique (préparateur, pharmacien) ; et notamment les nouveaux
arrivants.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 13CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_7
Libellé de l’indicateur Existence d’une démarche d’EPP en cours sur les médicaments (bon usage,
circuit…).
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » si au moins une évaluation des pratiques professionnelles
sur les médicaments a été réalisée sur l’année 2021.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
Indicateur REG_8
Libellé de l’indicateur Existence d’une démarche d’EPP en cours sur les dispositifs médicaux (bon
usage, circuit, traçabilité…).
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Cet indicateur concerne l'ensemble des dispositifs médicaux et pas
uniquement les dispositifs médicaux implantables.
Répondre « Oui » si au moins une évaluation des pratiques professionnelles
sur les dispositifs médicaux a été réalisée sur l’année 2021.
Méthode(s) Ex. : outil d'auto-évaluation pluridisciplinaire « Interdiag DMS® » de l'ANAP.
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 14CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Objectif 2 : Prévenir la iatrogénie liée aux produits de santé : prévention des évènements
indésirables liés aux médicaments et aux dispositifs médicaux
Indicateur REG_9
Libellé de l’indicateur Promotion de la culture sécurité et notamment de la déclaration des
évènements indésirables* (EI) dans l’établissement en particulier les EI graves*
(EIG), liés aux produits de santé.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions L’indicateur concerne les évènements indésirables* liés aux produits de santé
(médicaments et dispositifs médicaux) déclarés en interne, par les
professionnels de l'établissement. L’objectif est d’évaluer la culture sécurité et
la dynamique de déclaration de l'établissement. La déclaration à l’ARS et / ou
aux vigilances sanitaires (pharmacovigilance, matériovigilance…) n’est pas
évaluée ici.
Calcul :
- 1er nombre : nombre total d’évènements indésirables (EI) liés aux
produits de santé signalés dans l'établissement, en 2021.
- 2ème nombre (dénominateur) : nombre d’EI graves (EIG) liés aux
produits de santé signalés dans l'établissement, en 2021.
- 3ème nombre (numérateur) : nombre d’EI graves (EIG) liés aux produits
de santé signalés dans l'établissement, en 2021, et ayant fait l’objet
d’une analyse collective formalisée.
Si aucun EIG n’a été signalé dans l'établissement en 2021, indiquer « 0 » au
numérateur et au dénominateur (2ème et 3ème nombres) et renseigner tout de
même le nombre d’EI liés aux produits de santé signalés (1er nombre).
L’analyse des EIG doit être pluridisciplinaire, au plus près de la survenue de l’EI
et relever d’une méthodologie validée (analyse des causes profondes, ALARM,
RMM, REMED). Pour chaque analyse, des actions d’amélioration sont
proposées, réalisées et évaluées. Le retour d’analyse est communiqué aux
professionnels concernés dans le cadre de la politique de gestion des risques
de l'établissement.
Méthode(s) Requête informatique via le logiciel de gestion des EI.
Analyse des fiches d’évènements indésirables (FEI).
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Articles R. 1413-67 à R. 1413-69 du CSP ;
Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
19/01/2022 15CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_10
Libellé de l’indicateur Politique de prévention de survenue des « Never Events* » : des actions de
maîtrise des risques sont mises en place pour prévenir les Never Events.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe une procédure validée par le responsable du
système de management de la qualité, mentionnant les Never Events* pour
lesquels l'établissement est concerné ou susceptible de l’être (une erreur
d’administration d’insuline, par exemple, est susceptible de concerner
l’ensemble des établissements).
L'établissement priorise les Never Events à prévenir au sein de l’établissement.
Des actions préventives sont mises en œuvre en fonction de cette priorisation.
Si l'établissement est concerné par les Never Events « Intrathécale » ou
« Méthotrexate », des actions préventives doivent obligatoirement être mises
en place pour les prévenir.
Pages « Never Events » sur le site de l’OMEDIT et affiche de sensibilisation sur
les Never Events de l’OMEDIT : cliquer ici.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la
qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé ;
Liste des Never Events, ANSM.
19/01/2022 16CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Objectif 3 : Sécuriser le circuit des produits de santé
Indicateur REG_11
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit du médicament : les modalités de transport et
de stockage sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés
par le responsable du système de management de la qualité décrivant :
- Les modalités de transport des médicaments de la PUI vers les unités de
soins (ou le domicile pour les structures d’HAD) ou de la pharmacie
d'officine vers l'établissement (ou le domicile pour les structures d’HAD) ;
- Les modalités de stockage à toutes les étapes du circuit du médicament :
PUI, unités de soins, domicile (structures d’HAD) ou autres.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Articles 6 ; 8 et 10 de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de
santé.
