Environnement psychosocial de travail, niveau socio-économique et tension artérielle
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PHILIPPE BÉLANGER
Environnement psychosocial de travail, niveau socio-économique et
tension artérielle
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval
dans le cadre du programme de maîtrise en epidemiologie
pour l'obtention du grade de maître es sciences (M.Sc.) en epidemiologie
FACULTÉ DE MÉDECINE
UNIVERSITÉ LAVAL
QUÉBEC
Septembre 2006
© Philippe Bélanger, 2006Résumé La présente étude avait pour objectif d'évaluer la relation entre l'environnement psychosocial de travail, le niveau socio-économique et la tension artérielle (TA) ambulatoire chez 2194 cols blancs de Québec. L'exposition à la tension psychologique élevée (TPE) au travail et les autres variables ont été mesurées à l'aide d'un questionnaire auto-administré. La TA a été mesurée pendant une journée de travail. Les hommes exposés à une TPE et ceux ayant une demande élevée combinée à une latitude élevée avaient une TA systolique respectivement de 1,7 mm Hg et 1,8 mm Hg plus élevée que les autres travailleurs Ces différences étaient plus importantes chez les hommes faiblement scolarisés. Ces différences n'atteignaient toutefois pas le seuil de signification statistique. Dans cette population, il n'y avait pas de variation de la TA selon le niveau socio-économique. Aucune différence de TA n'a été observée chez les femmes en lien avec la TPE.
Avant-propos Eîn premier lieu, j'aimerais remercier ma directrice de recherche, madame Chantai Brisson, pour ses judicieux conseils ainsi que son apport indispensable à mon cheminement scientifique au cours de ce projet de maîtrise. Je tiens aussi à la remercier tout particulièrement pour la rigueur scientifique que j'ai pu acquérir au gré de nos discussions et échanges. Finalement, j'aimerais également la remercier pour les diverses responsabilités et les mandats qu'elle m'a confiés qui m'ont permis de m'accomplir professionnellement. Je tiens également à remercier Brigitte Larocque, Viviane Cantin, Michel Gaudet et Caty Blanchette pour leur collaboration à ce projet et leurs conseils tout au long de mon cheminement. Je remercie également le Groupe de recherche interdisciplinaire sur l'organisation et la santé au travail (GIROST) pour son soutien financier. E!n dernier lieu, j'aimerais remercier mes parents, mon frère et mes sœurs, mes grands-parents, ainsi que mes amis pour leur soutien et leurs encouragements depuis le tout début. Je tiens également à remercier tous mes collègues qui ont participé de près ou de loin à ce projet.
IV
Table des matières
Résumé Il
Avant-propos III
Table des matières IV
Liste des figures V
Liste des tableaux V
Introduction 6
1. État des connaissances 8
1.1 Le modèle demande-latitude de Karasek 9
1.2 L'environnement psychosocial et la TA 12
1.3 L'influence du niveau socio-économique sur la tension artérielle 18
1.4 Les indicateurs de niveau socio-économique 20
1.5 Contribution des facteurs psychosociaux au travail dans la relation entre le niveau socio-
économique et la tension artérielle 21
2. Objectifs 25
3. Méthodologie 27
3.1 Devis 28
3.2 Population et collecte des données 28
3.3 Mesures 29
3.3.1 Le statut socio-économique 29
3.3.2 Le modèle demande-latitude de Karasek 30
3.3.3 La tension artérielle 30
3.3.4 Autres variables 31
3.4 Analyses 32
4. Résultats 34
5. Discussion 47
Conclusion 53
Bibliographie 54
Annexes 58
Annexe 1 Questions extraites du questionnaire 59
Annexe 2 Algorithmes utilisés pour le calcul des indices de la demande psychologique, de la latitude
décisionnelle, du soutien social au travail et hors-travail 69
Annexe 3 Journal de bord pour la tension artérielle 71
Annexe 4 Tableaux 3 et 4 lorsque la variable de l'occurrence d'un événement stressant lors
du port du moniteur de TA est retirée du modèle 73V
Liste des figures
Figure 1. Modèle demande-latitude de Karasek 10
Figure 2. Population étudiée 29
Liste des tableaux
Tableau 1. Moyennes de TA systoliques (SYS) et diastoliques (DIA) en mm Hg selon les
différentes variables pouvant influencer la tension artérielle chez les hommes 36
Tableau 2. Moyennes de TA systoliques (SYS) et diastoliques (DIA) en mm Hg selon les
différentes variables pouvant influencer la tension artérielle chez les femmes 38
Tableau 3. Moyennes de TA systoliques et diastoliques en mm Hg selon l'exposition à la tension
psychologique élevée chez les hommes 40
Tableau 4. Moyennes de TA systoliques et diastoliques en mm Hg selon l'exposition à la tension
psychologique élevée chez les femmes 41
Tableau 5. Moyennes et différences de TA systoliques et diastoliques en mm Hg selon la scolarité
et l'exposition à une tension psychologique élevée chez les hommes 43
Tableau 6. Moyennes et différences de TA systoliques et diastoliques en mm Hg selon la scolarité
et l'exposition à une tension psychologique élevée chez les femmes 44
Tableau 7. Moyennes et différences de TA systoliques et diastoliques en mm Hg selon la scolarité
chez les hommes 45
Tableau 8. Moyennes et différences de TA systoliques et diastoliques en mm Hg selon la scolarité
