GROUPE ERAM Complémentaire santé groupe - Guide de l'adhérent 2018 - Harmonie Mutuelle
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uide de l’a d h ére n t 2018
G du 01/04/2018
A compter
Complémentaire santé groupe
GROUPE ERAM
À destination des anciens salariés
Mutuelle
Inter Entreprises Eram
Préambule
Le groupe Eram a souscrit, auprès de la Mutuelle Inter Entreprises Eram, substituée par
Harmonie Mutuelle, un contrat de régime frais de santé qui peut couvrir ses anciens
salariés, s’ils le souhaitent, au moment où ils quittent l’entreprise.
La Mutuelle Inter Entreprises Eram délègue à Harmonie Mutuelle la gestion de ce régime.
Suite à votre départ de l’entreprise, nous avons le plaisir de vous remettre ce guide des
anciens salariés qui résume l’ensemble des garanties et des services dont vous pourrez
bénéficier à compter du 1er jour du mois suivant votre adhésion,.
Ce document précise également les modalités pratiques de votre régime frais de santé
notamment à propos de l’adhésion, des bénéficiaires et le versement des prestations.
Pour toute information complémentaire, Harmonie Mutuelle est à votre disposition,
n’hésitez pas à nous contacter.
Ce document n’est qu’un résumé des garanties, seul le contrat fait foi entre les parties.
2
Sommaire
V
otre complémentaire santé p5
V
os garanties régime général p7
V
os cotisations régime général p 10
V
os garanties régime local p 11
V
os cotisations régime local p 15
V
os remboursements p 17
V
os avantages santé p 19
- Etre acteur de sa santé
- Etre soigné
- Etre accompagné
V
os autres services p 22
V
os contacts p 24
3
Votre espace réservé Mon compte
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sociale, aide à l’acquisition d’une complémentaire santé…).
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d’adhérent indiqué sur votre carte mutualiste.
4
Votre complémentaire santé
Bénéficiaires Adhésion
Le contrat est à adhésion facultative pour tous Il suffit de remplir le bulletin d’adhésion, le dater
les anciens salariés présents sur les contrats des et le signer, puis le retourner à Harmonie Mutuelle,
retraités en vigueur pour le groupe ERAM et les accompagné des pièces suivantes :
salariés quittant le groupe et bénéficiaires de la Loi une copie de votre attestation papier carte Vitale ;
Evin à savoir :
une copie de l’attestation papier carte Vitale des
a ux salariés quittant l’entreprise, s’ils bénéficient ayants droit si ceux-ci disposent de leur propre
d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une numéro ;
pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi,
un relevé d’identité bancaire ou postal pour le
d’un revenu de remplacement s’ils sont privés
virement de prestations ;
d’emploi,
un mandat de prélèvement SEPA si vous avez
a ux ayants droit des salariés décédés.
affilié des ayants droit et/ou choisi un régime
surcomplémentaire car les cotisations seront
Les ayants droit pouvant bénéficier de cette prélevées directement sur votre compte
complémentaire santé collective : bancaire ;
v otre conjoint, concubin ou partenaire lié par un si vous avez un enfant de plus de 20 ans qui est
pacte civil de solidarité ; étudiant, apprenti, intérimaire, à la recherche
v os enfants ou ceux de votre conjoint, concubin d’un emploi, en contrat à durée déterminée,
ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, en contrat d’insertion professionnelle ou s’il est
jusqu’au 31 décembre qui suit leur 20e handicapé avec un taux d’incapacité supérieur
anniversaire ou leur 28e anniversaire s’ils sont ou égal à 80% reconnu par le régime d’assurance
étudiants, apprentis, intérimaires, à la recherche maladie obligatoire français : fournir les
d’un emploi, en contrat à durée déterminée ou justificatifs de la situation.
contrat d’insertion professionnelle ;
Vous recevrez en retour votre carte mutualiste,
v os enfants ou ceux de votre conjoint, concubin
qui mentionnera :
ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité,
en situation de handicap ayant un taux les prestations pour lesquelles vous bénéficiez
d’incapacité supérieur ou égal à 80 % reconnu d’accords de tiers payant ;
par le régime d’Assurance maladie obligatoire les personnes couvertes par la garantie ;
français. la période de validité de la carte ;
le numéro de téléphone du centre de contacts
Harmonie Mutuelle.
5
Votre complémentaire santé (suite)
Modifications
Du nouveau dans votre famille :
Arrivées :
Quel évènement ? Que faire ? Quels justificatifs à fournir ?
