L'expérience canadienne: le Taber Integrated Primary Healthcare Project - Le leadership d'un médecin Dr Robert Wedel, family physician, the Taber ...
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L’expérience canadienne: le Taber Integrated
Primary Healthcare Project
Le leadership d’un médecin
Dr Robert Wedel, family physician, the Taber clinic
1
Projet d’intégration de la première ligne de Taber De 2000 à 2004 – Projet de démonstration financé par la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé (FCASS) De 2005 à ce jour – Clinique de médecine familiale au sein du réseau de soins primaires (RSP) de Chinook
Aperçu
• Contexte de l’Alberta
Passé
Projet Taber (de 2000 à 2004)
RSP de l’Alberta (de 2005 à ce jour)
Primary Care Networks in Evolution (PCNe) (de 2015 à ce
jour)
Présent
Centre de médecine de famille et équipes de
médecine familiale
Quels sont les aspects qui fonctionnent et ceux qui ne
fonctionnent pas?
Avenir
Intégration des soins de santé primaires et spécialisés
à l’échelle de la communauté (medical
neighborhood)
Aperçu de la situation
• Communauté rurale – Population d’environ 8 000 personnes
• Population totale de patients d’environ 16 000 personnes
• Centre hospitalier local – Salle d’urgence, soins de
courte durée/de longue durée, chirurgie, observation
• Une seule clinique privée appartenant aux médecins
• Douze médecins, dont neuf sont équivalents temps
plein – Environ un médecin pour 1500 patients
• Octobre 2015 – Déménagement dans une aile récemment
rénovée de l’hôpital
• Partage des locaux avec des programmes
communautaires de Services de santé de l’Alberta (SSA)
• Santé mentale, soins à domicile, santé publique,
promotion d’un mode de vie sain (sensibilisation des
patients)
• Services à la famille et services sociaux
LES PILIERS DE L’INTÉGRATION
Prestation intégrée des services par des équipes multidisciplinaires
Gouvernance par la Mode de Dossiers
cogestion rémunération électroniques
avec SSA différent intégrés
Évaluation de la communauté et planification concertée
Les réseaux de soins primaires (RSP) de
l’Alberta
Les RSP ont d’abord été développés par l’entremise de
transferts de fonds des gouvernements fédéral et provincial en
2003.
• On trouve actuellement 42 RSP en Alberta
• Les RSP comptent en moyenne 30 médecins (le nombre de médecins
varie entre 3 et 300)
• 81 % des médecins de famille font partie des RSP
• Environ 80 % des Albertains y sont inscrits en tant que patients
• Les RSP sont gérés comme des entreprises communes par :
• les médecins des cliniques inscrites au réseau
• SSA
• RSP de Chinook
– 27 cliniques dans la région du sud de l’Alberta (cliniques rurales et
urbaines)
– 127 médecins de famille au total
– Environ 155 000 patients
Primary Care Networks in Evolution (PCNe) (2015) www.pcnevolution.ca http://patientsmedicalhome.ca/fr/
Une nouvelle approche des soins médicaux
primaires :
plan en neuf points pour la médecine familiale
1. L’enregistrement de la pratique (inscription des patients)
2. Un système comportant un financement mixte (salaire,
capitation, primes d’encouragement)
3. La prestation des soins primaires par des équipes
interdisciplinaires
4. Un équilibre entre les soins préventifs, curatifs et palliatifs
5. La centralisation des dossiers médicaux
6. Des bases de données informatisées
7. L’utilisation de cibles en matière de santé
8. Une entité locale responsable du financement de la
coordination des soins
9. Un système géré
Forster et coll., « New Approach to Primary Medical Care », Canadian Family Physician,
septembre 1994. Sur Internet :Plus ça change, plus c’est pareil?
• Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (Commission Romanow, 2003)
• Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (rapport Kirby,
2003)
• Conseil consultatif du premier ministre de l’Alberta sur la santé (rapport Mazenkowski, 2001)
• Commission de la Saskatchewan sur l’assurance-maladie (Commission Fyke, Saskatoon, 2001)
• Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario (Toronto, 2000)
• Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux du Québec (2000)
• Comité de l’étude sur les services de santé (Fredericton, 1999)
Jeffrey Simpson, chroniqueur politique aux affaires
nationales au Globe and Mail, chronique publiée en 2004 :
[Traduction] « Plus ça change, plus c’est pareil – Il faut réformer
les soins de santé primaires. »
(« Choisissez un modèle, quel qu’il soit. »)« Un manque flagrant de
données probantes »
[Traduction]« Tout débat sur les innovations en matière de
soins primaires repose invariablement sur un manque
flagrant de données probantes. Aucune preuve ne
démontre la supériorité d’un modèle [...] en particulier
[...]. »
B. Hutchison et coll., « Primary care in Canada: So much innovation, so little
change »,
Health Affairs, 2001.
