Exploration d'un vertige Exploration d'une crise convulsive - Nicolas Menjot de Champfleur Damien Galanaud Service de Neuroradiologie GH Pitié ...

Exploration d'un vertige
                   Exploration d'une crise convulsive

Nicolas Menjot de Champfleur
Damien Galanaud
Service de Neuroradiologie
GH Pitié Salpêtrière, Paris

Exploration d'un vertige

Vertige

- "illusion de déplacement de l'environnement ou de déplacement de soi
dans l'environnement"
- Plainte (très) fréquente
- Central vs Périphérique +++
- En théorie
    - Périphérique: isolé, horizonto rotatoire, harmonieux, signes auditifs
      associés fréquents, harmonieux
    - Central: impression de déséquilibre, dysarmonieux, nystagmus
      multiple ou pur
- Mais l'examen clinique aux urgences est parfois sujet à discussion

 https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle%20/vertige

https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle%20/vertige

Vertige: étiologies

- Périphérique: vertige paroxystique bénin, vestibulopathie récurrente,
névrite vestibulaire (virale), maladie de Ménière, toxique (médicaments,
alcool), fracture du rocher, labyrinthite infectieuse compliquant une otite

- Central: Accident vasculaire cérébral du territoire vertébro basilaire,
neurinome de l'acoustique, ataxie (causes multiples) ), SEP, tumeur du
tronc cérébral

Quand réaliser une imagerie ?

- Vertige périphérique:
    - Rarement
    - Contexte infectieux ou traumatique
    - Encore faut-il que le diagnostic soit posé…
- Vertige central:
    - En urgence: survenue brutale, signes neuros associés, terrain
      vasculaire
    - Hors urgence: installation progressive, altération des PEA, surdité
      associée

 En cas de doute, faire l’examen !

 https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle%20/vertige

Vertige chez une patiente de 84 ans aux antécédents d’AVC

Quel examen réaliser

- Sauf exception, IRM
    - Vertige central aigu: protocole « AVC »: FLAIR, diffusion, T2*, ARM
    - Vertige central subaigu: protocole à adapter en fonction de la
      clinique et de la pathologie suspectée
    - Vertige périphérique subaigu: bien explorer l’oreille interne, coupes
      fines type FIESTA /CIS et injection de gadolinium

- Indications du scanner
    - Vertige post traumatique (acquisition « oreille moyenne »)
    - Vestibulite infectieuse
    - Pour éliminer une cause vasculaire si IRM non disponible
      (angioscanner du polygone +/- des TSA)

AVC vertébro basilaire

- LA grande urgence
- Très rare mais pronostic potentiellement très grave
- Toujours rechercher un tronc basilaire hyperdense au scanner
-   Généralement signes d’atteinte du tronc associés
-   Peut nécessiter un traitement en urgence
-   Diffusion parfois négative (retard de positivité jusqu’à 24h pour les
    accidents de la fosse postérieure), noyaux très petits, ischémie de
    l’oreille interne plus que du tronc +++
-   Le plus important est de vérifier la perméabilité du tronc basilaire et des
    vaisseaux du cou
       -   Exploration par IRM cérébrale
       -   Si +: indication large à rajouter une angioIRM ou un angioscanner
           des vaisseaux du cou

55 ans. Grand vertige, céphalées, vomissements, troubles de la déglutition

Hématome du tronc

- Relativement rare
- Deux cas de figures principaux:
    - Lié à l’HTA et aux FDR vasculaires: tableau généralement bruyant
    - Saignement dans un cavernome: dissociation entre l’importance du
      saignement et la symptomatologie généralement peu importante

Vertige post traumatique

- Rechercher une fracture de la mastoïde
- TDM crâne + coupes fines sur les rochers
- Rechercher un trait de fracture passant par les canaux semi circulaires, de
l’air dans les canaux semi circulaires
- Lésions associées
    - Chaîne ossiculaire
    - Pneumencéphalie (risque de brèche et d’infection)
    - Canaux carotidiens (risque de dissection, réaliser un angioscan)

Causes infectieuses

2 cas de figures

Vestibulite virale/post virale
    - Suite à une infection
   - Prise de contraste du VIII et/ou du système cochléo vestibulaire,
hypersignal FLAIR du système (bien vérifier la qualité de la séquence)

Vestibulite bactérienne
    - Complique une otite ou un cholestéatome
    - Risque de propagation endocrânienne (pronostic réservé)
    - Faire TDM + IRM

Divers

Tumeurs
   - Très rarement en cause
   - Tumeurs de la mastoïde: CAC, carcinome, lymphome, méta…
   - Neurinome de l’acoustique
   - Gliome du tronc

Maladies inflammatoires
   - Sarcoïdose: autres paires crâniennes souvent touchées
   - SEP: problématique uniquement si révélateur (CIS)

Vertige: conclusion

-   Pathologie fréquente
-   L’essentiel est de ne pas méconnaitre un AIC de la circulation
    postérieure
-   Causes périphériques les plus fréquentes, ne nécessitent en règle
    générale pas d’imagerie
-   Rentabilité de l’exploration dépend de la qualité de l’évaluation clinique
    initiale