Compte-rendu Conférence HPV du 24 mars - Plate-Forme Prévention ...

Compte-rendu Conférence HPV du 24 mars
Mot d’accueil
L’introduction est faite par Thierry Martin, directeur de la Plate-Forme Prévention Sida. Il explique le
but des café santé, qui est de proposer un espace de discussion ouvert aux personnes vivant avec le
VIH (PVVIH) sur une thématique répondant à leur besoin, en dialogue avec un professionnel du sujet.
Ces cafés santé auront lieu plusieurs fois sur l’année et dans d’autres régions de Belgique.

Il précise également qu’il existe une variété d’activités proposées par la Plate-Forme Prévention Sida à
destination des PVVIH. Celles-ci sont détaillées dans le flyers « Activités collectives pour les personnes
vivant avec le VIH » disponible dans la salle. Il rappelle ensuite la fusion entre la Plate-Forme
Prévention Sida et Sidaids Migrants, afin de mieux répondre aux attentes en terme de prévention du
VIH et des IST.

Concernant le thème choisis, celui-ci est venu au sein d’Actions Plus suite aux nouvelles
recommandations de vaccination à l’égard des PVVIH et des Hommes ayant des rapports sexuels avec
les hommes. Suite aux discussions durant les réunions d’Actions Plus, les membres se sont rendus
compte qu’il y avait beaucoup de méconnaissance sur le sujet pourtant important pour les personnes
vivant avec le VIH.

Claire Delhove, coordinatrice du groupe Actions Plus termine en expliquant qu’après la conférence les
participants pourront se rassembler autour de petites tables afin de débattre et de faire ressortir les
questions à poser au docteur.

Présentation du Docteur Deborah Konopnicki, chef de clinique au CETIM
HPV, Human Papillomavirus Virus, un virus complexe

Structure microscopique dans laquelle on trouve les gènes E6 et E7 responsables des cancers, ainsi que
la protéine L1 (un code étoile capside) que l’on retrouve dans les vaccins. Contient matériel génétique
= liste des caractéristiques de chaque être ou cellule. Utilise machinerie de la cellule humaine pour se
reproduire, c’est donc un parasite des cellules humaines qui est adapté et intelligent.

Classification des HPV (le numéro est donné selon le génotype)

        génotypes à bas risque de cancer (condylomes): 6 et 11. L’infection en soi n’est pas
        symptomatique, les condylomes sont des verrues qui se manifestent mais ne sont pas
        considérés comme des symptômes.
     HPV à haut risque de cancer ou oncogènes: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
1/ Infections par HPV

    • IST la plus fréquente du monde (80% de la population mondiale)
    • Dès les premières relations sexuelles
    • Transmission par contact génital, par contact via doigts et par Auto-inoculation
Transmission

Toute personne sexuellement active court le risque d’être infectée par des HPV. HPV est transmis par
contact génital ou de “peau à peau” pendant une activité sexuelle. Le préservatif et la circoncision
diminuent le risque de transmission.

Mécanismes de défense contre Papillomavirus

Pas mort cellulaire. Pas d’inflammation (il n’entre pas dans le sang). Pas d’ulcération ni d’exsudat. Pas
de virémie. Pas de cellule présentatrice d’antigène. HPV reste à la surface du corps  le virus est
asymptomatique. HPV a développé des mécanismes d’évasion vis-à-vis du peu de réaction immunitaire
qu’il induit. Réponse en anticorps neutralisant faible chez 50-90% des personnes infectées.

En 1ère étape, lors de l’infection par HPV qui entre par les microlésions sur la peau, le virus infecte les
cellules de la peau en suivant un chemin ascendant de la peau mature jusqu’à la surface au fur et à
mesure que ces cellules se régénèrent. Le virus intègre le génome, transforme les cellules et conduit
au cancer avec les années. Avec l’aide du VIH les cellules anormales augmentent. HPV n’entre jamais
vraiment dans le corps, donc le système immunitaire ne peut pas entrer en action et la personne
infectée ne produit pas d’anticorps. Lorsqu’une personne élimine spontanément HPV (ce qui arrive),
c’est dû malgré tout à l’efficacité de son système immunitaire.