[Traduction] « Le constat tiré de l’expérience canadienne
récente est que les soins de santé primaires peuvent être
transformés par un processus volontaire et graduel.
Cette vision émergente (Centre de médecine de famille) offre
des possibilités aux personnes qui sont favorables à
l’innovation, mais qui ne veulent pas imposer de
changements aux autres. »
B. Hutchison et coll., « Primary Care in Canada: Systems in Motion »,
The Milbank Quarterly, 2011.Les modèles reconnus comme étant
efficaces
Les établissements de soins médicaux centrés sur les
patients (medical home)
• Une vaste gamme de services fournie par une
clinique de soins primaires, de même qu’un
médecin de famille offrant une relation de soins
continue à une population de patients définie,
permettent de réduire du tiers les coûts
d’ensemble. De plus, les patients sont 19 % moins
susceptibles de mourir.
• La prise en charge par un médecin déterminé est la
variable la plus importante en ce qui a trait à la o
B. Starfield, L. Shi. « Policy relevant determinants of health: an international perspective », Health Policy, vol. 60, n 3, 2002, p. 201 à 218.
réduction des coûts et à l’amélioration des soins.
« The Future of Family Medicine », Annals of Family Medicine, 2004.
M.J. Hollander et coll., « Increasing Value for Money in the Canadian Healthcare System: New Findings on the Contribution of
• Pour la plupart des aspects liés aux soins et aux
o
Primary Care Services », Healthcare Quarterly, vol. 12, n 4, 2009.Les modèles reconnus comme étant
efficaces au Canada
Les pratiques qui permettent d’offrir les meilleurs soins...
• Augmentent le rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des
patients en mettant l’accent sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-
vous et lors des consultations;
• Permettent une connaissance approfondie des patients et des ressources
communautaires disponibles (quatre principes de la médecine familiale);
• Permettent de planifier et de préparer les rencontres avec les patients en
utilisant des protocoles et des lignes directrices établis afin de soutenir une
prestation collaborative des soins de santé, qu’elle soit co-implantée ou non;
• Mettent l’accent sur l’autogestion;
• Utilisent, dans un contexte de partage, un système de dossiers médicaux
électroniques de haute technologie qui comprend un soutien à la prise de
décision clinique, des indications, des rappels, des registres, des outils de
communication pour les autres prestataires de soins, etc.;
• Permettent de prendre des mesures et de mener des évaluations de manière
continue pour transmettre les changements.
Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.Le Centre de médecine de famille
Le Centre
Le patient de centrés
reçoit des soins médecine de de la part
sur ses besoins
d’une équipe qui connaît ses antécédents médicaux.
famille
Les piliers
Soutien clinique fourni par le Centre de médecine de famille
Accès à des soins et à de l’information en temps opportun Soins dispensés par une équipe
Continuité des soins et accès à un médecin de famille Soins complets et coordonnésLa clinique de Taber-
Notre méthode de travail en équipe
• Refonte des processus/Efficience du flux de travail
– Nous augmentons notre rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des patients, en
axant nos efforts sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-vous et lors des consultations.
– Nous avons une connaissance approfondie de nos patients et des ressources communautaires à leur
disposition.
• Fonctionnement approprié et assuré de la clinique
(À chaque personne son travail)
– Nous planifions et préparons les rencontres avec les patients en utilisant des protocoles et
des lignes directrices établis afin de soutenir la prestation collaborative de soins de santé,
qu’elle soit co-implantée ou non.
– Nous mettons l’accent sur l’autogestion.
• La mesure de la qualité est la base de la « valeur ajoutée pour les
patients »
– Nous utilisons et partageons un système de dossiers médicaux électroniques de haute technologie qui
comprend un soutien à la prise de décision en matière de soins, des indications, des rappels, des
registres, des outils de communication pour les autres prestataires de soins, etc.
