HÔTEL/CAFÉ/RESTAURANT - Mutuelle santé 2021 - Mutuelle Prévifrance
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HÔTE L /C A F É / R E STAU R A N T
Mutuelle santé 2021
IDCC 1979 - Brochure 3292
T O U T S AV O I R
S U R VO S
O B L I G AT I O N S
QUI EST CONCERNÉ ?
Les partenaires sociaux de votre branche
professionnelle ont négocié un régime de Santé
au bénéfice de l’ensemble des salariés.
Toutes les entreprises dont l’activité entre dans le
champ d’application de la CCN des Hôtels, Cafés,
Restaurants du 30/04/1997, généralement répertoriée
aux codes NAF suivants : 55.10Z, 56.10A, 56.10B, 56.21Z,
56.30Z, 93.11Z bénéficient de ce régime.
NOTRE OFFRE DÉDIÉE
EN SANTÉ
Notre offre dédiée vous permet :
• de répondre à vos obligations conventionnelles,
• de choisir le niveau du socle obligatoire que vous proposez à vos salariés,
• de donner accès à vos salariés à des renforts de garantie,
• de bénéficier des avantages liés aux exonérations sociales et fiscales des contrats collectifs :
cotisations déductibles du bénéfice imposable et exonérées de charges sociales (dans la limite
des plafonds en vigueur),
• de disposer des mêmes garanties si vous êtes dirigeant Travailleur Non Salarié.
VOS OBLIGATIONS
Bénéficiaires Des cas de dispenses d’affiliation
Tous les salariés de l’entreprise sont concernés En fonction des cas de dispenses prévus par les
quel que soit leur contrat de travail (CDI, CDD, textes réglementaires et l’accord, les salariés peuvent
apprentissage, saisonniers…) et quelle que soit effectuer leur demande de dispense par écrit et
la durée de leur temps de travail (temps plein fournir à l’employeur le justificatif adapté à leur
ou temps partiel). situation.
Garanties Portabilité
L’employeur choisit le socle obligatoire. > En cas de cessation du contrat de travail (sauf cas
Le salarié peut choisir d’augmenter ses de licenciement pour faute lourde) ouvrant droit à
garanties et souscrire individuellement un prise en charge de l’assurance chômage, l’ancien
renfort optionnel. salarié conservele bénéfice de l’ensemble des
Quatre niveaux de garanties sont possibles : garanties appliquées dans son entreprise, pour une
HOCAREA, HOCAREB, HOCAREC, HOCARED. durée égale à celle de l’indemnisation chômage, dans
la limite de la durée du dernier contrat de travail.
Participation de l’employeur
> Cette durée, appréciée en mois, ne pourra excéder
L’employeur doit prendre en charge à 12 mois.
minima 50 % de la cotisation de la couverture
collective obligatoire des salariés.
LES POINTS FORTS
D E L’ O F F R E P R É V I F R A N C E
UNE GARANTIE DES TARIFS
DE BASE RENFORCEÉ AVANTAGEUX
Les tarifs Prévifrance
28,00 €
La garantie « HOCARE A » vous permet : correspondant à la
garantie HOCARE A /mois
> De répondre à vos obligations conventionnelles et à ses options sont
inférieurs à ceux de la de cotisation mensuelle
> De disposer de garanties majorées sur certains convention pour des de la base HOCARE A
postes par rapport à votre convention garanties majorées. Adulte
• Implants dentaires : 300 €/an
en vigueur au 01/01/2021
• Des garanties Hospitalisation majorées
en cas d’accident de la circulation
• Un forfait «Vaccins non remboursés»
par l’Assurance Maladie Obligatoire
UN CONTRAT
ACCESSIBLE AU CHEF
D’ENTREPRISE TNS
Le chef d’entreprise, même s’il a le statut de
travailleur indépendant peut accéder aux mêmes
garanties et tarifs que ses salariés et bénéficier
des avantages du contrat Madelin.
UN RENFORT POSSIBLE
SI L’ENTREPRISE CHOISIT
LA GARANTIE
HOCARE A OU B
> L’entreprise choisit parmi les 4 socles.
> Le salarié peut à titre individuel choisir
d’améliorer son niveau de garanties en
souscrivant un renfort optionnel lui permettant
de bénéficier des garanties supérieures.
> Le salarié peut également couvrir ses ayants
droit (conjoint et enfants) non couverts, à titre
facultatif.
MUTUELLE SANTÉ Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros.
Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve
d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements
Garanties en vigueur au 01/01/2021 sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.