Comment HPV induit le cancer?

Lors de la multiplication cellulaire et du recopiage de l’ADN, s’il y a une erreur qui se produit au niveau
des protéines P53, la cellule stop la multiplication et la reprend. Mais avec la présence d’HPV ce n’est
pas possible, HPV bloque ce processus, l’erreur se retrouve donc dans les nouvelles cellules. Avec le
VIH, le nombre de ces cellules anormales augmente également. Une tumeur est donc une
accumulation de cellules anormales et non désirées.

2/ HPV peuvent causer des tumeurs

           – Bénignes : verrues, condylomes
           – Malignes : cancer Col utérus, Anus, Vulve, Vagin, Penis, Bouche ou Gorge
Les tumeurs se localisent sur les muqueuses car c’est là qu’HPV se multiplie plus facilement et plus
rapidement, c’est une zone de transition (changement de l’épithélium) adaptée à lui.

Infection persistante chez les femmes : chez les femmes dès 15 ans il y a 90% de chance de contracter
l’HPV. Parmi elles, 5-10% vont conserver le virus (HIV-). Ce chiffre passe à 20-30% chez les HIV+. Le seul
moyen de se prémunir du cancer est le dépistage (frottis du col de l’utérus à la recherche de l’HPV), ce
qui poussera à agir.

Les hommes eux sont un réservoir à infection persistante : 40-60%, MSM > 80%

La situation est donc différente chez les hommes et les femmes.

Lors de la première phase (CIN1) il y a un changement des cellules non grave, qui est une phase
précancéreuse appelée dysplasie anale. A la deuxième phase (CIN2) les lésions précancéreuses sont
plus inquiétantes. Après quelques années les cellules cancéreuses entrent en phase 3, et avec les
décennies deviennent un cancer.

Dans le monde, 80% des cancers du col de l’utérus sont diagnostiqués dans les pays en voie de
développement à cause de l’accès faible au dépistage, également le cas dans les pays de l’Est.

Facteur de risque de développer un cancer du col

Infection persistante à HPV : 43% à St-Pierre si Age jeune, Pays d’origine (plus fréquent en Afrique et
Amérique latine), Tabac, Immunité abaissée.

HIV favorise l’infection par HPV

Chez la femme séropositive non traitée pour le HIV

            –   Il y a plus d’infection par les HPV à haut risque de cancer
            –   Il y a plus d’infection prolongée avec HPV à haut risque de cancer
            –   Il y a plus de lésions précancéreuses
            –   On ne voit pas de disparition de ces lésions sans traitement car la baisse de
                l’immunité empêche de se soigner spontanément
           – Après traitement gynécologique, il y a plus d’échec et de récidive
D’autant plus si CD4 500/mm3 plus de 1,5 an
Cancer anus

    •   Incidence reste très élevée malgré les traitements anti-HIV, bien que ce ne soit pas le plus
        agressif.
    •   Chez les hommes MSM :
        40-50% si HIV+ ont lésions précancéreuses de haut grade vs 25% si HIV-
    •   Chez personnes VIH+ :

Mortalité à 3 ans : 80%, Facteurs de risque (comme le tabac), Immunité abaissée, Age plus élevé (>40-
50 ans). De manière générale il n’y a pas de bon dépistage chez les MSM, ni systématique, donc le taux
de mortalité est élevé.

Potentiel cancérigène des lésions précancéreuses

    •   Femme: Risque de progression d’un CIN2-3 (cellules anormales de stade 2-3) vers cancer :
        1/80 par an

    •   Homme: Risque de progression d’un AIN2-3 vers cancer : 1/600 par an HIV+ et 1/4000 par an
        HIV-

Cancer oropharyngé

Ce type de cancer est induit par HPV dans 35% de tous les cancers ORL. Il touche base de la langue et
amygdales, est lié aux pratiques de sexe oral. Les patients HIV+ ont plus de portage HPV oral que HIV-
Ce cancer touche plus les hommes et plus jeune : 30-40 ans.