– Nous prenons des mesures et menons des évaluations de manière continue pour transmettre les
changements
Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.Institute of Healthcare Improvement:
Principes d’amélioration de la capacité
Connaître ses patients
Voir ses patients
Ne pas les laisser attendre
Moore, Gordon L. « Escaping the Tyranny of the Urgent by Delivering Planned Care », Family
Practice Management, mai 2006.
Saultz et coll. « Interpersonal Continuity of Care and Care Outcomes; A Critical Review », Annals of
Family Medicine, vol. 2, no 5, septembre 2004.Principe : « Connaître ses patients »
(Panels et registres )
Panel Size 2000
66 have Diabetes
360 Patients are
Over 65
113 have Asthma
60 Patients had
more than 10 Office
Visits Last Year
248 have Arthritis
130 are Clinically
160 have Heart
Depressed
228 have Disease
HypertensionVisites aux services d’urgence
liées à l’asthme : Taber
400
350
300 Programme
de traitement
250
de l’asthme de
Taber
200 Accès amélioré aux équipes
de médecine familiale
150
100
50
0
97-'98 98-'99 99-'00 00-'01 01-'02 02-'03 03-'04 04-'05 05-'06 06-'07 07-'08Changements dans la prestation de
services en équipe
Gestion médicale
Gestion de cas
Autogestion
Modèle de soins
Teamlet de Tom
Bodenheimer
Pourat, Nadereh et coll., « Availability of Care Concordant With Patient-centered Medical Home Principles
Among Those With Chronic Conditions: Measuring Care Outcomes », Med Care, mars 2016.Nombre total de visites aux services d’urgence par
rapport à la croissance démographique–Résidents de
Taber Projection par rapport à la
croissance démographique
6000
5725 5831
5800 5619
5407 5513
5600
5400
5301 Visites
effectuées aux
5200 5084 services
5000 4860 4926 d’urgence 4853
4800 4707
4600
4400
4200
4000
2006 2007 2008 2009 2010 2011Principe : « Voir ses patients »
(Maintien/attachement)
Lorsque les patients consultent leur propre médecin...
La durée des visites est plus courte et les consignes sont
mieux respectées;
La possibilité que le patient retourne consulter diminue;
La satisfaction du patient, du médecin et du personnel
augmente;
Les coûts diminuent et les revenus augmentent;
Les maladies graves sont détectées à un stade plus précoce;
Les soins et les résultats cliniques sont améliorés;
Le sentiment d’appartenance du prestataire, du patient et de
l’équipe est renforcé.
Starfield et Shi. (2004).
Hollander, M.J., Kadlec, H., Hamdi, R. et Tessaro, A. « Increasing value for money in the Canadian
healthcare system: New findings on the contribution of primary care services », Healthcare
Quarterly, vol. 12, no 4, 2009, pages 30 à 42.Principe : « Ne pas les laisser attendre »
Quelle est la priorité de nos patients?
• La principale préoccupation • Priorités des prestataires de
des Canadiens est le manque soins :
d’accès aux soins de santé
(p>0,01) – les visites aux urgences;
– Accès aux soins primaires (pour les – l’efficacité personnelle;
rendez-vous);
– Courts délais lors des consultations;
– les équipes multidisciplinaires;
– Respect et empathie; – la collaboration entre
– Durée adéquate des consultations; organismes de soins de santé;
– Coûts des médicaments et des – le soutien aux démarches
traitements;
d’autosoin des patients;
– la qualité technique de la
• Les délais pour consulter un gestion des maladies
médecin et pour recevoir un
traitement sont les plus longs des chroniques;
sept pays développés. – les consultations en matière
(Enquête du Fonds du Commonwealth 2015)
d’activité physique.
Boivin, Antoine, et coll. « Involving patients in setting priorities for healthcare improvement :
a cluster randomized trial », Implementation Science, vol 9, no 24, 2014.
Sur Internet :Est-ce acceptable d’attendre?
• Les délais ont des effets négatifs sur les résultats
cliniques
L’accès amélioré aux équipes de soins primaires :
• Réduit les visites en salle d’urgence;
• Entraîne une augmentation des services de prévention;
• Élève le degré de satisfaction des patients, du personnel
et des prestataires de soin.
