HAITI Améliorer l'accès financier aux soins pour la population de la commune de Petite Rivière
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HAITI
Améliorer l’accès financier aux soins
pour la population de la commune de
Petite Rivière
© Brian Atkinson
Résultats d’une expérience positive de réduction des coûts pour les patients
UCS de Petite Rivière, Verrettes, La Chapelle, Département de l ‘Artibonite
Médecins Sans Frontières - Février 2007
1
Ce document a été rédigé par Silvia Mancini avec l’aide de Frédérique Ponsar et
l’équipe de MSF à Petite Rivière de l’Artibonite en Haiti.
Pour toutes questions ou remarques veuillez contacter :
Loris De Filippi
Medici Senza Frontiere
Via Volturno, 58
00185 Roma
loris.defilippi@rome.msf.org
Médecins Sans Frontières (MSF) est une organisation humanitaire
internationale apportant une aide médicale d'urgence aux populations en
détresse sans aucune discrimination de race, religion, philosophie ou
politique. MSF est une organisation non gouvernementale impartiale et
indépendante de tout pouvoir politique. MSF travaille aujourd'hui dans plus
de 80 pays dans le monde et est actif en Haïti depuis 1991.2
Un très grand merci à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce document
Il y a des peuples, des hommes et des femmes dont la destinée est la
lutte. Pour naître. Pour survivre. Pour défendre leur vie et celle
des autres. Choix historique ou destinée assumée, ainsi se définit leur existence.
Tout paraît pour eux plus laborieux et coûte bien plus
de sacrifices que pour n’importe quel autre.
Gérard Pierre-Charles3
TABLES DE MATIERES
I. RESUME EXECUTIF...............................................................................................................4
II. INTRODUCTION ET CONTEXTE....................................................................................5
1. CONTEXTE ................................................................................................................................5
a. Enquête d’accès aux soins en 2004......................................................................................5
b. Evolution de la situation depuis l’enquête:..........................................................................6
2. OBJECTIF DE L’ANALYSE ...........................................................................................................7
3. MÉTHODOLOGIE........................................................................................................................7
a. Données statistiques.............................................................................................................7
b. Investigations qualitatives....................................................................................................7
c. Entretiens clés ......................................................................................................................7
III. PRINCIPAUX RESULTATS ..............................................................................................8
1. EVOLUTION DE LA TARIFICATION DANS LES STRUCTURES SOUTENUES ......................................8
a. Services de maternité ...........................................................................................................8
b. Consultations curatives........................................................................................................8
2. EVOLUTION DE L’UTILISATION DES SERVICES PENDANT LA PÉRIODE ÉTUDIÉE (2004-2006)..8
a. Consultations curatives totales (CT)....................................................................................8
b. Consultations curatives pour les groupes cibles................................................................13
i. Enfants de moins de 5 ans..............................................................................................13
ii. Personnes indigentes ......................................................................................................14
3. IMPACT DES CHANGEMENTS DE TARIFICATION SUR L’UTILISATION DES SERVICES LIÉS À LA
MATERNITÉ .....................................................................................................................................15
a. Changements de tarifications.............................................................................................15
b. Consultations Prénatales (CPN).......................................................................................16
c. Accouchements CMCC .....................................................................................................17
IV. AUTRES POINTS SOULEVÉS LORS DES « FOCUS GROUPS » .............................19
1. SATURATION DES SERVICES/ LONGUES ATTENTES ..................................................................19
2. SURCHARGE DE TRAVAIL POUR LE PERSONNEL .......................................................................19
3. QUESTIONS ET INQUIÉTUDES LIÉES À LA VIABILITÉ DES STRUCTURES EN CAS DE GRATUITÉ
TOTALE DES SOINS...........................................................................................................................20
V. INTERPRETATION DES DONNEES ET CONCLUSIONS .............................................22
1. CONSTATS À PETITE RIVIÈRE .................................................................................................22
2. CONSTATS FAITS DANS D’AUTRES CONTEXTES ........................................................................23
VI. LISTE D’ABREVIATIONS................................................................................................25
VII. ANNEXES ............................................................................................................................264
I. RESUME EXECUTIF
L’objectif de ce document est de partager une expérience de réduction des barrières financières pour les
patients et ses résultats positifs en termes d’utilisation des services dans le contexte rural haïtien. Ce
document vise également à alimenter un débat auprès des acteurs impliqués dans la santé et soucieux
d’améliorer la situation de santé des populations.
Depuis 2001, MSF soutient 3 structures de santé publiques dans la commune de Petite Rivière dans le
département de l’Artibonite, dans le nord du pays. Conformément à la politique nationale de payement des
soins en Haïti, ces structures appliquent un système de recouvrement des coûts impliquant le payement
direct des médicaments et des services par les patients. En 2004, une enquête de population réalisée par MSF
avait révélé d’importantes barrières financières à l’accès aux soins dans les structures de l’Unité Communale
de Santé pratiquant ce type de tarification. Suite à ce constat, MSF, en collaboration avec les autorités
sanitaires locales a mis en place un forfait bas unique pour les consultations curatives (couvrant tous les frais
liés à ce type de consultation). Pour les services de la maternité, un forfait spécifique a été introduit
(couvrant tous les frais à partir de la première consultation prénatale jusqu’à l’accouchement).
Les changements de tarification ont entraîné une meilleure utilisation des services par les patients:
- Les consultations curatives ont augmenté de plus de 50% assurant ainsi une meilleure couverture de
la population atteignant plus d’1 contact par habitant par an.
- Pour le groupe vulnérable des moins de 5 ans, la couverture des soins a triplé.