Le diagnostic à un stade plus précoce répond à un meilleur pronostic que les cancers ORL non HPV.
Néanmoins pour ce type de cancer il n’y a pas de moyens techniques de dépistage.

Est-ce que la trithérapie anti-VIH a un rôle protecteur contre les maladies induites par le HPV ? Le
bénéfice se fait sentir après plusieurs années et la courbe ne rejoint jamais celle de la population
normale.

Chez l’homme et la femme, la trithérapie diminue le risque d’infection par HPV de développer des
lésions précancéreuses et cancéreuse, mais elle met plus de temps à agir chez l’homme.

Dépistage et traitement de l’infection par HPV

Cancer du col (ce sont les souches 16 et 18 qui sont responsables dans 70% des cas)

    •   Avoir un suivi gynécologique en faisant un dépistage du cancer du col (il y a une différence
        marquante dans les habitudes de dépistage chez les femmes. Certaines sont sur-dépistées,
        c’est-à-dire qu’elles font un dépistage tous les ans alors qu’on peut en faire un tous les 3 ans,
        et d’autres ne se font jamais dépistées).

              –   Facile pour les patients et les médecins, très bien implanté

    •   Diminue l’incidence du cancer

    •   Diminue la mortalité par ce cancer

Démontré dans de nombreuses études fiables

Colposcopie et biopsie

Si lésions précancéreuses…

Peu sévère  surveillance

Modérée à sévère  laser, cryothérapie, chirurgie (conisation)

Si cancer  chirurgie, radiothérapie, Chimiothérapie

Cancer anal

    •   Faire du dépistage du cancer anal et traiter les lésions précancéreuses

•   Diminue-t-il l’incidence du cancer?
    •   Diminue-t-il la mortalité par ce cancer?
Son efficacité n’est pas prouvée, une études est en cours…. Difficile pour le patient, peu de médecin
sont formés, très peu implanté.

1) Frottis : peu précis mais facile et indolore

S’il est négatif, on recontrôle dans un an car il pourrait tout de même y avoir HPV. S’il est Positif :
anuscopie de haute résolution car pourrait être une autre infection.

2) Biopsie : très précis, permet d’enlever une partie ou toute la lésion

L’examen est plus long, 20 minutes. Il peut être douloureux et peut se compliquer d’infection ou de
saignements.

Anuscopie haute résolution, pour un maximum de précision en ce qui concerne le cancer anal

Le médecin qui la pratique doit être spécialisé et entrainé car la technique demande de l’expérience
et de la pratique. De plus, il doit être capable de fournir suffisamment d’explications au patients.
Autres conseils : Anxiolytiques/ faire relaxation, Anesthésie locale, Antidouleurs, Suivi. Il faut
également être attentif aux symptômes de base comme les saignements et la difficulté d’aller à selle.

Dépistage cancer anal au CHU Saint-Pierre

353 MSM HIV+ (2011-2012). Frottis: 46% anormaux. 80 ont eu biopsie, 43% avait lésion
précancéreuse de haut grade. Facteur de risque : CD4

Dans la population générale: les vaccins contre HPV sont surs et hautement efficaces

Prévention primaire : pour les patients HPV-naïfs (donc jamais infecté)  haute efficacité > 95%
(col et condylomes) à bonne efficacité environ 78% (anus chez l’homme).

Les études avec mesure efficacité clinique ont inclus 78,000 sujets âgés de 15-26 ans.

Pour les patients préalablement exposés à HPV : 2 études de 9,000 femmes 24-45 ans : bonne
efficacité 70-84% si absence infection par HPV lors du vaccin (sans relation avec sérologie).
Certaines personnes qui font un HPV l’éliminent mais il y a des formes latentes qui dorment donc
potentiellement on peut le refaire, surtout si le système immunitaire est faibles, d’où l’intérêt d’une
vaccination secondaire.

