ACTUALITES PHARMACOLOGIE ET PHARMACOVIGILANCE 2017-2018 - Dr Hélène Peyrière Pharmacie Clinique 2018 - Moodle UM

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ACTUALITES PHARMACOLOGIE ET
PHARMACOVIGILANCE 2017-2018

Dr Hélène Peyrière
Pharmacie Clinique 2018

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ENDOCRINOLOGIE

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 Androcur (acétate de cyprotérone) et génériques :
 risque de méningiome lors d’une utilisation prolongée
• Rappel historique des mesures prises autour de l’acétate de cyprotérone
  • L’acétate de cyprotérone (AC) est un progestatif qui possède une forte
    activité antigonadotrope et antiandrogénique.
  • Ses indications pour le dosage à 50 mg sont :
     • Hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale (idiopathique, syndrome
       des ovaires polykystiques), lorsqu’ils retentissent gravement sur la vie psycho-
       affective et sociale.
     • Traitement palliatif anti-androgénique du cancer de la prostate.
• Pour l’indication hirsutisme chez la femme, le schéma posologique de
 l’autorisation de mise sur le marché (AMM) est de 50 mg / jour pendant 20
 jours associé à un estrogène.

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Androcur (acétate de cyprotérone) et génériques :
risque de méningiome lors d’une utilisation prolongée
• 2009 : publication établissant un lien entre acétate de cyprotérone (AC) et
  méningiome
• Modification RCP / ANSM
  • Une contre-indication en cas d’« existence ou antécédents de méningiomes »
  • Une mise en garde précisant que « des cas de méningiomes (simples et multiples) ont été
    rapportés en cas d’utilisation prolongée (plusieurs années) d’androcur à des doses de 25 mg
    et plus par jour. Si un méningiome est diagnostiqué chez un patient traité par androcur 50
    mg, le traitement devra être arrêté »
  • Une mention dans la liste des effets indésirables indiquant que « des cas de méningiomes
    (simples et multiples) ont été rapportés en cas d’utilisation prolongée (plusieurs années)
    d’Androcur à des doses de 25 mg et plus par jour ».
• Mise en place enquête de pharmacovigilance
• Depuis 2009, augmentation régulière des notifications de méningiome / AC

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Acétate de Cyprotérone et méningiome : Mécanisme ?

• Pour l’instant pas élucidé
• Effet de l’expression des récepteurs à la progestérone ?
• Méningiomes décrits avec d’autres agonistes de la progestérone :
  megesterol, levonorgestrel en implant chlormadinone et acétate de
  medroxyprogestérone
• Réponse variable des méningiomes aux antagonistes de la progestérone
  (mifépristone)
• Série de 12 cas publiés par une équipe française (Bernat AL et al, Acta Neurochir
  2015; 10: 1741)
  • Lésions multiples si traitement > 20 ans
  • Lésion unique si ≤ 10 ans
  • 10 cas / 12, régression des lésions à l’arrêt du traitement

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Androcur (acétate de cyprotérone) et génériques :
risque de méningiome lors d’une utilisation prolongée
• Enquête CPAM
   • Données issues des bases de CPAM sur 250 000 femmes exposées à l’acétate de
     cyprotérone (début du traitement entre 2007 et 2014) dont 140 000 avaient eu au moins
     trois boites (soit 3000 mg) au cours des 6 premiers mois de traitement.).
   • La survenue d’un méningiome opéré a été suivie chez ces femmes pendant 7 années.
• L’utilisation de l’acétate de cyprotérone (AC) chez des femmes ayant au moins
    trois boites prescrites (soit 3000 mg) au cours des 6 premiers mois exposerait à
    un risque de survenue de méningiome multiplié par 7 comparé à des femmes
    faiblement exposées (HR de 6,8 après ajustement sur l’âge).
•   Risque de survenue de méningiome serait multiplié par plus de 20 au-delà
    d’une dose cumulée de 60 000 mg, ce qui correspond par exemple à un
    traitement à la dose de 50 mg/j 20 jours par mois pendant 5 ans.
•   Le risque de méningiome augmente fortement avec l’âge de la patiente.
•   Le risque de méningiome diminue très fortement après l’arrêt du traitement.
•   Plus de de 500 cas de méningiomes de femmes exposées à l’AC ont été pris en
    charge en neurochirurgie ou neurologie entre 2007 et 2015.
•   Il existe une forte utilisation hors AMM de l’AC, dans des indications mal
    identifiées.