chez les femmes 46Introduction Les maladies coronariennes et les infarctus constituent une cause importante de mortalité. En 2002, la mortalité y étant associée représentait 23 % des décès dans le monde, soit 12,7 millions de décès[1]. L'hypertension artérielle est le facteur de risque modifiable le plus important des maladies cardiovasculaires[2]. Près de 22% des adultes canadiens et plus de 800 millions de personnes dans le monde souffrent d'hypertension[3, 4]. L'hypertension artérielle est une condition modifiable, ce qui en fait une cible intéressante en matière de santé publique. Sans atteindre le seuil clinique de l'hypertension, chaque mm Hg revêt une importance sur la survenue de maladies cardiovasculaires. En effet, il a été démontré qu'il n'existait aucune valeur seuil (aussi basse que 115 / 75 ) pour laquelle une diminution de TA, peut importe son importance, était bénéfique[5]. De plus, il a été démontré qu'une diminution de seulement 2 mm Hg réduisait de 6% le risque d'événements cardio-vasculaires et de 15% le risque d'infarctus[6]. Plusieurs facteurs, dont l'environnement psychosocial du travail, peuvent influencer la tension artérielle[7]. Le modèle de demande-latitude de Karasek est un modèle largement utilisé pour décrire l'environnement psychosocial de travail[8]. Ce modèle sous-tend qu'une demande psychologique (DP) élevée jumelée à une faible latitude décisionnelle (LD) a des effets néfastes sur la santé. La demande psychologique réfère à la charge de travail et au temps alloué pour le faire. La latitude décisionnelle réfère, quant à elle, à l'utilisation et au développement des compétences, à l'autonomie et à la participation aux décisions. On utilise le terme tension psychologique élevée au travail (TPE) (job strain) pour définir la présence simultanée d'une DP élevée et d'une faible LD. Les études réalisées jusqu'à maintenant sur le lien entre la tension psychologique élevée et la TA n'ont pas permis d'observer des résultats consistants, surtout chez les femmes[9]. Généralement, les hommes exposés à une TPE ont une tension artérielle plus élevée que ceux non exposés [9]. Les différences de TA observées peuvent varier de 3,0 à 12,0 mm Hg[10-16]. Chez les femmes, peu d'études ont observé une TA plus élevée chez les travailleuses exposées à une TPE[17]. Dans une revue de littérature exhaustive sur le lien entre le niveau socio-économique (NSE) et la tension artérielle, on a observé une tension artérielle plus élevée chez les gens de faible NSE dans la majorité des éludes recensées[18]. De même, les gens de faible niveau socio-économique sont plus exposés à des conditions de travail néfastes[19, 20]. Cependant, peu d'études ont mesuré l'influence combinée du NSE et
7 des contraintes de l'environnement psychosocial de travail sur la tension artèrielle[16]. Les résultats observés tendent à démontrer que la relation entre une TPE et une tension artérielle élevée était plus grande chez les hommes de faible NSE. Les auteurs ajoutaient que des recherches futures seront nécessaires afin de mieux comprendre l'effet combiné de la TPE et du niveau socio-économique sur la tension artérielle[16]. Les études réalisées jusqu'à maintenant sur l'effet combiné de la TPE et du niveau socio-économique comportent certaines limites méthodologiques telles un petit échantillon[15, 16, 21, 22], souvent exclusivement féminin[15, 22] ou masculin[16], ou un faible taux de participation^]. La présente étude avait pour objectif d'évaluer la relation entre l'environnement psychosocial de travail, le niveau socio-économique et la tension artérielle ambulatoire dans une population de cols blancs de la région de Québec. Plus précisément, on voulait déterminer si les travailleurs exposés à une tension psychologique élevée ont une TA plus élevée que les autres et vérifier si le niveau socio-économique modifie cette relation. Puis, on voulait déterminer si les travailleurs ayant un faible niveau socio- économique ont une tension artérielle plus élevée que les autres. Si oui, on mesurerait la contribution de la tension psychologique élevée à cette association. Cette étude permettra d'améliorer les connaissances sur l'environnement de travail et la tension artérielle et permettra de mieux juger l'impact du niveau socio- économique sur cette relation.
Chapitre 1 : État des connaissances
1.1 Le modèle demande-latitude de Karasek Le modèle de Karasek met en évidence que certaines conditions de travail peuvent induire des réactions psychophysiologiques néfastes. Le contrôle est la notion centrale de ce modèle. Karasek démontre qu'une faible latitude décisionnelle jumelée à une demande psychologique élevée au travail a des effets néfastes sur la santé[9]. Les prochains paragraphes permettront de présenter les différentes composantes du modèle et ses principales hypothèses. COMPOSANTES DU MODÈLE Latitude décisionnelle (contrôle) La latitude décisionnelle, la composante centrale du modèle, réfère au contrôle que l'employé a sur ses activités et l'utilisation de ses compétences[9]. Cette composante est mesurée par deux dimensions. La première, l'autorité décisionnelle, fait référence à la liberté de choisir comment faire son travail, d'avoir la liberté de pouvoir prendre des décisions (autonomie) et aussi d'avoir une influence sur la façon dont les choses se passent au travail. La seconde dimension est la possibilité d'utiliser ses habiletés. Elle fait référence au fait d'avoir une tâche variée, un emploi où l'on peut faire preuve de créativité et à celui d'avoir un travail qui correspond à ses habiletés et qui permet d'en développer de nouvelles[8]. Demande psychologique La demande psychologique fait référence à la charge de travail, au temps qui est alloué pour le réaliser et aussi à la concentration nécessaire pour l'accomplir. Une DP élevée fait donc référence à une quantité excessive de travail, au manque de temps pour le réaliser, à des demandes contradictoires et à devoir travailler fort mentalement.
10
Le soutien social
Le soutien social (SS) au travail a été ajouté au modèle de Karasek par Johnson[23]. Ce dernier a
démontré le rôle important que joue le SS en présentant des mesures statistiques de son effet sur la santé.
