L'Approche Adaptée à la Personne Âgée en soins aigus hospitaliers (AAPA) Présentation tirée de la conférence sur l'approche OPTIMAH du Dr Annik ...

L'Approche Adaptée à la Personne Âgée en
soins aigus hospitaliers (AAPA)

Présentation tirée de la conférence sur
l'approche OPTIMAH du Dr Annik Dupras,
interniste-gériatre du CHUM.

OBJECTIFS
• Reconnaître les principaux risques liés à
  l’hospitalisation chez la personne âgée

• Reconnaître les manifestations cliniques du
  syndrome d’immobilisation et intervenir sur les
  causes

• Prévenir l’immobilisation chez ses patients âgés

• Intégrer les signes AINÉES dans le suivi des
  personnes âgées au quotidien

Peut-on faire mieux?

            Erreur fréquente:
Voir comme normal (et associé au processus
  normal du vieillissement) ce qui est en fait
      anormal pour une personne âgée.

Ex. changement subit de l’état mental, perte de mémoire,
       hypertension, douleur, perte d’autonomie etc..

Faits et chiffres
      Les 75 ans et plus contribuent pour 39% des
     journées d’hospitalisation en soins aigus

      Les personnes âgées utilisent
      proportionnellement plus les services d’urgence
      et ce nombre est en croissance

         65 ans = 17% des visites*
         75 ans = 45% des pts sur civières *
     DMS sur civière : 22.3 hres *
À l'HSE, les diagnostics occasionnant une perte d'autonomie
prolongée ou permanente contribuent pour 23% de tous les * STAT Québec 2007-2008
diagnostics chez les 75 + ans, hospitalisés ou en visite à la
clinique externe.

Faits et chiffres

         L’aîné au départ en bonne santé2est 2 fois plus
         victime d’événements indésirables (14%)
                  = double la durée de séjour (+10j)
                  = augmente les coûts de 7500$ par pt

                                                                 Chaque heure passée
                                                                 à l’urgence augmente
                                                                     le risque de 3%2

2
    Forum Gestion des soins de santé, Adverse events in older patients admitted to acute care, automne 2009

Espérance de vie (années) en fonction de
  l’âge au Québec période 2001-2003
                 Hommes           Femmes
     Naissance     76,7             82,1
      65 ans       16,8             20,5
      75 ans       10,2             12,9
      80 ans                7,6
      85 ans                5,6
      90 ans                4,1

                   Source: Éco-Santé Québec 2009-2010
                                                        10

Vieillissement = hétérogène

L’hospitalisation est un événement déterminant
        dans la trajectoire de santé et de vie d’une
                       personne âgée

                                       Facteurs de
  Lien entre perte
                                       risque bien
   d’autonomie e
                                          connus
   hospitalisation
     bien établi
En CHSLD (TdeB), au
cours des deux dernières
                                     Des interventions
années, 350 nouvelles                préventives sont
admissions.                              efficaces
- 43% déjà décédés
- durée moyenne de
séjour de 4,6 mois
- 65% provenaient du CH

Soins de courte durée non adaptés
                   aux personnes âgées

• Mythes et croyances : On attribue beaucoup de symptômes et
  complications au vieillissement normal
                 Équipe soignante
                   Gestionnaires
            Patients et aidants naturels
• Culture hospitalière ancienne
   – La guérison par le repos

• Ignorance des besoins particuliers de la population âgée

• Approche découpée par organe; objectifs fonctionnels non inclus
  dans le traitement à l’hôpital: On donne congé à l’organe!

• Manque de travail en interdisciplinarité
                                                               20

Risques associés méconnus d’un séjour
                   hospitalier d’une personne âgée

                                                                Le quart des réactions
                                                            Indésirables médicamenteuses
                                                                  aurait pu être évité!
                                                                   Sager 1998 Clin Ger Med 14(4) 669-79

***Pour chaque épisode de délirium prévenu, on diminue la durée de séjour de 3,3 jours***

À peine 27% des patients aptes à     60% des pts alités
marcher prennent une marche au     n’ont aucune indication
corridor, sur une période de 3
heures (Geriatric Nursing 2004)          médicale!!!
                                     JAGS 2004 52(8):1263-70

Durée de la marche correspond à
1,6% du temps du patient passé
sur l'unité

Solution au déconditionnement : signes AINÉES
 A : Autonomie fonctionnelle, à la marche et aux AVQ
 I : Intégrité de la peau
 N : Nutrition et hydratation
 É : Élimination
 E : État cognitif et communication
 S : Sommeil