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Metformine et risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale
• La metformine est le traitement médicamenteux de référence du diabète de type 2,
    dont les bénéfices chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée ont été
    démontrés lors d’une procédure d’évaluation européenne en 2016.
•   Suite à cette évaluation, la contre-indication de ces médicaments dans le cas d’une
    insuffisance rénale modérée a été supprimée.
•   Il est recommandé désormais d’adapter la posologie à la fonction rénale.
•   La metformine reste en revanche contre-indiquée chez les patients souffrant d’une
    insuffisance rénale sévère.
•   Schéma posologique
                DFG ml/min   Dose           Autres éléments à prendre en compte
                             journalière
                             totale
                             maximale
                60-86        3000 mg        Une diminution de la dose peut être envisagée selon la
                                            détérioration de la fonction rénale.
                45-59        2000 mg        Les facteurs susceptibles d'augmenter le risque d'une
                                            acidose lactique (voir rubrique 4.4) doivent être passés en
                                            revue avant d'envisager l'instauration de la metformine.
                30-44        1000 mg        La dose d’initiation ne peut dépasser la moitié de la dose
                                            maximale.
                < 30                        CI

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Metformine et risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale /
recommandations
• Respecter les contre-indications au traitement
   • Insuffisance rénale sévère (Clairance de la créatinine < 30 ml/min) ;
   • Tout type d'acidose métabolique aiguë (telle que l’acidose lactique,
       l’acidocétose diabétique) ;
   •   Pré-coma diabétique ;
   •   Affections aigües susceptibles d’altérer la fonction rénale, telles que :
       déshydratation, infection grave, choc ;
   •   Insuffisance hépatocellulaire, intoxication alcoolique aigüe, alcoolisme ;
   •   Maladie pouvant entraîner une hypoxie tissulaire telle que : insuffisance
       cardiaque en décompensation, insuffisance respiratoire, infarctus du myocarde
       récent, choc.

• Interrompre temporairement le traitement par metformine au moment
   • de l’administration de produits de contraste iodé ;
   • d’une intervention chirurgicale sous anesthésie générale, rachidienne ou
       péridurale.

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• Sensibiliser leurs patients sur
• Le respect des posologies prescrites,
• Les premiers signes de surdosage et d’acidose lactique : vomissements,
  crampes musculaires, douleurs abdominales, difficultés à respirer, sensation
  générale de malaise associée à une asthénie, hypothermie et diminution du
  rythme cardiaque ;
• L’importance de consulter immédiatement en cas de survenue de ces signes ;
• Les facteurs de risque de développer une acidose lactique augmente en cas
  de diabète mal contrôlé, d’infections graves, de jeûne prolongé ou de
  consommation d'alcool, de déshydratation, de problèmes au foie et toutes
  autres affections médicales pour lesquelles une partie du corps reçoit un
  apport réduit en oxygène (les maladies cardiaques aiguës sévères, par
  exemple).

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PEAU

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Toujours et encore les gels de kétoprofène

  • 25/07/2017
  • Rappel aux professionnels de santé des risques de photosensibilité
  • « Il est rappelé aux professionnels de santé d’informer les patients sur les
   risques de photosensibilité liés au kétoprofène topique ainsi que sur les
   réactions croisées entre le kétoprofène gel et des molécules chimiquement
   proches (fénofibrate, l’acide tiaprofénique, les écrans solaires de type
   benzophénone, les composants de certains parfums) et sur les cas d’allergie
   associée à l’octocrylène qui ont également été signalés.

  • Pour réduire ces risques, les précautions suivantes doivent être respectées :
    • Ne pas exposer les zones traitées au soleil, même en cas de soleil voilé, ou aux UVA en
        solarium, pendant toute la durée du traitement et deux semaines après son arrêt
    •   Protéger les zones traitées du soleil par le port d’un vêtement
    •   Laver soigneusement les mains après chaque utilisation du gel
    •   Ne pas appliquer les gels de kétoprofène sous pansement occlusif
    •   Arrêter immédiatement le traitement en cas d’apparition d’une réaction cutanée

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• Lors de la prescription d’un topique contenant du kétoprofène,
 les contre-indications suivantes doivent être strictement
 respectées :
  • antécédent d’allergie cutanée au kétoprofène, à l’acide tiaprofénique, au
      fénofibrate ou à l’un des excipients, aux écrans anti-UV ou aux parfums,
  •   antécédent de réactions de photosensibilité,
  •   peau lésée, quelle que soit la lésion : dermatose suintante, eczéma,
      lésion infectée, brûlure ou plaie,
  •   réactions d’hypersensibilité connues telles que des symptômes d’asthme
      et de rhinite allergique au kétoprofène, au fénofibrate, à l’acide
      tiaprofénique, à l’acide acétylsalicylique ou à d’autres AINS.
  •   à partir du début du 6ème mois de grossesse (au-delà de 24 semaines
      d’aménorrhée).