Prévention secondaire: après traitement des lésions pour empêcher la récidive des lésions
précancéreuses après traitement de celles-ci (par ablation, traitement local, etc.) par une vaccination
qui active l’immunité cellulaire (il ne s’agit donc pas d’un traitement thérapeutique). Il n’y a pas d’âge
recommandé pour le faire.

Femmes : Réduction des récidives 2 ans après traitement lésions précancéreuses de haut grade de
50-65% et des condylomes de 35% .

HSH : Les données moins moins fiables. Il y a 50% de réduction des récidives 2 ans après traitement
des AIN (cellules anormales) haut grade (une études Prospective chez MSM VIH-positive est en cours)

Vaccins préventifs contre HPV chez les sujets VIH+

Le Nanovalent est plus intéressant pour cette population car il couvre les génotypes les plus
fréquents. 8 études : 1372 personnes, des Enfants, des Jeunes filles et femmes (jusqu’à 45 ans), des
MSM âge médian 44 ans avec un Taux CD4 élevé ou sous Cart.

•   Bonne immunogénicité & réponse anamnestique
    •   Profil de sécurité favorable
    •   Pas d’effet délétère sur CD4 ou contrôle virémie
    •   Patients avec charge virale VIH indétectable lors de la première dose de vaccin
    •   Induction d’une réponse de l’immunité cellulaire
Questions concernant la vaccination contre HPV chez les personnes VIH+

    1. Coût? Dans la plupart des pays où le vaccin est remboursé, population ciblée est jeunes filles
       de 9-13 avec un éventuel rattrapage : 200- 375 € / 3 doses

    2. Combien de doses? Pouvons-nous donner 2 doses avant 15 ans? Une dose unique? Pas de
       données pour schéma < 3 doses chez les personnes VIH+!
    3. Couverture des différents génotypes est-elle suffisante? Etude d’efficacité clinique en cours

Faut-il vacciner les patients VIH+ contre HPV?

OUI ! 3 doses. Faire de la prévention auprès des enfants, des adultes jusqu’à 26-40 ans (après 40 ans
le vaccin n’est plus efficace).

En cas de lésions de haut grade, on peut faire une vaccination lors du traitement de ces lésions.

En Belgique

Le vaccin est remboursé depuis 1/11/2007 pour les jeunes filles 12-18 ans. Sans remboursement il
coûte 140-420 euros. Si on veut vacciner les garçons il n’y a pas de remboursement. Il est
recommandé chez les personnes VIH+ entre 26 et 40 ans mais sans remboursement.

Efficace avant 1er rapport sexuel : Préventif. Durée? 10 ans au moins. Vaccin protéine virale
reconstituée, bien toléré.

Vaccins thérapeutiques

Ces vaccins sont composés de protéines oncogènes. 6 injections de gros volumes qui sont
douloureuses au point d’injection. Testés dans le traitement des dysplasies de haut grade. Résultats
intéressants de régression partielle ou complète (donc ils marchent bien). De nombreuses étude sont
en cours pour les Cancer col, vagin, vulve, anus.

Ce qu’il faut retenir

    •   L’infection et les lésions induites par HPV sont plus fréquentes et plus sévères chez les
        personnes vivant avec le VIH.

    •   Le dépistage du cancer du col est bien établi. Celui du cancer anal est plus difficile à réaliser
        et celui pour les cancers ORL n’existent pas actuellement.

    •   Les vaccins contre HPV sont surs et efficaces et devraient être proposés à tous les patients
        vivant avec le VIH dans le cadre de la prévention primaire (9 à 26-40 ans) et secondaire (pas
        d’âge).

    •   La trithérapie anti-VIH diminue le risque d’infection par HPV et le risque de développer des
        lésions. Il augmente la réponse au vaccin.

Les vaccins thérapeutiques sont en cours de développement et pourraient venir augmenter l’arsenal
thérapeutique chez les patients VIH-positifs.

