L'AVC: une maladie circulatoire trop fréquente - Forum Romand FSC des Groupes de Maintenance Cardio-Vasculaire Payerne, 16 mars 2019
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Forum Romand FSC des Groupes
de Maintenance Cardio-Vasculaire
Payerne, 16 mars 2019
L’AVC: une maladie circulatoire
trop fréquente
Patrik Michel, Professeur associé
Médecin Chef, Centre Cérébrovasculaire
Service de Neurologie, DNC
Centre
Cérébrovasculaire
L’AVC: une maladie circulatoire
Menu
AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
Prévention
C’est quoi un AVC (accident vasculaire cérébral) ?
Dysfonctionnement cérébral aigu d’origine vasculaire
Ischémique = obstruction par thrombus (caillot) 80%
Hémorragique = rupture d’un vaisseau dans le crâne 20%
AVC = durée > 24 heures
et/ou lésion à l’imagerie
2019
AIT = durée < 24 heures
sans lésion à l’imagerie
HERGE « l’ìle noire », 1946
AVC = une maladie circulatoire
Global Coalition of
Circulatory Health.
White Paper 2018
Décès globalement
et évolution entre 1990 - 2010
Murray NEJM 2013
Handicape globalement
DALYS (disability-adjusted life-years) over time
1990 2006 2016
GBD 2016 DALYs and HALE Collaborators, Lancet 2016
Global stroke incidence
Age standardized per 100’000 person-years, 2010
Feigin, Lancet 2014
Réseau AVC Suisse Romande
N = 1.5 mio.: ~ 3’000 AVC et ~ 800 AIT/année
• 3 Centres
cérébrovasculaires
• 6 Unités
cérébrovasculaires
Meyer Swiss Med Weekly 2009; et site www.bafs.ch
Puis-je connaître mon risque d’AVC et IM ?
Echelles de risque de l’OMS « Stroke
et SCORE IM & AVC Riskometer »
Feigin et al.
Int J Stroke 2014
Facteurs de risque de l’AVC & IM
Hypertension
Tabagisme
Traitables
Swiss Heart Foundation
Obésité, sédentarisme
Diabète / prédiabète
Dyslipidémie
Régime (y.i. sodium, sucre, ...)
Surconsommation d’alcool
Facteurs psychosociaux / stress
modifiables
AVC: Maladies cardiaques (FA etc.)
Age
Non-
Génétique
(Sexe)
INTERHEART
INTERSTROKE / O’Donnell Lancet 2010 and 2016L’AVC: une maladie circulatoire
Menu
AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
PréventionLe stress chronique cause des IM ?
Stress général (travail ± domicile)
Probabilité d’in IM Swiss Heart Foundation
100%
117%
50%
45%
0%
Stress périodique Stress permanent
INTERHEART Rosengren Lancet 2004Le stress aigu cause des IM ?
Matches de foot
Swiss Heart Foundation
Wilbert-Lampen NEJM 2008Le stress chronique cause des AVC ?
Niveau de stress subjectif & objectif combiné
Probabilité d’un AVC
Henderson Stroke 2013Le stress aigu cause des AVC ?
Stroke in men following hospitalisation of wife
Stroke probability
days
Christakis, NEJM 2006Un AVC (avc stress aigu) peut
causer une maladie cardiaque ?
OUI. Swiss Heart Foundation
• AVC catécholamines, cortisol ↑
Ce stress aigu peut déclencher ....
Fibrillation auriculaire
Syndrome coronarien aigu / IM
Cardiopathie de Takotsubo
Mort subite Ventricule gauche
Dilatation apicale
Templin NEJM 2015
Kumar Lancet Neurology 2010L’AVC: une maladie circulatoire
Menu
AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
PréventionLe bilan de l’AVC ischémique
3. Manque d’oxygène/sucre dans le cerveau
symptômes neurologiques
2. Arrêt/diminution de la circulation
1. Caillot de sangLe bilan de l’AVC ischémique
Chercher la source du caillot
1. Caillot se forme
dans une artère du cerveau
2. Plaque / rétrécissements des
artères de la nuque
3. Caillot se forme dans le cœur
Mumenthaler, Mattle
Thieme 2002Source cardiaque du caillot
la plus fréquente : fibrillation auriculaire = une arrythmie
Contraction irrégulière de l’oreillette
Formation de caillots
Les caillots se déplacent vers le cerveau
AVCAutre cause cardiaque d’AVC (plus rare)
Foramen ovale perméable (PFO) = petit «trou»
Même si 25% de la population a un FOP,
seulement ~ 3% de tous les AVC sont dus au FOP1
Mécanisme de l’AVC :
Formation des (petits) caillots dans les veines
périphériques
En arrivant dans le cœur (droit):
Passage à travers le FOP
AVC
1. ASTRAL : Michel & Ntaios, Stroke 2010
2. Meta-analysis 5 RCTs: Ntaios & Michel, Stroke 2018L’AVC: une maladie circulatoire
Menu
AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
Prévention144 « Filière thrombolyse AVC Vaud »
Centre
Cérébro-
Vasculaire
CMSU
Commission pour les Me
sures Sanitaires d’UrgencePourquoi l’AVC est une telle urgence ?