Johnson a observé que les individus ayant une tension psychologique élevée au travail et un faible soutien
social sont deux fois plus à risque développer des maladies cardiovasculaires que ceux ayant une faible
demande, un contrôle élevé et un soutien social élevé[23].
HYPOTHÈSES DU MODÈLE
En dichotomisant les deux composantes principales, la latitude décisionnelle et la demande psychologique,
on se retrouve avec un modèle à quatre quadrants tel que présenté à la figure 1.
Figure 1. Modèle demande-latitude de Karasek
Feeling o<
Mastery
Psychological Demands
LOW •- HIGH
HIGH Accumulated Anxiety Inhibils
\ Learntng Attempts
Active
l.earning
1 Residual
Slrain
Feeling ol Mastery Inhibits
LOW Strain Perception
Accurnulated
Strain
Source : Social Epidemiology[24]11 Selon ce modèle, ce sont les gens situés dans le quadrant « tension psychologique élevée au travail », soit celui combinant une DP élevée et une faible LD, qui sont le plus à risque de développer des problèmes de santé. Cette combinaison d'une DP élevée et d'une faible LD est appelée « tension psychologique élevée au travail (TPE) ». Selon Karasek, si cette situation perdure pendant une période prolongée, on peut noter une activité sympathique, une diminution de l'activité parasympathique et une diminution de l'anabolisme, ce qui entraîne une diminution de la capacité du corps à réparer et régénérer les tissus[9]. Ces phénomènes amènent donc une tension résiduelle chez l'individu. La combinaison d'une DP élevée et d'une LD élevée correspond au quadrant «actif». Dans cette situation, le travailleur dispose de plus de ressources pour répondre à des demandes psychologiques élevées. Les individus situés dans ce quadrant ont la possibilité de prendre des décisions qui ont des effets bénéfiques plus importants, comme la planification de leur journée en lien avec leur propre rythme biologique[24]. Dans ce contexte, l'individu a l'impression d'être en contrôle face à des situations inattendues. Cette situation favorise l'apprentissage actif et une croissance psychologique accrue[9]. Le quadrant « passif » correspond à celui où les individus ont une DP faible et une faible LD. Les individus exposés à cette « passivité » subissent des effets différents et moins néfastes que ceux observés chez les gens exposés à une tension psychologique élevée. On remarque une baisse de motivation face à son travail qui peut mener éventuellement à une baisse des capacités et une atrophie psychologique[24]. On peut aussi remarquer chez ces gens une diminution de leurs activités de loisirs et un désengagement politique ou social [9], On observe une tension psychologique faible (TPF) chez les individus dans le dernier quadrant. Il correspond à une DP faible et une grande LD[8]. Les travailleurs exposés à une tension psychologique faible ont les moyens pour répondre de façon optimale à une grande variété de situations. Donc, on peut remarquer qu'il existe deux grandes orientations dans ce modèle et on ne peut le réduire à une forme unidimensionnelle. Les diverses combinaisons de la DP et de la LD amènent des effets positifs ou non, dépendamment dans quel quadrant le travailleur se trouve. La tension psychologique élevée amène les effets les plus néfastes sur la santé des individus par la présence d'une tension résiduelle
12 constante. Cette tension peut toutefois être modifiée par la présence d'un bon soutien social de la part des collègues et supérieurs. 1.2 L'environnement psychosocial de travail et la TA Selon des études réalisés auprès de jumeaux, environ 50% de la variance de la tension artérielle serait expliquée par des facteurs génétiques mais les mécanismes par lesquels ils agissent sont peu connus[7, 25], La variance non-expliquée par les facteurs génétiques serait reliée à des facteurs environnementaux. Parmi les facteurs potentiels, on retrouve les facteurs psychosociaux. Les études en laboratoires ont illustré que l'environnement psychosocial pouvait jouer un rôle dans l'augmentation de la tension artérielle. Par exemple, lors d'une expérience avec des souris, il a été démontré que des souris luttant pour le pouvoir ont une tension artérielle plus élevée que les autres[7]. De plus, on a pu remarquer une tension artérielle plus élevée chez les prisonniers vivant dans des dortoirs comparativement à leurs collègues vivant dans des cellules isolées[7]. Qu'en est-il de l'environnement psychosocial de travail? Le travail représente une grande partie du temps éveillé d'un adulte. Il peut donc représenter une source potentielle de stress et ainsi avoir une influence sur la tension artérielle. Plusieurs études ont démontré que les travailleurs ayant une tension psychologique élevée (TPE) au travail ont une tension artérielle plus élevée que les autres [26], Les études utilisant une mesure de TA ponctuelle ont obtenu des résultats moins constants que celles utilisant des données de TA ambulatoire[9j. La mesure de tension artérielle ambulatoire est plus valide et fiable que la mesure clinique, car elle permet de pallier aux différentes fluctuations de la tension artérielle au courant de la joumée[27, 28]. Dans les prochains paragraphes, l'accent sera mis sur les études ayant utilisé une mesure de TA ambulatoire. Les études prospectives et transversales seront présentées séparément. Schnall et al. ont publié en 2000 un livre sur l'environnement de travail et les maladies cardiovasculaires ainsi que leurs facteurs de risque[9]. On y répertorie deux études longitudinales sur l'association entre la tension psychologique et la TA ambulatoire. La première étude longitudinale a été réalisée par Theorell auprès de 40 Suédois âgés de 26 à 60 ans[29]. Une tension artérielle plus élevée de 4 mm Hg chez les travailleurs exposés à une TPE comparativement aux hommes non-exposés y a été observée. La deuxième, celle de Schnall et al. a suivi 195 hommes pendant environ trois ans[11]. Les travailleurs
