Hémofiltration vs hémodialyse intermittente Hemofiltration versus intermittent hemodialysis
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Réanimation 14 (2005) 491–498
http://france.elsevier.com/direct/REAURG/
Mise au point
Hémofiltration vs hémodialyse intermittente
Hemofiltration versus intermittent hemodialysis
C. Vinsonneau
Service de réanimation des brûlés, groupe hospitalier Cochin–Saint-Vincent-de-Paul, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France
Résumé
L’apparition dans les années 1980 des techniques d’hémofiltration d’abord artérioveineuse puis veinoveineuse ont permis de rendre les
thérapies extrarénales pour le traitement de l’insuffisance rénale aiguë plus accessibles qu’elles ne l’étaient avec l’hémodialyse intermittente.
Outre une plus grande facilité d’utilisation, cette technique convective permettait d’espérer une meilleure tolérance hémodynamique, un
meilleur contrôle métabolique, et ainsi une récupération plus rapide de la fonction rénale accompagnée d’une amélioration de la mortalité des
patients de réanimation. Depuis lors, de nombreuses études ont alimenté la controverse sur la valeur relative de l’hémofiltration comparée à
l’hémodialyse. Le caractère rétrospectif et la médiocrité méthodologique de ces études n’ont cependant pas permis d’apporter des preuves
formelles d’une plus grande efficacité de l’hémofiltration. Des données plus récentes, notamment deux méta-analyses et deux études pros-
pectives randomisées permettent de considérer que les deux méthodes sont équivalentes dans les conditions d’utilisation usuelles tant sur leur
efficacité que leur tolérance. Concernant la mortalité ou la récupération de la fonction rénale, il ne semble pas exister de différence significa-
tive non plus. Le choix de la thérapie pourra donc dépendre de l’expérience de l’équipe et de la disponibilité de la technique.
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Hemofiltration was first described in 1977. Arteriovenous hemofiltration was rapidly replaced by venovenous hemofiltration allowing a
widespread use in ICU. This convective method was easy to use and was thought to provide a better hemodynamic tolerance, a better meta-
bolic control and a shorter renal recovery leading to a survival improvement in critically ill patients with acute renal failure. Whether hemo-
filtration offers any advantage compared to hemodialysis remains controversial. Indeed most available studies are retrospective with a poor
methodological quality preventing any conclusion. Recent studies such as two meta-analysis and two randomised prospective trials seem to
demonstrate that these two methods are equivalent in routine use in term of tolerance and efficacy. Moreover the mortality and the renal
recovery are similar using hemofiltration or hemodialysis. Then the experience of the ICU team and the availability of the method should drive
the choice of the treatment rather than any expected benefit compared to the other method.
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Hémodialyse intermittente ; Hémofiltration continue ; Convection ; Diffusion ; Insuffisance rénale aiguë ; Épuration extrarénale
Keywords: Intermittent hemodialysis; Continuous hemofiltration; Convection; Diffusion; Acute renal failure; Extrarenal therapy
1. Introduction (EER), qu’il s’agisse de l’hémodialyse intermittente (HDI)
ou des méthodes continues [1]. La mortalité associée à l’IRA
La prévalence de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) en réa- reste très élevée voisine de 60 % et s’aggrave encore chez les
nimation peut être estimée entre 5 et 20 % suivant les critères patients requérant une EER [1–3]. Si l’utilisation de l’HDI, à
diagnostiques retenus [1–3]. Environ un patient sur deux la suite des travaux de Kolff aux Pays-Bas durant la seconde
nécessitera le recours aux techniques d’épuration extrarénale guerre mondiale, a permis des progrès considérables permet-
tant de faire survivre des patients jusque-là condamnés par le
Adresse e-mail : christophe.vinsonneau@cch.aphp.fr (C. Vinsonneau). syndrome d’urémie aiguë, il n’en demeure pas moins que
1624-0693/$ - see front matter © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2005.09.016492 C. Vinsonneau / Réanimation 14 (2005) 491–498
l’EER peut être potentiellement délétère. Guérin et al. [1] tiques, ce qui intervient dans la bonne tolérance hémodyna-
retrouvent en effet que le recours à l’EER est un facteur pro- mique de cette méthode. Par ailleurs, cette plus faible clairance
nostique indépendant associé à une surmortalité. Différentes comparée à l’HDI nécessite de les utiliser en continu, permet-
voies d’optimisation des thérapies extrarénales ont ainsi été tant ainsi de répartir la perte hydrique sur 24 heures et d’aug-
explorées ces dernières années, comprenant l’amélioration du menter la quantité d’urée éliminée grâce à la redistribution
matériel (générateurs, membranes de dialyse, caractéristi- vasculaire des stocks d’urée. Cela explique la meilleure tolé-
ques du tampon), l’amélioration des paramètres des séances rance hémodynamique et la meilleure efficacité métabolique
de dialyse afin d’en améliorer la tolérance hémodynamique supposée par rapport à l’HDI.
