Dossier de candidature à retourner avant le 15 juillet 2019
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Appel à initiatives citoyennes
« Faisons éclore vos projets pour contribuer au développement durable ! »
2eme édition 2019
Dossier de candidature à retourner avant le 15 juillet 2019
PERIODE DE DEPOT DES CANDIDATURES :
Du 1er mai au 15 juillet 2019
MODALITES DE DEPOT DU DOSSIER :
Les dossiers de candidatures sont à déposer auprès des services de la Ville :
- par voie électronique à l’adresse mail : democratielocale@mairie-coueron.fr
- ou par voie postale (cachet de la poste faisant foi) ou en le déposant, à l’adresse
suivante :
Service développement durable et dialogues citoyens de la Ville de Couëron
Hôtel de Ville – 8 place Charles De Gaulle 44220 Couëron
Tout dossier reçu incomplet ou hors délai ne sera pas instruit.
RENSEIGNEMENTS/ ASSISTANCE AU MONTAGE DU DOSSIER
Pour toute information complémentaire ou pour vous aider à remplir ce dossier, vous
pouvez :
- consulter le règlement de l’appel à initiatives citoyennes,
- solliciter l’accompagnement du service développement durable et dialogue citoyen :
Tél : 02 40 38 58 81
Mail : democratielocale@mairie-coueron.fr
Des temps dédié à l’échange d’informations complémentaires avec les membres du
« groupe de de suivi de l’appel à initiatives » et d’autres potentiels porteurs de projet seront
organisés :
- Un « coin des initiatives » : le dimanche 5 mai de 10h00 à 18h00 salle de l’Estuaire,
rue de la Frémondière dans le cadre du festival des idées vertes.
- Deux « RDV des initiatives » :
o le mardi 28 mai de 18h00 à 20h00, à la Gerbetière, rue des bergeronnettes,
(parking rue des mésanges)
o le mercredi 26 juin de 18h00 à 20h00, à la Gerbetiere, rue des bergeronnettes
(parking rue des mésanges)
RAPPEL DES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ DES PROJETS
Les projets candidats devront satisfaire à l’ensemble des critères suivant :
- contribuer à l’intérêt général,
- être portés par collectif,
- avoir un impact en termes de développement durable,
- se dérouler à Couëron et avoir un impact sur les habitants et le territoire couëronnais,
- ne pas avoir déjà été mis en œuvre à Couëron,
- être suffisamment « mâtures » : au stade de la conception ou du développement
(commencé mais pas achevé) et pouvant être réalisé dans l’année à venir,
- être à vocation non lucrative.
Les modalités d’instruction des dossiers sont consultables dans le règlement de l’appel à
initiatives 2019.
Appel à initiatives citoyennes 2019 - Dossier de candidature1 - PRESENTATION DU PROJET
Titre du projet
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Objectifs / Finalités du projet (Pour quoi ?)
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Description synthétique du projet
- Quoi (quel projet ?) ?
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- Pour qui (adultes, jeunes, enfants… ? combien… ?) ?
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- Quand (sur quelle période de l’année / de la journée, à quelle(s) date(s)… ?) ?
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- Où (quel quartier, quel(s) lieu(x)… ?) ?
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- Comment (avec quel matériel, quel soutien… ?) ?
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Appel à initiatives citoyennes 2019 - Dossier de candidature2 - PRESENTATION DES PORTEURS DU PROJET
NOM DU COLLECTIF OU STRUCTURE PORTANT LE PROJET :
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PERSONNE REFERENTE
Nom : ..................................................... Prénom : ............................................
Année de naissance : ...........................
Adresse : .........................................................................................................................
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Téléphone : .............................................
Adresse mail : ................................................@...............................
Si la personne référente pour le projet est mineure, préciser la personne qui est le « garant
majeur »
Nom : ..................................................... Prénom : ............................................
Année de naissance : ...........................
Adresse : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Téléphone : .............................................
Adresse mail : ................................................@...............................
LISTE DES PARTICIPANTS AU COLLECTIF QUI PORTE LE PROJET
Nom Prénom Année de naissance
Si besoin, vous pouvez ajouter des lignes ci-dessous ou sur une feuille jointe.
Appel à initiatives citoyennes 2019 - Dossier de candidature3 - MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET
CONTRIBUTION AU DEVELOPPEMENT DURABLE
Cochez les thèmes auxquels le projet contribue :
limitation des consommations d’énergies ou le développement des énergies renouvelables
la santé et de l’environnement
les déplacements alternatifs
la limitation et la valorisation des déchets
la cohésion sociale et la solidarité
le partage de l’espace public
autres : ………………………………………………
…
Expliquez pourquoi et comment votre projet contribue au développement durable :
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CALENDRIER PRÉVISIONNEL
La mise en œuvre du projet a-t-elle commencé ? Oui Non
Si oui, quand ? : …../……/……
Sinon, date envisagée pour le début de la mise en œuvre du projet : ..................................
Date envisagée pour la fin de la mise en œuvre du projet :....................................................
Pensez-vous que ce projet perdurera dans le temps ? Oui Non
Remarques (éventuelle spécificité du projet en termes de calendrier…) : ...............................
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Appel à initiatives citoyennes 2019 - Dossier de candidaturePARTENARIAT
Partenaires identifiés pour le projet et leur contribution (exemples : pour une association
sportive, soutien logistique de l’Office Municipal des Sports ; pour un collectif d’habitants ou
de jeunes, soutien logistique d’un centre socio-culturel ou d’une amicale laïque…)
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PARTICIPATION CITOYENNE
Les habitants seront-ils associés au projet pour :
Comment (réunions, questionnaires, contributions, implications…) ?...............................
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RESSOURCES DE LA VILLE A MOBILISER POUR METTRE EN ŒUVRE LE PROJET
Les moyens nécessaires à la réalisation du projet (précisez notamment les attentes en
termes d’accompagnement méthodologiques, techniques, de mise en réseau…)
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Moyens logistiques (mise à disposition de salle, achat de fournitures, location de matériel...)
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Moyens de communication (affiches, flyers…)
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Appel à initiatives citoyennes 2019 - Dossier de candidatureBUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET
Montant total du projet : ............................
Si vous sollicitez un soutien financier, précisez le montant souhaité : ..............................
Principales dépenses du projet Montant Principales recettes du projet Montant
(ex : achat de matériel, prestation en Euros (ex : subventions d’organismes, en Euros
de services, location…) (TTC) mécénat, cotisations, auto- (TTC)
financement, financement
participatif…)
TOTAL Dépenses € TOTAL Recettes €
Appel à initiatives citoyennes 2019 - Dossier de candidature4 - SUITES ET EVALUATION DU PROJET
CARACTERE INNOVANT
Selon vous, en quoi le projet est-il « nouveau » / « innovant » / « original » à Couëron ?
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RESULTATS ATTENDUS / EVALUATION
Description des résultats attendus et/ou proposition d’indicateurs de suivi ou d’évaluation de
votre projet, ce qui permet de vérifier l’atteinte des objectifs quantitativement et/ou
qualitativement (exemples : estimation du nombre d’habitants touchés par le projet, les
personnes touchées sont d’âges différents...)
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Avertissement données personnelles
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Ville de Couëron pour traiter
les candidatures à l’édition 2019 de l’appel à initiatives citoyennes « Faisons éclore vos projets ».
Elles seront conservées pendant 3 ans et sont destinées à un usage strictement interne.
Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les
faire rectifier en contactant le service développement durable et dialogue citoyen de la Ville de Couëron : 02 40 38 58 81 ou
democratielocale@mairie-coueron.fr
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