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 ADDICTOLOGIE /
ADDICTOVIGILANCE

NALSCUE®, traitement
    d’urgence des surdosages
    aux opioïdes

16/04/MED/FORM/025 –
04/2016

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ATU de cohorte de Nalscue® 0,9 mg/0,1 ml : mise à disposition d'un
spray nasal de naloxone dans le traitement d'urgence des
surdosages aux opioïdes
  • Prescription
 • Médecins exerçant en Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en
   addictologie (CSAPA), en service d’addictologie à l’hôpital, en service des urgences,
   dans tout autre service bénéficiant de l’intervention d’une équipe de liaison et de
   soins en addictologie (ELSA) et en unité sanitaire en milieu pénitentiaire peuvent
   prescrire Nalscue.
 • Dispensation
 • La délivrance est réservée aux pharmaciens en charge de la dispensation dans les
   pharmacies à usages intérieur (PUI) autorisées à rétrocéder, dans les CSAPA gérés
   par un établissement de santé disposant d’une PUI et dans les CSAPA membres d’un
   groupement de coopération sanitaire ayant mis en commun une PUI d’un
   établissement de santé.
 • AMM
   • Entrée en vigueur le 8 janvier 2018

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Augmentation ordonnances falsifiées : le collyre à
base de tropicamide

 • Le     tropicamide est un collyre mydriatique atropinique indiqué en
     ophtalmologie.
 •   Liste I
 •   Publications de cas isolés d’utilisation détournée par voie intraveineuse ont
     été rapportés chez des usagers d’opioïdes dès 2013 (Spagnolo, 2013;
     Bozkurt, 2015).
 •   Effets recherchés variés : atténuation des symptômes de sevrage opiacés,
     prolongation des effets de l’héroïne, euphorie, apaisement, et, à forte dose
     hallucinations auditives et visuelles.
 •   En France, des ordonnances falsifiées mentionnant du tropicamide
     (Mydriaticum®) ont été signalées, notamment dans la région Midi-Pyrénées

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Suite
  • Fin 2014 : premières observations de détournement de tropicamide en Midi-
      Pyrénées notifiées / pharmaciens d’officine.
  •   En Juillet 2015 : intensification des notifications de demandes suspectes, l’ARS Midi-
      Pyrénées, en collaboration avec le centre d’Addictovigilance (CEIP-A) de Toulouse
      diffuse un message d’alerte à destination de l’ensemble des officines de la région.
  •   Depuis Décembre 2014, 64 demandes de collyre à base de tropicamide ont été
      signalées au CEIP-A de Toulouse.
       • Parmi ces notifications, 22 (34%) impliquaient une ordonnance mentionnant
         entre 1 et 6 flacons de 10 mL.
       • Lors des demandes spontanées, les sujets prétextaient régulièrement une
         rupture de stock dans leur pays d’origine (Europe de l’Est) ou réclamaient un
         « dépannage ».
       • Des demandes similaires ont été signalées en Normandie et Ile-de-France.
  •   D’après les données de l’assurance maladie, quelques patients ont obtenu des
      quantités importantes de collyre, sans preuve évidente d’indication ophtalmique.
  •   Été 2018 : nombreuses notifications de pharmaciens de l’Hérault et du Gard

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NEUROLOGIE_
PSYCHIATRIE

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Méthylphénidate : état des lieux de l’usage en France

  • Bien qu’une augmentation des chiffres de vente continue d’être observée,
    l’utilisation de ce médicament en France reste faible notamment en
    comparaison à d’autres pays européens.
  • Conformément à l’épidémiologie du TDAH et aux indications du
    méthylphénidate,
    • les utilisateurs sont principalement de sexe masculin et sont âgés de 6 à 17 ans, le
      traitement étant initié majoritairement entre 6 et 11 ans.