13 exposés à une TPE aux temps 1 et 2, avaient une tension artérielle plus élevée que ceux n'ayant jamais été exposés à une TPE aux deux temps. Ces différences étaient de 11 mm Hg pour la tension systolique et de 7 mm Hg pour la tension diastolique. De plus, on a remarqué une diminution de la tension artérielle chez les travailleurs qui sont passés du groupe avec une TPE au temps 1 au groupe sans TPE au temps 2. Cette diminution a été de l'ordre de 5 mm Hg pour la tension systolique et de 3 mm Hg pour la tension diastolique. Depuis 2000, deux autres études longitudinales ont été publiées. Landsbergis a présenté les résultats observés chez 213 hommes travaillant dans différents milieux de travail de la ville de New- York[12]. Ils ont été vus à trois reprises de 1985 à 1995. L'échantillon de cette étude provenait de la même population de départ que celle de Schnall[11]. Une mesure rétrospective de la DP et de la LD pour les années précédant leur entrée dans l'étude a été utilisée. Les chercheurs ont observé une TA systolique au travail 4,8 mm Hg (IC 95% -3,7 - 13,4) plus élevée chez les hommes exposés à une TPE pour au moins 50% de leurs années de travail et ayant cumulé au moins 25 ans d'ancienneté comparativement aux hommes non exposés. Cette différence passait à 7,9 mm Hg (IC 95% 0,8 - 15,0) lorsque qu'on regardait uniquement la TA mesurée hors-travail. Aucune différence notable n'a été observée chez les hommes ayant moins d'ancienneté et pour la TA diastolique. Les analyses avec les hommes ayant plus de 25 ans d'ancienneté regroupaient seulement 87 hommes. Fauvel et al. ont suivi une cohorte de 303 travailleurs (278 hommes et 25 femmes) pendant une période moyenne de 5 ans[30]. De ce nombre, 208 ont été suivis pendant 5 ans ou plus. À la fin du suivi, la TA observée chez les participants exposés à une TPE (n=61) et chez ceux non-exposés (n=213) était semblable, soit 120 mm Hg. Plusieurs études transversales ont été réalisées sur le modèle demande-latitude de Karasek et la tension artérielle ambulatoire. Schnall, dans son livre paru en 2000, en a répertorié onze. Depuis ce temps, quatre autres études utilisant une mesure de TA ambulatoire ont été publiées. Des quinze études recensées, six études ont observé une TA systolique plus élevée chez les individus exposés à une tension psychologique élevée. Elles sont présentées ici. Cesana et al. ont mesuré la TA et l'exposition à la TPE de 527 hommes italiens normotensifs et hypertendus non-médicamentés âgés de 25 à 64 ans[14]. Ils ont observé une TA systolique 3,8 mm Hg plus élevée chez les hommes normotensifs exposés à une TPE comparativement aux hommes non-exposés. Des résultats semblables ont été observés chez les 65 hommes de l'étude de Light et coll.[31]. Les chercheurs ont observé une TA systolique 6,0 mm Hg plus élevée ainsi qu'une TA diastolique 4,0 mm Hg plus élevée chez les hommes exposés à une TPE comparativement aux hommes non-exposés. Schnall a pour sa part observé l'association entre le modèle demande-latitude de Karasek,
14 l'alcool, et la tension artérielle ambulatoire chez 264 hommes de New-York[10], II a observé une TA systolique 6,8 mm Hg plus élevée ainsi qu'un TA diastolique 4,0 mm Hg plus élevée chez les hommes exposés à une TPE comparativement aux non-exposés[10]. Comme décrit un peu plus haut, Schnall a observé la TA ambulatoire de 195 hommes pendant trois ans[11]. À la mesure 2 de cette étude, il a observé une TA systolique au travail 6,4 mm Hg plus élevée et une TA diastolique 5,0 mm Hg plus élevée chez les hommes exposés à une TPE comparativement aux hommes non-exposés. Ces différences à la première mesure étaient de 7,8 mm Hg pour la TA systolique et de 5,0 mm Hg pour la TA diastolique. Van Egren a lui aussi obtenu une TA plus élevée chez les hommes exposés à une TPE[13], Dans sa population de 17 hommes, il a observé une TA systolique 9 mm Hg plus élevée et une TA diastolique 4 mm Hg plus élevée chez ceux exposés à une TPE. Pour sa part, Fauvel a réalisé une étude sur la TA et la TPE auprès d'un échantillon aléatoire de 70 travailleurs et travailleuses d'une usine française[32]. On ne connaît pas exactement le nombre d'hommes inclus dans cet échantillon mais celui-ci a été obtenu à partir d'un échantillon plus large comprenant 78% d'hommes. Cet auteur a observé une TA diastolique 4,5 mm Hg plus élevée chez les sujets exposés à une TPE. On n'a pas observé une TA systolique plus élevée chez les hommes exposés à une TPE dans les neuf autres études transversales. Elles seront détaillées ici. Blumenthal n'a pas observé de différence significative entre les TA systolique et diastolique chez les hommes exposés à une TPE dans sa population de 61 hommes âgés de 25 à 59 ans hypertendus au dépistage mais non médicamentés [33]. Harenstam et al. ont réalisé une étude sur la TA ambulatoire auprès de 66 employés de centres de détention suédois[34]. La TA a été mesurée à toutes les heures. Peu d'information n'a été fournie sur les résultats obtenus pour la TA. Ils ont rapporté que lorsque l'autorité décisionnelle diminue, la TA systolique augmente. Theorell et al. ont, pour leur part, réalisé une étude chez 71 militaires suédois âgés de 26 à 32 ans[35]. La TA a également été mesurée à toutes les heures. On n'a pas observé une TA plus élevée chez les militaires exposés à une TPE. Steptoe a réalisé une étude auprès de 49 pompiers[36]. Ils ont été classés en quatre groupes selon leur exposition à la TPE et à leur réponse systolique face à un test arithmétique. Aucune différence significative de TA n'a été observée, même si une différence de 6,2 mm Hg a été observée entre le groupe exposé à une TPE et une forte réponse systolique comparativement aux autres groupes. Chez 60 enseignants, Steptoe et al. n'ont pas observé de différence significative de TA au travail entre les hommes exposés et les non-exposés à la TPE[37]. Theorell a également réalisé une étude sur la TA auprès de 161 hommes ayant une TA diastolique limite (entre 85 et 94 mm Hg) aux trois séances