    Peuvent être prescrits au dossier sur la
    feuille d'ordonnance nursing, à la suite
    de l'acronyme DAVID

A : Autonomie fonctionnelle

           Chaque jour d’immobilité
cause une perte de 1 à 3% de la masse musculaire

Immobilisation :
                                       Conséquences
              Respiratoire                                      Cognition
               capacité respiratoire                    Délirium, trouble d ’adaptation,
                toilette bronchique                  dépression, régression psychomotrice
            atélectasie, pneumonies
                                                                 Cardiovasculaire
      Digestif                                                          Hypovolémie

       Dysphagie,                                                 hypotension orthostatique

 anorexie, déshydratation                                       déconditionnement cardiaque

  constipation, fécalome

                                                             Urinaire
                    Escarres
                                                        Rétention, incontinence
                                                          Infections et calculs
Neuro-musculo-osseux
           Amyotrophie
        faiblesse musculaire
                                                    Thrombo-embolies
    ostéoporose, contractures
                                                               Métabolique
      compression nerveuse,
    perte des réflexes posturaux                    Résistance à l’insuline, hypercalcémie

Immobilisation aiguë:
                        Causes

• Maladies aiguës
• Troubles psychologiques : dépression, anxiété,…
• Iatrogénique:
   – Mobilité restreinte (soluté, sonde vésicale, botte de
     marche)
   – contentions physiques ou chimiques
   – aide inadéquate ou insuffisante
   – médicaments (sédatifs, hypotenseurs, anti-
     dopaminergiques….)
   – abandon ou surprotection des soignants et des
     aidants naturels

                                                             35

Prévention
Évaluez la mobilité Même si il est bien branché….

Transmettez l’information à votre équipe:
  autonomie/mobilité de base
  sécurité actuelle dans les déplacements

   Donnez des devoirs au patient et aux
    proches aidants dès l’admission !
   Exercices, Mobilité, autonomie, chaussures, aides
                      techniques...

Prévention

                   Être opportuniste!
Profitez de toutes les occasions de soins
pour faire bouger !
  –   Connaître état de base
  –   Fournir aide technique habituelle
  –   Maintenir mobilité dès le premier jour
  –   Repas au fauteuil
  –   Stimuler à maintenir les acquis aux AVQ et favoriser la
      continence

Prévention
Vérifiez quotidiennement que le patient est mobilisé
et encouragé par le personnel soignant dans le
maintien de son autonomie
Démédicalisez le plus rapidement possible: ex: peser
au lieu des dosages sur sonde
Collaborez aux solutions créatives des contentions
iatrogéniques: rallonger le fil d’O2, sac à la cuisse, soluté de
nuit, changez le pt d’environnement, alternatives aux contentions…
Surveillance systématique de l’hypotension
orthostatique et des effets secondaires sédatifs
S’assurer que l’amélioration clinique se traduit par
une amélioration fonctionnelle

ACTIONS

Réévaluez l’état clinique si le pt n’évolue
pas tel qu’attendu dans son autonomie

   Douleur
   HTO
   Vigilance, effets secondaires de Rx
   Nouvelle complication: bilan
   …

Prévention du syndrome d’immobilisation:
          Interventions systématiques

          Positionnement au lit:
    prévenir contractures et plaie de pression

                                                 46

Prévention du syndrome d’immobilisation:
        Interventions systématiques

      Positionnement au fauteuil

                                           47

« L’activité, ça marche !!!»

Gradation de l’activité: ex: Hygiène

                                       48

« L’activité, ça marche !!!»

     Aides techniques

                               49

I : Intégrité cutanée
• Fragilisation cutanée :      Conséquences :
   – Atrophie cutanée            Résiste moins aux infections
   – tissu adipeux et            Risque de contusion et de plaie
      glandes sébacées           de pression plus élevé
   – Fragilisation des           sensibilité à la sécheresse
      vaisseaux sanguins         Pli cutané non fiable pour
   – Perte d’élasticité          déceler déshydratation (sauf
• Perception de douleur peut     sternum et front)
  être moins précise
• Malnutrition fréquente
• Anémie et problèmes
  cardiovasculaires

Prévention et traitement

• Maintenir mobilité
• Adapter les surfaces thérapeutiques et le
  positionnement assis et au lit
• Assurer des apports nutritionnels
  correspondants aux besoins