• Photocopie de l’extrait d’acte de naissance ou
d’adoption
Naissance/ Adoption Compléter le bulletin de modification
• Mandat SEPA (sauf si des cotisations sont déjà
prélevées sur compte bancaire)
• Mandat SEPA (sauf si des cotisations sont déjà
Mariage/PACS/Concubinage Compléter le bulletin de modification
prélevées sur compte bancaire)
À partir du 21ème anniversaire, transmettre un justificatif de l’enfant à charge tous les ans (certificat de
Enfant à charge jusqu’à 28 ans scolarité, carte d’étudiant, avis d’imposition…) dans les 2 mois qui suit le courrier de la mutuelle sous
peine de radiation de l’enfant.
Adhésion à la
surcomplémentaire (date d’effet • Mandat SEPA (sauf si des cotisations sont déjà
Compléter le bulletin de modification
au 1er jour du mois qui suit la prélevées sur compte bancaire)
demande)
Départs :
Vous partez de l’entreprise :
Quel motif ? Que faire ?
Démission, licenciement, fin de CDD... Votre employeur notifiera votre départ et Harmonie Mutuelle reviendra vers vous.
Vous n’avez rien à faire, votre mutuelle reviendra vers vous pour vous proposer un régime
Retraite
spécifique.
Radiation d’un ayant droit* :
Quel motif ? Que faire ? Quels justificatifs à fournir ?
Compléter le bulletin de modification
Attestation employeur du bénéficiaire
Adhésion à un contrat collectif obligatoire (la radiation prendra effet au 1er jour du mois concerné
suivant la demande)
Perte du Régime Obligatoire français : Justificatif de la perte du Régime Obligatoire
divorce, séparation, attribution CMU… Compléter le bulletin de modification français, de l’attribution CMU...
Décès Acte de décès.
* Ayant droit : désigne toute personne bénéficiant des garanties frais de santé au même titre que l’adhérent principal du fait du lien
avec ce dernier. Ces personnes sont en général le conjoint (pacsé, concubin, marié), et les enfants.
6
Votre complémentaire santé (suite)
Changement de surcomplémentaire Prise d’effet de vos modifications
Vous avez la possibilité de choisir les garanties de Les modifications prennent effet le 1er jour du
votre complémentaire santé. Vous pouvez si vous le mois qui suit la date de votre demande et au jour
souhaitez, compléter votre régime de base par une de la naissance ou de l’adoption pour l’inscription
surcomplémentaire. d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté. En cas
A noter que le choix de votre surcomplémentaire de prestations indûment versées, suite à une
peut être faite en cours d’année, et prend effet modification non signalée, vous devez rembourser
au 1er jour du mois qui suit la demande. Le votre mutuelle en tant que responsable de la
passage à un niveau supérieur est alors définitif. qualité de vos ayants droit.
Le passage à un niveau inférieur est possible
uniquement en cas de changement de situation
familiale (séparation, décès).
7
Régime général
Tableau de garanties de la Mutuelle Eram
Remboursement Rembt Total Rembt Total Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2018 Sécurité sociale Base Base + Base +
Régime général de la Sécurité sociale (à titre indicatif) y compris régime obligatoire surcomp. 1 surcomp. 2
(à titre indicatif) y compris régime obligatoire y compris régime obligatoire
(à titre indicatif) (à titre indicatif)
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites : généralistes et spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 70 % 115 % 165 % 190 %
Actes de sages-femmes 70 % 100 % 100 % 100 %
Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 60 % 100 % 100 % 100 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % 100 % 100 % 100 %
Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR)
Médicaments à SMR important 65 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments à SMR modéré 30 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments à SMR faible 15 % 100 % 100 % 100 %
Analyses et examens
Actes techniques médicaux et d’échographie
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 70 % 115 % 165 % 190 %
Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 70 % 115 % 165 % 190 %
Examens de laboratoires 60 % 100 % 100 % 100 %
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés
par le régime obligatoire 60 % 165 % 165 % 165 %
Prothèses auditives 60 % 165 % 165 % 165 %
+ Forfait supplémentaire achat prothèses auditives 350 €/An 350 €/An 350 €/An
Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 % 165 % 165 % 165 %
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 100 % 100 % 100 %
+ Forfait supplémentaire 100 € 100 € 100 €
Hospitalisation
Frais de séjour 80% ou 100% 100 % 100 % 100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d’anesthésie et d’obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80% ou 100% 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 80% ou 100% 115 % 165 % 190 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 100 % 100 % 100 %
Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (1)(2) 50 €/Nuit 70 €/Nuit 90 €/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (3) 15 €/Jour 15 €/Jour 15 €/Jour
Frais d’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans 25 €/Jour 25 €/Jour 50 €/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
- cures médicales en établissements de personnes âgées,
- ateliers thérapeutiques,
- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
- centres de rééducation professionnelle
- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
(1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord.
(2) Psychiatrie : prise en charge limitée à 45 jours par année civile et par bénéficiaire.
(3) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d’une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord.