• Les délais entraînent des dépenses en raison de pertes
d’efficacité et de la réduction de nos capacités
• La perception : délais = manque de ressources
[Traduction] « Sans accès, il n’y a pas de qualité »
- Chef des services de santé des États-Unis
Statistique Canada. Les équipes de soins de santé primaires et leur effet sur les processus et les résultats des soins, 2008.
Barret, J. et coll. « Synthèse de la FCASS : Collaboration interprofessionnelle et services de santé de première ligne de
qualité », 2007.Temps d’attente pour le prochain rendez-vous
La clinique de Taber-
Notre méthode de travail en équipe
• Refonte des processus/Efficience du flux de travail
– Nous augmentons notre rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des patients, en
axant nos efforts sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-vous et lors des consultations.
– Nous avons une connaissance approfondie de nos patients et des ressources communautaires à leur
disposition.
• Fonctionnement approprié et assuré de la clinique
(À chaque personne son travail)
– Nous planifions et préparons les rencontres avec les patients en utilisant des protocoles
et des lignes directrices établis afin de soutenir la prestation collaborative de soins de
santé, qu’elle soit co-implantée ou non.
– Nous mettons l’accent sur l’autogestion.
• La mesure de la qualité est la base de la « valeur ajoutée pour les
patients »
– Nous utilisons et partageons un système de dossiers médicaux électroniques de haute technologie qui
comprend un soutien à la prise de décision en matière de soins, des indications, des rappels, des
registres, des outils de communication pour les autres prestataires de soins, etc.
– Nous prenons des mesures et menons des évaluations de manière continue pour transmettre les
changements.
Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.Modification du modèle de soins aux malades chroniques
Système de santé
Collectivité Organisation des soins
Ressources et de santé
Soutien
politiques Systèmes
à Refonte du
Soutien à la
système d’information
l’autogestion prise de clinique
de prestation
décision
Patient
Interactions Équipe de praticiens
informé
productives préparée
et actif et proactive
Résultats cliniques et fonctionnelsLa clinique de Taber-
Notre méthode de travail en équipe
• Refonte des processus/Efficience du flux de travail
– Nous augmentons notre rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des patients, en
axant nos efforts sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-vous et lors des consultations.
– Nous avons une connaissance approfondie de nos patients et des ressources communautaires à leur
disposition.
• Fonctionnement approprié et assuré de la clinique
(À chaque personne son travail)
– Nous planifions et préparons les rencontres avec les patients en utilisant des protocoles et
des lignes directrices établis afin de soutenir la prestation collaborative de soins de santé,
qu’elle soit co-implantée ou non.
– Nous mettons l’accent sur l’autogestion.
• La mesure de la qualité est la base de la « valeur ajoutée pour les
patients »
– Nous utilisons et partageons un système de dossiers médicaux électroniques de haute technologie qui
comprend un soutien à la prise de décision en matière de soins, des indications, des rappels, des
registres, des outils de communication pour les autres prestataires de soins, etc.
– Nous prenons des mesures et menons des évaluations de manière continue pour transmettre les
changements
Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.Tableau B - Indicateurs de santé de l’Alberta
Résultats concernant le Résultats concernant Indicateur de rendement du système RSP de
système de SSP le site de prestation Chinook
de soins
Sentiment d’appartenance Rétention des patients % de patients qui retournent au même
accru prestataire de soins en clinique pour une
visite ultérieure
% de patients qui retournent à la même
clinique pour une visite ultérieure
Accès amélioré Accès aux SSP en temps Temps médian avant la troisième plage de
opportun disponibilité pour un rendez-vous avec un
prestataire de soins
Qualité améliorée Dépistage précoce de % des patients satisfaits des soins qu’ils
facteurs de risques et des reçoivent au sein de leur RSP
maladies
% d’adhésion au dépistage recommandé
par le programme ASaP
Autogestion des soins Autogestion du patient % de patients avec une affection chronique
améliorée qui se sont vu offrir un soutien en matière
d’autogestion des soins
État de santé et expérience de Expérience améliorée du % de patients avec une affection chronique
soins améliorés patient concernant les qui affirment, dans le questionnaire EQ-5D,
SSP que leur qualité de vie s’est maintenue ou
améliorée.