  • Le rapport met également en évidence qu’environ 30% des initiations de
    traitement sont réalisées par des médecins libéraux, spécialistes et généralistes
    alors que la primo-prescription doit être réalisée par un spécialiste hospitalier.
  • Cette pratique a déjà été signalée dans le précédent rapport publié en juillet
    2013 alors même que les conditions particulières de prescription et délivrance
    de ce stupéfiant avaient été rappelées aux professionnels de santé en
    septembre 2012 .
  • Bien qu’ils ne soient pas autorisés à initier un traitement par méthylphénidate,
    le rôle des médecins généralistes reste essentiel dans le parcours de soins. Ce
    rôle est clairement détaillé dans les recommandations publiées par la HAS en
    février 2015 .

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Méthylphénidate : état des lieux de l’usage en France

• Il est également observé la persistance d’un nombre restreint d’initiations
  de traitement chez des patients adultes atteints de TDAH, ce qui constitue
  une utilisation hors AMM de ce médicament en France qui peut favoriser la
  survenue d’effets indésirables graves.
• En effet, l’adulte est plus à risque d’effets indésirables cardiovasculaires et
  cérébrovasculaires en raison de comorbidités et de l’utilisation plus
  fréquente de traitements associés que chez l’enfant. De ce fait, on observe
  qu’une part importante des effets indésirables chez l’adulte

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• Effets indésirables
   • Les    effets indésirables nécessitant une surveillance particulière sont
     principalement neuropsychiatriques, cardiovasculaires et cérébrovasculaires et
     chez l’enfant des effets sur la croissance staturo-pondérale. Ces effets
     surviennent en particulier lors d’une utilisation prolongée ce qui explique
     pourquoi la nécessité de poursuivre le traitement doit être régulièrement
     réévaluée.
   • Ainsi, le méthylphénidate fait l’objet d’un suivi national de pharmacovigilance et
     d’addictovigilance, d’une analyse régulière des données d’utilisation, de
     conditions particulières de prescription et de délivrance1 et d’un plan de gestion
     des risques.
   • Dans ce cadre, une brochure d’information à destination des patients et de leur
     entourage a été conçue en lien avec les laboratoires et l’association de patients
     HyperSupers - TDAH France. Intitulée « Vous et le traitement du trouble déficit de
     l’attention / hyperactivité par méthylphénidate (11/05/2017) application/pdf (91
     ko) », elle a pour but de rappeler les risques liés à l’utilisation du
     méthylphénidate, les modalités de surveillance du traitement ainsi que les règles
     de bonne utilisation.

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CARDIOLOGIE

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Affaire du valsartan

 • Défaut qualité affectant des spécialités à base de valsartan et de
     valsartan/hydrochlorothiazide, utilisées dans l’insuffisance cardiaque, dans
     l’hypertension artérielle et en postinfarctus du myocarde.
 •   Impureté retrouvée dans la substance active fabriquée par la société
 •   chinoise Zhejiang Huahai Pharmaceuticals, et découverte par un laboratoire
     pharmaceutique commercialisant une des spécialités impactées.
 •   Cette impureté apparue au cours de la fabrication de la substance active, est
     la N-nitrosodiméthylamine (NDMA), substance considérée comme
     cancérogène probable chez l’Homme.
 •   Il n’y a pas de risque aigu lié à ce défaut qualité, pour les patients.
 •   Le risque d’arrêt brutal d’un tel traitement est réel (poussées hypertensives,
     décompensations cardiaques, accidents neurologiques).
 •   Retrait des spécialités impliquées (retrait de lots) et substitution par d’autres
     ne contenant pas l’impureté : lettres aux prescripteurs et aux pharmaciens
     (liste de spécialités)

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     HÉPATO-
GASTROENTEROLOGIE

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Kétamine : risque d’atteintes hépatiques graves lors d’utilisations prolongées
et/ou à doses élevées

  • Survenue de cas d’atteintes hépatiques graves susceptibles d’être liées à l’utilisation répétée et/ou
    prolongée de kétamine à doses élevées.

  • Dix cas d’atteintes hépatiques graves, survenus depuis 2014, dont quatre ayant conduit à une
    transplantation hépatique, ont été déclarés par des professionnels de santé.
  • Il s’agit d’atteintes cholestatiques de type cholangite, susceptibles d’être liées à l’administration de
    kétamine de façon répétée et/ou prolongée (entre 1 mois et 5 mois de traitement continu) et à des
    posologies élevées, dans la prise en charge de douleurs rebelles (dépassant 100 mg/j en continu sur
    plusieurs jours) et lors de la réalisation de soins douloureux (200 à 400 mg/h en 3 à 6 heures) chez
    des grands brûlés.