La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins. OPTAM /OPTAM-CO : votre médecin adhère à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé. Vous bénéficiez de la prise en charge indiquée dans le tableau de
garantie ci-dessous. Hors OPTAM /OPTAM-CO : votre médecin n’adhère pas à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, la prise en charge des dépassements d’honoraires est minorée de 20 % BR et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
HOCARE A HOCARE B HOCARE C HOCARE D
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes OPTAM/OPTAM-CO 120 % BR 140 % BR 170 % BR 220 % BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes Hors OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 120 % BR 150 % BR 200 % BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes OPTAM/OPTAM-CO 120 % BR 140 % BR 170 % BR 220 % BR
Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes Hors OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 120 % BR 150 % BR 200 % BR
Honoraires paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, …) 100 % BR 110 % BR 160 % BR 210 % BR
Analyses et examens de laboratoire 100 % BR 110 % BR 160 % BR 210 % BR
Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie…) OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 120 % BR 170 % BR 220 % BR
Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie…) Hors OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 100 % BR 150 % BR 200 % BR
Actes techniques médicaux OPTAM/OPTAM-CO 120 % BR 140 % BR 170 % BR 220 % BR
Actes techniques médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 120 % BR 150 % BR 200 % BR
Pharmacie : médicaments remboursés par l’AMO 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Actes de petite chirurgie OPTAM/OPTAM-CO 120 % BR 140 % BR 170 % BR 220 % BR
Actes de petite chirurgie Hors OPTAM/OPTAM-CO 100 % BR 120 % BR 150 % BR 200 % BR
Matériel médical - Petits et grands appareillages 160 % BR 160 % BR 180 % BR 210 % BR
Matériel médical - Prothèse Oculaire 125 % BR 160 % BR 180 % BR 210 % BR
Matériel médical - Prothèses capillaires et mammaires 125 % BR 160 % BR 180 % BR 210 % BR
HOSPITALISATION (1)
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO 330 % BR 350 % BR 380 % BR 480 % BR
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR
Si acte médical supérieur à 120 €, prise en charge du forfait 24 € 24 € 24 € 24 €
Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-CO 330 % BR 350 % BR 380 % BR 480 % BR
Honoraires médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR
Frais de séjour 190 % BR 280 % BR 380 % BR 480 % BR
Forfait journalier 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR
Chambre particulière en ambulatoire : durée illimitée 50 €/jour 60 €/jour 70 €/jour 80 €/jour
Chambre particulière maternité : 8 jours 1.50 % PMSS/jour 1.50 % PMSS/jour 2 % PMSS/jour 2.50 % PMSS/jour
Chambre particulière
chirurgie : illimitée, maison de convalescence : illimitée, maison de repos : illimitée, 50 €/jour 60 €/jour 70 €/jour 80 €/jour
médecine : illimitée, moyen séjour : illimitée, rééducation : illimitée
Lit d’accompagnant : illimité pour tous les âges 15 €/jour 20 €/jour 30 €/jour 50 €/jour
Garanties majorées en cas d’accident de la circulation
Actes chirurgicaux et d’anesthésie OPTAM/OPTAM-CO 350 % BR 350 % BR 450 % BR 450 % BR
Actes chirurgicaux et d’anesthésie Hors OPTAM/OPTAM-CO 200 % BR 200 % BR 200 % BR 200 % BR
Chambre particulière (6 mois maximum en secteur médecine et chirurgie) 100 €/jour 100 €/jour 100 €/jour 100 €/jour
Frais d’accompagnement : lit et repas en milieu hospitalier
25 €/jour 25 €/jour 40 €/jour 60 €/jour
(durée 15 jours maximum par accident)
Frais liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement (télévision, téléphone, …) 100 €/an 100 €/an 100 €/an 100 €/an
OPTIQUE (2) 1 équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue
Remboursement Remboursement Remboursement Remboursement
Équipement 100 % Santé* (monture et verres classe A)
intégral intégral intégral intégral
Équipement hors 100 % Santé (monture et verres classe B)
Verre simple 160 €/verre 160 €/verre 160 €/verre 160 €/verre
Verre complexe 300 €/verre 300 €/verre 300 €/verre 300 €/verre
Verre très complexe 311 €/verre 315 €/verre 320 €/verre 325 €/verre
Monture 100 € 100 € 100 € 100 €
Lentilles remboursées par l’AMO 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Forfait Lentilles remboursées par l’assurance maladie obligatoire 275 €/an 275 €/an 275 €/an 280 €/an
Forfait Lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire 250 €/an 260 €/an 270 €/an 280 €/an
*Tels que définis réglementairement.