ou l’efficacité [4]. Une autre voie importante à l’origine d’une L’échange convectif permet par ailleurs d’augmenter nota-
abondante littérature concerne l’apport de l’hémofiltration blement par rapport au mode diffusif l’épuration des molécu-
(HF), décrite pour la première fois en 1977 par Kramer et al. les de taille moyenne. La première technique décrite [5] appe-
[5], à l’aide d’une méthode artérioveineuse. Cette technique lée hémofiltration artérioveineuse (CAVH ou continuous
permettait de réaliser une ultrafiltration plasmatique gérée arteriovenous hemofiltration) utilisait un double abord arté-
exclusivement par le gradient de pression entre l’artère et la riel et veineux afin de générer, grâce au différentiel de pres-
veine canulée et donc directement asservie à l’état hémody- sion entre l’artère et la veine, un gradient de pression de
namique du patient. Les évolutions successives ont permis manière autonome. Puis à l’aide d’une pompe sur le circuit
d’aboutir à une méthode veinoveineuses permettant le déve- extracorporel, l’abord vasculaire a pu être réalisé par voie
loppement rapide de cette technique. Le développement de veinoveineuse (CVVH ou continuous venovenous hemofil-
machines automatisées pour la gestion de la balance hydri- tration). Cela a permis d’augmenter les volumes d’ultrafiltrat
que et leur facilité d’utilisation en ont fait depuis une techni- réalisés (plusieurs litres par heure), nécessitant de réinjecter,
que très appréciée des services de réanimation, comparative- soit en amont du filtre (prédilution) soit en aval (postdilution)
ment à l’hémodialyse conventionnelle réputée plus complexe sur le circuit extracorporel, une quantité de liquide équiva-
d’utilisation. Actuellement, le recours à l’HF dans les servi- lente à celle ultrafiltrée, afin de maintenir constante la volé-
ces de réanimation est prépondérant puisqu’il représente entre mie du patient. Devant la limitation des volumes d’échange
60 et 68 % des techniques d’épuration utilisées [6,7]. utilisables, principalement en raison de limites techniques, et
Pour autant, le développement de l’HF a davantage répondu afin d’augmenter l’efficacité d’épuration, une part diffusive a
à de fortes convictions qu’à des preuves scientifiques d’une été associée grâce à la circulation d’un dialysat à contre-
efficacité supérieure comparée à l’HDI, malgré des caracté- courant (CVVHDF ou continuous venovenous hemodiafil-
ristiques différentes en termes de mécanisme d’échange et de tration), permettant de doubler les volumes d’échange utili-
modalités d’utilisation. Leurs places respectives restent actuel- sés. Malgré ces évolutions, ces techniques ont toujours
lement mal définies et toujours sujet à controverse. conservé une plus faible clairance que l’hémodialyse, néces-
sitant donc de les réaliser en continu. Actuellement, les évo-
lutions techniques des moniteurs disponibles permettent à la
2. Description technique et avantage respectif fois la réalisation de CVVHDF mais aussi de CVVH avec
des volumes d’échanges plus importants permettant d’aug-
2.1. Hémofiltration menter la dose de dialyse en HF. Ces différents artifices tech-
niques ont permis d’augmenter l’efficacité de l’épuration,
Lorsque l’on parle d’HF, il est fait référence aux techni- mais on peut considérer que ces différentes méthodes (CAVH,
ques d’épuration extrarénale dont le mécanisme d’échange CVVH, CVVHDF) sont qualitativement comparables pour
est convectif et non diffusif (dialyse). L’échange se fait au l’épuration des molécules et ne se différencient que par la
travers de la membrane sous l’effet d’un gradient de pression clairance maximale qu’elles offrent.
qui permet la réalisation d’un ultrafiltrat du plasma. La com-
position de l’ultrafiltrat ainsi réalisé dépend des propriétés de 2.2. Hémodialyse
la membrane utilisée, mais est constitué d’eau et des diffé-
rentes molécules dont le poids moléculaire est inférieur à la En hémodialyse conventionnelle, le mécanisme d’échange
dimension des pores de la membrane (de l’ordre de 30 kd est diffusif sous l’effet d’un gradient de concentration entre
avec les membranes synthétiques). La concentration de ces le secteur vasculaire et le dialysat qui circule à contre-
différentes molécules est identique à celle du plasma, expli- courant à l’intérieur de la membrane. Cette technique favo-
quant que la clairance des petites molécules soit directement rise l’épuration des petites molécules beaucoup plus diffusi-
proportionnelle au volume d’ultrafiltration réalisé (de l’ordre bles que les moyennes molécules et permet une très grande
de 35 ml/min classiquement). Ainsi, l’efficacité de l’épura- efficacité avec une clairance pour les petites molécules pro-
tion (dose de dialyse) est directement reliée au volume che de 200 ml/min, permettant de l’utiliser de manière dis-
d’échange réalisé et augmente linéairement avec la durée du continue (quelques heures). La clairance obtenue très élevée,
traitement. Les volumes d’échange habituellement utilisés explique que le gradient de concentration va rapidement dimi-
entraînent des clairances modestes mais permettent cepen- nuer, diminuant ainsi le taux d’épuration de l’urée limitant
dant d’éviter de trop grandes variations d’osmolalité plasma- finalement la quantité que l’on peut épurer au cours d’uneC. Vinsonneau / Réanimation 14 (2005) 491–498 493
Tableau 1 efficacité d’épuration des molécules de taille moyenne a pu
Avantages et inconvénients des différentes thérapies extra-rénales laisser penser à un effet de modulation de la réponse inflam-
Avantages matoire au cours des pathologies septiques, susceptible d’amé-
Hémodialyse Épuration rapide des petites molé- liorer le pronostic des patients. À côté des ces raisons théo-
cules
riques, des raisons techniques sont aussi intervenues comme
Intermittente Mobilité des patients
Disponibilité des machines l’absence de nécessité de disposer d’un circuit d’eau spécifi-
Faibles besoins en anticoagulants que, la mobilité du matériel au lit du patient, la facilité d’uti-
Faible coût lisation des machines et la formation plus aisée du personnel
Hémofiltration Bonne tolérance hémodynamique à leur utilisation. Finalement, cette méthode a ainsi permis
Contrôle métabolique continu et aux techniques d’EER de pénétrer plus largement dans les
adaptable services de réanimation en dehors des services de néphrolo-
Faibles variations d’osmolalité
gie, avec une gestion autonome par les réanimateurs.
