DÉCENTRALISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU VIH/SIDA PAR LE TUTORAT DANS LA RÉGION CENTRE DU CAMEROUN
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DÉCENTRALISATION DE LA PRISE EN CHARGE
DU VIH/SIDA PAR LE TUTORAT
DANS LA RÉGION CENTRE DU CAMEROUN
Les personnes ayant mis en oeuvre le projet ESTHER de
«Décentralisation de la prise en charge du VIH par le tutorat
de la Région Centre du Cameroun» sont:
- Pr. Eric Delaporte (CHU Montpellier)
- Dr. Charles Kouanfack (Hôpital Central de Yaoundé)
- Dr. Anke Bourgeois (CHU Montpellier)
- Dr. Bouba Bassirou (ESTHER)
- Martine Déry (ESTHER)
- Caroline Comiti (ESTHER)
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION............................................................................................................. 4
1. CONTEXTE LORS DE LA MISE EN PLACE DU PROJET ET JUSTIFICATION........................ 4
2. MONTAGE INSTITUTIONNEL....................................................................................... 5
3. ACTIVITÉS MISES EN PLACE........................................................................................ 6
4. RÉSULTATS.................................................................................................................. 7
5. FACTEURS CLÉS DE RÉUSSITE...................................................................................... 8
6. ÉCUEILS A ÉVITER....................................................................................................... 8
CONCLUSION................................................................................................................. 8
ANNEXE 1.......................................................................................................................9
LISTE DES ACRONYMES
• ANRS : Agence Nationale de Recherche sur le Sida
• ARC : Agent de Relais Communautaire
• ARV : Antirétroviraux
• C2D : Contrat de Désendettement et de Développement
• CAPR: Centre d’Approvisionnement Pharmaceutique Régional
• CENAME : Centrale Nationale d’Approvisionnement en Médicaments et consommables
Médicaux Essentiels
• CHU: Centre Hospitalier Universitaire
• CTA : Centre de Traitement Agrée
• DIU: Diplôme Inter-Universitaire
• HCY : Hôpital Central de Yaoundé
• HD : Hôpital de District
• HDJ : Hôpital de Jour
• HMY : Hôpital Militaire de Yaoundé
• IEC: Information, Education et Communication
• IO: Infection Opportuniste
• MINSAN : Ministère de la Santé Publique
• PEC : Prise En Charge
• PVVIH : Personne Vivant avec le VIH
• UPEC : Unité de Prise En Charge
3
1. CONTEXTE LORS DE LA MISE
EN PLACE DU PROJET ET JUSTIFI-
INTRODUCTION CATION DE L’ACTION
Ce document a pour objectif de présenter Faisant face à un taux de prévalence de 5,5% de sa
population adulte en 2003, le Cameroun a fait de la lutte contre
un projet mis en œuvre dans le cadre de l’initiative le Sida l’une des priorités de la stratégie sectorielle de santé.
ESTHER, en insistant sur les modalités opération- Les ARV (Antirétroviraux) ont été introduits en 1997. La baisse
nelles du montage et de la mise en œuvre des acti- du coût des ARV de 71% en 2001, la réforme du système de
vités. Il a pour vocation à être distribué à l’ensemble santé ainsi que la distribution des ARV par la CENAME (Centra-
le Nationale d’Approvisionnement en Médicaments et consom-
des partenaires du réseau ESTHER et ne constitue pas mables Médicaux Essentiels) n’ont pas réussi à résoudre tous
une évaluation externe des actions mises en place. les problèmes. En 2004, 11% des personnes éligibles sont sous
traitement ARV.
Le coût du traitement reste élevé et l’accès à la prise en charge
et aux ARV est géographiquement très limité.
Vue de Yaoundé, Cameroun
Entre 2001 et 2004, le MINSAN (Ministère de la Santé
Publique) a défini et désigné des structures de PEC (Prise En
Charge) des PVVIH (Personnes Vivants avec le VIH). De là est
née la volonté d’opter pour un système de décentralisation. Le
choix de la mise en place d’un système de tutorat dans la Ré-
gion Centre a été rendu possible par la capacité de supervision
des douze UPEC (Unité de Prise En Charge) par l’HCY (Hôpital
Central de Yaoundé). Le projet ESTHER a appuyé l’HCY et les
Carte des différentes régions du Cameroun UPEC dans la mise en œuvre de la décentralisation de la PEC
(source: toutcameroun.com) par le tutorat entre juillet 2005 et avril 2008.