8
Régime général
Tableau de garanties de la Mutuelle Eram (suite)
Remboursement Rembt Total Rembt Total Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2018 Sécurité sociale Base Base + Base +
Régime général de la Sécurité sociale (à titre indicatif) y compris régime obligatoire surcomp. 1 surcomp. 2
(à titre indicatif) y compris régime obligatoire y compris régime obligatoire
(à titre indicatif) (à titre indicatif)
Maternité
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d’anesthésie et d’obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 100 % 115 % 165 % 190 %
Chambre particulière avec nuitée (1) 50 €/Nuit 70 €/Nuit 90 €/Nuit
Indemnité de naissance (4) - 150 € 150 €
(1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord.
(4) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants
cette date.
Optique
Enfant (moins de 18 ans) (5)
Monture 60 % 60 % + 50 € 60 % + 50 € 60 % + 50 €
Par verre dans le réseau KALIVIA (7)
- Simple 60 % 60 % + 65 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Complexe 60 % 60 % + 105 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Très complexe 60 % 60 % + 115 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
Par verre hors réseau
- Simple 60 % 60 % + 50 € 60 % + 50 € 60 % + 55 €
- Complexe 60 % 60 % + 75 € 60 % + 80 € 60 % + 100 €
- Très complexe 60 % 60 % + 75 € 60 % + 80 € 60 % + 100 €
Adulte (18 ans et plus) (5)
Monture 60 % 60 % + 80 € 60 % + 80 € 60 % + 80 €
Par verre dans le réseau KALIVIA (7)
- Simple 60 % 60 % + 50 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Complexe 60 % 60 % + 130 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Très complexe 60 % 60 % + 160 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
Par verre hors réseau
- Simple 60 % 60 % + 35 € 60 % + 75 € 60 % + 85 €
- Complexe 60 % 60 % + 100 € 60 % + 140 € 60 % + 180 €
- Très complexe 60 % 60 % + 120 € 60 % + 160 € 60 % + 200 €
100 % 100 % 100 %
Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 %
+ 275 €/An + 355 €/An + 435 €/An
Lentilles refusées par le régime obligatoire 75 €/An 125 €/An 175 €/An
Opérations de chirurgie correctrice de l’oeil 150 €/Oeil 150 €/Oeil 200 €/Oeil
(5) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 et dont le cylindre est inférieur ou
égal à +4.00.
Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00
et verre multifocal ou progressif.
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou
verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00.
La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les
adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s’apprécie à compter
de la date d’acquisition de l’équipement.
Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue.
(6) Remboursement assurant la prise en charge intégrale (PEC intégrale) de verres, amincis en fonction du besoin de
correction, durcis et traités antireflet. La liste des verres et traitements concernés est disponible sur simple demande.
La prise en charge intégrale s’entend dans la limite des maxima du contrat responsable fixés au 3° de l’article R 871-2 du
Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.
(7) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien
partenaire agréé Kalivia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur
simple demande.
9
Régime général
Tableau de garanties de la Mutuelle Eram (suite)
Remboursement Rembt Total Rembt Total Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2018 Sécurité sociale Base Base + Base +
Régime général de la Sécurité sociale (à titre indicatif) y compris régime obligatoire surcomp. 1 surcomp. 2
(à titre indicatif) y compris régime obligatoire y compris régime obligatoire
(à titre indicatif) (à titre indicatif)
Dentaire
Soins 70 % 100 % 100 % 100 %
Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire (8)
- Prothèses type céramique sur dents visibles
(incisives, canines, pré-molaires) (9) 70 % 300 % 350 % 400 %
- Prothèses type céramique sur molaires
et prothèses métal sur toutes dents 70 % 300 % 350 % 400 %
- Inlays-Core 70 % 300 % 350 % 400 %
Bridge fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (10) 100 % 125 % 150 %
Prothèses fixes transitoires sur dent naturelle 100 % 125 % 150 %
Prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire 70 % 300 % 350 % 400 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70% ou 100 % 300 % 345 % 375 %
Implantologie, Parodontologie, Orthodontie refusée (11) 100 €/An 150 €/An 200 €/An
Les remboursements de la mutuelle :
- concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d’attribution de l’Assurance maladie obligatoire et
inscrites à la nomenclature (CCAM),
- sont soumis à l’acceptation du devis par le Dentiste Consultant de la mutuelle.
(8) Le bridge de base est pris en charge conformément à la CCAM.
(9) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux.
(10) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l’original de la facture).
Médecines douces
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie 50 €/Séance
(11)(12) 50 €/Séance 50 €/Séance
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l’original de la facture).
(12) Prise en charge limitée à 100 € par année civile et par bénéficiaire.
Prévention
Ostéodensitométrie (dépistage de l’ostéoporose) (11) 40 €/An 40 €/An 40 €/An
Vaccin anti-grippal (11) Frais réels Frais réels Frais réels
Autres vaccins (selon liste) (11) 25 €/An 25 €/An 25 €/An
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l’original de la facture).