Témoignage d’Axel, patient HPV
Discussions en groupes
L’assemblée se divise en quatre groupes pour permettre à chacun de poser ses questions dans un
cadre plus intime.

Table d’Emilie et Michel

Le docteur a donné beaucoup d’informations, mais avec des mots compréhensibles pour ceux qui
ont un certain niveau surtout sur le virus, le dépistage et les différents cancers. Il est par contre
étonnant que la vaccination ne soit que pour les jeunes filles.

Une question se pose par rapport à l’âge. Qu’est-il des récidive ? Qui est concerné ?

Que faire après 40 ans ? (HIV+ et -)

A qui s’adresser en tant que PVVIH ? A un infectiologue ? En tant que femme ? Qu’homme ?

Et le couple ?

Des questionnements quant à la facilité de contamination.

Une personne partage son expérience, disant qu’elle l’a eu et ne l’a pas su ? Pourquoi ? Son
gynécologue n’en a pas parlé. Il faudrait une meilleure communication, des explications et un suivi
gynécologique.

Table de Mary et Axel

Chez les PVVIH, après 40 ans, si j’ai HPV, est-ce que faire un vaccin est pertinent ? Oui, non,
pourquoi ?

Dans le cas d’un HPV16 avec lésions légères : est-il utile de prendre un vaccin pour diminuer le risque
que la lésion devienne de haut grade ?

Est-ce que le coût du vaccin est justifier ?

Comment s’applique la crème Aldara ? Dans quel cas est-elle prescrite, ou pas ? Est-ce douloureux ?

Sur base de quels critères on choisit le type de traitement pour des condylomes et pour des lésions
pré-cancéreuses ?

Le partenaire d’une fille infectée par l’HPV demande comment/où faire un dépistage. Que lui
répondre ?

Schéma des infection au fil du temps : pourquoi les hommes n’ont pas de pic ?

Table de Laurence et Grace

Si HPV CN1-2 mène à une conisation ou un autre traitement : quid des autres sites (anal, ORL) ? A qui
poser la question ?

Pourrait-on imaginer des reminders pour le rappel des frottis (vaginaux) tous les 2 ans ?

Prévention secondaire après un traitement : combien de temps après le traitement ? Prescription ?
Contre la réactivation ? (On pourrait poser la même question pour l’herpès)

En couple, quel est le risque pour le partenaire ? Comment gérer le partenaire de la personne
porteuse du HPV ? Par rapport au dépistage, les tests, etc ?

Que faire pour les personnes plus âgées de 40 ans (HIV+ et -), et quid du risque ?

Récidives : qui est concerné ?

En tant que porteur du VIH, à quel médecin s’adresse pour les femmes (infectiologue ou
gynécologue) ? Et pour les hommes (infectiologue ou proctologue) ?

A-t-on accès au vaccin même s’il n’est pas remboursé ?

Table de Claire

Y a-t-il un risque dans le cas d’un cancer ORL d’un cancer du système digestif ?

Quelle est la période de latence lorsque la personne est contaminée, avant qu’elle ne soit
contaminante ? Ou bien est-elle contaminante rapidement ?

Pour un virus aussi dangereux, comment se fait-il que les médecins n’en parlent pas ?

Quelle est la durée d’efficacité du vaccin ?

Après 40 ans, est-ce encore nécessaire de se faire vacciner ?

Y a-t-il une raison purement médicale de ne pas vacciner après 40 ans ? Ou est-ce à cause du non-
remboursement ?

Questions-réponses avec le médecin. Les groupes les uns après les autres posent une question
    1. Est-ce qu’il y a une utilité au vaccin thérapeutique préventif pour les hommes HIV+ de plus
       de 40 ans ? De même pour les femmes ?

