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                                           Hilary P. Grocott, MD, Editor-in-Chief
                                           Fax: 450-477-8472
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Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie
Journal

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none of the material in the manuscript has been              produce it.
previously published, is included in another

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material, transferring copyright, and affirms that all conflicts of interest are disclosed below on behalf
of any and all co-authors):

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Signature

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I, the undersigned author, certify that the authors of the Article have no commercial associations (e.g.,
consultancies, stock ownership, equity interests, patent-licensing arrangements, etc.) that might pose a
conflict of interest in connection with the submitted article, except as disclosed on a separate attachment. All
funding sources supporting the work and all institutional or corporate affiliations of the authors are
acknowledged in a footnote.

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This is to certify that the Work was written by an officer or employee of the U.S. Government as part of
his/her official duties, and therefore, it is not subject to U.S. copyright. The Statement must be signed by an
authorized Government agency representative and by all authors who are officers or employees of the U.S.
Government and who prepared all or part of the Work as part of his/her official duties.

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Signature                                                    Agency

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Journal canadien d’anesthésie / Canadian Journal of Anesthesia
Journal

                                     o
Titre de l’article (premiers mots) et N du manuscrit

Auteur correspondant :___________________________________________________________________________________________

Télécopie :_____________________________________________________________________________________________________

Courriel : ______________________________________________________publier l’adresse courriel (veuillez encercler) ? OUI   NON

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à la Société canadienne des anesthésiologistes tous              renvoie. (Ce DOI est conçu pour être constant dans
les droits, titres et intérêts que l’auteur peut avoir, ou       un environnement en ligne. La structure du lien est :
pourrait avoir à quelque moment que ce soit (pour                http://dx.doi.org/DOIprefix/suffix;     par     exemple :
les employés du gouvernement américain dans la                   http://dx.doi.org/10.1007/s00348-004-0843-x.
mesure où ils sont transférables) dans et pour                   L’adresse URL apparaît dans le courriel
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dans le monde et ce, dans toutes les langues et tous             l’article apparaît dans un résultat de recherche et sur
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données, le cas échéant, et à l’écriture du                également que cet article n’a pas été accepté pour
manuscrit, pour en assumer la responsabilité               publication ailleurs, et que je n’ai pas cédé de droits
publique. J’ai révisé la version finale du manuscrit,      ou d’intérêts en ce qui a trait au manuscrit à un tiers.
j’estime qu’il représente un travail valide et je          De plus, dans le cas où le rédacteur du Journal
l’approuve pour publication. En tant que l’(un des)        canadien d’anesthésie demanderait les données sur
auteur(s) de cet article, je déclare qu’aucun matériel     lesquelles le manuscrit est basé, je les présenterai.
de cet article n’a été publié précédemment, est

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                                                            o
Auteur correspondant (Nom en caractères d’imprimerie)      N de manuscrit

SIGNATURE (L’auteur correspondant signe pour la diffusion de ce matériel et en accepte la
responsabilité, en transférant les droits d’auteur, et affirme que tous les conflits d’intérêt sont
déclarés ci-dessous au nom de tous les collaborateurs) :

__________________________________________________
Signature

__________________________________________________           _______________________________________________
Nom en caractères d’imprimerie                                               Date

DIVULGATION FINANCIÈRE / DÉCLARATION DE CONFLITS D’INTÉRÊT
Je, l’auteur soussigné, certifie que les auteurs de l’article n’ont aucune relation commerciale (par ex., mission
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etc.) susceptible de créer un conflit d’intérêt en rapport avec l’article soumis, à l’exception de ce qui est
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† Veuillez cocher cette case si un document séparé est joint.

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Signature de l’auteur                                      Date

DÉCLARATION CONCERNANT LE TRAVAIL DU GOUVERNEMENT DES ÉTATS-UNIS (le cas échéant)
Par la présente nous certifions que l’article a été rédigé par un officier ou un employé du gouvernement des
États-Unis dans le cadre de ses fonctions officielles et, de ce fait, qu’il n’est pas soumis aux droits d’auteur
des États-Unis. La déclaration doit être signée par un représentant autorisé d’une agence gouvernementale
et par tous les auteurs qui oeuvrent en tant qu’officiers ou employés du gouvernement américain et qui ont
participé à la préparation en entier ou en partie de l’article dans le cadre de leurs fonctions officielles.

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Signature                                                  Signature

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Signature                                                  Agence

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Signature                                                  Par (titre)
http://www.springer.com/journal/12630
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