Indicateur REG_12
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit des dispositifs médicaux : les modalités de
transport et de stockage sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés
par le responsable du système de management de la qualité décrivant :
- Les modalités de transport des dispositifs médicaux de la PUI vers les
unités de soins (ou le domicile pour les structures d’HAD) ou de la
pharmacie d'officine vers l'établissement (ou le domicile pour les
structures d’HAD) ;
- Les modalités de stockage à toutes les étapes du circuit des dispositifs
médicaux : PUI, unités de soins, domicile (structures d’HAD) ou autres.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 17CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_13
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit du médicament : les modalités de gestion des
retours des produits non utilisés sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés
par le responsable du système de management de la qualité décrivant les
modalités de retour des médicaments non utilisés depuis les unités de soins
(ou le domicile pour les structures d’HAD) vers la PUI ou vers la Pharmacie
d’officine.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
Indicateur REG_14
Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit des dispositifs médicaux : les modalités de
gestion des retours des produits non utilisés sont définies et mises en œuvre.
Type d’indicateur Oui / Non
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés
par le responsable du système de management de la qualité décrivant les
modalités de retour des dispositifs médicaux non utilisés depuis les unités de
soins (ou le domicile pour les structures d’HAD) vers la PUI ou vers la
Pharmacie d’officine.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 18CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_15
Libellé de l’indicateur Déployer la dispensation nominative ciblée : lits et places ciblés en
dispensation nominative réalisés.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible définie par l’établissement
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; HAD avec PUI
Structures de Dialyse et d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur
Précisions La dispensation nominative comprend, pour chaque patient, l'analyse
pharmaceutique de la prescription, la préparation de l'ensemble des
médicaments, si possible par prise, puis leur délivrance à l'unité de soins.
La dispensation nominative est déployée pour des patients et / ou des
organisations à risque ciblés à partir d'une analyse des risques. Cette analyse
des risques peut être basée sur les résultats des visites de certification, une
cartographie des risques, un extrait du Compte Qualité*, l’analyse des EI*
déclarés, des résultats d'audits, etc.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de lits et places en dispensation nominative ciblés et
réalisés
- Dénominateur : nombre de lits et places en dispensation nominative ciblés
Si l’établissement ne réalise pas de dispensation nominative, indiquer « 0 » au
numérateur et au dénominateur.
Si votre établissement ne fait pas partie du périmètre de l’indicateur, indiquer
« NA » au numérateur et au dénominateur.
Pour certains établissements, la négociation du CAQES a été réalisée en
nombre de lits. Lors de l’évaluation, il sera donc tenu compte du nombre de
lits ciblés et réalisés en dispensation nominative. Cependant, comme il est
plus pertinent de connaître le taux de lits ciblés et réalisés en dispensation
nominative, le nombre de lits ciblés en dispensation nominative vous est
également demandé.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 19CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Objectif 4 : Informatiser et tracer la prise en charge thérapeutique du patient jusqu’à
l’administration du médicament, et pour le circuit des produits et prestations mentionnés à
l’article D. 165-1 du CSS, de la prescription jusqu’à la pose du dispositif médical
Indicateur REG_16
Libellé de l’indicateur D.3.1 : Taux de séjours disposant de prescriptions de médicaments
informatisées.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Cet indicateur s’inscrit dans le cadre de la finalisation de l’objectif
d’informatisation de la PECM via le programme HOP’EN : Hôpital Numérique
ouvert sur son environnement.
Le périmètre de l’indicateur est celui d’HOP’EN, à savoir tous les séjours
d’hospitalisation complète ou à temps partiel (jour, nuit, chirurgie ambulatoire,
séances de radiothérapie, séance de dialyse, séance de chimiothérapie) des
patients présents en 2021.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de séjours comportant a minima une prescription
de médicaments informatisée
- Dénominateur : nombre de séjours concernés (séjours avec au moins une
prescription médicamenteuse informatisée ou non)
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année
précédente devra être justifiée.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents
sites, avec des résultats différents, indiquer le résultat le plus faible.
Méthode(s) Recueil HOP’EN – se renseigner auprès de votre service informatique pour
connaitre le numérateur et le dénominateur.
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle
commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, Octobre 2021 ;
Site de l’ANAP : Produire efficacement les indicateurs d’usage HOP’EN - 6. D3 -
Informatiser le plan de soins ;
Site de l’ANAP : Produire efficacement les indicateurs d’usage HOP’EN - 6. D3 -
Informatiser le plan de soins - 6.1. Indicateur D3.1 : Taux de séjours disposant de
prescriptions de médicaments informatisées.
19/01/2022 20CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur REG_17
Libellé de l’indicateur D.3.5 : Taux de séjours disposant d’un plan de soins* unique informatisé
alimenté par l’ensemble des prescriptions.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale à échéance 2022
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Cet indicateur s’inscrit dans le cadre de la finalisation de l’objectif
d’informatisation de la PECM via le programme HOP’EN : Hôpital Numérique
ouvert sur son environnement.