- Les consultations prénatales ont augmenté de 60%, atteignant une couverture de 52%.
- Le nombre d'accouchements assistés dans la zone a doublé: la couverture actuelle est de 42% des
accouchements attendus.
Malgré une amélioration importante de l’accès aux soins, pour certains patients, le montant forfaitaire actuel
reste un obstacle et induit un risque d’appauvrissement. Ces résultats avaient déjà été observés lors de
l’enquête réalisée en 2004 (50% de familles s’appauvrissaient même pour payer un forfait bas). Dans un
contexte où la majorité des familles vit en-dessous du seuil de pauvreté, la mise en place d’une gratuité
totale des soins essentiels devrait être discutée comme une option pragmatique afin de rendre les soins
accessibles à tous.
L’expérience du projet à Petite Rivière confirme également la nécessité de mesures d’accompagnement de la
gratuité afin d’assurer une prise en charge de qualité: la présence de ressources humaines qualifiées et
correctement rémunérées ainsi que la réorganisation des services pour faire face à la demande accrue sont
des éléments cruciaux.
Abolir la barrière financière est une stratégie à même d’améliorer la couverture des services
essentiels pour la population. Actuellement, des besoins de santé importants ne sont pas couverts
par le système public haïtien et sa politique de recouvrement des coûts. Les résultats obtenus à
Petite Rivière montrent qu’un soutien à des mesures permettant de réduire ou d’abolir cette
barrière financière doivent être envisagés par les acteurs dont l’objectif est de réduire la morbidité
et la mortalité au sein des populations. La population haïtienne mérite une réponse à ses besoins
urgents en matière de santé : la question de la disponibilité des fonds et de leur utilisation afin
d’assurer une intervention efficace, au profit des populations les plus vulnérables, doit être
abordée. Les données actuellement disponibles devraient encourager les acteurs à évaluer la
situation et à prendre leurs responsabilités afin de garantir des services de santé accessibles à la
population.5
II. INTRODUCTION ET CONTEXTE
1. Contexte
Médecins Sans Frontières (MSF) est présente à Petite Rivière de l’Artibonite (PRA) depuis 2001 et soutient
trois structures publiques de soins de santé primaires dans l’Unité Communale de Santé (UCS) de Petite
Rivière, Verretes et La Chapelle (PRVL - 322.500 habitants ). Il s’agit de deux dispensaires et d’un centre avec
possibilité d’hébergement (centre avec lits). MSF soutient ces structures en termes d’approvisionnement en
médicaments et matériel médical et fournit également un support au niveau des ressources humaines
(engagements supplémentaires nécessaires, primes et formation).
L’UCS comprend 18 structures sanitaires de premier échelon et un hôpital privé, l’hôpital Albert Schweitzer
(HAS), d’une capacité de 190 lits. C’est le seul hôpital de référence dans la zone.1
Comme dans le reste du pays, les structures publiques appliquent un système de recouvrement des coûts-
Haïti ayant adhéré au principe de participation financière directe de la population aux soins de santé. Il
s’agit d’un système de paiement par les patients au moment où ils reçoivent les soins. Le patient doit payer
pour les services, les médicaments et le matériel médical.2 Malgré la pauvreté, ce sont les patients eux-
mêmes qui sont la source principale des contributions pour les soins de santé.3
a. Enquête d’accès aux soins en 2004
En 2004, conscient des difficultés d’accès aux soins, MSF a mené une enquête épidémiologique auprès de
ménages de l’UCS afin de mesurer l’accès aux soins des populations et de quantifier l’importance des
barrières financières à l’utilisation des services de santé.4
Au moment de l’enquête en 2004, deux systèmes de paiement coexistaient dans l’UCS: le système de
recouvrement des coûts dans les structures publiques et un système de paiement unique comprenant tous
les frais liés à une consultation – dans les structures des organisations HAS et Interaide ce paiement est
subsidié et le patient paie une somme forfaitaire fixe basse.
L’enquête réalisée a comparé l’accès aux soins des populations dans ces deux systèmes et révèle que:
- le système de recouvrement des coûts (RC) entrave considérablement l’accès aux soins pour une
grande partie de la population: seul 1/3 de la population a accès aux soins de santé dans les zones où
les structures pratiquent le recouvrement des coûts.
- le système forfaitaire (FF) garantit un accès deux fois plus important pour la population mais reste
un obstacle à l’utilisation des services pour 1/3 de la population ainsi qu’un fardeau financier
considérable pour les patients utilisant les structures.
1 Voir en annexes les établissements sanitaires de l’UCS PRVL
2 Ceci s’inspire de l’initiative de BAMAKO qui propose une approche pragmatique pour apporter des soins aux Pays pauvres. L’initiative de Bamako se
basait essentiellement sur une participation communautaire pour payer les soins de santé. Il s’agissait donc de fournir des médicaments essentiels de
qualité aux structures de santé de base, de former les responsables à l’utilisation rationnelle de ces médicaments, et d’assurer par la vente de ces
médicaments dans les structures sanitaires des ressources financières pour les structures de santé. Dans le même temps, les usagers devaient également
s’impliquer dans la cogestion des structures à travers les comités de santé. Le patient devait ainsi payer chaque « acte » médical: dossier, examen de
laboratoire, pansement, mais également tous les soins coûteux comme les interventions chirurgicales ou le le traitement des maladies chroniques.
3 Voir enquête menée par Frédérique Ponsar, Accès aux soins dans l’Unité Communale de Santé de Petite Rivière, Verrettes, La Chapelle, Haïti, MSF, 2005.