15 de dépistage[38]. Il n'a pas observé une TA systolique plus élevée chez les hommes exposés à une TPE comparativement aux autres hommes. Cependant, on a observé une TA diastolique plus élevée chez les hommes exposés à une TPE comparativement aux autres, surtout lorsque la demande physique était plus faible. Finalement, Steptoe et Willemensen ont réalisé une étude auprès de 227 personnes (121 hommes et 106 femmes) de la cohorte Whitehall ll[39]. Les analyses sont présentées pour les hommes et les femmes simultanément. Par contre, les analyses sont ajustées pour le genre. On n'observe pas de différence significative entre les moyennes de TA observées chez les sujets exposés à une TPE comparativement aux autres. Cependant, on observe une TA systolique et diastolique plus élevée chez les sujets ayant un faible contrôle comparativement à ceux ayant un contrôle élevé. Finalement, Bishop a observé uniquement une TA diastolique plus élevée chez les hommes ayant un faible contrôle[40]. Cette étude a été réalisée auprès de 108 policiers asiatiques. En résumé, trois études prospectives sur quatre (l'étude de Schnall et celle de Landsbergis ont la même population de départ) ont observés une TA plus élevée chez les hommes exposés à une TPE. Six études transversales sur quinze ayant utilisé une mesure de TA ambulatoire ont également observé une TA plus élevée chez les hommes exposés à une tension psychologique élevée. Certaines études avaient également observé une TA plus élevée pour des composantes du modèle, le faible contrôle[39,40] ou une faible autorité décisionnelle[34]. Dans les études ayant observé des résultats non-significatifs, certaines avaient utilisé le corps d'emploi pour évaluer la TPE [35, 38]. Une autre étude a utilisé une version raccourcie de l'instrument pour évaluer la TPE[36]. Enfin, certaines études avaient un nombre restreint de mesures de TA (mesures prises aux heures) [34, 35]. Parfois, les effets sur la tension artérielle n'ont pas été observés chez les femmes. Tout comme chez les hommes, les études utilisant une mesure de TA clinique ont observé des résultats inconsistants[9]. Tout comme chez les hommes, l'accent sera également mis dans ce qui suit, sur les études utilisant une mesure de TA ambulatoire. Cependant, en raison du nombre restreint d'études longitudinales ayant eu recours à une mesure de TA ambulatoire, les études longitudinales utilisant une mesure clinique seront aussi décrites. Brisson a présenté une recension des écrits sur la relation entre l'environnement de travail et la TA chez les femmes dans le livre de Schnall[9]. Une étude longitudinale utilisant une mesure de TA a été rapportée. Cette étude a été réalisée par Theorell auprès d'une cohorte composée de 22 femmes suédoises suivies pendant un an[29]. On a observé une TA systolique plus élevée de 4 mm Hg chez les
16 femmes ayant une TPE comparativement aux femmes sans TPE. Cette différence n'était toutefois pas significative. Le taux de participation était aussi très faible (22%). Depuis 2000, une autre étude utilisant une mesure de TA ambulatoire a été publiée. Elle a été réalisée par Riese et coll., auprès de 159 infirmières d'Amsterdam [41]. Les auteurs ont mesuré à deux reprises la TPE à un intervalle moyen de 12,2 mois. Aucune différence significative n'a été observée entre les femmes exposées à la TPE et celles non-exposées. Cependant, on a observé une TA plus élevée lorsque la demande psychologique et le contrôle étaient élevés. Les deux études longitudinales suivantes ont utilisé une mesure de TA clinique. La première a été réalisée par Chapman auprès de 534 femmes australiennes[42]. Aucune différence significative de TA n'a été observée entre les groupes avec une TPE et sans TPE. Markovitz et coll. ont réalisé une étude de cohorte auprès de 3 200 employés dont 928 femmes caucasiennes. Ils les ont suivies pendant 8 ans[43]. La TA a été mesurée à l'aide d'un sphygmomanomètre. On a observé une incidence d'hypertension (TA sys >160 mm Hg ou TA dia >95 mm Hg ou une prise de médication pour le contrôle de la TA plus élevée) chez les femmes caucasiennes exposées à la TPE. Au total, huit études transversales utilisant une mesure de tension artérielle ambulatoire ont été répertoriées. Brisson en a répertoriées cinq dans le livre de Schnall[17]. Depuis 2000, trois autres études se sont ajoutées à ce nombre. La première, celle de Van Egeren, a été réalisée auprès d'une population de 20 femmes travaillant dans une université américaine. Les femmes exposées à une TPE avait une TA systolique 13,0 mm Hg plus élevée et une TA diastolique 5,0 mm Hg plus élevée que les femmes non exposées[13]. Theorell a réalisé une étude auprès de 56 Suédoises travaillant dans un hôpital.[44] Les mesures de TA étaient obtenues à toutes les heures et elles étaient déclenchées par les participantes. Les différences de TA ne sont pas présentées directement. En utilisant les données d'un article précédent de Theorell, Brisson et al. ont estimé que, dans cette étude, les femmes exposées à une TPE avaient une TA systolique 4,4 mm Hg et une TA diastolique 3,7 mm Hg plus élevée que les femmes non-exposées[17], Blumenthal a observé une TA systolique 5,0 mm Hg plus élevée chez les femmes exposées à une TPE comparativement aux non-exposées[33]. On ne connaît pas la signification statistique de cette différence. La population de départ était composée de 38 femmes hypertendues au dépistage, mais non- médicamentées. Laflamme et coll. ont réalisé une étude auprès d'un échantillon de 210 femmes cols blancs choisies au hasard[15]. Ils ont observé une TA systolique 8,0 mm Hg et une TA diastolique 6,4 mm Hg plus élevée chez les femmes universitaires exposées à une TPE comparativement aux femmes universitaires non-exposées. Light et coll. ont réalisé une étude auprès de 64 femmes[31]. Aucune