  • Pour rappel, la kétamine est indiquée comme agent anesthésique, seule ou en association avec
    d’autres anesthésiques.
  • Son usage dans la prise en charge des douleurs rebelles et lors de la réalisation de soins douloureux a
    fait l’objet, en 2010, de recommandations de bonne pratique publiées par l’Afssaps (ex ANSM), en lien
    avec les professionnels de santé (accord professionnel).
  • Il est indispensable de respecter les posologies préconisées et de surveiller le bilan hépatique de
    façon rapprochée lors de telles utilisations.

  • Protocoles d’usage de la kétamine
     • dans la dépression / perfusion de 40 minutes
     • Chez les usagers d’opioïdes ayant une hyperalgésie induite : re-sensibilisation des récepteurs opioïdes

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Risque d’hépatotoxicité / paracétamol

   • Consultation publique de l’ANSM pour renforcer les informations relatives
     au risque d’atteinte hépatique sur les boites des médicaments
   • Recommandations actuelles
     • La dose la plus faible, le moins longtemps possible
     • Respecter la dose maximale quotidienne et la durée de traitement recommandée
     • Vérifier la présence de paracétamol dans les autres médicaments (Utilisés pour douleurs,
       fièvre, allergies, symptômes du rhume ou état grippal)
     • Alerter les populations particulières (-50kg, insuffisance hépatique légère à modérée,
       insuffisance rénale sévère, alcoolisme chronique…)
     • Déclarer un effet indésirable sur signalement-sante.gouv.fr

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Propositions

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GYNECOLOGIE

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Pictogramme renforçant l’information des femmes sur les
risques des médicaments pris durant la grossesse
À partir du 17 octobre 2017

 - un pictogramme « danger »
 Ce pictogramme signale aux patientes
 que ce médicament doit être utilisé
 uniquement s’il n’y a pas d’autres
 médicaments disponibles

 - Un pictogramme « interdit »
 Ce pictogramme signale aux patientes
 que ce médicament ne doit pas être
 utilisé

 Ce pictogramme vise à mieux informer et protéger :
 • les femmes enceintes durant toute la période de la grossesse ou durant une
    période de la grossesse précisée sur la boîte du médicament ;
 • les adolescentes et les femmes en âge de procréer et sans contraception efficace.

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IEC / ARA II et grossesse
  • Des cas d’exposition à un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou à un antagoniste
    des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) au cours des 2ème et/ou 3ème trimestres de
    grossesse continuent d’être régulièrement déclarés.
  • Ces expositions ont, pour certaines, eu des conséquences graves, voire fatales, pour le
    fœtus ou le nouveau-né.
     • Usage 2 è et 3è trimestre : une atteinte de la fonction rénale avec diminution du liquide
       amniotique (oligoamnios voire anamnios) pouvant être associée à un retard d’ossification de la
       voute du crâne, et entraîner une mort fœtale in utero . À la naissance, le nouveau-né peut
       développer une insuffisance rénale irréversible, une hypotension, une hyperkaliémie.
     • Usage 1er trimestre : une étude publiée en 2006 a montré une augmentation des malformations
       congénitales, en particulier cardiaques. Ces données n’ont pas été confirmées depuis mais par
       précaution, il a été décidé de déconseiller leur utilisation au cours du premier trimestre de la
       grossesse.
  • Aussi, l’ANSM rappelle que les IEC et les ARA II sont contre-indiqués aux 2ème et 3ème
    trimestres de la grossesse et déconseillés au 1er trimestre.
  • Les femmes en âge de procréer traitées par IEC ou ARA II doivent être informées de ces
    risques et de la nécessité de planifier leur grossesse afin de pouvoir modifier leur
    traitement avant la grossesse.
  • En cas de projet de grossesse ou de grossesse déjà débutée, le traitement par IEC ou ARA
    II doit être arrêté et si nécessaire relayé par une alternative thérapeutique compatible
    avec la grossesse.