4 Ibidem.6
b. Evolution de la situation depuis l’enquête:
o Projets MSF
Suite à cette enquête et à l’expérience dans d’autres contextes, MSF a proposé de subsidier les 3 structures
publiques dans lesquelles l’organisation était déjà impliquée afin de garantir la gratuité des soins pour les
patients. La mise en place de la gratuité devait s’opérer en deux phases, tout d’abord un tarif forfaitaire bas
pour le patient, ensuite, après une planification des ressources nécessaires, le passage à la gratuité.
En mars 2005 avec l’accord du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), MSF a donc
introduit un système forfaitaire dans les structures soutenues. Ce système forfaitaire devait s’accompagner
d’un système d’exemption pour les patients les plus vulnérables.
En 2006, MSF a annoncé la fin de son soutien aux structures prévue pour le début de l’année 2007, en accord
avec le mandat de l’organisation et également en présence d’autres acteurs intéressés par la reprise du
soutien aux structures. Vu cette décision le passage à la deuxième phase de gratuité totale n’a jamais eu lieu.
o Autres structures dans l’UCS
- Depuis 2005, dans les autres structures publiques de l’UCS, il n’y a pas eu de changement de tarification –
le recouvrement des coûts a été maintenu.
- Il n’y a pas eu de changement concernant le forfait dans les structures soutenues par Interaide (maintien
d’un forfait à 25 gourdes).
- Les changements les plus importants concernent les structures de l’organisation HAS:
Jusqu’en fin 2004, les structures de premier échelon et l’hôpital pratiquaient un système forfaitaire bas (19
gourdes pour les dispensaires et forfait bas variable selon les services à l’hôpital).
A partir de janvier 2005, confrontés à des problèmes financiers importants, la direction s’est vue contrainte
d’augmenter la tarification, abandonnant ainsi progressivement le système forfaitaire en place.
Ainsi, en 2006, dans les structures de soins de premier échelon, le forfait a été fixé à 30 gourdes – sauf dans
les mornes5 où le tarif de 19 gourdes a été maintenu. En plus du forfait, certains médicaments et les examens
de laboratoire ont commencé à être facturés aux patients.
A l’hôpital, les prix ont augmenté de manière considérable.
Dans toutes les structures, les tarifs pour les patients venant de l’extérieur de l’UCS ont également subi de
très fortes augmentations.
Ces changements sont importants à signaler car ils peuvent influencer la démarche de soins des ménages et
expliquer certaines évolutions en termes d’utilisation des services dans les structures soutenues par MSF
étudiées dans le cadre de cette analyse.
5 Dans la terminologie haïtienne, le mot « morne » correspond à une zone montagneuse.7
2. Objectif de l’analyse
L’objectif de cette analyse est d’évaluer l’impact du changement de système de paiement des soins par le
patient sur leur utilisation des services. Cette étude porte sur 3 centres de santé (Hôpital Charles Colimon-
CMCC, dispensaire de Ségur et dispensaire de Jean Denis) soutenus par MSF à Petite Rivière de l’Artibonite
et couvre la période de 2004 à 2006. Pendant cette période, un changement de tarification des soins est
intervenu, passant du recouvrement des coûts en vigueur jusqu’à février 2005 à un système forfaitaire à
partir de mars 2005. Ce système réduit de manière significative le coût des soins pour les patients.
3. Méthodologie
Le travail de comparaison de l’utilisation des services avant et après le passage au forfait a été fait sur base
de la collecte et de l’interprétation des données statistiques disponibles, d’investigations qualitatives ainsi
que de discussions et entretiens avec les acteurs clés sur le terrain.
a. Données statistiques
Les statistiques disponibles sur l’utilisation des services ont été rassemblées pour:
• les consultations générales
• la provenance des patients
• les consultations pour certains groupes vulnérables: enfants de moins de 5 ans, personnes
indigentes
• les consultations prénatales et les accouchements
b. Investigations qualitatives
Des groupes de discussion («focus groups ») ont été organisés avec des membres de la communauté, des
patients ainsi qu’avec le personnel des trois structures soutenues. L’objectif était de recueillir auprès des ces
différents groupes des informations complémentaires concernant leur perception du système mis en place.
Au total, dix « focus groups » ont été organisés. La méthode utilisée pour la réalisation de ceux-ci se trouve
en annexe 2.
c. Entretiens clés
Des rencontres avec les principaux acteurs locaux impliqués dans la santé ont été organisées: Hôpital Albert
Schweitzer (HAS), Interaide, la coordination de l’UCS. Ces informations issues des autres acteurs présents
dans la zone sont également utiles pour l'interprétation des changements dans les structures soutenues par
MSF.
La synthèse de ces informations est rassemblée dans le présent document.8
III. PRINCIPAUX RESULTATS
1. Evolution de la tarification dans les structures soutenues
a. Services de maternité
A partir du mois d’octobre 2004, MSF a réduit le prix de la consultation prénatale -CPN- (10 gourdes) et pour
le planning familial (5 gourdes).
En juillet 2004, un forfait de 100 gourdes est introduit pour l’accouchement.
A partir de mars 2005, un forfait de 50 gourdes est fixé et couvre tous les frais depuis la première
consultation prénatale jusqu’à l’accouchement.
b. Consultations curatives
Jusqu’en février 2005, les soins étaient payants selon la logique du recouvrement des coûts.
A partir du mois de mars 2005 un système forfaitaire est également introduit au niveau des consultations
curatives. Le forfait inclut la consultation, les examens de laboratoire requis ainsi que tous les médicaments
prescrits.