CTA de la Région Centre
Marché de Yaoundé
4
Carte des UPEC de la Région Centre du Cameroun
2. MONTAGE INSTITUTIONNEL
Le MINSAN, à travers le CNLS (Comité National de Lut-
L’HCY a joué un rôle important dans la mise en œuvre
te contre le Sida) est chargé de la gestion et de la coordination
de la décentralisation de la PEC dans la Région Centre grâce à
du plan national de lutte contre le Sida.
des missions de supervision des UPEC. La direction de l’HCY a
Ce projet a pour point de départ la volonté du MIN-
favorisé ce projet par la mise à disposition de son personnel
SAN de mettre en place un système de décentralisation de la
qui, en plus de ses tâches habituelles, a assuré les activités de
PEC des PVVIH vers les hôpitaux de districts. Les critères simpli-
tutorat.
fiés de l’OMS pour la mise sous traitement et l’ implication ren-
Le rôle principal du CHU de Montpellier était d’ac-
forcée du personnel paramédical dans le suivi des patients sont
compagner l’HCY dans ce tutorat au niveau des UPEC, en réa-
à la base de cette stratégie. Le but de cette décentralisation est
lisant notamment trois cycles de formations du personnel mé-
d’élargir l’accès aux ARV et de réduire les coûts et les déplace-
dical des UPEC et deux missions de supervision à l’HCY. Le CHU
ments des malades. La décision du MINSAN selon laquelle les
de Montpellier a mis à disposition un médecin chargé de réa-
hôpitaux de référence comme l’HCY doivent appuyer les UPEC
liser les formations à Yaoundé et d’effectuer le suivi du projet
et l’existence préalable d’un partenariat ESTHER entre l’HCY et
(contact avec le médecin référant du projet à l’HCY, vérification
le CHU de Montpellier ont conduit au montage du projet de
du bon déroulement des activités…)
décentralisation de la PEC par le tutorat dans la Région Centre
Le budget ESTHER dégagé pour ce projet s’élève à
présenté ici.
448 597€ (cf graphique 1) sur une période de trois ans entre
L’initiative ESTHER a fourni un cadre de mise en
2005 et 2008. L’accent a été mis sur l’équipement matériel
oeuvre du projet et en a financé l’ensemble des activités (mise
puisque les deux tiers du budget ont été consacrés à équiper et
à niveau des laboratoires, formations, dotation en équipement,
à réhabiliter les laboratoires des UPEC.
recherche des perdus de vue…). Le document cadre de projet,
rédigé par les partenaires français et camerounais, a été validé GRAPHIQUE 1
lors du Comité d’Examen des Projets (CEP) en janvier 2005. Ce
Répartition du budget décentralisation de la province Centre du
projet s’inscrit en complément du partenariat avec le CHU de Cameroun
Montpellier portant sur les activités au sein des hôpitaux mili-
taires et central de Yaoundé. Une convention financière à été Documentation Autres
2% Formations
10%
signée entre le CHU de Montpellier, l’HCY et ESTHER en juillet Supervision et suivi-
évaluation
18%
2005, marquant le début des activités. Cependant, aucune 4%
convention n’a été signée directement entre ESTHER et les
UPEC. Le recrutement en 2006 d’un coordinateur ESTHER Ca-
meroun a permis de suivre plus précisément la situation dans Formations
les différentes UPEC de la Région Centre. Le comité de liaison Equipement et
en juin 2006 au Cameroun a permis de rassembler tous les ac- consomable laboratoire
Supervision et suivi-
teurs pour faire un état des lieux de l’avancement du projet. Equipement et évaluation
consomable laboratoire Documentation
66%
Autres
Personnel de l’UPEC de Mfou Hôpital Central de Yaoundé
5
3. ACTIVITÉS MISES EN PLACE
•••> Formations •••> Equipement
La première étape a consisté en une période de for- La dotation en équipement (automate de biochimie
mation de tout le personnel sanitaire de la Région impliqué et d’hématologie, réfrigérateur, onduleur et fonds de roule-
dans la prise en charge : un stage théorique dispensé par une ment en réactifs) a bénéficié à toutes les UPEC. L’HCY a été
équipe de formateurs camerounaise et un médecin du CHU de équipé avec le même type d’appareils de biochimie et d’héma-
Montpellier suivi d’un stage pratique (à l’HCY et/ou sur les sites tologie que les UPEC afin de faciliter la formation et la supervi-
UPEC pour se familiariser à l’environnement). sion. La maintenance des appareils à été financée pour un an
Deux médecins ont pu participer au DIU à Ouagadougou. (2006-2007) puis renouvelée pour une année supplémentaire
Les trois ateliers de formations ont permis aux médecins de dé- en janvier 2008.