DENTAIRE (3)
Remboursement Remboursement Remboursement Remboursement
Soins et Prothèses 100 % Santé* (panier sans reste à charge)
intégral intégral intégral intégral
Soins et consultations 100 % BR 100 % BR 170 % BR 220 % BR
Inlay-onlay 270 % BR 320 % BR 370 % BR 420 % BR
Prothèses remboursées par l'AMO (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres) 370 % BR 380 % BR 430 % BR 480 % BR
Inlay-core et inlay-core à clavettes (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres) 370 % BR 380 % BR 430 % BR 480 % BR
Prothèses non remboursées par l’AMO (par semestre) 322,50 € 344 € 397,75 € 451,50 €
Orthodontie remboursée par l’AMO 266 % BR 280 % BR 340 % BR 360 % BR
Orthodontie non remboursée par l'AMO (moins de 25 ans - par semestre) 193,50 € 290,25 € 387 € 580,50 €
Implantologie et parodontologie remboursées par l’AMO 370 % BR 380 % BR 430 % BR 480 % BR
Implantologie non remboursée par l’AMO 300 €/an 400 €/an 600 €/an 1000 €/an
*Tels que définis réglementairement.MUTUELLE SANTÉ / OFFRE HCR
HOCARE A HOCARE B HOCARE C HOCARE D
AIDES AUDITIVES (4) 1 prothèse par oreille tous les 4 ans
Remboursement Remboursement Remboursement Remboursement
Équipement 100 % Santé* (Classe 1)
intégral intégral intégral intégral
Equipement hors 100 % Santé (Classe 2)
125 % BR 125 % BR 125 % BR 125 % BR
Aides auditives - Prothèses auditives
+ 400 €/oreille + 450 €/oreille + 500 €/oreille + 550 €/oreille
*Tels que définis réglementairement.
TRANSPORT 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
LES PLUS (5)
Cures Thermales - Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait
100 % BR 110 % BR 120 % BR 130 % BR
hébergement
Panier de soins affecté à l’un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire
: acupuncture, chiropracteur, diététicien, étiopathe, ostéopathe, 300 € 310 € 320 € 330 €
pédicure, podologue
Forfait Sevrage tabagique 80 €/an 90 €/an 100 €/an 120 €/an
Forfait Vaccins non remboursés par l’AMO 15 €/an 20 €/an 25 €/an 30 €/an
Contraception 3 % PMSS/an 3.50 % PMSS/an 4 % PMSS/an 4.50 % PMSS/an
Prime de naissance 8 % PMSS 9 % PMSS 9 % PMSS 10 % PMSS
Actes de prévention remboursés par l’AMO 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elles seront automatiquement adaptées en fonction des évolutions législatives et
règlementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie
obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.
Mentions complémentaires
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont (2) OPTIQUE (3) DENTAIRE
calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non • Un équipement optique est composé d’une monture et • Les soins et prothèses 100 % santé sont sans reste à
reportables d’une année sur l’autre. de 2 verres. charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours
- Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise choisir des soins à reste à charge maîtrisés ou à tarif
(1) HOSPITALISATION entre -6,00 et +6,00 ou dont la sphère est comprise libre. Dans ce cas, les remboursements s’effectueront
• Le forfait journalier facturé par les établissements entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à sur la base des taux ou montants indiqués dans le
hospitaliers est pris en charge sans limitation de + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S tableau de garanties.
durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00. • Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et
en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, - Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors l’implantologie non remboursées par l’assurance
Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite zone de -6,00 à +6,00 ou dont la sphère est comprise maladie obligatoire sont prises en charge sur
et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à présentation d’une facture acquittée d’un praticien
s’applique aussi si les séjours en cures thermales ou + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie
médicales, en colonie sanitaire, en maison d’enfants le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont souscrite.
ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction la sphère est positive et dont la somme S est supérieure
sont effectués dans un établissement hospitalier. à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et (4) AIDES AUDITIVES
• Le forfait journalier facturé par des établissements + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et • A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100% Santé
médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans
code de la sécurité sociale n’est pas pris en charge. ou dont la sphère est positive et dont la somme S est reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une
• Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés inférieure ou égale à 8,00. aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement
aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours - Un verre très complexe est un verre dont la sphère se fera sur la base des montants indiqués dans le
en unités et centres de longue durée. est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère tableau de garanties, dans la limite du plafond des
• La chambre particulière est prise en charge à partir d’une est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est «Contrats Responsables» (1700€/oreille).
nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à • En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant
précisés dans le tableau de garanties ; la prise en charge -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un
s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la forfait aide auditive tous les 4 ans.
jours indiqués. somme S est supérieure à 8,00. • Les avantages Adhérent sont attribués en complément
• La chambre particulière n’est pas prise en charge des les • Le forfait équipement optique s’entend part AMO et du forfait aide auditive, dans la limite du plafond des
secteurs non mentionnés. ticket modérateur inclus. En application du décret « contrats responsables ».
• Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11
repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant janvier 2019 régissant les « contrats responsables », (5) LES PLUS
la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique • Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle
plafonnée au montant indiqué sur le tableau des tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans rembourse les prestations indiquées soit sur prescription
garanties. ou en cas de renouvellement justifié par une évolution médicale et sur facture acquittée du praticien ou de
• Est réputé « accident de la circulation », l’accident : de la vue, période calculée à compter de la date l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en
- provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit
piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses cas, le remboursement maximum pour une monture de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans
ayants droit circule à pied sur une voie publique ou est de 100€. la discipline.
privée, • L’équipement 100 % Santé est composé d’une monture • La prime de naissance est versée lors de l’inscription de
- survenu à l’occasion d’un parcours effectué par le et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge l’enfant dans les 6 mois de sa naissance ou de l’adoption.
membre participant ou l’un de ses ayants droit, pour l’adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix
soit en tant que passager d’une ligne régulière de libres (classe B), le remboursement se fera sur la base
transport par voie de fer, d’air ou d’eau, soit en tant des montants indiqués dans le tableau de garantie.
que passager ou conducteur d’un véhicule sur voie L’adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A
de terre, avec une monture de Classe B ou inversement.
Il est précisé que les accidents survenant lors de la • Le forfait concernant les lentilles non remboursées
pratique d’une activité sportive nécessitant l’utilisation par l’assurance maladie obligatoire est versé sur
de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme prescription médicale et sur facture acquittée.
des accidents de la circulation.U N TA R I F A D A P T É
À C H AQ U E B É N É F I C I A I R E
2 modes de tarification au choix
g Adulte/Enfant : cotisation suivant la composition familiale réelle de vos salariés (3e enfant gratuit)
g Isolé/Famille : un tarif pour le salarié seul ; un tarif pour les salariés avec une famille
(quelle que soit la composition de la famille)
OTISATIONS MENSUELLES DU SOCLE OBLIGATOIRE
C
CHOISI PAR L’ENTREPRISE
Socles obligatoires HOCARE A HOCARE B HOCARE C HOCARE D
ADULTE 28,00 € 47,86 € 56,76 € 61,22 €
ENFANT (3e ENFANT GRATUIT) 20,53 € 27,83 € 31,16 € 33,39 €
ISOLÉ 28,00 € 47,86 € 56,76 € 61,22 €
FAMILLE 89,18 € 129,11 € 143,58 € 154,71 €
COTISATIONS MENSUELLES
DES OPTIONS CHOISIES PAR LE SALARIÉ
si l’entreprise choisit BASE OPTIONS
le socle HOCARE A (OBLIGATOIRE) (FACULTATIVES)
HOCARE A 1 HOCARE A 2 HOCARE A 3 HOCARE A
(NIVEAU HOCARE B) (NIVEAU HOCARE C) (NIVEAU HOCARE D)
ADULTE 28,00 € + 20,99 € + 28,69 € + 33,99 €
ENFANT (3e ENFANT GRATUIT) 20,53 € + 7,44 € + 11,35 € + 13,25 €
ISOLÉ 28,00 € + 20,99 € + 28,69 € + 33,99 €
FAMILLE 89,18 € + 43,41 € + 68,68 € + 80,36 €
si l’entreprise choisit BASE OPTIONS
le socle HOCARE B (OBLIGATOIRE) (FACULTATIVES)
HOCARE B 1 HOCARE B 2 HOCARE B
(NIVEAU HOCARE C) (NIVEAU HOCARE D)
ADULTE 47,86 € + 11,58 € + 16,59 €
ENFANT (3e ENFANT GRATUIT) 27,83 € + 7,57 € + 9,35 €
ISOLÉ 47,86 € + 11,58 € + 16,59 €
FAMILLE 129,11 € + 41,85 € + 53,99 €POURQUOI
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Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN n° 776 950 669.
Mutuelle Prévifrance Services Santé soumise aux dispositions du livre III du Code de la Mutualité
SIREN n° 444 607 998. Siège social : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 Toulouse Cedex 6.
©Mkg 01/2021. Document non contractuel.
Crédit photos : ©Istock ©Remi Benoit ©monkeybusinessimages ©PeopleImages ©AgencecoRcoVous pouvez aussi lire