Les systèmes tarifaires sont les suivants :
Tarifs depuis le 1er Consultation Consultation Accouchement Suivi (maladie Référence de
mars 2005 Adulte Enfant première visite chronique, Jean-Denis ou
payante et puis CPN…) après Ségur vers
tout gratuit 1ère visite CMCC
(toujours payante
effectué au
CMCC)
Charles Colimon 40 HTG* 10 HTG 50 HTG Gratuit Gratuit
(CMCC)
Jean Denis 20 HTG 10 HTG 50 HTG Gratuit Gratuit
Ségur 20 HTG 10 HTG 50 HTG Gratuit Gratuit
Commune hors 3 40 HTG 10 HTG 50 HTG Gratuit Gratuit
sections et hors
commune
* gourdes haïtiennes- taux de change avril 2007 : 38 gourdes haïtiennes = 1 dollar
2. Evolution de l’utilisation des services pendant la période étudiée (2004-2006)
a. Consultations curatives totales (CT)
o Evolution de l’utilisation des services dans les 3 structures de santé soutenues
Entre 2004 et 2006, le nombre total des consultations curatives a augmenté de 70%9
- En 2005 avant l’introduction du système forfaitaire, le nombre mensuel moyen de consultations était
de 5.160. Suite à l’introduction du système forfaitaire, pour le reste de 2005, la moyenne s’élève à
6.950 – soit une augmentation de 35 % du nombre de consultations.
- Si l’on compare la période de mars à décembre 2005 – après l’introduction du système forfaitaire-
avec la même période l’année précédente, on constate une augmentation de 55% des consultations
totales, de 4.470 à 6.950 consultations par mois dans les 3 structures.
- En 2006, le niveau moyen de consultations atteint à partir du mois de mars 2005 est maintenu.
Par rapport à l’aire d’attraction des centres de santé, on observe qu’après le changement de tarification, on
atteint 1 contact par habitant par an dans les structures soutenues, soit une meilleure couverture de la
population cible.
Années Population estimée6 Nombre de consultations Contacts/habitant/an
2004 78.049 51.069 0,65
2005 79.766 79.865 1
2006 81.521 85.699 7 1,05
Le personnel des structures de santé interrogé lors des groupes de discussion confirme une plus grande
utilisation des services et l’amélioration de l’accès aux soins pour la population.
« Le système forfaitaire permet aux personnes sans moyens d’avoir accès aux soins, de venir consulter spontanément
sans hésiter. Le système forfaitaire a permis aux gens de poursuivre le traitement jusqu’au bout alors qu’auparavant les
gens consommaient des cures incomplètes. Le système forfaitaire a permis aux patients avec des maladies chroniques de
recevoir des consultations sans problèmes ». Auxiliaire infirmière interrogée au CMCC, le 13 octobre 2006.
Estimation sur base de la donnée du 2005 fournie par l’UCS avec un taux d'accroissement annuel de 2,2%
7Pour l’année 2006: les données de provenance des patients du CMCC sont également disponibles. Si on considère seulement les
patients en provenance de la zone, la couverture est de 0,97 contact par habitant par an. Les données de provenance des patients ne
sont pas disponibles pour les années 2004 et 2005.10
« Les patients ont plus d’accessibilité aux soins, le coût est dérisoire, on a connu une augmentation du nombre des
personnes desservies et plus de confiance de la part des malades ».Médecin du CMCC interrogé au CMCC le 15
octobre 2006.
Les entretiens réalisés avec des membres de la communauté confirment également l’impact positif du
changement. Les membres de la communauté rapportent moins d’exclusion et moins de difficultés pour se
faire soigner.
« Maintenant c’est bon parce que le coût est réduit et on peut recevoir tous les soins du cas, tandis que jadis on devait
tout acheter. En plus il n’y a pas de discriminations, tout le monde est servi par ordre d’arrivée ». Membre de la
communauté de Marcaisse interrogé le 13 octobre 2006.
« Le centre est amélioré, celui qui ne peut pas payer peut trouver des soins. On ne doit pas faire retourner les gens ».
Membre de la Communauté de Petite Rivière interrogé le 14 octobre 2006.
Evolution des consultations par structure :
Les périodes avant et après l’introduction du forfait correspondent à la comparaison entre les mois de mars à
décembre 2004 et les mêmes mois de l’année 2005, après l’introduction du forfait.
NB: Charles Colimon est la structure la plus fréquentée. C’est un centre avec lits, situé en ville, et offrant un
plateau technique plus large que les dispensaires. C’est la structure de référence pour les dispensaires de
Jean-Denis et de Ségur. Elle offre une possibilité de référence vers l’hôpital HAS.
o Pour le centre hospitalier de Charles Colimon:
Si l’on compare la période de mars à décembre 2005 avec les mêmes mois de l’année précédente: on constate
une augmentation de 55%, correspondant à une augmentation de 2.590 à 4.000 consultations en moyenne
par mois dans la structure.
Cette augmentation a été soutenue dans le temps. Les patients interrogés au sein de la communauté
confirment une meilleure accessibilité des soins depuis le changement de tarification:11
« Pour payer le dispensaire nous hypothéquions certains biens ou nous allions travailler au champ avec une personne »
dit un homme. Ou bien on vendait des produits des champs, on faisait des hypothèques chez les amis pour un prêt ».
Membre de la communauté interrogé à Negriel, le 14 octobre 2006.
« Avant l’introduction du système forfaitaire c’était difficile de trouver de l’argent, j’ai dû vendre mes bêtes et d’autres
biens ». Patients interrogés au CMCC, le 12 octobre 2006.