L’efficacité dépend de la rapidité du ttt
Odds ratio for good outcome 5.0 Thrombolyse &Thrombectomie
(mRS 0-1 at 90 days) < 4.5 heures < 8 heures
3.0
2.0
1.0
2h 3h 4h 5h 6h 7h 8 heures
Délai début au traitement
Emberson/STTC Lancet 2004; Saver/HERMES JAMA 2016.Exemple TIV Thrombectomie
Mme J.G. 71 ans
CT perfusion à 1h 45min. Angio-CT:
Occlusion artère c. moyenne
IPP 962054 et carotide distaleExemple TIV Thrombectomie
Mme J.G. 71 ans
CT perfusion à 1h 45min. Angio-CT:
Occlusion artère c. moyenne
IPP 962054 et carotide distaleComment marche la thrombectomie ?
Animation © by Covidien
Vidéo youtube: www.youtube.com/watch?v=zlQ0E29rB3kExemple TIV Thrombectomie
Mme J.G. 71 ans
Perfusion-CT: CT à 24 heures: RAD à 100%
Menace importante Très petite lésion
IPP 962054Revascularisations aiguës pour AVC
pour AVC ischémique au CHUV
n 300 260
250 Late EVT
200 Late IVT
150 Early IVT & EVT
combined
100
50 Early pure EVT
0 Early pure IVT
«Early IVT»: < 3h before 10/2008, < 4.5h since. «Early EVT»: < 6h before 5/2017, < 8h since
Not counted: IVT for stroke mimics; EVT attempted but acces problems/already recanalized
Source: P. Michel / A. EskandariPatient avec suspicion d’AVC
arrivant au Centre Cérébrovasculaire CHUV
AVC/AIT : Phase préhospitalière
Diagnostic & Surveillance
Prise en charge & Urgences
Evaluation clinique aiguë
hospitalière Neuroradiologie
selon itinéraire Examens en urgence
cliniques au Surveillance clinique et traitement
Surveillance paraclinique et
traitement
Investigations
Initiation prévention secondaire
Evaluation et neurorééducation
précoce
Orientation
Planification sortie
Sortie du Centre Cérébrovasculaire
CHUVPrise en charge des AVC dans «Stroke Unit»
Gestion aiguë Insuline intraveineuse Gestion de la déglutition
de la tension pour sure ↑ et nutrition
Traiter la fièvre
et inections Eviter thromboses
Mobilisation sur 12-24h
(compressions pneumat.)L’AVC: une maladie circulatoire
Menu
AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
PréventionHandicap séquellaire après AVC
Mesuré par le « Score du Dr Rankin »
No handicap (Rankin 0-1)
Minor handicap (Rankin 2)
Moderate handicap (Rankin 3-4)
Bedridden (Rankin 5)
Death (Rankin score 6)
Rankin Scott Med J 1957Séquelles subjectives de l’AVC
« Checklist post-AVC »
Activités vie quotidienne Cognition
Mobilité, spasticité Humeur
Douleur Fatigue
Incontinence Communication
Autres déficits Relation avec famille
Prévention 2°L’AVC: une maladie circulatoire
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AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
Prévention : médicamentsComment diluer le sang
après AVC et AIT ischémique ?
Anticoagulation (Sintrom, Eliquis, etc.)
pour AVC sur source cardiaque
Musée Olympique
Lausanne
Antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel)
pour tous les autres AVC ischémiques
Clopidogrel un peu plus efficace que
l’aspirine cardio
AthérosclérosePrévention d’AVC lors de fibrillation auriculaire
par l’anticoagulation
Anticoagulants Anti-Vitamine-K
oraux directs - Sintrom
- Marcoumar
Surtout si ....