17 différence significative n'a été observée entre les moyennes de TA des femmes exposées à une TPE et les non-exposées. Brown n'a pas observé de différence significative entre les moyennes de TA d'infirmières exposées à une TPE et celles non-exposées[45]. Au total, 59 femmes ont participé à cette étude. Gallo a observé les liens entre la TA, le corps d'emploi et la tension psychologique auprès de 108 femmes[22]. Les participantes ont été recrutées dans une université par le biais de courriels, d'annonces dans les journaux ou de bouche à oreille. Cette méthode de recrutement peut induire un biais de volontariat. Il se peut qu'une catégorie de travailleuses, par exemple, les femmes les plus en santé ou celles moins en santé, soient surreprésentées dans un tel échantillon. Cela peut mener à de fausses conclusions. Aucune différence significative de TA n'a été observée pour le contrôle, la demande ou l'interaction entre les deux pour l'ensemble de la population. Une augmentation du score de la demande psychologique d'un écart-type ou d'une diminution de celui de la latitude décisionnelle d'un écart-type était associée à une TA systolique plus élevée chez les cols bleus. Finalement, Fauvel a observé le lien entre la TA ambulatoire et le modèle demande-latitude de Karasek chez un échantillon aléatoire de 70 travailleurs et travailleuses d'une usine française[32]. On ne connaît pas exactement le nombre de femmes qui composaient cet échantillon. Cependant, ce dernier doit être minime car on a l'a construit à partir d'un échantillon plus large comprenant 78% d'hommes. Les chercheurs ont observé une TA diastolique 4,5 mm Hg plus élevée chez les sujets exposés à une TPE. En résumé, une étude prospective sur quatre a observé une TA plus élevée chez les femmes exposées à la tension psychologique élevée. Par contre, quatre études transversales sur sept ont observé une TA plus élevée chez les femmes exposées à une tension psychologique élevée. Dans l'ensemble, on peut considérer que l'environnement psychosocial de travail influence la tension artérielle. Généralement, on a observé que la tension artérielle était plus élevée lorsqu'on était en présence de tension psychologique au travail. Ces associations se sont avérées d'ailleurs plus constantes lorsqu'on mesure la tension artérielle de façon ambulatoire. De plus, elles apparaissent un peu plus constantes chez les hommes que chez les femmes.
18 1.3 L'influence du niveau socio-économique sur la tension artérielle Une des publications les plus exhaustives sur le lien entre le niveau socio-économique et la tension artérielle a été réalisée par Colhoun, Hemingway et Poulter[18]. Elle inclut toutes les études publiées entre 1966 et 1996 contenant des données pouvant quantifier la relation entre le niveau socio-économique et la tension artérielle. Parmi les études recensées, peu avaient comme but principal de documenter cette relation et aucune n'avait été originalement conçue pour l'examiner. En raison de la diversité des populations et des méthodes utilisées, Colhoun et coll. n'ont pas jugé approprié de présenter une analyse quantitative des données répertoriées. Les analyses ont été faites à partir de trois regroupements d'études : celles issues de pays développés (n=57), celles issues de pays en développement ou sous- développés (n=13) et celles ayant été réalisées auprès d'enfants de moins de 18 ans (n=10). On s'attardera ici uniquement aux résultats observés dans les études s'étant déroulées dans les pays développés, car ils représentent plus spécifiquement la population étudiée dans le cadre de ce projet. La quasi-totalité (53 sur 57) des études a utilisé un devis transversal. Sur les 50 études ayant ajusté pour l'âge, 42 ont rapporté une TA plus élevée chez les gens ayant un NSE plus faible. Aucune étude n'a rapporté une association inverse. La plupart des études présentées dans l'article de Colhoun sont populationnelles. Seulement six sur 57 ont été réalisées exclusivement dans des milieux de travail. Une mesure de TA clinique a été utilisée dans toutes ces études. Elles sont présentées ici. La première étude a été réalisée auprès de trois entreprises (gas, électricité, divers) de Chicago dans les années 1960-1970(46]. Au total, 11 027 hommes et femmes ont participé. Le NSE a été mesuré par le niveau de scolarité et a été présenté en quatre catégories (niveau secondaire et moins, secondaire complété, collégial, collégial complété). Les auteurs ont observé que la TA diastolique était plus élevée chez les sujets moins scolarisés dans les trois entreprises. Cette différence était statistiquement significative pour les deux plus grandes entreprises (n=9 777). Aucune information n'a été présentée pour la TA systolique. Marmot et coll. ont suivi pendant environ sept années et demie 17 530 employés de la fonction publique londonienne vers la fin des années 1960 (Whitehall)[47], Le NSE était mesuré par le corps d'emploi et a été présenté en quatre catégories (administrateurs, professionnels, personnel de bureau, messagers et ouvriers). Au suivi, la TA systolique était plus élevée chez les messagers et ouvriers que chez les administrateurs. Aucune information n'a été présentée sur la TA diastolique. Marmot et coll. ont également réalisé par la suite une deuxième cohorte (Whitehall II)