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Anomalies de fermeture du tube neural et dolutegravir
  • Information conjointe de L’ANSM, l’EMA, l’OMS et la FDA : nouveau signal sur le risque
    potentiel de non fermeture du tube neural lié à la prise, en début de grossesse, du
    dolutegravir, antirétroviral indiqué dans le traitement du VIH.
  • Signal est issu d’une large étude observationnelle de promoteur institutionnel menée au
    Bostwana dans laquelle une analyse préliminaire a identifié 4 cas d’AFTN parmi 426
    enfants nés de mères traitées par une combinaison d’antirétroviraux contenant du
    dolutegravir et débutée avant la conception.
  • Ceci représente une incidence observée d’AFTN de 0,9%, plus élevée que l’incidence
    attendue dans cette étude (0,1%). Des données complémentaires sont attendues.

  • Sur la base des données animales (études standard de tératogénicité et de foetotoxicité)
    il n’était pas attendu que le dolutegravir (inhibiteur de l’intégrase du VIH) puisse exposer
    à un risque de malformations chez les enfants nés de mères traitées par cet antirétroviral
    pendant la grossesse.

  • En France, selon les recommandations thérapeutiques de prise en charge médicale des
    personnes vivant avec le VIH, coordonnées par le Professeur Morlat (dernière version
    d’octobre 2017), le dolutegravir est à éviter au cours de la grossesse au regard de
    l’insuffisance de données disponibles.
  • Le signal d’AFTN vient renforcer cette recommandation.

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Anomalies de fermeture du tube neural et dolutegravir

  • Recommandations aux prescripteurs
    • de ne pas prescrire le dolutegravir chez une femme envisageant une grossesse
    • de rechercher systématiquement une grossesse avant d’initier un traitement par
      dolutegravir chez une femme en âge de procréer. Une contraception doit être
      prescrite chez les femmes en âge de procréer recevant du dolutegravir, pendant
      la durée de leur traitement
    • de remplacer rapidement le dolutegravir par un autre antirétroviral chez toute
      femme traitée par dolutegravir au premier trimestre de la grossesse, dans la
      mesure des possibilités d’alternatives thérapeutiques appropriées pour la
      patiente.

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Contraception hormonale d’urgence contenant du lévonorgestrel : NorLevo,
Levonorgestrel Biogaran, Levonorgestrel EG, Levonorgestrel Mylan 1,5 mg, cp

   • Nouvelle recommandation pour les utilisatrices de médicaments, ou
     produits à base de plantes, inducteurs enzymatiques
   • Le métabolisme du lévonorgestrel est augmenté par la prise concomitante
     de médicaments, ou de produits à base de plantes, inducteurs
     enzymatiques, principalement les inducteurs des enzymes CYP3A4.
   • L'administration concomitante de l'éfavirenz réduit les taux plasmatiques du
     lévonorgestrel (AUC) d'environ 50%
   • D'autres médicaments inducteurs des enzymes hépatiques peuvent
     également diminuer les taux plasmatiques de lévonorgestrel et sont
     susceptibles de réduire l'efficacité de cette contraception d'urgence.

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Contraception hormonale d’urgence contenant du lévonorgestrel : NorLevo,
Levonorgestrel Biogaran, Levonorgestrel EG, Levonorgestrel Mylan 1,5 mg, cp

  • Recommandations :
  • Pour les femmes souhaitant utiliser une contraception d’urgence et ayant
    été traitées par un produit de santé inducteur enzymatique au cours des 4
    dernières semaines, il est préconisé d’utiliser une contraception d’urgence
    non hormonale, à savoir un dispositif intra-utérin au cuivre (DIU-Cu). Il peut
    être placé jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel non protégé.
  • Si elles se trouvent dans l’impossibilité d’utiliser un tel dispositif, il leur est
    recommandé de doubler la dose standard de lévonorgestrel de 1,5 mg à 3
    mg afin de compenser la réduction de la concentration plasmatique du
    lévonorgestrel.

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Ginkor fort : ne pas utiliser pendant la grossesse et l’allaitement

 • Compte tenu de I'absence de données suffisantes chez la femme enceinte, des
   propriétés vasoactives de I'heptaminol et antiagrégantes du Ginkgo biloba, Ginkor
   Fort ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte.
 • En I'absence de données sur le passage dans le lait maternel, I'utilisation est
   déconseillée pendant l'allaitement
 • Attention aux patients ayant un terrain hémorragique ou ayant un traitement
   concomitant anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire : en raison des propriétés
   antiagrégantes du Ginkgo biloba, la prudence est recommandée chez ces patients.
 • De plus, par précaution, Ginkor Fort doit être arrêté 3 à 4 jours avant un acte
   chirurgical.