Le passage au forfait a amélioré l’accès pour les patients et réduit les risques d’appauvrissement liés au
payement des soins. Il faut toutefois noter qu’une tendance à l’augmentation des consultations avait déjà été
amorcée à partir de mars 2004. Différents éléments semblent intervenir dans l’explication de cette
augmentation:
- La réhabilitation et l’extension du centre hospitalier (les travaux de la réhabilitation du centre débuté en
juillet 2003 ont pris fin en décembre 2004).
- L’amélioration de la prise en charge des patients grâce à un renforcement des ressources humaines, de
meilleurs outils diagnostiques et une amélioration du système de triage.
- La présence de personnel expatrié dans le centre et la formation continue durant l’année 2004 pour
améliorer le niveau technique du personnel.
- A partir du mois de mars 2004, un programme d’information, éducation et communication a été mis en
place afin de sensibiliser la communauté sur différentes thématiques liées à la santé (par ex: sida, santé
maternelle).
Toutefois, cette tendance à l’augmentation est largement amplifiée avec le passage au forfait.
En 2006, le nombre de consultations continue à augmenter: le niveau d’accessibilité a été maintenu et la
capacité du centre pour répondre à la demande des patients améliorée par le recrutement de personnel
supplémentaire fin 2005 et début 2006 et par le travail de formation continue du personnel de santé, de
supervision et d’évaluation pour une meilleure prise en charge des patients. En 2006, l’accent a été mis
particulièrement sur l’augmentation de la qualité des soins offerts. Le circuit des malades a été amélioré afin
d’assurer une prise en charge plus rapide. Un service d’admission pédiatrique a été mis sur pied. Le plateau
technique du centre a également été élargi: consultations pour les malades chroniques et un volet VIH/sida
comprenant dépistage, prise en charge des infections opportunistes, traitement antirétroviral et programme
de prévention de la transmission mère-enfant.
o Pour le dispensaire de Ségur:
Le nombre de consultations a doublé avec le passage au forfait: de 595 à 1.190 consultations en moyenne par
mois entre 2004 et 2005.
Les patients interrogés au dispensaire de Ségur ont confirmé une meilleure accessibilité depuis le passage au
système forfaitaire :
« Avant l’introduction du système forfaitaire c’était plus difficile de trouver de l’argent. Parfois on allait
pour la consultation mais après on n’arrivait plus à payer les médicaments ». Patients interrogés au Centre
de Santé de Ségur le 13 octobre 2006.
En 2006, le nombre total de consultations a continué à augmenter. Une nouvelle infirmière a été recrutée et
formée afin d’assurer une meilleure prise en charge des patients.12
o Pour le dispensaire de Jean-Denis
Le passage au forfait a entraîné une augmentation de 40% du niveau des consultations: le niveau de
consultations après le passage au forfait (mars – décembre 2005) est supérieur à celui des mêmes mois de
l’année en 2004, sauf pour le mois de mai, probablement imputable à une rupture de stock, ou à l’absence/
congés du personnel.
« Pour payer les soins, pour aller à l’hôpital et me soigner avant le système forfaitaire je vendais ce que
j’avais, ou bien j’empruntais l’argent ou bien je faisais de petits commerces ». Membre de la communauté
interrogé à Negriel, le 14 octobre 2006.
Toutefois les augmentations observées au dispensaire de Jean-Denis ont été moins importantes que dans les
deux autres structures et également moins stables. Pour certains mois, le nombre de consultations chute de
manière importante et en 2006, le nombre moyen de consultations n’a pas maintenu au niveau de 2005.
Ceci laisse supposer que malgré l’impact positif du forfait, certaines contraintes persistent et ont limité le
nombre de consultations. Au niveau des ressources humaines, on notera la démission en 2006 d’une
infirmière recrutée en 2005. Cette infirmière n’a pu être remplacée.
La difficulté pour les structures de faire face à l’augmentation de la demande, en raison du nombre limité de
personnel et des horaires d’ouverture est notamment ressortie lors des discussions avec les patients.
Dans les «focus groups » menés parmi les patients de Jean-Denis, beaucoup se plaignaient des longues
attentes avant de se faire soigner :
« On attend beaucoup, parfois 6-8 heures. Parfois on reste sans soins à cause de la limitation des
consultations. Ici le samedi et le dimanche on ne reçoit pas les malades. Certaines fois nous nous levons à 4
heures du matin pour trouver la première place et malgré ça nous pouvons tomber à la 3ème ou à la 4ème place.
Si les cartes sont terminées on peut vous renvoyer pour le jour après. Si on vient un vendredi on peut vous
demander de retourner le lundi ou d’aller à PRA qui travaille le week-end »
En général tant les statistiques recueillies dans les structures que les discussions avec les bénéficiaires des
trois centres et les personnes de la communauté confirment que le système de tarification actuel est un
soulagement financier pour les patients et garantit une amélioration de l’accessibilité des soins.
Les pathologies principales diagnostiquées au niveau des structures sont la malaria, les infections
respiratoires, les diarrhées et gastrites, les dermatoses et les infections sexuellement transmissibles (IST). Les
consultations pour ces pathologies pour lesquelles un traitement est nécessaire ont augmenté suite au
passage au forfait démontrant ainsi une meilleure couverture pour des consultations nécessaires.
Les données récoltées soulignent également l’importance de mesures d’accompagnement de la gratuité: des
subsides sont nécessaires pour garantir des ressources humaines en nombre suffisant pour répondre aux
besoins de la population et assurer une prise en charge de qualité pour les patients.
o Provenance des malades
Afin de savoir dans quelle mesure l’augmentation de l’utilisation des structures est imputable à une
attraction des patients hors-zone, une étude de provenance a été réalisée sur un échantillon de patients du13
centre hospitalier de Charles Colimon.8 Sur base de l’échantillon étudié, on estime qu’avant l’introduction
du système forfaitaire, 10% des malades n’étaient pas originaires de la zone d’attraction du CMCC.