Gestion volémique continue
Une abondante littérature est disponible afin de comparer
Épuration des molécules de taille
moyenne l’hémodialyse et l’HF pour la prise en charge de l’IRA. Force
Liquides stériles et apyrogènes est de reconnaître néanmoins que la qualité méthodologique
Inconvénients de la majorité de ces études est médiocre et que les avis
Hémodialyse Tolérance hémodynamique d’expert sur ce sujet répondent davantage à des convictions
Intermittente Variations rapide de l’osmolalité partisanes qu’à de véritables preuves irréfutables, quelle que
Gestion volémique sur de courtes soit la technique.
périodes
L’une des principales limites des études disponibles réside
Dose de dialyse peu prévisible
dans le faible nombre d’études prospectives randomisées et
Sécurité microbiologique de l’eau
Formation du personnel
le faible nombre de patients inclus lorsqu’elles existent. Le
Hémofiltration Anticoagulation nécessaire caractère souvent rétrospectif explique que les populations
Faible mobilité des patients comparées ne sont souvent pas superposables et sont habi-
Interruptions de traitement fré- tuellement plus sévères dans les groupes traités par HF. Les
quentes (coagulation +++) traitements délivrés ne sont le plus souvent pas contrôlés (dose
Indisponibilité de la machine de dialyse) et il n’existe quasiment jamais de standardisation
Stockage du consommable (membrane, tampon, paramètres) en particulier dans les grou-
Charge en soins infirmiers
pes traités par hémodialyse. Enfin, en HF différentes techni-
Coût
ques sont le plus souvent regroupées alors qu’elles offrent
séance. Compte tenu du volume de distribution de l’urée très des qualités d’épuration différentes
important, il existe une redistribution vasculaire des stocks
d’urée extravasculaire durant la période interdialytique expli-
quant la remontée du taux d’urée (effet rebond de l’urée), et 3. Données comparatives : hémodialyse conventionnelle
limitant encore l’efficacité de l’épuration. Cette clairance éle- vs hémofiltration
vée entraîne des variations d’osmolalité plasmatique rapides
et importantes, qui associées à la nécessité de réaliser la perte 3.1. Contrôle métabolique
hydrique souhaitée sur quelques heures expliquent la mau-
vaise tolérance hémodynamique souvent rapportée avec L’importance de la qualité d’épuration (dose de dialyse) a
l’HDI. Afin de pallier cet inconvénient, des techniques de dia- récemment été montré à la fois au cours de l’HF [9] et de
lyse à plus faible efficacité prolongées ont été proposées (sus- l’HDI [10]. Dans ces deux travaux le fait d’augmenter la dose
tained low effıciency dialysis ou SLED), permettant en effet de dialyse soit en augmentant le débit d’ultrafiltration au cours
d’augmenter considérablement la dose de dialyse délivrée [8]. des séances d’HF (de 20 à 35 ml/kg/heure) soit en augmen-
L’HDI offre en revanche l’avantage par son caractère dis- tant la fréquence des séances d’hémodialyse (quotidienne
continu de pouvoir être réalisée avec de plus faibles doses contre tous les deux jours) améliore significativement la sur-
d’anticoagulants et sur une période plus courte, diminuant vie des patients.
ainsi le risque hémorragique. Malgré la plus faible clairance obtenue en HF, le caractère
Avantages de l’hémofiltration : les arguments les plus sou- continu de cette technique et la relation linéaire entre la durée
vent utilisés (Tableau 1) ont été la meilleure tolérance hémo- du traitement et la quantité d’urée épurée permet théorique-
dynamique supposée, le meilleur contrôle métabolique per- ment d’obtenir une quantité quotidienne d’urée échangée
mettant outre un meilleur équilibre azoté, une plus grande supérieure à celle obtenue en dialyse conventionnelle dans
liberté de l’apport nutritionnel. Compte tenu de la gravité des les conditions d’utilisation usuelles. De plus il n’existe plus
patients de réanimation et de leur fréquente instabilité hémo- de pic de concentration entre les séances et l’équilibre du
dynamique, ces avantages permettaient d’attendre une récu- milieu intérieur est optimal entre les différents secteurs.
pération plus rapide de la fonction rénale ainsi qu’une amé- Il existe des données comparatives qui tendent à montrer,
lioration de la survie des patients. Enfin, la plus grande en effet, un meilleur contrôle métabolique en HF [11–13].494 C. Vinsonneau / Réanimation 14 (2005) 491–498
Elles retrouvent un taux moyen d’urée et de créatinine plas- rapportée des épisodes hypotensifs au cours des séances
matiques constamment plus faible à l’aide de l’HF comparé à d’HDI varie entre 20 et 30 %. De nombreux auteurs rappor-
l’HDI, cependant elles ne comportent aucune standardisa- tent une meilleure tolérance hémodynamique des séances
tion et aucun objectif de dose. Deux études prospectives ran- d’HF, mais il s’agit le plus souvent d’études rétrospectives
domisées récentes dont l’une en cours de publication [14,15] [12,20] utilisant même parfois pour l’HDI une série histori-
retrouvent des résultats contradictoires. L’étude de Uehlin- que comparée à une cohorte prospective en HF [20]. Seules
ger et col. ayant randomisé prospectivement 125 patients deux études prospectives randomisées ont comparé les deux
retrouve une clairance quotidienne moyenne délivrée équiva- méthodes en terme tolérance hémodynamique [21,22].