Harmonie Santé Services
Assistance santé et assistance à l’étranger
(voir notice d’information) Oui Oui Oui
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008),
- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d’honoraires.
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
10Régime général
Cotisation mensuelle 2018
« Anciens salariés »
BASE BASE 2 (1)
Jusqu’à 19 ans 19.47 € 17.13 €
De 20 à 49 ans 32.76 € 28.86 €
De 50 à 59 ans 55.52 € 48.97 €
De 60 à 69 ans 62.08 € 54.72 €
De 70 à 79 ans 64.97 € 57.13 €
80 ans et plus 71.66 € 63.13 €
Enfant (gratuité 3ème) 19.47 € 17.13 €
(1) uniquement accessible au régime général
Sur la base 2, les médicaments à SMR modéré en pharmacie ne sont remboursés qu’à hauteur de 90 % au total.
Si vous souscrivez à la BASE 2 et que vous optez pour la surcomplémentaire 1 ou 2 le remboursement total restera à 90 % au total
SURCOMPLEMENTAIRE 1 SURCOMPLEMENTAIRE 2
Jusqu’à 19 ans 2.81 € 4.13 €
De 20 à 49 ans 5.67 € 12.09 €
De 50 à 59 ans 6.07 € 12.87 €
De 60 à 69 ans 6.55 € 13.64 €
De 70 à 79 ans 7.03 € 14.42 €
80 ans et plus 7.49 € 15.19 €
Enfant (gratuité 3ème) 2.81 € 4.13 €
« Salariés quittant le groupe et bénéficiaires de la loi Evin »
(pour l’année de départ uniquement*)
BASE
Salariés 33.26 €
Conjoint 37.79 €
Enfant (gratuité 3ème) 19.45 €
SURCOMPLEMENTAIRE 1 SURCOMPLEMENTAIRE 2
Salariés 5.67 € 12.09 €
Conjoint 5.67 € 12.09 €
Enfant (gratuité 3ème) 2.81 € 4.13 €
* Cotisations dues l'année suivant le départ du groupe ERAM ensuite les cotisations seront majorées de
25 % la deuxième année et de 50 % la troisième et ce à la date anniversaire du départ.
11Régime local (Alsace-Moselle)
Tableau de garanties de la Mutuelle Eram
Remboursement Rembt Total Rembt Total Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2018 Sécurité sociale Base Base + Base +
Régime local (Alsalce-Moselle) de la Sécurité sociale (à titre indicatif) y compris régime obligatoire surcomp. 1 surcomp. 2
(à titre indicatif) y compris régime obligatoire y compris régime obligatoire
(à titre indicatif) (à titre indicatif)
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites : généralistes et spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 90 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 90 % 115 % 165 % 190 %
Actes de sages-femmes 90 % 100 % 100 % 100 %
Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 90 % 100 % 100 % 100 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 100 % 100 % 100 % 100 %
Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR)
Médicaments à SMR important 90 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments à SMR modéré 80 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments à SMR faible 15 % 100 % 100 % 100 %
Analyses et examens
Actes techniques médicaux et d’échographie
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 90 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 90 % 115 % 165 % 190 %
Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 90 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 90 % 115 % 165 % 190 %
Examens de laboratoires 90 % 100 % 100 % 100 %
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés
par le régime obligatoire 90 % 165 % 165 % 165 %
Prothèses auditives 90 % 165 % 165 % 165 %
+ Forfait supplémentaire achat prothèses auditives 350 €/An 350 €/An 350 €/An
Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 % 165 % 165 % 165 %
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 90 % 100 % 100 % 100 %
+ Forfait supplémentaire 100 € 100 € 100 €
Hospitalisation
Frais de séjour 100 % 100 % 100 % 100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d’anesthésie et d’obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 100 % 115 % 165 % 190 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 100 % 100 % 100 % 100 %
Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (1)(2) 50 €/Nuit 70 €/Nuit 90 €/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (3) 15 €/Jour 15 €/Jour 15 €/Jour
Frais d’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans 25 €/Jour 25 €/Jour 50 €/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
- cures médicales en établissements de personnes âgées,
- ateliers thérapeutiques,
- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
- centres de rééducation professionnelle
- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
(1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord.
(2) Psychiatrie : prise en charge limitée à 45 jours par année civile et par bénéficiaire.
(3) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d’une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord.