Après l’introduction du système forfaitaire les malades provenant de l’extérieur de la zone représentent 17%
des patients – sur base de l’échantillon étudié.
Si l’on rapporte ces proportions au nombre de patients fréquentant le CMCC, cela signifie qu’en 2004 pour
la période de mars à décembre, 2.600 patients hors-zone ont fréquenté le centre contre 6.800 en 2005. Le
nombre de patients hors-zone a donc plus que doublé avec le passage au forfait.
Ces données montrent également que malgré l’augmentation de l’utilisation des services par les patients
hors-zone, la grande partie des augmentations des consultations totales pendant cette période est imputable
à une augmentation des patients en provenance de la zone.
La majorité des patients hors zone viennent de l’extérieur de l’UCS, essentiellement de Saint-Marc et de
Marchand Dessalines. Dans une moindre mesure les patients hors zone viennent des autres sections de
l’UCS ne faisant pas partie de l’aire d’attraction de MSF. Seuls quelques patients consultant le CMCC sont
venus de Port-au-Prince. L’augmentation des patients en provenance de l’extérieur de l’aire d’attraction est
imputable à une meilleure offre et disponibilité des services. Elle doit aussi être mise en perspective avec la
détérioration progressive des structures sanitaires de Saint-Marc et aussi avec l’augmentation des tarifs HAS
dans les autres sections de l’UCS.
b. Consultations curatives pour les groupes cibles
i. Enfants de moins de 5 ans
Une analyse d’un échantillon des données disponibles dans les registres des structures a permis de mesurer
l’utilisation des structures par les enfants moins de 5 ans.9 Ce groupe particulier bénéficie d’un tarif inférieur
8 L’étude a été réalisée pour Charles Colimon uniquement en raison d’une meilleure disponibilité des données dans les registres et aussi parce que c’est la
structure avec le plus grand potentiel d’attraction. L’échantillon étudié correspond à 4 jours par mois à partir d’août 2004 et pour toute la période avant et
après la mise en place du forfait.
9 L’échantillon étudié correspond à une semaine par mois sur la base des registres disponibles dans les 3 structures (maximum de 4 mois en 2004) avant le
forfait. Pour 2005 et 2006, les données complètes par tranches d’âge sont disponibles.14
(10 gourdes) aux adultes et nous voulions mesurer l’impact des changements de tarification pour ce groupe
vulnérable.
Ces données sont présentées pour le CMCC.10 Sur base de l’échantillon étudié, on estime qu’avant la mise en
place du forfait, la proportion des enfants de moins de 5 ans sur l’ensemble des consultations était de 15%.
Sur base des données récoltées en 2005 et en 2006, on estime que depuis le passage au forfait cette proportion
est passée à 30%.
Ces données confirment que le forfait a permis une meilleure couverture de ce groupe vulnérable:
sur base de l'échantillon de consultations étudié, on estime que le nombre mensuel moyen de
consultations pour les enfants de moins de 5 ans est passé de 388 à 1200 suite au passage au forfait.
Si l’on considère que les moins de 5 ans représentent 15% 11 de la population de l'aire d'attraction des
structures, on peut dire que le taux d'utilisation pour ce groupe cible est passé de 0,4 à 1.24 contacts par
habitant par an, soit un triplement de la couverture de ce groupe vulnérable, ce qui est positif.
ii. Personnes indigentes
De manière générale, la mise en place du forfait devait améliorer l’utilisation des services par les différents
groupes de population, dont les plus vulnérables. Toutefois sans la mise en place de la gratuité totale des
services, un système d’exonération pour les personnes incapables de payer le montant forfaitaire devait être
mis en place.
Un système d’exemption minimum existait déjà avant la mise en place du forfait et ce système a été
maintenu avec le passage au système forfaitaire. Il est basé sur l’identification par le personnel de la
structure au moment où les personnes viennent pour se faire soigner. Il n’existe pas de système commun
basé sur des critères objectifs, chaque structure applique en fait ses propres critères. Les données recueillies
révèlent que ce système protège un nombre limité de personnes: plus ou moins 1% des consultations
mensuelles avant et après la mise en place du forfait.
10 Les mêmes tendances ont été observées pour les dispensaires de Jean Denis et Ségur .
11 MSPP (2003), Plan Stratégique National pour la Réforme du Secteur de la Santé, p.2915
Pourtant les discussions avec des membres de la communauté lors des « focus groups » ont souligné que
certaines personnes ne peuvent toujours pas payer les soins ou doivent s’appauvrir pour payer malgré les
tarifs forfaitaires mis en place.
« Nous vendons ce que nous avons pour nous payer les frais du dispensaire, nous pouvons vendre du riz,
un ami peut nous donner de l’argent. Nous faisons quand même des petites activités, nous demandons
l’aide chez les voisins. Une femme dit qu’elle devait venir avec trois malades mais, faute de moyen en a
amené un seul. Une autre femme dit qu’elle est malade depuis longtemps et qu’elle ne pouvait pas venir
avant et que maintenant elle a demandé de l’argent à un ami. » Focus group réalisé à Jean- Denis le 10
octobre 2006
« Parfois nous sacrifions ce que nous avons pour les soins et ce jour là on est obligés de rester sans manger »
Focus group réalisé à Ségur le 11 octobre 2006
« En général maintenant, avec le système forfaitaire on arrive à faire face aux dépenses pour les soins de santé. Si on a
des problèmes on vend nos produits ou on emprunte de l’argent chez des amis ». Focus group réalisé dans la
communauté à Négriel le Ségur le 14 octobre 2006
Ces données montrent que pour certains patients l’exclusion et l’appauvrissement des soins persistent
malgré le système forfaitaire.