19 constituée de 10 314 travailleurs et travailleuses de la fonction publique londonienne[48]. Le NSE a été mesuré par le corps d'emploi et il a été présenté en six catégories (1 à 6). La TA systolique et la TA diastolique étaient plus élevées chez les hommes dans la catégorie d'emploi la plus faible[48]. Aucune différence significative de TA n'a été observée selon le NSE chez les femmes. Mulcahy a réalisé une étude auprès de 1560 irlandais[49]. Le niveau de scolarité a été la mesure du NSE utilisée. La TA systolique et la TA diastolique étaient plus élevées chez les sujets moins scolarisés. Fouriaud a réalisé une étude auprès de 6 665 européens travaillant dans 420 entreprises parisiennes[50]. Ces 3 896 hommes et 2 769 femmes travaillaient dans des bureaux, restaurants, garages, dans le secteur de la mécanique industrielle et autres. La mesure du NSE utilisé était le corps d'emploi et elle était présentée en six catégories, des administrateurs aux travailleurs non-qualifiés. La TA systolique et la TA diastolique étaient plus élevées chez les travailleurs non-qualifiés comparativement aux travailleurs de l'administration[50]. Cette association était observée autant chez les hommes que chez les femmes. Siegrist a suivi 1 169 hommes chinois habitant dans une zone urbaine pendant cinq ans[51]. La scolarité, la charge physique de travail et le revenu ont été utilisés comme mesures du NSE. Aucune différence de TA n'a été observée entre les niveaux de scolarité. Les hommes ayant une charge physique de travail élevée avaient une TA systolique plus élevée que ceux ayant une charge faible. Des différents résultats présentés dans l'article de Colhoun, on peut dégager les constats suivants. Premièrement, il apparaît qu'un faible niveau socio-économique est généralement associé à une tension artérielle plus élevée dans les pays développés. Les associations entre le faible NSE et une TA plus élevée semblent plus constantes et plus fortes chez les femmes. La force des associations observées varie selon le genre ou la mesure du NSE utilisée dans les études réalisées dans certains pays. Les conclusions des études réalisées spécifiquement dans des milieux de travail vont dans le même sens que les études populationnelles. Plus récemment, on a observé des résultats semblables à ceux obtenus par Colhoun dans une étude prospective américaine dont le suivi a duré neuf ans[52]. La cohorte était composée de 15 972 personnes âgées de 45 à 64 ans. De ce nombre, 81% ont été rencontrées aux trois visites de suivi. La TA a été mesurée ponctuellement à chacune de ces visites au moyen d'un sphygmomanomètre. On a observé une augmentation moyenne de 6 mm Hg sur une période de cinq ans chez les individus de race blanche ayant un faible niveau d'éducation comparativement à une augmentation de 5,3 mm Hg chez les sujets de race
20 blanche ayant un niveau d'éducation élevé (p= 0,05). De plus, chez les individus de race blanche de faible NSE, le risque de développer de l'hypertension a été 1,95 fois plus élevé que chez les individus de NSE élevé. L'étude INTERSALT se déroulait dans 47 centres, dispersés dans 27 pays[53]. Stamler et coll. ont observé une association entre un faible NSE et une TA plus élevée dans 27 centres chez les hommes et 38 chez les femmes[53]. On a observé une TA systolique significativement plus élevée de 1,3 mm Hg (différence ajustée pour l'âge) chez les hommes ayant dix ans ou moins de scolarité comparativement aux hommes ayant 10 ans ou plus de scolarité[53]. Chez les femmes, celles ayant moins de dix ans de scolarité avaient une TA systolique plus élevée de 4,47 mm Hg (différence ajustée pour l'âge) comparativement aux femmes ayant dix ans ou plus de scolarité[53]. Ces différences ont diminué à 0,69 et 2,89 mm Hg pour les hommes et les femmes respectivement lorsqu'on les ajustait pour l'âge, l'indice de masse corporelle, le tabagisme, l'excrétion de potassium et de sodium ainsi que la consommation d'alcool[53]. En Amérique du Nord, la quasi-totalité des centres ont observé une TA plus élevée chez les gens ayant un faible NSE et ce, peu importe la mesure de NSE utilisée[53], Yarnell et coll. ont réalisé une étude cas-témoins d'environ 10 000 hommes irlandais et français âgés de 50 à 59 ans[54]. La TA a été mesurée de façon ponctuelle. On a observé une TA plus élevée chez les individus ayant un faible NSE. Cette différence était de 5,1 à 6,0 mm Hg selon de la mesure de NSE utilisée. Aussi, une étude suédoise a démontré que les femmes ayant un NSE élevé avaient une TA plus basse[55]. Par contre, cette association n'a pas été observée chez les hommes. Les principaux constats que l'on dégage de ces études plus récentes ressemblent à ceux présentés pour l'article synthèse de Colhoun. Un faible niveau socio-économique est généralement associé à une tension artérielle plus élevée autant dans les études populationnelles que dans les populations exclusivement composés de travailleurs. La force des associations varie dans certaines études selon le genre. 1.4 Les indicateurs de niveau socio-économique II existe plusieurs indicateurs de niveau socio-économique. La scolarité, le revenu, le corps d'emploi, les avoirs et les biens en sont quelques exemples[56-58]. De plus, on peut obtenir des indicateurs composés en agrégeant certains des indicateurs cités précédemment. Chacun des indicateurs possède ses forces et ses faiblesses. Tout d'abord, on retrouve la scolarité qui est utilisée fréquemment en épidémiologie. Elle se mesure facilement et on n'obtient que très peu de valeurs manquantes [57]. De plus, la scolarité est