    Réponse : Non. S’il n’y a jamais eu de lésions, il n’y a pas de bonne efficacité du vaccin. Par contre
    s’il y a eu des lésions, on peut faire un vaccin secondaire et au moment même de l’infection, car
    ça baisse les risques de récidives. Il y a donc tout de même un intérêt à le faire quand même
    après. Il faut bien faire la différence entre vaccin préventif primaire ou secondaire, et vaccin
    thérapeutique qui traite les lésions à haut grade.

    Le risque de récidive étant de 2 à 5 ans, si on attend trop longtemps pour faire le vaccin
    secondaire ça n’a plus de sens. L’autre grande population à risque sont les personnes qui ont
    reçu une greffe d’organe, dans ce cas il est intéressant de faire un vaccin avant la greffe.

    En terme de coût/efficacité, le vaccin est tellement cher que si on a jamais fait de lésion ça ne
    vaut pas la peine, car pour rappel, le vaccin n’est remboursé que jusque 18 ans et pour les filles.

    2. En tant que femme HIV+, à quel médecin s’adresser ?

    Réponse : Le gynécologue est plus expérimenté (bien que la spécificité PVVIH ne soit pas connue
    de tous). L’infectiologue moins mais les hommes ne peuvent s’adresser qu’à eux. Les généralistes
    eux sont plus axés jeunes filles 12-18 ans.

    3. En Flandre le système est plus efficace, pourquoi ne pas uniformiser ? Comment intéresser
       les parents ?

    Réponse : Le groupe d’expert travaille sur comment pousser les politiques à prendre exemple sur
    la Flandre qui vaccine 80% de sa population. Il voit aussi comment en parler au grand public.

Comme la prévention est gérée au niveau communautaire, en Wallonie il faut demander la
vaccination, en Flandre il faut la refuser (la vaccination est donc systématique mais pas
obligatoire), donc même ceux qui refusent au premier abord finissent par accepter lorsqu’on leur
explique bien les choses.

4. Pourquoi ne pas rendre la vaccination obligatoire dans ce cas ?

Réponse : Idéalement ce serait bien, mais les gens veulent avoir le choix. C’est important
d’essayer d’informer et de convaincre, de plus il y a un puissant lobby anti-vaccination qui
convainc beaucoup. C’est de l’ordre des croyances.

5. Est-ce que l’efficacité du vaccin est limitée ?

Réponse : Nous n’avons que 12 ans de recul donc on n’a pas encore la réponse à cette question,
mais des personnes vaccinées depuis 10 ans ont encore un bon taux d’anticorps.

6. Quand le vaccin nonavalent n’était pas encore sorti la question était de savoir si on devait se
   vacciner avec ceux existant qui couvrent moins, ou attendre qu’un vaccin plus complet sorte.
   Que faire ?

Réponse : En soi il n’y a pas de contre-indications à en faire plusieurs.

7. Comment fonctionne la crème Aldara ?

Réponse : c’est un stimulateur de l’immunité personnelle. Quand on a un condylome s’il y a une
quantité suffisante d’interferon ça marche. On applique la crème pour stimuler la production
d’interferon. Si on a une mauvaise immunité (HIV+) c’est problématique. Elle se met sur la lésion
pendant plusieurs semaines, il y a alors des symptômes assez forts d’irritation ce qui signifie que
ça marche. Mais il y a un risque de récidive. Le but est de diminuer la taille et le nombre de
lésions, son efficacité est de 30 à 60%. C’est valable aussi pour les grades 2 de cellules
cancéreuses. Ça fonctionne bien au niveau anal, au niveau vaginal par contre ça ne fonctionne
pas, mais vulvaire oui.

8. Combien de temps faut-il avant d’être contaminant ?

Réponse : Il n’y a pas de réponse claire, c’est assez compliqué. Plusieurs mois sans doute, mais on
ne sait pas combien. Mais le virus est latent, c’est-à-dire que c’est un virus avec lequel on peut
vivre, ce n’est pas toujours un problème (dans 80% des cas).

9. Qu’est-ce qu’une femme porteuse peut faire pour protéger son homme ?

Réponse : Techniquement un homme d’un certain âge a déjà rencontré tous les HPV.