Le périmètre de l’indicateur est celui d’HOP’EN, à savoir tous les séjours
d’hospitalisation complète ou à temps partiel (jour, nuit, chirurgie ambulatoire,
séances de radiothérapie, séance de dialyse, séance de chimiothérapie) des
patients présents en 2021.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de séjours disposant d’un plan de soins* unique
informatisé alimenté par l’ensemble des prescriptions
- Dénominateur : nombre de séjours concernés (séjours avec un plan de
soin informatisé ou non)
Le plan de soins informatisé doit être alimenté par l’ensemble des
prescriptions, qu’il s’agisse de médicaments, de prescriptions d’actes infirmiers
ou de demandes d’examens de biologie ou d’imagerie ou d’explorations
fonctionnelles.
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année
précédente devra être justifiée.
Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents
sites, avec des résultats différents, indiquer le résultat le plus faible.
Méthode(s) Recueil HOP’EN – se renseigner auprès de votre service informatique pour
connaitre le numérateur et le dénominateur.
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle
commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, Octobre 2021 ;
Site de l’ANAP : Produire efficacement les indicateurs d’usage HOP’EN - 6. D3 -
Informatiser le plan de soins ;
Site de l’ANAP : Produire efficacement les indicateurs d’usage HOP’EN - 6. D3 -
Informatiser le plan de soins - 6.5. Indicateur D3.5 : Taux de séjours disposant d’un
plan de soins unique informatisé alimenté par l’ensemble des prescriptions.
19/01/2022 21CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur NAT_1
Libellé de l’indicateur Taux de traçabilité des médicaments.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Tous les établissements
Précisions Pour les établissements MCO, SSR et Santé mentale, le périmètre de
l’indicateur comprend l’ensemble des lits d’hospitalisation complète (y
compris les services de soins intensifs, de soins continus et les unités
d’hospitalisation de courte durée) et les places d’hospitalisation partielle
(hôpitaux de jour et services de chirurgie ambulatoire). Les services de
réanimation (y compris néonatale), les blocs opératoires, les salles de
surveillance post-interventionnelle ainsi que les consultations externes sont
exclus du périmètre.
Pour les structures de dialyse, le nombre de lits correspond au nombre de
postes de dialyse.
Pour les structures d’HAD autonomes, le nombre de lits équivaut au nombre
de journées d’hospitalisation sur l’année de référence divisé par 365 jours.
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre de lits informatisés de la prescription jusqu’à la
traçabilité de l’administration
- Dénominateur : nombre total de lits
Un lit informatisé est un lit dont le processus de PECM est exhaustivement
informatisé et tracé depuis la prescription jusqu’à l’administration, y compris
l’étape d’analyse pharmaceutique.
Si le processus n’est que partiellement informatisé, préciser les étapes qui ne
le sont pas dans la colonne « Commentaires ».
Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année
précédente devra être justifiée.
Méthode(s) Non applicable
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Non applicable
19/01/2022 22CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2022
Indicateur NAT_2
Libellé de l’indicateur Taux de traçabilité des DMI.
Type d’indicateur Taux
Type de cible Cible régionale
Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO utilisateurs de dispositifs médicaux implantables
Précisions L’ensemble des DMI soumis à une traçabilité sanitaire obligatoire est
concerné par cet indicateur. Les ligatures, les sutures et les dispositifs
d’ostéosynthèse ne sont pas concernés (cf. arrêté du 26 janvier 2007).
Calcul du taux :
- Numérateur : nombre d’unités de DMI dont l’implantation est
informatiquement tracée
- Dénominateur : nombre total d’unités de DMI implantées
Conformément à la réglementation, la traçabilité sanitaire des DMI comporte :
- L’identification du DMI : dénomination, numéro de série ou numéro de
lot, nom du fabricant ou de son mandataire ;
- L’identification du patient : nom, prénom et date de naissance ;
- Le nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur ;
- La date d’utilisation.
Un outil informatique (avec lecture de code à barres et traçabilité en temps
réel) est recommandé au-delà de 100 poses / an. L’utilisation de fichiers
bureautiques de type Excel® ou Access® n’est plus recommandée pour
assurer la traçabilité sanitaire des DMI.
Si votre établissement n’utilise pas de DMI, indiquer « NA » au numérateur et
au dénominateur.
Méthode(s) Requête informatique à privilégier.
A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur
l'année.
Eléments de preuve à Non
fournir pour le RE 2022 ?
Document(s) de référence Articles R. 5212-36 à R. 5212-42 du CSP ;
Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance exercée
sur certains dispositifs médicaux ;
Instruction DGOS/PF2 n°2015-200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête
nationale sur l’organisation de la traçabilité sanitaire des DMI dans les établissements
de santé ;
Guide de traçabilité des DM, Europharmat, 2016.
19/01/2022 23Vous pouvez aussi lire