lente entre la CVVHDF (2000 ml/h d’UF) et l’HDI (séances L’étude de Misset et al. n’a pas pu démontrer de différence
de trois à quatre heures). Dans l’étude Hémodiafe (en cours significative en termes de pression artérielle moyenne, de
de publication [15]) la standardisation des deux techniques besoins en catécholamines ou de modification de poids au
(CVVHDF et HDI) en terme d’objectif de dose et de tolé- cours d’une étude en cross-over, alors que l’HF était réalisée
rance hémodynamique a permis d’obtenir un taux moyen à l’aide d’une technique artérioveineuse et l’HDI à l’aide de
d’urée équivalent entre les deux groupes de patients membranes cellulosiques [21]. Plus récemment en revanche
(15,7 ± 7,5 contre 14,8 ± 9,1 respectivement pour l’HDI et la John et al. ont pu mettre en évidence une meilleure tolérance
CVVHDF), avec une tolérance hémodynamique comparable de l’HF (CVVH) en randomisant 30 patients porteurs d’un
et une survie équivalente entre les deux groupes. Pour com- choc septique et nécessitant une EER, cependant cette
parer les deux méthodes, il est fondamental de se fonder sur meilleure tolérance ne s’accompagnait pas de modification
des études cliniques et non pas uniquement sur des modéli- significative sur la circulation splanchnique [22].
sations « ex vivo ». En effet l’utilisation in vivo est confron- La mauvaise tolérance hémodynamique de la dialyse appa-
tée aux contraintes techniques qui diminuent l’efficacité théo- raît principalement liée à des phénomènes de variations volé-
rique de ces méthodes. On sait par exemple que la dose mique rapide et de modification de la réactivité vasculaire.
délivrée en HDI est constamment inférieure à la dose pres- De fait l’utilisation de l’HDI pour le traitement de l’IRA a
crite [16] en raison, entre autres de la durée effective de la longtemps reproduit les paramètres utilisés en dialyse chro-
séance plus courte que prévue (arrêts temporaires itératifs liés nique, alors que l’état hémodynamique des patients en réani-
à des problèmes de pression). De même en HF, le traitement mation est totalement différent de cette population. Schor-
est rarement continu en raison de coagulations itératives du tgen et al. ont pu montrer que la modification de certains
circuit extracorporel ou de nécessité de mobilité des patients paramètres, en particulier l’enrichissement en sodium du bain
(examens extérieurs). Les différentes études retrouvent cepen- de dialyse, l’hypothermie relative de celui-ci et la prescrip-
dant une durée de traitement en HF comprise entre 16 et tion « réaliste » de la perte de poids, pouvaient significative-
20 heures par jour en moyenne, correspondant à des interrup- ment améliorer la tolérance de l’HDI [23].
tions de traitement [11,14,17], et ayant un retentissement En utilisant ces paramètres optimisés en HDI, l’étude
important sur la qualité de l’épuration comme l’ont rapporté Hémodiafe (en cours de publication) réalisée sur des patients
Uchino et al. [17]. Ainsi, on peut raisonnablement considérer porteurs d’une IRA associée à une défaillance multiviscérale
que les deux méthodes ont une efficacité comparable en ter- dont environ 90 % étaient sous catécholamines, ne retrouve
mes de contrôle métabolique dans les conditions d’utilisa- aucune différence significative en ce qui concerne les hypo-
tion usuelles. tensions artérielles [15]. On peut d’ailleurs constater que
Concernant les urgences métaboliques comme l’hyperka- l’étude de Uehlinger et al. ne retrouve pas non plus de diffé-
liémie sévère, la clairance très élevée obtenue pour les petites rence significative [14]. En fait le paramètre déterminant sem-
molécules à l’aide de l’HDI en fait la méthode de référence, ble être le caractère continu du traitement plus que le mode
cependant en cas de persistance de l’origine du trouble méta- d’échange convectif ou diffusif. En effet une étude récente
bolique comme dans le syndrome de lyse tumorale et après comparant l’HDI optimisée avec l’hémodialyse veinovei-
contrôle initial du désordre aigu, le relais par l’HF continue neuse continue montre que cette dernière permet une meilleure
semble intéressant [18]. En ce qui concerne le contrôle les tolérance hémodynamique, ce qui conforte l’idée que la tolé-
hyperphosphorémies survenant cours de l’IRA, une étude rance hémodynamique dépend davantage du caractère continu
comparative retrouve une plus grande efficacité de la de la thérapie que du mode d’échange (convectif ou diffusif)
CVVHDF à la quarante-huitième heure comparée à l’hémo- utilisé [24].
dialyse intermittente [19]. Ainsi il n’existe aucune donnée formelle pour affirmer la
meilleure tolérance hémodynamique de l’HF, cependant on
3.2. Tolérance hémodynamique constate que la maîtrise de l’HDI chez les patients hémody-
namiquement instable est probablement plus délicate.