12Régime local (Alsace-Moselle)
Tableau de garanties de la Mutuelle Eram (suite)
Remboursement Rembt Total Rembt Total Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2018 Sécurité sociale Base Base + Base +
Régime local (Alsalce-Moselle) de la Sécurité sociale (à titre indicatif) y compris régime obligatoire surcomp. 1 surcomp. 2
(à titre indicatif) y compris régime obligatoire y compris régime obligatoire
(à titre indicatif) (à titre indicatif)
Maternité
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d’anesthésie et d’obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 % 135 % 185 % 210 %
- Autres praticiens 100 % 115 % 165 % 190 %
Chambre particulière avec nuitée (1) 50 €/Nuit 70 €/Nuit 90 €/Nuit
Indemnité de naissance (4) - 150 € 150 €
(1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord.
(4) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants
cette date.
Optique
Enfant (moins de 18 ans) (5)
Monture 90 % 90 % + 50 € 90 % + 50 € 90 % + 50 €
Par verre dans le réseau KALIVIA(7)
- Simple 90 % 90 % + 65 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Complexe 90 % 90 % + 105 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Très complexe 90 % 90 % + 115 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
Par verre hors réseau
- Simple 90 % 90 % + 50 € 90 % + 50 € 90 % + 55 €
- Complexe 90 % 90 % + 75 € 90 % + 80 € 90 % + 100 €
- Très complexe 90 % 90 % + 75 € 90 % + 80 € 90 % + 100 €
Adulte (18 ans et plus) (5)
Monture 90 % 90 % + 80 € 90 % + 80 € 90 % + 80 €
Par verre dans le réseau KALIVIA (7)
- Simple 90 % 90 % + 50 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Complexe 90 % 90 % + 130 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
- Très complexe 90 % 90 % + 160 € PEC intégrale (6) PEC intégrale (6)
Par verre hors réseau
- Simple 90 % + 35 € 90 % + 75 € 90 % + 85 € 90 %
- Complexe 90 % + 100 € 90 % + 140 € 90 % + 180 € 90 %
- Très complexe 90 % + 120 € 90 % + 160 € 90 % + 200 € 90 %
100 % 100 % 100 %
Lentilles acceptées par le régime obligatoire 90 %
+ 275 €/An + 355 €/An + 435 €/An
Lentilles refusées par le régime obligatoire 75 €/An 125 €/An 175 €/An
Opérations de chirurgie correctrice de l’oeil 150 €/Oeil 150 €/Oeil 200 €/Oeil
(5) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 et dont le cylindre est inférieur ou
égal à +4.00.
Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00
et verre multifocal ou progressif.
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou
verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00.
La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les
adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s’apprécie à compter
de la date d’acquisition de l’équipement.
Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue.
(6) Remboursement assurant la prise en charge intégrale (PEC intégrale) de verres, amincis en fonction du besoin de
correction, durcis et traités antireflet. La liste des verres et traitements concernés est disponible sur simple demande.
La prise en charge intégrale s’entend dans la limite des maxima du contrat responsable fixés au 3° de l’article R 871-2 du
Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.
(7) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien
partenaire agréé Kalivia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur
simple demande.
13Régime local (Alsace-Moselle)
Tableau de garanties de la Mutuelle Eram (suite)
Remboursement Rembt Total Rembt Total Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2018 Sécurité sociale Base Base + Base +
Régime local (Alsalce-Moselle) de la Sécurité sociale (à titre indicatif) y compris régime obligatoire surcomp. 1 surcomp. 2
(à titre indicatif) y compris régime obligatoire y compris régime obligatoire
(à titre indicatif) (à titre indicatif)
Dentaire
Soins 90 % 100 % 100 % 100 %
Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire (8)
- Prothèses type céramique sur dents visibles
(incisives, canines, pré-molaires) (9) 90 % 300 % 350 % 400 %
- Prothèses type céramique sur molaires
et prothèses métal sur toutes dents 90 % 300 % 350 % 400 %
- Inlays-Core 90 % 300 % 350 % 400 %
Bridge fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (10) 100 % 125 % 150 %
Prothèses fixes transitoires sur dent naturelle 100 % 125 % 150 %
Prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire 90 % 300 % 350 % 400 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 100 % 300 % 345 % 375 %
Implantologie, Parodontologie, Orthodontie refusée (11) 100 €/An 150 €/An 200 €/An
Les remboursements de la mutuelle :
- concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d’attribution de l’Assurance maladie obligatoire et
inscrites à la nomenclature (CCAM),
- sont soumis à l’acceptation du devis par le Dentiste Consultant de la mutuelle.
(8) Le bridge de base est pris en charge conformément à la CCAM.
(9) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux.
(10) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l’original de la facture).
Médecines douces
Ostéopathie, Chiropractie et Microkinésithérapie 50 €/Séance
(11)(12) 50 €/Séance 50 €/Séance
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l’original de la facture).
(12) Prise en charge limitée à 100 € par année civile et par bénéficiaire.