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   Valproate et dérivés : contre-indication pendant la grossesse
(sauf situations exceptionnelles) et programme de prévention des
                            grossesses
• Désormais, afin d'éviter toute exposition pendant la grossesse à ce médicament tératogène
  (10,7% de malformations) et foetotoxique (jusqu’à 30 à 40% de troubles neuro-
  développementaux) :
• Dans l’épilepsie, le valproate est contre-indiqué : pendant la grossesse, sauf s'il n'existe pas
  d’alternative thérapeutique appropriée ;
• chez les femmes en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux autres
  traitements et si toutes les conditions du programme de prévention de la grossesse sont
  respectées.
• Par ailleurs, pour mémoire, depuis juillet 2017 en France :
   • Dans les épisodes maniaques des troubles bipolaires, le valproate est contre-indiqué :
      • pendant la grossesse ;
      • chez les femmes en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux autres traitements
         et si toutes les conditions du programme de prévention de la grossesse sont respectées.
• Un Programme de Prévention des Grossesses contenant un certain nombre de mesures, dont
  la nécessité d’une contraception efficace et la réalisation de tests de grossesse en cas de
  traitement par valproate, est mis en place afin d’éviter la survenue de toute grossesse.
• L’ANSM rappelle qu’un traitement antiépileptique ne doit jamais être arrêté brutalement.

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ARRET DE COMMERCIALISATION

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Artotec® (diclofénac/misoprostol)

• À partir du 1er octobre 2018
• Mars 2018 : arrêt commercialisation Cytotec® (misoprostol), pour usage
  hors-AMM en gynécologie-obstétrique
• ANSM a demandé au laboratoire l’arrêt de la commercialisation d’Artotec
  • Il existe en effet un risque identique au Cytotec d’usage hors AMM en gynécologie-
    obstétrique, du fait de la présence de misoprostol, risque d’autant plus élevé que le Cytotec
    a été retiré du marché.

  • Or, la présence de diclofénac peut avoir des conséquences délétères potentiellement graves
    chez ces patientes, notamment un risque hémorragique.
  • Par ailleurs, de nombreuses alternatives thérapeutiques sont actuellement disponibles,
    notamment des médicaments contenant du diclofénac seul qui peuvent être associés à des
    médicaments antiulcéreux.

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POINT

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Fluconazole en forme buvable (Triflucan et génériques) : la
cuillère-mesure est remplacée par une seringue pour
administration orale
• Changement de dispositif d’administration : le cuillère-mesure est
 remplacée par une seringue pour administration orale : une seringue pour
 administration orale de 5 mL, graduée par paliers de 0,1 mL ou 0,2 mL selon
 les spécialités, au lieu d’une cuillère-mesure de 5 mL.

• La seringue pour administration orale permet d’administrer une quantité
 plus précise du médicament, directement dans la bouche.

• Ces  modifications imposent             aux     professionnels      de     santé      d’être
 particulièrement vigilants :
  • les médecins doivent prescrire en millilitre (mL) et non plus en nombre de cuillères-
    mesures, et indiquer sur l’ordonnance la dénomination du produit : fluconazole +
    concentration, pour éviter toute erreur médicamenteuse du fait de l’existence de 2 dosages
    10mg/mL et 40mg/mL;
  • les pharmaciens doivent s’assurer de l’adéquation de la prescription avec le nouveau
    dispositif d’administration.

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Fluconazole en forme buvable (Triflucan et génériques) : la
cuillère-mesure est remplacée par une seringue pour
administration orale
• Sur la boîte, le dosage de fluconazole est écrit différemment puisqu’il est
 désormais exprimé en milligramme par millilitre (mg/mL), mais la
 concentration et la composition ne changent pas :
  • le dosage à 50 mg/5 mL devient 10 mg/mL ;
  • le dosage à 200 mg/5 ml devient 40 mg/mL.

• Les nouvelles présentations seront identifiables par la mention "nouveau
 dispositif d’administration 10 mg = 1 mL (ou 40 mg = 1 mL)".

• L’ANSM précise que la seringue pour administration orale fournie dans la
 boîte est conçue uniquement pour ce médicament. Elle ne doit pas être
 utilisée pour administrer un autre médicament et la seringue d’un autre
 médicament ne doit pas être utilisée pour administrer le fluconazole
 buvable