léguer certaines tâches aux infirmiers, puisque tous ont reçus
la même formation. •••> Supervision
A cela s’ajoute les ateliers de formation des techniciens de la- Dernière étape: trois tournées de supervision du per-
boratoires, commis de pharmacie, sages-femmes ainsi que des sonnel de l’HCY dans les douze UPEC de la Région Centre en
ARC. novembre 2005 et novembre 2006. Il était initialement prévu
de faire une tournée tous les deux mois, cependant la charge
•••> Réhabilitation des locaux de travail de l’équipe de l’HCY et les nombreux déplacements
Une phase de réhabilitation des laboratoires des dou- nécessaires ont rendu cela impossible. Les trois missions effec-
ze UPEC a été lancée. Après une évaluation initiale des besoins, tuées ont malgré tout mené à une supervision effective1.
des travaux ont été effectués en fonction de chaque UPEC afin
de sécuriser et d’équiper les bâtiments.
•••> Activités de suivi/évaluation
Le logiciel ESOPE de suivi des patients a été installé
dans huit UPEC. Des agents de saisie ont été formés à son utili-
sation.
UPEC de Mfou Hôpital de jour de l’HCY
1. Voir La chronologie des activités en annexe
6
4. RÉSULTATS
1- Des objectifs atteints
a- Activités réalisées
Toutes les activités prévues ont été réalisées, le taux de dé- GRAPHIQUE 3
caissement du budget total est de 100% soit 448 597€. Des
économies ont même été réalisées puisqu’il a été possible Moyenne des scores de qualité de vie physique (PCS) et
mentale (MCS) , chez les patients infectés par le VIH traités
d’équiper une 12ème UPEC quand il était initialement prévu par ARV depuis plus de 6 mois, selon le niveau de
d’en financer seulement 11. Cependant, les délais d’exécu- décentralisation de la structure hospitalière
tion ont été beaucoup plus longs que prévu.
60
50 50 50
b- Résultats 45 45
42
40
L’augmentation régulière des files actives, le large
accès aux ARV et le nombre de dossiers transférés du CTA
aux UPEC sont des bons marqueurs de l’impact de ce projet 20
(CF graphique 2 ci dessous).
GRAPHIQUE 2 0
Central Provincial District
Evolution du suivi dans les 12 UPEC et au CTA de l'HCY
PCS MCS
7000
6025
6000
5000 4280
4000 3574
3000 2300
2006
2000 2008 GRAPHIQUE 4
1102
900
1000 547 700
323
230 Pourcentage de patients infectés par le VIH parfaitement
0 observants aux traitements antirétroviraux selon le niveau de
Dossiers Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de décentralisation de la structure hospitalière
transférés patients patients patients patients
du CTA aux sous ARV sous ARV traités dans traités au
UPEC dans les au CTA les UPEC CTA 80% 72%
UPEC 70% 65% 66% 63%
58%
60%
50% 45%
Observance sur les 4 derniers
Le nombre de patients dans les UPEC a augmenté de 82% jours
40%
entre 2006 et 2008 et le nombre de patients sous ARV Observance sur les 4 dernières
dans les UPEC a augmenté de 77% sur la même période. 30% semaines
20%
L’étude ANRS 12 116 menée entre septembre 2006
10%
et avril 2007 montre de plus que la qualité de vie (graphique
0%
3) et l’observance (graphique 4) sont au moins aussi bonnes Central Provincial District
dans les UPEC que dans les hôpitaux centraux: «La qualité
de vie physique est identique chez les patients suivis dans
les hôpitaux de district, comparés aux patients suivis dans
les services centraux, alors que la qualité de vie mentale est
significativement meilleure chez les patients suivis dans les Les graphiques 3 et 4 sont extraits des principaux résutats de
services de district par rapport à ceux suivis dans les services l’enquête EVAL- étude ANRS 12116.
centraux.1 »
1 Fred Eboko, Claude Abé et Christian Laurent, « Accès décentralisé au
traitement du VIH/Sida, évaluation de l’expérience camerounaise », chapi-
tre 5 : « Passage à l’échelle de l’accès au traitement antirétroviral du VIH/
Sida au Cameroun : Décentralisation et qualité de la prise en charge » 7
2- Les limites 6. ÉCUEILS A ÉVITER
L’achat de l’équipement a été entièrement fi- • La surcharge de travail: comme aucune ressource
nancé par ESTHER. La question du rachat de nouveau ma- humaine additionnelle n’a été recrutée sur ce projet, la mise
tériel une fois celui-ci obsolète reste cependant entière. en place de la décentralisation, effectuée en plus des tâches
De plus, on note une différence d’opérationalisation se- habituelles, a constitué une surcharge de travail pour l’équipe
lon les UPEC: Les 9 UPEC participant à l’étude ANRS Stratall 12 110 de l’HCY. Cela a entraîné un retard dans la réalisation des ac-
ont été opérationnelles plus rapidement que les autres, surtout tivités. Il pourrait donc être utile de prévoir un recrutement à
au niveau du fonctionnement des appareils et de la maintenance. plein temps pour le monitoring d’un projet comme celui-ci.