Prévention
Ostéodensitométrie (dépistage de l’ostéoporose) 40 €/An 40 €/An 40 €/An
Vaccin anti-grippal (11) Frais réels Frais réels Frais réels
Autres vaccins (selon liste) (11) 25 €/An 25 €/An 25 €/An
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l’original de la facture).
Harmonie Santé Services
Assistance santé et assistance à l’étranger
(voir notice d’information) Oui Oui Oui
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008),
- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d’honoraires.
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
14Régime local (Alsace-Moselle)
Cotisation mensuelle 2018
« Anciens salariés »
BASE
Jusqu’à 19 ans 9. 75 €
De 20 à 49 ans 16.38 €
De 50 à 59 ans 30.88 €
De 60 à 69 ans 34.56 €
De 70 à 79 ans 36.17 €
80 ans et plus 39.85 €
Enfant (gratuité 3ème) 9. 75 €
SURCOMPLEMENTAIRE 1 SURCOMPLEMENTAIRE 2
Jusqu’à 19 ans 2.81 € 4.13 €
De 20 à 49 ans 5.67 € 12.09 €
De 50 à 59 ans 6.07 € 12.87 €
De 60 à 69 ans 6.55 € 13.64 €
De 70 à 79 ans 7.03 € 14.42 €
80 ans et plus 7.49 € 15.19 €
Enfant (gratuité 3ème) 2.81 € 4.13 €
« Salariés quittant le groupe et bénéficiaires de la loi Evin »
(pour l’année de départ uniquement*)
BASE
Salariés 16.63 €
Conjoint 18.90 €
Enfant (gratuité 3ème) 9.72 €
SURCOMPLEMENTAIRE 1 SURCOMPLEMENTAIRE 2
Salariés 5.67 € 12.09 €
Conjoint 5.67 € 12.09 €
Enfant (gratuité 3ème) 2.81 € 4.13 €
* Cotisations dues l'année suivant le départ du groupe ERAM ensuite les cotisations seront majorées de
25 % la deuxième année et de 50 % la troisième et ce à la date anniversaire du départ.
15Détail de vos garanties
L’engagement Participation forfaitaire
d’Harmonie Mutuelle et franchises médicales
L’engagement de la mutuelle porte uniquement Sont laissées à la charge des assurés sociaux par
sur les taux et montants indiqués dans la colonne l’Assurance maladie obligatoire et viennent en déduction
« Remboursement mutuelle ». Le remboursement total du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire :
donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment
la participation forfaitaire pour tout acte ou
du fait d’une modification du remboursement de
consultation réalisé par un médecin et pour tout acte
l’Assurance maladie obligatoire.
de biologie médicale ;
Les pourcentages indiqués s’appliquent sur la base
les franchises médicales annuelles sur les
de remboursement utilisée par l’Assurance maladie
médicaments, les actes paramédicaux et les transports
obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du
sanitaires, dans la limite d’un plafond annuel fixé par
parcours de soins coordonnés. Les remboursements
décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la
sont effectués dans la limite de la dépense engagée.
couverture maladie universelle complémentaire, les
enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes
enceintes en sont toutefois exonérés.
De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées
par la mutuelle au titre de la présente garantie et
restent à la charge du bénéficiaire des soins.
Prestations hors parcours de soins coordonnés
Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre « médecin traitant », à l’exception des cas prévus
par la loi, l’Assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le « parcours de soins coordonnés ».
C’est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l’objet d’une diminution de
remboursement. Ces diminutions de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire restent, de par la loi, à
votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie.
16Vos remboursements
Le tiers payant
Après enregistrement de votre bulletin d’adhésion, vous recevrez directement
à votre domicile votre carte mutualiste.
Votre carte mutualiste vous permet de bénéficier du tiers payant
et de ne plus avancer le paiement :
des médicaments prescrits sur ordonnance et remboursés par l’Assurance maladie,
des dépenses dans les établissements hospitaliers et cliniques conventionnés.
Dans la plupart des départements, le tiers payant est étendu aux radiologues, laboratoires, opticiens, dentistes,
infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, transports sanitaires…
Lors des échanges avec votre mutuelle, vous devez communiquer le numéro d’adhérent qui y figure.
Hors tiers payant, les remboursements sont-ils automatiques ?
La gestion des remboursements est effectuée par télétransmission automatique
de vos décomptes du régime obligatoire à Harmonie Mutuelle (système Noémie).
Professionnel Information
1
de santé
Les de la télétransmission
Simplification et économie :
Remboursement Adhérent Remboursement
l’assuré n’a plus à envoyer le décompte du régime
obligatoire à la mutuelle pour se faire rembourser.
Gain de temps :
2 l’assuré est remboursé plus rapidement par la
4
Assurance mutuelle (réglement quasi simultané à celui du régime
Information maladie obligatoire).