La principale cause d’IRA en réanimation reste la nécrose
tubulaire aiguë dont le mécanisme est le plus souvent de nature 3.3. Mortalité et récupération de la fonction rénale
ischémique. Toute persistance ou toute nouvelle altération de
la pression de perfusion rénale aggravera l’altération de la Malgré une abondante littérature, seules six études pros-
fonction rénale, ou retardera sa récupération. La fréquence pectives randomisées sont disponibles dont deux unique-C. Vinsonneau / Réanimation 14 (2005) 491–498 495
Tableau 2
Principales publications comparant la mortalité pour le traitement de l’insuffisance rénale aiguë suivant la méthode utilisée : l’hémofiltration ou l’hémodiafil-
tration veinoveineuse et l’hémodialyse intermittente. La mortalité rapportée est la mortalité en réanimation sauf précision contraire
Auteurs Type étude Nbre Pts Méthode HF
gravité Mortalité(%) Score de
HDI/HF HDI/HF
Van Bommel (1995) [12] R 94 CAVHDF 22/26* (AII) 41/57
Mehta (2000) [11] P, Rz 166 CVVHDF, CAVHDF 88/96* (AIII) 41/60*
Guerin (2002) [1] p 587 CVVH/CVVHDF 52/55 (AII) 59/79* (H)
Gasparovic (2003) [25] P, Rz 104 CVVH 20/21 (AII) 60/71
Waldrop (2004) [15] R 57 CVVHDF 26/25 (AII) 46/43 (H)
Chang (2004) [28] R 148 CVVHDF 67/75* (AIII) 34/79* (H)
Jacka (2005) [29] R 116 CVVHDF 23/25 (AII) 29/55*
Uehlinger (2005) [14] P, Rz 125 CVVHDF 55/55 (SAPSII) 38/34
L’astérisque signifie que la différence entre les deux valeurs est statistiquement significative (p < 0,05) ; Nbre Pts : Nombre de patients inclus ; HF : Hémofil-
tration ; HDI : Hémodialyse Intermittente ; R : Rétrospectif ; P : Prospectif ; Rz : Randomisée ; CAVHDF : Hémodiafiltration artérioveineuse continue ;
CVVHDF : Hémodialfiltration veinoveineuse continue ; CVVH : Hémofiltration veinoveineuse continue ; AII : APACHE II : AIII : APACHE III ; H : Mortalité
hospitalière.
ment sous forme d’abstract et une est en cours de publication vent en effet des taux de récupération similaires [11,14,15].
(Hémodiafe) [11,14,15,25–27]. Le Tableau 2 rapporte les Une seule étude [29] semble montrer un bénéfice en faveur
principales études ayant comparé rétrospectivement ou pros- de l’HF avec un taux de récupération chez les survivants de
pectivement les méthodes continues et l’HDI [1,11,13–15,25– 87 dans le groupe HF contre 36 % dans le groupe HDI
29]. Les études comparées à des séries historiques ont été (p < 0,05), cependant la mortalité est significativement plus
exclues de même que celles regroupant dans le bras discon- élevée dans le groupe HF (55 contre 29 %, p = 0,02). La res-
tinu l’HDI et la dialyse péritonéale. Les trois études prospec- triction de l’analyse de la récupération de la fonction rénale
tives publiées ne retrouvent pas de différence significative de aux seuls survivants rend ce résultat très discutable. Il semble
mortalité en faveur de l’HF [11,14,25]. L’étude de Mehta et cependant que la seule préservation hémodynamique ne suf-
al. [11] (166 patients) ayant inclus des patients hémodynami- fise pas à améliorer le délai de récupération de la fonction
quement stables retrouve même une surmortalité significa- rénale. En effet Augustine et al. [24] qui retrouvent pourtant
tive dans le bras HF (59,5 contre 41,5 % p < 0,05) mais une meilleure tolérance hémodynamique de la CVVHD ne
celui-ci est composé de patients plus graves (score de gra- retrouvent pas de différence significative concernant ce délai
vité, nombre de défaillance d’organes) malgré la randomisa- de récupération de la fonction rénale.
tion. Dans cette étude, la technique d’EER utilisée n’apparaît
cependant pas lié à la surmortalité en analyse multivariée, 3.4. Coût
attestant du rôle manifeste de la plus grande gravité des
patients dans le groupe HF. Les deux autres études [14,25] L’analyse du coût est particulièrement difficile car de nom-
retrouvent une mortalité équivalente mais elles ont inclus un breux paramètres sont à prendre en compte et les pratiques
nombre relativement limité de patients (104 patients pour Gas- varient considérablement d’un pays à l’autre et même d’un
parovic et al. [25], 125 patients pour Uehlinger et al. [14]), centre à l’autre. Certaines équipes gèrent de manière auto-
laissant place au doute quant à leur puissance statistique. Deux nome tant l’HF que l’HDI tandis que d’autres équipes tra-
méta-analyses récentes ont tenté d’apporter des arguments vaillent avec l’équipe de néphrologie pour la mise en route et
en faveur de l’HF, l’une incluant 13 études rétrospectives et la surveillance de l’HDI. Si l’on ne considère que le matériel
prospectives [30], l’autre n’incluant que des études prospec- utilisé au cours d’une séance, le coût est évidemment plus
tives publiées ou non [31]. Ces deux études n’ont pu mettre faible en HDI. Une étude réalisée au Canada apporte des élé-
en évidence de différence significative entre les deux métho- ments de comparaison intéressants [7]. En comparant l’HDI
des malgré 1400 et 614 patients inclus dans l’analyse respec- réalisé de manière quotidienne à l’HF continue convention-
tivement. nelle (2 l/h), ils retrouvent un surcoût de l’HF allant de 150 à
L’étude Hémodiafe a inclus 359 patients tous porteurs 200 %. Cependant, dans cette étude, ils ne tiennent pas compte
d’une IRA en défaillance multiviscérale et ne retrouve aucune du coût en personnel infirmier pour l’HF car ils considèrent
différence significative de mortalité entre la CVVHDF et que cela s’intègre dans les soins de réanimation alors que le
l’HDI [15]. coût en personnel infirmier est comptabilisé pour l’HDI (infir-
Il apparaît ainsi que la mortalité ne semble pas influencée mière de néphrologie). Le coût de l’installation de produc-
par la méthode d’EER utilisée, lorsque celle-ci est correcte- tion d’eau pour dialyse n’est pas non plus comptabilisé, ren-
ment maîtrisée. dant ainsi la comparaison difficile. Si l’on considère l’étude
Concernant le délai de récupération de la fonction rénale de Mehta et al. [11], le coût total direct est deux fois plus
il n’existe pas de données probantes en faveur d’une plus élevé pour l’HF continue (2 l/h) comparé à l’hémodialyse
grande efficacité de l’HF. Les différentes études citées retrou- (quatre séances par semaine), cependant le coût total par496 C. Vinsonneau / Réanimation 14 (2005) 491–498
patient est équivalent. En effet ce dernier tient compte du chan- l’étude Hémodiafe ayant inclus environ deux tiers de patients
gement de technique en cours d’étude et celui-ci intervient septiques ne retrouve aucune différence de mortalité entre
dans 19,4 % des cas de manière équilibrée entre les deux grou- HDI et HF et la restriction de l’analyse aux seuls patients
pes. Néanmoins les patients randomisés en HDI ont plus de septiques ne modifie pas ce résultat.