Afin de tenter d’augmenter la protection des plus pauvres, la gratuité pour tous les patients en provenance
des mornes a été instaurée depuis janvier 2006. A défaut de pouvoir assurer la mise en place de la gratuité
des soins pour tous avant la remise du projet, MSF a également proposé un système d’exemption du coût
des soins pour les plus pauvres, basé sur la pré-identification des indigents au sein de la communauté. Vu le
départ de MSF ce système n’a pas été officialisé.12
NB: les expériences réalisées dans d’autres projets ont montré que dans des contextes de pauvreté
généralisée, des mesures de ciblage des plus pauvres ne sont pas suffisantes pour améliorer l’accès aux soins
de la population. Dans ce type de contextes, il est plus opportun de garantir la gratuité pour tous.13
3. Impact des changements de tarification sur l’utilisation des services liés à la
maternité
Plusieurs changements de tarification ont été opérés pour les services de la maternité en 2004 et en 2005.
a. Changements de tarifications
o Consultations prénatales
Jusqu’au mois de septembre 2004: la tarification était fixée selon le système de recouvrement des coûts – le
patient payant pour la consultation, les traitements et les frais de laboratoire.
A partir d’octobre 2004, une tarification réduite de 10 gourdes a été introduite pour toute consultation pré-
natale. Les frais de laboratoire et les traitements éventuels étaient encore facturés selon la stratégie de
recouvrement des coûts.
12 Une personne est considérée indigente si elle présente au moins un de ces critères: personne âgée, Veuf/Veuve, Orphelin, Infirme et un de ces éléments:
absence de soutien familial, habitation en mauvais état (toiture en paille ou feuillage, murs délabrés, ratio de plus de 3 personnes par chambre), absence de
source de revenu ( pas de travail ni d'activité quelconque), alimentation insuffisante (difficulté de trouver deux repas par jour, et en quantité insuffisante).
Ou bien trois des éléments de la dernière liste.
13 Evaluation de l’accès aux soins dans la province de Karuzi : des résultats mitigés, Médecins sans frontières, Burundi, juin 2006 .16
o Accouchements
NB: le centre de Charles Colimon est la seule des trois structures disposant d’un service de maternité
fonctionnel.
Jusqu’au mois de juin 2004, l’accouchement coûtait 350 gourdes. Les montants des traitements éventuels
étaient payables en sus.
A partir de juillet 2004, un coût de 100 gourdes par accouchement a été introduit: ce forfait comprenait tous
les frais liés à l’accouchement.
Depuis le mois de mars 2005, les femmes payaient 50 gourdes lors de leur première consultation prénatale
et puis plus rien jusqu’à l’accouchement.
b. Consultations Prénatales (CPN)
NB: 70 % des consultations prénatales sont effectuées à Charles Colimon où un service de laboratoire existe
et où les femmes savent également qu’elles pourront accoucher.
Le nombre de consultations prénatales a fortement augmenté: entre 2004 et 2006, on note une augmentation
de 75%. Si l’on compare les périodes selon le système de tarification, on observe que:
Jusqu’à Septembre 2004: le nombre moyen de consultations prénatales par mois est de 500.
Entre Octobre 2004 et Février 2005, suite au passage au forfait à 10 gourdes, le nombre moyen de
consultations mensuelles était de 720, soit une augmentation de plus de 40% par rapport à la période
précédente.
A partir de mars 2005 et le passage au forfait tout inclus jusqu’à l’accouchement: le nombre moyen de
consultations mensuelles s’élève à 850, soit une augmentation de plus de 15% par rapport à la période
précédente.
En 2006, la tendance à la hausse des consultations a été maintenue avec une moyenne de 960 consultations
par mois. Si on considère seulement les femmes en provenance de la zone d’attraction, en 2006, la
couverture en termes de consultations prénatales était de 52%.14
14 Le calcul de couverture correspond au nombre total de nouveaux cas en provenance de l’aire d’attraction divisé par la population cible. ( nombre de
femmes dans la population qui risquent de tomber enceintes soit 4 % de la population totale.)17
De nombreuses femmes non originaires de la zone d’attraction utilisent également les services de
consultation prénatales.
L’impact du changement de tarification se manifeste donc également sur l’augmentation de l’utilisation du
service de consultations prénatales. Le passage au premier forfait à 10 gourdes semble avoir eu l’impact le
plus important sur la fréquentation de ce service par les femmes.
La présence continue d’une sage femme expatriée (depuis juin 2004), le recrutement de deux infirmières
supplémentaires spécialement pour les consultations prénatales ( 2006) ainsi que la formation continue du
personnel de la maternité pour une meilleure prise en charge des femmes sont des éléments importants qui
ont permis de répondre à la demande accrue des femmes et de garantir la qualité de leur prise en charge.
c. Accouchements CMCC
Entre 2004 et 2006, le nombre d'accouchements a plus que doublé :
Jusqu’au mois de juin 2004, le nombre d’accouchements mensuels était très bas, avec une moyenne de 26
accouchements par mois, soit moins de 10% des accouchements attendus.
- A partir de juillet 2004 et avec la mise en place du premier forfait d’un montant de 100 gourdes et
jusqu’à février 2005, le nombre moyen d’accouchements mensuels est de 89, soit multiplié par 3.