N : Nutrition/Hydratation
• Diminution du goût et de la   Conséquences :
  sensation de soif
                                 Appétit et apports diminués
• Diminution de la capacité      Tendance à la
  des reins à retenir l’eau      déshydratation
                                 Malnutrition fréquente
• Problèmes buccodentaires       Perte de masse et force
  fréquents                      musculaire accélérée

• Besoins protéiques, de
  certaines vitamines et
  minéraux augmentés

La malnutrition à l’hôpital

Décelée et reconnue par les équipes traitantes que
dans 50% des cas

Outils de dépistages et d’évaluation de l’état nutritionnel
validés existent et sont applicables

Des interventions de traitement nutritionnel précoces
diminuent la mortalité
diminuent la durée de séjour
peuvent diminuer le coût lié à l’hospitalisation.

Prévention
S’assurer que les pts boivent le maximum permis
Revoir bienfaits des restrictions traditionnelles vs
conséquences chez cette clientèle
       Que feront ils vraiment à domicile?
Donnez des devoirs au patient et aux proches
aidants

Régime alimentaire enrichi (diète OPTIMAH)
Adaptation des textures et Fractionner les repas PRN

Prévention
Dépistage de dénutrition à l’arrivée
Surveillance des apports alimentaires et hydriques
Suivi des paramètres de l’état nutritionnel
Favoriser les conditions optimales d’apports caloriques et
hydriques:
   limiter les périodes de jeûne imposé,
   collations, ajustement selon les goûts,
   hygiène buccal,
   aide à l’alimentation PRN, repas assis au fauteuil
   Porter attention à l’inappétence sec à RX

         Surveillance du poids durant le séjour

Traitement
Évaluation des causes et interventions nutritionnelles
précoces si apports insuffisants ou indices de
dénutrition:

  Revision des Médicaments
  Traitement Candida buccal
  Évaluation humeur et des percpetions du pts
  Ajout de suppléments, intervention par nutritionniste

É : Élimination
• Le vieillissement entraîne :            Conséquences :
   – Diminution de la capacité de           Delirium secondaire à
     travail du muscle de la vessie
                                               fécalome
   – Diminution de la capacité vésicale
   – Augmentation de production                rétention urinaire, surtout
     d’urine la nuit                           si alité
   – Tendance à la constipation

• Délirium et démence altèrent la           Restriction de mobilité et
  capacité d’exprimer les                   déconditionnement
  besoins
• La majorité des incontinences             secondaire imposés par
  à l’hôpitalLesont    de cause
                vieillissement
                                            sonde, en plus des autres
  fonctionnelle
              normal n’entraîne             complications (infections,
            pas d’incontinence              trauma,…)
             urinaire ni fécale

Prévention
Assurer hydratation maximale permise
Apports riches en fibres
Favoriser continence!
Favoriser miction en position assise et non couchée
Surveillance de l’élimination
Routine d’élimination
Répartir les diurétiques le jour au lieu du soir
Privilégier si possible cathétérisme plutôt que sonde
lorsque rétention de cause temporaire
Prévention constipation systématique si opiacés
introduits

E : État cognitif et communication

          VISION                             AUDITION
Sensibilité à l’éblouissement      Difficulté à ignorer les bruits
S’adapte plus lentement au         ambiants
changement de luminosité           Diminution de la capacité à
  Perception des contrastes et     repérer d’où vient un bruit
des couleurs (bleu vert);         • bouchon cérumen
appréciation de la profondeur
Pathologies oculaires
fréquentes : acuité visuelle et
champ de vision

Surdité et diminution de l’acuité visuelle altèrent la
  capacité de communiquer et de s’orienter. Peut
   déformer la perception de la réalité. Insécurité
                       accrue.

État cognitif et communication

         COGNITION
• récupération en              • Prévalence de démence
 mémoire et de l’attention       augmente avec l’âge
 partagée
• capacité de                  • Delirium= urgence
 concentration et efficacité     médicale , souvent le
 en situation de stress          seul symptôme d’une
                                 maladie grave sous
         Désorientation et       jacente
       troubles de mémoire:
          jamais normal!