séances d’HF après changement de technique que n’ont de
séances d’HDI les patients du groupe HF.
Ainsi concernant le coût, on ne peut pas tirer de conclu- 5. Évolutions récentes des différentes méthodes
sions formelles, chaque évaluation doit être réalisée dans cha-
que service en tenant compte du mode de fonctionnement. Tenant compte des limites de chaque méthode, des amé-
liorations ont été récemment proposées afin de tenter d’y pal-
lier.
4. Quelle technique pour quel patient ?
5.1. En hémofiltration
On peut citer les conclusions de la quatrième conférence
de consensus internationale de l’ADQI (Acute Dialysis Qua- La faible clairance obtenue en hémofiltration convention-
lity Initiative, www.ADQI.net) : « Analysées au regard du nelle a pu être notablement augmentée en réalisant de plus
critère de jugement combiné mortalité et non récupération de grands volumes d’échange, majorant ainsi la dose de dialyse
la fonction rénale, les données de la littérature ne permettent délivrée. Ronco et al. ont en effet pu montrer que l’optimisa-
pas de privilégier l’une ou l’autre méthode (grade A) ». L’ana- tion de l’HF devait passer par une augmentation du volume
lyse des données disponibles dans la littérature montre en effet d’échange afin d’améliorer la survie des malades. En compa-
que les deux méthodes, utilisées de manière conventionnelle, rant trois groupes de patients de réanimation traités par CVVH
semblent équivalentes lorsqu’elles sont utilisées de manière pour IRA (20, 35, 45 ml/kg/heure), il rapporte une améliora-
adaptée aux patients de réanimation. Ainsi, la maîtrise d’une tion significative de la survie en utilisant au minimum
technique permet-elle de s’adapter aux différents patients de 35 ml/kg/heure de volume de réinjection [9]. Des volumes
réanimation. Cependant compte tenu de leurs spécificités, encore plus élevés de l’ordre de 100 ml/kg/heure ont été rap-
l’HDI et l’HF semblent complémentaires, chacune ayant à la porté à l’aide d’une méthode d’HF intermittente à haut
fois des avantages et des inconvénients. Si l’HDI peut per- volume, permettant d’obtenir une mortalité plus faible que la
mettre de traiter tous les patients de réanimation, il n’en reste mortalité attendue au regard des scores de gravité de la popu-
pas moins que l’utilisation par une équipe non experte sur un lation étudiée [33]. Plus récemment cependant la même équipe
malade hémodynamiquement instable peut entraîner des effets à l’aide cette fois ci d’une méthode d’HF continue n’a pas
délétères non souhaitables. retrouvé de différence de mortalité en utilisant un débit de
Compte tenu des spécificités de chacune des deux métho- 48 par rapport à 20 ml/kg/heure. [34]. Cette dernière étude
des, on peut ainsi proposer quelques indications plus adap- doit néanmoins être analysé prudemment car la population
tées à l’une ou l’autre [4,32]. En cas de risque hémorragique, étudiée était composée essentiellement de patients « cardio-
il semble licite de préférer utiliser l’HDI qui peut être facile- logiques » avec une mortalité très faible.
ment utilisée sans anticoagulant. En présence d’une IRA asso- Quoi qu’il en soit l’avenir s’oriente vers une nette augmen-
ciée à un œdème cérébral ou une défaillance hépatique sévère, tation des volumes d’échange afin d’améliorer la clairance
l’HF semble être en revanche la technique de choix quoique des petites molécules, ce qui est rendu possible par les évo-
aucune étude comparative n’ait été réalisée. Enfin en pré- lutions technologiques des machines disponibles. Cela pour-
sence d’une surcharge hydrosodée importante, en particulier rait permettre d’adapter les volumes d’échange à l’évolution
au cours d’une insuffisance cardiaque congestive, l’HF sem- du catabolisme des patients en utilisant des volumes varia-
ble plus appropriée afin de gérer la perte hydrique sur 24 heu- bles au cours du temps et de réaliser si nécessaire des traite-
res et non sur quelques heures. C’est d’ailleurs ce que montre ments discontinus.