- Avec le passage au second forfait (50 gourdes de la première visite CPN jusqu’à l’accouchement ), le
nombre moyen d’accouchements jusqu’à la fin de l’année 2005 s’élève à 123, soit 40% d’augmentation
supplémentaire par rapport à la période de forfait à 100 gourdes.
- En 2006, la tendance à l’augmentation continue avec, en moyenne, 138 accouchements assistés au
CMCC chaque mois. En 2006, on estime que l’on couvre 42% des accouchements attendus dans la zone.
L’impact de la mise en place du premier forfait et du deuxième forfait réduit ont permis une meilleure
couverture des accouchements assistés.
« Forte fréquentation de la structure, moins de mortalité, plus d’accès aux soins. Avant l’introduction du système
forfaitaire, le CMCC était toujours très fréquenté mais beaucoup de gens n’arrivaient pas à payer les médicaments18
dont ils avaient besoin surtout pour la maternité. Le système forfaitaire a beaucoup aidé; plusieurs femmes
viennent de loin pour accoucher ici ». Auxiliaire infirmière interrogée au CMCC le 13 octobre 2006
La mise en place du forfait a été accompagnée par d’autres mesures visant à garantir la qualité de la prise
en charge des soins au niveau de la maternité :
- présence continue d’une sage-femme MSF expérimentée, recrutement d’une infirmière nationale
expérimentée et gardes assurées sous la supervision d’un médecin.
- La sensibilisation de la communauté à l’importance des accouchements assistés réalisée par l’équipe
d’agents de santé déployés sur le terrain.
- La construction d’une nouvelle maternité (achevée en janvier 2005).
L’analyse des données statistiques montre que l’utilisation des services tant au niveau des consultations
générales, des enfants de moins de 5 ans ainsi que des soins de santé maternels a augmenté suite à la
réduction des barrières financières pour les patients. Les affirmations de patients et du personnel lors
des « focus groups » confirment les données statistiques .19
IV. Autres Points soulevés lors des « focus groups »
Les groupes de discussion ont toutefois également soulevés une série de difficultés liées à la mise en place
de cette nouvelle tarification. Les thématiques principales ressorties des discussions sont présentées ci-
dessous:
1. Saturation des services/ Longues attentes
Tant les patients que le personnel de santé ont mis en avant le côté positif du forfait en termes d’amélioration
de l’accessibilité des services mais ils ont également exprimé les difficultés de gestion de cette demande
accrue. Les différents extraits des groupes de discussions soulignent la nécessité de moyens
supplémentaires (RH, infrastructure, médicaments) pour répondre à la demande des patients. Les
ressources humaines qualifiées en nombre suffisant et rémunérées de manière correcte sont indispensables à
une réponse adéquate aux besoins de la population. Si ces problèmes de capacité des structures ne sont pas
traités, ils risquent de dissuader les patients dans leur démarche de soins. MSF a travaillé sur ce volet en
augmentant les ressources humaines disponibles et en leur assurant un rémunération décente. Le travail qui
a été entamé peut certainement être amélioré et l’organisation du travail nécessite également d’être revue de
manière régulière en fonction de l’augmentation de l’utilisation des services par la population.
« Avec le forfait les patients ont plus d’accès mais ils ont plus de difficulté pour faire des examens au CMCC. Il y a trop
de gens au CMCC. Les patients qui sortent de Jean Denis et de Ségur ont des difficulté pour passer au CMCC s’ils en
ont besoin ». Auxiliaires infirmiers interrogés à Jean Denis et Ségur le 11 octobre 2006.
« Les malades sont globalement satisfaits mais ils ne sont trop satisfaits par rapport aux longues attentes et au système
de référence. Le système est trop lourd. Beaucoup de malades sont là toute la nuit pour attendre le lendemain et être
reçus ». Auxiliaires infirmiers du CMCC interrogée le 13 octobre 2006
Au niveau des dispensaires les patients évoquent des problèmes de ruptures de stock de médicaments liés
à l’afflux supplémentaire et réclament un élargissement des services offerts en périphérie.
« Il sera bon aussi d’avoir sur place un labo et quelques soins pour les yeux ; il y aura aussi besoin de la maternité;
besoin d’avoir tous les médicaments et d’éviter les ruptures des stocks ». Patient interrogé à Jean Denis le 10 octobre
2006.
« Nous sommes fiers de tout mais la salle d’attente pour la vaccination est trop petite, nous voulons une maternité. Le
centre est trop petit; il faut l’agrandir. Agrandissement pour faire les accouchements et les opérations ». Patient
interrogé à Jean Denis le 11 octobre 2006.
2. Surcharge de travail pour le personnel
Les discussions avec le personnel des structures confirment également une charge de travail importante
pour le personnel en place et une demande par rapport à une augmentation du personnel pour maintenir la
qualité des soins. Une meilleure valorisation du travail est également demandée :
« On a connu une augmentation de la charge du travail, beaucoup de stress, il y a trop de monde qui arrive pour se faire
soigner, pas de congé. Il faut augmenter le personnel. Nous avons besoin de plus de spécialistes (pédiatre, gynécologue).
Il nous faut un bloc opératoire et il faut augmenter la capacité de la salle d’urgence ». Auxiliaires infirmiers du
CMCC interrogée le 13 octobre 2006
« Le personnel est stressé et sous pression de la prime; il est frustré. Il faudra une prise en charge du personnel et lui
donner plus de valorisation ». Auxiliaires infirmiers du CMCC interrogée le 13 octobre 2006Vous pouvez aussi lire