21 habituellement stable dans le temps chez une population adulte[57]. Cependant, lorsque celle-ci est utilisée dans des cohortes avec un large éventail d'âge, il se peut que les gens plus âgés soient surreprésentés dans le groupe moins éduqué[57]. Le revenu est un excellent indicateur des ressources matérielles et de l'accès à différentes ressources[56]. Cependant, il se peut que les gens soient moins enclins à le rapporter amenant ainsi un nombre plus élevé de valeurs manquantes. Un autre désavantage du revenu est qu'il est moins stable que la scolarité car il est plus sensible aux variations de l'âge[57]. Le corps d'emploi est également un indicateur largement utilisé. Il existe différentes échelles permettant de classifier les emplois[58]. Son principal avantage est qu'on peut aisément obtenir cette information auprès de plusieurs sources, même pour les gens décédés. Son utilisation est cependant limitée et elle peut difficilement s'appliquer aux travailleurs autonomes, aux chômeurs ou aux étudiants. Le choix d'un indicateur de niveau socio-économique doit se faire en tenant compte des forces et des faiblesses de chacun. De plus, il ne représente pas nécessairement les mêmes réalités selon la population étudiée. 15 Contribution des facteurs psychosociaux au travail dans la relation entre le niveau socio-économique et la tension artérielle Comme on l'a vu précédemment, on retrouve habituellement une tension artérielle plus élevée chez les gens ayant un NSE plus faible. Les raisons pour lesquelles il en est ainsi sont variées. L'environnement psychosocial de travail peut contribuer à cet écart entre les différents niveaux socio-économiques. Cependant, on ne sait pas quelle est l'importance de cette contribution. Les études suivantes présentent des résultats permettant de documenter l'effet du niveau socio-économique sur la relation entre l'environnement de travail et la tension artérielle. Landsbergis, Schnall et leurs collaborateurs ont réalisé une étude ayant pour but de déterminer si le lien entre la tension psychologique élevée au travail (job strain) et la tension artérielle varie selon le NSE[16]. La population à l'étude était composée de 283 hommes âgés de 30 à 60 ans provenant de huit lieux de travail différents de la ville de New-York. Les résultats indiquaient la présence d'une association entre la tension psychologique élevée (TPE) et la TA chez les travailleurs de faible NSE. Les moyennes de TA systolique étaient plus élevées de 3-12 mm Hg et de 2-6 mm Hg pour la TA diastolique. Chez les
22 travailleurs ayant un NSE élevé, les différences observées étaient de 0 à 5 mm Hg pour la TA systolique et de 0,2 à 2,1 mm Hg pour la TA diastolique. Chez les hommes exposés à une TPE, on a observé que l'augmentation de TA était inversement proportionnelle au NSE, c'est-à-dire que plus le NSE était faible, plus la TA était élevée. Ces différences peuvent varier entre 2,8 et 8,5 mm Hg pour la TA systolique et de 1,6 et 4,5 mm Hg pour la TA diastolique. Cette étude comportait toutefois certaines limites. Les intervalles de confiance observés étaient très grands en raison du faible nombre de sujets. La population exclusivement masculine limite aussi la généralisation des résultats. Steptoe et coll. ont réalisé une étude avec 202 hommes et femmes issus de la cohorte Whitehall II. Cette dernière portait sur les réponses biologiques au stress et le statut socio-économique[21]. La tension artérielle a été mesurée de façon ambulatoire avant, pendant et après la journée de travail. Le statut socio- économique a été mesuré par le corps d'emploi. On a regroupé les différents corps d'emploi en trois catégories : les professionnels et les administrateurs, les chefs d'équipes et les cadres intermédiaires et finalement, le personnel de bureau. La TA systolique et diastolique au repos était semblable pour les trois catégories de NSE. La TA systolique matinale s'était avérée statistiquement plus élevée chez les sujets de faible NSE comparativement à celle observée chez les gens de NSE plus élevée[21]. Les valeurs observées en matinée, après ajustement pour l'âge, le sexe, le tabagisme et la consommation d'alcool étaient de 128,9 mm Hg chez les sujets de faible NSE, de 122,6 mm Hg chez ceux de NSE intermédiaire et de 123,3 mm Hg chez ceux de NSE élevé. Ces différences n'ont pas été observées pendant le reste de la journée même si on a remarqué une petite hausse de la TA en fin de journée chez les individus de faible NSE. Aucune différence n'a été observée pour la TA diastolique. Le faible taux de participation, 55%, constitue une limite de cette étude. De plus, la présence de plusieurs données manquantes (seulement 60% des sujets avaient des données complètes) n'a pas permis d'utiliser, comme prévu au départ, une moyenne horaire de TA. On a donc utilisé quatre catégories (matin, mi-journée, après-midi, soirée), ce qui amène une perte de précision quant aux variations de TA liées au NSE dans le temps. Lors d'une étude portant exclusivement sur des sujets féminins, Laflamme, Brisson et leurs collaborateurs en sont arrivés à des résultats différents[15]. Un échantillon aléatoire de 210 femmes cols blancs ont porté un moniteur de tension artérielle ambulatoire pour une période de vingt-quatre heures. De plus, la latitude décisionnelle ainsi que la demande psychologique ont été mesurées à deux reprises : la première fois 14 mois avant la prise de TA, et la deuxième fois, 7 jours avant la mesure de TA. On a observé une tension
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