Par ailleurs, la mise en place du logiciel de suivi des • Éviter de laisser la question des financements en
patients ESOPE s’est heurtée à de nombreuses difficultés: suspens. Certaines dépenses, comme la maintenance des
appareils, financées par ESTHER sur deux ans, ne sont au-
• Son installation et la formation d’agents n’a pas jourd’hui plus financées étant donné que les autorités came-
conduit à l’utilisation régulière de ce logiciel. rounaises n’ont pas repris leur financement. Il est important,
• La version installée n’était pas opérationnelle. pour l’efficacité d’un projet, d’anticiper toutes les éventualités
• Il n’y avait pas de réelle volonté locale d’utiliser concernant la pérennité des moyens.
ce logiciel.
Il a donc été difficile d’effectuer le suivi des patients sur cet outil. CONCLUSION
Enfin, la mise en place et le soutien de PVVIH dans les
UPEC ont été difficiles, du fait du manque de confidentialité no- Considéré comme pilote, ce projet de décentralisa-
tamment. Cependant, le financement initiallement prévu pour tion par tutorat a rempli ses objectifs d’étendre la prise en
cette activité a été reversé pour la recherche des perdus de vue charge des PVVIH et d’augmenter l’accès au traitement par
(frais de taxi, de téléphone...) par les agents de relais communau- ARV dans la Région Centre.
taires (ARC). L’implication du Ministère de la Santé Publique et
sa volonté d’étendre la décentralisation par le tutorat aux
5. FACTEURS CLÉS DE RÉUSSITE neuf autres provinces du pays suite aux résultats de ce projet
(financé par le contrat de désendettement et de développe-
ment: C2D, lui même
Quatre facteurs clés ont facilité ce projet de décentralisation: éré par l’Agence Française de Développement), démontrent la
• Le contexte institutionnel favorable grâce à la volonté reconnaissance officielle du succès de ce projet par le gouver-
des autorités camerounaises de mettre en place la décentralisa- nement camerounais.
tion (désignation de structures au niveau du district…).
• La baisse du coût du suivi biologique ainsi que la gra-
tuité des ARV depuis le 1er mai 2007.
• La qualité du partenariat entre le CHU de Montpellier
et l’HCY: les partenaires français et camerounais travaillaient déjà
ensemble sur d’autres projets.
• La grande implication de l’HCY grâce à la direction qui
a accepté de mettre son personnel à disposition pour les activités
de tutorat (possibilité de partir en mission...) et grâce à l’équipe
médicale qui a participé à ce projet en plus de ses tâches habi-
tuelles a été décisive pour rendre la supervision du CTA vers les
UPEC opérationnelles.
• L’étude ANRS Stratall 12 110 menée en parallèle a ac-
compagné le projet par la présence permanente de chercheurs à
l’HCY et dans neuf des douze UPEC. Cela a facilité l’identification
et la résolution des problèmes.
Hôpital Central de Yaoundé
REMERCIEMENTS:
Le GIP ESTHER souhaite remercier les acteurs du projet, pour leur
aide précieuse à la rédaction de ce document:
Dr. Bouba Bassirou, Dr. Anke Bourgeois et Dr. Charles Kouanfack.
89
ANNEXE 1: CHRONOLOGIE DES ACTIVITÉS RÉALISÉES
Atelier
initial de
formation des Réhabilitation
Poursuite
techniciens plateau
laboratoire Début technique contrats de
suivi des Cérémonie 3ème
maintenance
Valisation en patients dans remise des tournée de
CEP les UPEC 1ère Atelier de équipements supervision
+ formation tournée recyclage et comité + atelier Atelier de Achat
Signature commis de supervi- médecin et Formation de liaison formation recyclage équipement
Atelier initial de
convention pharmacie infirmiers ESTHER PTME- PEC médecin et HCY
formation des sion des ARC Fin du
médecins et pédiatrique infirmiers
CEP infirmiers
financière projet
Installation ESOPE
Nov. 2004 Jan. 2005 Juil. 2005 Sept. 2005 Nov. 2005 Fev. 2006 Juin. 2006 Nov. 2006 Fev. 2007 Jan. 2008
Dec. 2004 Aoû. 2005 Dec. 2005 Juil. 2006 Dec. 2006 Avr. 2008
LÉGENDE
Formation des techniciens de
laboratoire sur site.
Tournée de supervision
Période de formationNotes
GIP ESTHER
62, BOULEVARD GARIBALDI
75015 PARIS
TEL: (+33) 1 53 17 52 02/09
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