Mutuelle 3
obligatoire
Les étapes du remboursement par télétransmission
1
Le professionnel de santé que vous consultez transmet, pour vous, les informations
concernant ses prestations à votre régime d’Assurance maladie obligatoire.
2
3 Le régime obligatoire effectue son remboursement et transfère automatiquement ces données à Harmonie
Mutuelle.
4 Harmonie Mutuelle vous verse alors les prestations prévues dans votre garantie.
Pour certains actes médicaux, y compris ceux traités par télétransmission, des informations complémentaires
peuvent être demandées par la mutuelle : photocopie de la feuille de soins et/ou des factures détaillées et acquittées
justifiant les frais réels, notamment pour l’optique, le dentaire, les médecins non conventionnés, l’appareillage...
Si vous n’avez pas opté pour la télétransmission automatique de vos décomptes ou si vous n’avez pas transmis
votre attestation carte Vitale, il conviendra d’adresser les décomptes papier du régime obligatoire à Harmonie Mutuelle
pour le versement de vos prestations.
Il est possible que la télétransmission ne fonctionne pas pour les enfants de plus de 20 ans inscrits à la Sécurité sociale
des étudiants. Dans ce cas, vous devez adresser les décomptes du régime obligatoire du bénéficiaire concerné à Harmonie
Mutuelle.
17Vos remboursements (suite)
Utilisation de la carte Vitale Les dépenses en optique et dentaire
Les médecins, laboratoires, pharmacies ou auxiliaires Pour les soins importants (acquisition de lunettes et lentilles,
médicaux (orthophonistes, pédicures, infirmières, réalisation de prothèses dentaires…), faites établir
masseurs-kinésithérapeutes...) sont de plus en plus un devis par le professionnel de santé.
nombreux à télétransmettre les feuilles de soins Transmettez-le ensuite à Harmonie Mutuelle, qui vous
à l’Assurance maladie par l’intermédiaire de la carte Vitale. indiquera en retour le montant remboursé et les frais qui
resteront éventuellement à votre charge.
Remboursements accélérés
Les avantages
Hors tiers payant, nos remboursements sont automatisés
avec le régime obligatoire (CPAM, MSA, MFP, …). Connaître par avance le montant des sommes
Pour vous, c’est simple, économique et rapide : vous à engager.
n’avez pas à envoyer le décompte du régime obligatoire à omparer les prix et les caractéristiques des offres en
C
la mutuelle. faisant établir plusieurs devis.
La carte Vitale n’est pas un moyen de paiement, vous L’établissement du devis permet la pratique du tiers
devrez régler la totalité de la consultation, ou des soins, payant.
au médecin ou à l’auxiliaire médical.
Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront
remboursés par Harmonie Mutuelle.
Remboursement des frais antérieurs
à l’adhésion À SAVOIR
Les frais de santé concernant les soins antérieurs Pour une même prescription, les
à votre adhésion au régime seront à adresser différences de tarifs sont parfois très
à votre ancien organisme complémentaire. importantes !
Lexique
Adhérent : personne physique affiliée au titre d’un contrat Noémie : norme d’échange informatique de données entre
souscrit par l’entreprise où elle exerce ou a exercé son un organisme d’Assurance maladie vers un partenaire de
activité professionnelle. santé et les organismes complémentaires de protection
sociale. Cette norme permet la télétransmission automatique
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : les praticiens
de vos décomptes Sécurité sociale à votre mutuelle afin
adhérents à ce dispositif (Optam) s'engagent à modérer
qu’elle puisse vous verser vos prestations sans avoir à lui
leurs dépassements d'honoraires en contrepartie d'un
envoyer le décompte papier d’Assurance maladie.
meilleur remboursement de la consultation. L' optam est
Cette norme permet d’accélérer vos remboursements.
en vigueur depuis le 1er janvier 2017 en remplacement du
contrat d'accès aux soins (CAS). PACS : pacte civil de solidarité.
Bénéficiaire : personne physique désignée par l’adhérent PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale.
pour recevoir les prestations du contrat. Prestation : somme d’argent ou service dû au bénéficiaire
Garantie : droit pour le bénéficiaire affilié au régime « frais pour couvrir les frais de santé prévus par le régime.
de santé » d’obtenir les prestations prévues par le contrat. Tiers payant : service dispensant le bénéficiaire de faire
Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement l’avance des frais qui devraient lui être remboursés
au moyen de cotisations de ses membres, se propose de ultérieurement sur justificatifs par la mutuelle.
mener, dans l’intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance, de
solidarité et d’entraide.
18Vos avantages santé
Être acteur de sa santé pour rester en bonne santé…
Un coaching personnalisé en ligne
L’application Betterise propose un accompagnement quotidien sur mesure :
d
e nombreux conseils santé adaptés au profil de chacun ;
d
es programmes de coaching et des défis à relever selon ses envies ;
u
n suivi autour d’un grand nombre de thématiques : alimentation, stress,
activité physique, sommeil…
Ce service est accessible gratuitement sur ordinateur et mobile.