Médicaments et Delirium
• Barbituriques

• Narcotiques:
  – Mépéridine

• Anticholinergiques:
  –   Atropine/Scopolamine
  –   Antihistaminiques (diphenhydramine, hydroxizine)
  –   Antiémétiques (gravol,…)
  –   Antiparkinsoniens (benztropine, procyclidine)
  –   Antispasmodiques/antidiarrhée (Lomotil, oxybutinine)
  –   Mydriatiques
  –   Antidépresseurs tricycliques
  –   Neuroleptiques (clozapine, thioridazine , chlorpromazine,
    fluphénazine, prochlorpérazine, haloperidol)
  – Relaxants musculaires (cylclobenzaprine, méthocarbamol)

Médicaments
 fréquents qui ont
     des effets
anticholinergiques

Tune et Al., Am J Psych 1992 149;10:1393-1394

Autres médicaments ou produits
         qui ont des effets anticholinergiques

Antibiotiques:                        Corticostéroïdes
   ampicilline, piperacilline           hydrocortisone, dexaméthasone,
   céphalo                              corticostérone, prednisolone
   clindamycine
   vancomycine                        Benzodiazépines
   gentamycine, tobramycine
                                        diazepam, clordiazépoxide,
                                        oxazepam, flurazepam, alprazolam
Narcotiques: codéine en particulier

Cardiovasculaires:                    En vente libre:
                                        Préparations contre le rhume,
   Disopramide, procaïnamide,           somnifères, stimulants, anti-
   quinidine                            nauséeux, Produits naturels:Jimson
   hydralazine                          Weed
   triamtérène, chlorthalidone          Henbane, Deadly nigntshade
                                        Jerusalem Cherry
Amantadine

Acide Valproïque
                 Concept de la charge
                  anticholinergique

ACTIONS

Connaître l’état cognitif de base
Compenser les atteintes sensorielles
  Amplificateur personnel de son disponible
Orienter quotidiennement ou plus (par tous les
intervenants)
Adapter notre approche :
   lors des soins d’aide aux AVQ, des examens…
   lors des interventions d’évaluation, d’enseignement et de soutien

 Surveiller les changements cognitifs !
                   (dépistage du délirium)

Pharmacovigilance
• Tenir compte des particularités liées au vieillissement
  dans :
  Choix de médicament (charge anticholinergique)
  Dosages appropriés               !
• Prévenir réactions sevrage de benzo et ROH
      START LOW… GO SLOW…
• Éviter l’introduction de benzodiazépines
      AND      SOMETIMES
       Questionnaire précis sur consommation SAY
                                             habituelle NO!
• Limiter l’usage de psychotropes
• Éviter la spirale de prescription
          Changement de Rx      effets secondaire   Rx contre
       l’effet secondaire
• Surveillance des effets secondaires
  Maintenir un seuil de suspicion bas

S : Sommeil

                            Conséquences :
• Vieillissement =           Sensibilité accrue aux
  sommeil plus léger,        stimulations
  réveils fréquents          environnantes
• Les symptômes du
  délirium se manifestent
  souvent la nuit            Consommation à tort
 (inversion cycle veille/    plus élevée de
 sommeil, hallucinations,    benzodiazépines avec
 agitation…)                 risques associés

ACTIONS
• Lors de l’évaluation, distinguer :
   – un problème de sommeil entraînant une conséquence
     fonctionnelle vs modifications normales du sommeil
     ou altérations attendues selon les circonstances
• Évaluer les causes d’insomnie (rechercher symptômes de
  délirium, douleurs, essoufflement)
• Assurer un environnement propice au sommeil
  pour prévenir délirium et consommation de
  psychotropes
• Limiter l’usage de somnifères:
       pilule faussement miracle

Aide mémoire suivi médical
            personne âgées hospitalisée
•   Observations soins infirmiers
•   SV
•   SV AINEES et interventions AINEES
•   Subjectif
•   Objectif
•   Labo et examens
•   Impressions diagnostics
•   Revision de la liste de RX actifs
•   Liste de problèmes, plan d’intervention et de
    traitements interprofessionnels incluant les
    aspects AINEES

•  temps passé au lit
•  perte d’autonomie au congé (NNT=4)
•  de 15-60%delirium et de sa durée (NNT=15)
•  usage de sédatifs-hypnotiques
•  usage des contentions physiques te chimiques jusqu’à
  90%
•  surveillance en continu de 100%
•  Chutes de 25%
•  hébergement

                 durée de séjour

Signes AINÉES

      Un aide mémoire…

A          I             N           É            E            S

      … POUR CIBLER, DANS L’ÉVALUATION ET NOS INTERVENTIONS,
SIX ASPECTS DE LA SANTÉ DES PERSONNES ÂGÉES OÙ UNE DÉTÉRIORATION
           EST INDICATIVE OU PRÉDICTIVE DE COMPLICATIONS