l’étude d’Augustine et al. [24] qui retrouve une meilleure sta-
bilité hémodynamique à l’aide d’une méthode continue alors 5.2. En hémodialyse
même que la perte hydrique (médiane, intervalle) sur trois
jours est de -4 l (-13,5 à+6,7 l) comparé à+1,5 l (-5,5 à+9,1 l). Concernant l’hémodialyse, afin d’augmenter l’efficacité et
Mehta et al. ont montré eux aussi une plus grande facilité de la tolérance, l’évolution se fait vers un allongement des durées
gestion de la balance hydrique puisque dans cette étude 28 % des séances avec une diminution de la clairance. Il s’agit de
des patients traités par HDI n’avaient pu atteindre l’objectif méthodes regroupées sous les termes génériques de « slow
de perte de poids comparé à seulement 9 % en HF [11]. continuous dialysis (SCD) » [35], « Sustained low effıciency
Concernant la prise en charge de l’IRA septique, il n’y a à dialysis » [36] ou « extended daily dialysis » [37]. Elles ont
ce jour aucune étude clinique en pathologie humaine capable en commun d’être réalisées à l’aide de machine de dialyse
d’apporter des arguments en faveur d’un effet bénéfique de (modifiées afin de permettre de bas débits dialysat), entre 8 et
l’HF réalisée de manière conventionnelle (2 l/h), même si 12 heures avec un faible débit sang (100 ml/min) et un faible
certaines études animales semblent encourageantes. En fait débit dialysat (200 ml/min), conduisant ainsi à une plus fai-C. Vinsonneau / Réanimation 14 (2005) 491–498 497
ble clairance. Les avantages théoriques sont d’améliorer la [7] Manns B, Doig CJ, Lee H, Dean S, Tonelli M, Jonhson D, et al. Cost
tolérance hémodynamique grâce à la prolongation de la séance of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care unit :
clinical and resource implication of renal recovery. Crit Care Med
et d’améliorer l’efficacité en réduisant plus lentement le gra- 2003;31:449–55.
dient de concentration entre le secteur plasmatique et le dia- [8] Liao Z, Zhang W, Hardy PA, Poh CK, Huang Z, Knauss MA, et al.
lysat, permettant ainsi un meilleur équilibre entre les sec- Kinetic comparison of different acute dialysis therapies. Artif Organs
teurs vasculaire et extravasculaire. Cette méthode permet en 2003;27:802–7.
effet d’augmenter la quantité d’urée épurée comparée à l’HDI [9] Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, et al.
conventionnelle ou l’HF conventionnelle [8,35]. La tolé- Effects of different dose in continuous veno-venous haemofiltration
on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial.
rance hémodynamique est comparable à l’HF continue Lancet 2000;356:26–30.
[36–38], en revanche les besoins en anticoagulants sont moin- [10] Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome
dres [37,38]. Il n’existe cependant aucune étude comparative of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346:305–10.
publiée à ce jour par rapport à l’HF. [11] Mehta R, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MT, Farkas A,
et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent
dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001;60:1154–63.
[12] Van Bommel E, Bouvy N, So KL, Zietse R, Vincent HH, Bruin-
6. Conclusion ing HA, et al. Acute dialytic support for the critically ill : Intermittent
dialysis versus continuous arteriovenous hemofiltration. Am J Neph-
Après plusieurs années de controverse autour de la place rol 1995;15:192–200.
respective de l’HDI et de l’HF pour le traitement de l’IRA en [13] Waldrop J, Ciraulo DL, Milner TP, Gregori D, Kendrick AS, Rich-
réanimation, il semble que l’analyse critique de la littérature ard CM, et al. A comparison of continuous renal replacement therapy
to intermittent dialysis in the management of renal insufficiency in the
nous permette d’y mettre fin. Ces deux méthodes semblent acutely ill surgical patient. Am Surg 2005;71:36–9.
équivalentes en terme d’efficacité et même de tolérance, au [14] Uehlinger DE, Jakob SM, Ferrari P, Eichelberger M, Huynh-Do U,
prix d’un apprentissage probablement plus long et plus com- Marti HP, et al. Comparison of continuous and intermittent renal
plexe pour l’HDI. Finalement les caractéristiques de chaque replacement therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant
méthode tenant compte de leurs avantages et inconvénients 2005;20:1630–7.
[15] Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA,
respectifs devraient guider le choix de la méthode la plus adap-
Klouche K, Boulain T, et al. Essai randomisé multicentrique hémo-
tée au patient que l’on doit traiter. diafiltration veino-veineuse continue versus hémodialyse intermit-
Naturellement le débat entre HF/HDI n’a de sens que pour tente dans le traitement des insuffisances rénales aiguës au cours des
les services disposant des deux techniques qui peuvent utili- défaillances multi-viscérales (Hémodiafe). Réanimation 2003;
ser ainsi leur complémentarité. Pour ceux ne disposant que 12(suppl 3):129S.
[16] Evanson JA, Himmelfarb J, Wingard R, Knights S, Shyrb Y, Schul-
de l’une ou l’autre des deux méthodes, chacune semble pou-
man G, et al. Prescribed versus delivered dialysis in acute renal failure
voir répondre aux exigences requises pour la prise en charge patients. Am J Kidney Dis 1998;32:731–8.
de l’IRA en réanimation et les améliorations techniques à [17] Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R. Continuous
venir permettant des les optimiser permettront encore une plus is not continuous : the incidence and impact of circuit “down time” on
grande flexibilité pour s’adapter aux patients les plus fragi- uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration.
les. Intensive Care Med 2003;29:575–8.