Vous avez également la possibilité de l'associer à vos objets connectés.
betterise.harmonie-mutuelle.fr
Guide d’achat en ligne d’objets de santé connectés
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besoins de santé. Accessible à tous, ce guide compare de nombreux objets connectés,
afin de faciliter votre choix.
Il vous permet de trouver les objets connectés santé compatibles avec votre smartphone,
mais aussi et surtout avec votre mode de vie.
guide-sante-connectee.fr
Des réponses d’expert à vos questions de santé
P
our vous informer sur des questions de santé ou de bien-être ou vous accompagner,
un service téléphonique d’écoute et d’orientation est à votre disposition :
09 69 39 29 13
La prévention tout un programme avec Harmonie Mutuelle
Pour agir sur votre santé, Harmonie Mutuelle vous accompagne grâce à des programmes
adaptés à chaque moment de vie :
Le programme La santé de votre enfant pour accompagner les parents et aider leurs
enfants à bien grandir ;
L e programme Demain s’invente aujourd’hui destiné aux séniors.
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Le Bien-être et les loisirs
Prendre soin de soi à prix réduits, grâce au Programme Avantages Harmonie :
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es tarifs négociés chez plus de 4 200 partenaires près de chez vous dans les domaines
de la beauté, de la forme et de la détente ;
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avantages-harmonie.fr
Rester en bonne santé en adoptant les bons comportements !
Harmonie Mutuelle vous aide à prendre votre santé en main, à travers son site santé
Des dossiers santé validés par des experts ;
Des services et actions de prévention ;
Des conseils et astuces pratiques.
harmonie-prevention.fr
19Vos avantages santé
Être soigné : des soins de qualité à un coût modéré
Kalivia favorise l'accès à des prestations et services de qualité, proposés à des tarifs
négociés pour limiter le reste à charge, tout en garantissant le libre choix de l'adhérent.
Kalivia Optique : plus de 5 200 centres d’optique partenaires
Jusqu’à 40 % de réduction sur le prix des verres.
20 % de réduction minimum sur le prix des montures (hors certaines montures griffées).
Jusqu’à 30 % de réduction sur le prix des lentilles.
Echange sur les montures et des garanties après ventes gratuites (échange en cas de casse de la
monture, remplacement en cas de casse des verres...) selon modalités de la charte Kalivia.
Kalivia Audio : plus de 3 200 centres d’audioprothèse partenaires
Au moins 15 % de réduction sur le prix d’un appareillage complet, prêt à l’emploi, quel que soit
l’équipement choisi.
O ffre exclusive "Prim’Audio®" pour un appareillage de qualité à 700 € maximum par prothèse auditive.
Garantie panne étendue à 4 ans au lieu de 2 ans.
Accompagnement personnalisé pendant toute la durée de vie de l’équipement.
Les parents de l’adhérent bénéficient des mêmes avantages (ascendants directs).
Kalivia Dentaire : plus de 2 400 chirurgiens-dentistes et orthodontistes partenaires
Accès amélioré pour de nombreux soins dentaires : prothèses, orthodontie, implantologie et
parodontologie.
Prévention bucco-dentaire renforcée.
Honoraires plafonnés sur plus de 500 actes, selon les départements.
10 ans de garantie pour les couronnes, selon les conditions de la charte qualité.
L’accès à un réseau national de Les centres de soins d’Harmonie Mutuelle
soins et de services Un réseau de professionnels de santé, présents dans toute la
Harmonie Mutuelle vous donne accès à près France.
de 2 500 établissements spécialisés de qualité. D
es soins de qualité qui limitent le reste à charge des
D
es soins inédits à un coût maîtrisé. adhérents : • magasins d’optique • centres d’audition
• pharmacies • centres de santé dentaire • établissements
sanitaires • établissements et services enfance et famille
Ces établissements sont répertoriés par zone • personnes âgées ou personnes en situation de handicap
géographique sur le site mutualite.fr • agences de distribution de matériel médical • agences de
transport sanitaire • logements sociaux.
Le conventionnement hospitalier
Pour une hospitalisation programmée, faites le choix d’un établissement conventionné.
D
ans ces établissements référencés, vous bénéficiez de la dispense d’avance de frais.
Ces hôpitaux et cliniques, reconnus pour la qualité de leurs soins, s’engagent à modérer le coût des dépassements
d’honoraires et des chambres particulières.
Selon votre garantie, Harmonie Mutuelle peut prendre en charge l’intégralité de la chambre particulière.
Pour connaître les établissements conventionnés : rendez-vous en agence ou par téléphone.
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