• Valve mécanique
• Insuffisance rénale
Meta-analysis: Ruff Lancet 2014Prévention médicamenteuse
pour tous les AVC et IM
« Hygiène artérielle »
Traiter diabète viser HbA1c < 6.0
Traiter hypertension viser < 130 / 80 si patient < 65 ans
Traiter hyperlipidémie viser Cholésterol LDL < 1.8L’AVC: une maladie circulatoire
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AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
Prévention : interventionsSténose carotidienne
Checkliste et endartérectomie
Sténose sérrée et récemment Opérer
dans les
symptomatique
3-7 jours
Sténose carotidienne aymptomatique ö
Bénéfice mineur ou absent grâce aux traitements par
style de vie et les médicaments
Intervention proposée rarementStenose carotidienne symptomatique
Endarterectomie ou stenting ?
Des grandes études montrent :
L’endarterectomie est un moins risqué que le
stenting, surtout pour les patients > 70 ansForamen ovale perméable (FOP)
est une cause rare d’AVC
~ 3% de tous les AVC ischémiques sont due au
FOP, souvent chez les jeunes 1
Fermeture mécanique du FOP chez patients très
bien sélectionnés (jeunes, pas d’autres causes de
l‘AVC) réduit le risque de récurrence par ~ 50% 2
1. ASTRAL : Michel Stroke 2010
2. Meta-analysis 5 RCTs: Ntaios & Michel, Stroke 2018PFO closure: Gore® occluder 0.13 Gore: https://youtu.be/t7SEy0MiYNk
L’AVC: une maladie circulatoire
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AVC: une maladie circulatoire fréquente
Interaction cœur-cerveau, stress
AVC: mécanismes et facteurs de risque
L’AVC aigu, stroke unit
Séquelles de l’AVC
Prévention : style de vieStyle de vie pour tous les AVC
« Hygiène artérielle »
Nutrition «méditerranée»
↑ Légumes, fruits, fibres, poissons, noisettes, ...
↓ Viande rouge, sel, Coca-Cola, ....
Bouger, bouger, bouger
Arrêter tout tabagisme
Réduire l’obésité (viser BMI < 25)Et qu’en est-il de mon verre de vin ?
AVC hémorragique AVC ischémique
1.8 1.8
1.6
Hazard Ratio
1.6
1.4 1.4
1.2 1.2
0.0 0.0
0 100 200 300 gm/w 0 100 200 300 gm/w
Wood Lancet 2018Et qu’en est-il de mon verre de vin ?
AVC hémorragique AVC ischémique
1.8 1.8
1.6
Hazard Ratio
1.6
L’alcool augmente le risque des maladies
1.4 1.4 circulatoires et autres
dès le premier verre, sauf pour l’infarct du myocarde
1.2 1.2
0.0
Notre recommandation pour la 0.0 prevention 1° et 2° des AVC :
00- 1 verre
100 de vin par300
200 jourgm/w 300 gm/w
100 200et femmes.
0 hommes
ou équivalent,
Wood Lancet 2018Activité physique pour la prévention de l’AVC/IM
Au moins 30 minutes
d'activité physique
quotidienne
d'intensité moyenne
Source: OMS +OFSPO- 2002Activité physique avant et après l’AVC
Comment ?
Discutez votre plan d’activité physique avec votre médecin
Commencez par 2 - 3 séances par semaine
Visez au moins 30 minutes tous les jours, respectez vos limites
Préférez des activités aérobiquesEducation thérapeutique (ETP)
après AVC / AIT = « Groupe de maintenance cérébrovasc. »
Atéliers en groupe Groupe de marche
Information invidualisée ambulatoires post AVC
intrahospitalièreStyle de vie: 6 secrets Suisses
Comment prévenir les AVCStyle de vie: 6 secrets Suisses
Comment prévenir les AVC
Sport +++ Prod. laitiers (dégraissés) Chocolat noir
Larsson Stroke 2012, Dehghan Lancet 2018
Lee Stroke 2003 Buitrago-Lopez BMJ 2011
Légumes&fruits 3-5 tasses/j
He Lancet 2006 Détente Ding Circulation 2013
Henderson Stroke 2013Vous pouvez aussi lire