[18] Faure H, Fieux F, Bornstain C, Azoulay E, Schlemmer B, Legendre C,
et al. Le syndrome de lyse tumorale (SLT) en réanimation (abstr.).
Réanimation 2000;9(suppl.2):161.
Références [19] Tan HK, Bellomo R. M’Pis DA, Ronco C. Phosphatemic control
during acute renal failure : intermittent hemodialysis versus continu-
[1] Guerin C, Girard R, Selli JM, Perdrix JP, Ayzac L. Initial versus ous hemodiafiltration. Int J Artif Organs 2001;24:186–91.
delayed acute renal failure in the intensive care unit. Am J Respir Crit [20] Bellomo R, Mansfield D, Rumble S, Shapiro J, Parkin G, Boyce N.
Care Med 2000;161:872–9. Conventional dialysis versus acute continuous hemodiafiltration.
[2] Hoste EAJ, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit DD, Decruy- ASAIO 1992;38:M654–M657.
enaere JMA, Colardyn FA. Acute renal failure in patients with sepsis [21] Misset B, Timsit JF, Chevret S, Renaud B, Tamion F, Carlet J. A
in a surgical ICU : predictive factors, incidence, comorbidity, and randomized cross-over comparison of the hemodynamic response to
outcome. J Am Soc Nephrol 2003;14:1022–30. intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU
[3] Metnitz PGH, Krenn CG, Steltzer H, et al. Effect of acute renal failure patients with acute renal failure. Intensive Care Med 1996;22:742–6.
requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill [22] John S, Griesbach D, Baumgärtel M, Weihprecht H, Schmieder RE,
patients. Crit Care Med 2002;30:2051–8. Geiger H. Effects of continuous haemofiltration vs intermittent hea-
[4] Murray P, Hall J. Renal replacement therapy for acute renal failure. modialysis on systemic heamodynamics and splanchnic regional per-
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:777–81. fusion in septic shock patients : a prospective, randomized clinical
[5] Kramer P, Wigger W, Rieger J, Matthaei D, Scheler F. Arteriovenous trial. Nephrol Dial Transplant 2001;16:320–7.
hemofiltration : a new and simple method for treatment of over- [23] Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, Thuong M, Girou E, Brun-
hydrated patients resistant to diuretics. Wien Klin Wochenschr 1977; Buisson C, et al. Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialy-
55:1121–2. sis in ICU: usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit Care
[6] Guérin C, Girard R, Selli JM, Ayzac L. Intermittent versus continuous Med 2000;162:197–202.
renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care [24] Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP. A randomised con-
units : results from a multicenter prospective epidemiological survey. trolled trial comparing intermittent with continuous dialysis in
Intensive Care Med 2002;28:1411–8. patients with ARF. Am J Kidney Dis 2004;44:1000–7.498 C. Vinsonneau / Réanimation 14 (2005) 491–498
[25] Gasparovic V, Filipovic-Greie I, Merkler M, Pisl Z. Continuous renal [32] Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the
replacement therapy (CRRT) or intermittent hemodialysis (IHD) – intensive care unit : a systematic reviaw of the impact of dialytic
What is the procedure of choice in critically ill patients? Ren Fail modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis 2002;40:
2003;25:855–62. 875–85.
[26] Simpson HK, Allison ME. Dialysis and acute renal failure : can [33] Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoel JI, Zand-
mortality be improved? (Abstr.). Nephrol Dial Transplant 1993;8: sta DF. Outcome of critically ill patients treated with intermittent high
946A. volume haemofiltration : a prospective cohort analysis. Intensive Care
[27] Sandy D, Moreno L, Lee J, Paganini EP. A randomised stratified, dose Med 1999;25:814–21.
equivalent comparison of continuous veno-venous hemodialysis [34] Bouman CS, Oudemans-van Straaten HM, Tijssen JG, Zandstra DF,
(CVVHD) versus intermittent hemodialysis (IHD) support in ICU Kesecioglu J. Effects of early high volume continuous venovenous
acute renal failure patients (ARF) (Abstr.). J Am Soc Nephrol 1998; hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive
9:225 (A). care patients with acute renal failure : a prospective, randomised trial.
Crit Care Med 2002;30:2205–11.
[28] Jai Won Chang. Won SeokYang, Jang Won Sea, Joon Seung Lee, Sang
[35] Schlaeper C, Amerling C. MannsM, Levin NW. High clearence con-
Koo Lee, Su-Kil Park. Continuous venovenous hemodiafiltration ver-
tinuous renal replacement therapy with modified dialysis machine.
sus hemodialysis as renal replacement therapy in patients with acute
Kidney Int 1999;56:S20–3.
renal failure in the intensive care unit. Scand J Urol Nephrol 2004;38:
[36] Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK. Sus-
417–21.
tained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal
[29] Jacka MJ, Ivancinova X, Gibney N. Continuous renal replacement replacement therapy. Kidney Int 2001;60:777–85.
therapy improves renal recovery from acute renal failure. Can J [37] Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis : a
Anesth 2005;52:327–32. new approach to renal replacement for acute renal failure in the
[30] Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet intensive care unit. Am J Kidney Dis 2000;36:294–300.
2005;365:417–30. [38] Kielstein JT, Kretschmer U, Ernst T, Hafer C, Bahr MJ, Haller H, et al.
[31] Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, Leblanc M, Griffin M, Ramakrish- Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in criti-
nan N, et al. Continuous versus intermittent renal replacement cally ill patients : a randomized controlled study. Am J Kidney Dis
therapy : a meta-analysis. Intensive Care Med 2002;28:29–37. 2004;43:342–9.Vous pouvez aussi lire