Engagement renforcé du Expérience améliorée du % de membres de l’équipe qui ont répondu
prestataire de soins prestataire de soins à un questionnaire sur l’efficacité de
l’équipeRésultats : services donnés par les médecins
Déclin progressif du taux de visite par patient par
année chez le médecin
Augmentation de la quantité absolue de services donnés par
les médecins
Augmentation du taux de services dispensés par des
prestataires de soins de santé autres que les médecins
Taux moyen de retour en clinique : 2,1 visites par année
(par rapport à 5,6 visites par année pour les collectivités
témoins)
Diminution du nombre de visites à l’hôpital et aux
urgences, et du recours au laboratoire et aux rayons
X
Wedel, Robert, et coll. « Transformer la vision en réalité : intégration fructueuse des
soins de santé primaires à Taber, Canada », Politiques de santé, août 2007.Résultats : Satisfaction
• Les prestataires de soins de santé sont très
satisfaits :
• De la communication et du partage de
l’information;
• De la capacité à influencer les comportements
De leurs patients en matière de santé;
• De leur degré de satisfaction au travail;
• De l’augmentation de leur degré d’autonomie
dans la réalisation de leur travail;
• De leur situation de travail actuelle.
• La satisfaction des patients et de la
collectivité demeure élevée.
Wedel, Robert, et coll. « Transformer la vision en réalité : intégration fructueuse des
soins de santé primaires à Taber, Canada », Politiques de santé, août 2007.Observance des patients pour le
dépistage du cancer du sein
100%
90% 16.9%
80% 6.1%
70% 17.9%
60% Not Screened
50% Refused
40% Offered
30% 59.1% Screened
20%
10%
0%
2014
83,1 % des patients (âgés de 50 à 74 ans) avec preuves d’une mammographie, offre de soins ou refusDépistage du cancer colorectal et observance des
patients
Moyenne = 57,2 %
L 88.5%
B 84.8%
I 84.7%
M 74.4%
J 69.9%
A 66.7%
K 64.7%
N 61.2%
H
Clinic
60.2%
C 56.4%
O 52.3%
T 52.3%
G 50.5%
E 45.7%
D 43.4%
R 40.2%
F 38.4%
P 34.1%
S 25.8%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Moyenne de la clinique régionale du RSP de Chinook (1er juillet 2009 au 30 juin 2010)Intégration des soins de santé primaires et spécialisés à l’échelle de la communauté (medical neighborhood)
Minimale : Les prestataires de SSP travaillent dans des établissements séparés, font partie de systèmes distincts et communiquent sporadiquement. Collaboration de base sur place : Les professionnels de SSP font partie de systèmes différents, mais travaillent dans le même établissement. Cette proximité permet une meilleure communication, mais tous les prestataires demeurent dans leur propre environnement professionnel. Étroite collaboration dans un système entièrement intégré : Le patient reçoit tous les soins dont il a besoin dans le cadre de ses rendez-vous habituels. Ces soins ne proviennent pas de sources multiples. Les prestataires de SSP font partie de la même équipe. PRATIQUE INTERPROFESSIONNELLE ET COLLABORATIVE EN SSP : Plan d’action Alberta Health Services Adapté de : Collins, C., Levis Hewson, D., Munger, R., Wade T., « Evolving Models of Behavioral Health Integration in Primary Care », mai 2010. Milbank Memorial Fund http://www.milbank.org/uploads/documents/10430EvolvingCare/10430EvolvingCare.html
Le Centre de médecine de famille-
Liens vers les ressources :
• « Conseils pratiques » du CMFC : http://patientsmedicalhome.ca/fr/
• Compilation des outils de référence :
– http://www.topalbertadoctors.org/file/pmh-implementation-field-kit.docx
• Compilation des données probantes sur les centres de médecine de
famille :
– http://www.topalbertadoctors.org/file/top--evidence-summary--benefits-of-pmh.pdf
• Accès amélioré, Outils de mesure :
www.albertaaim.ca/index.php/resources
• Gestion du panel et soins dispensés en équipe :
– www.pcnevolution.ca; www.pcnpmo.ca
– http://www.albertaaim.ca/index.php/resources/
– https://www.youtube.com/watch?v=cqGsHB3vvj0&feature=youtu.be
• Université McMaster Quality Book of Tools, 2010
– http://qualitybookoftools.ca/wp-login.php« Voyageur, il n’y a pas de
chemin, le chemin se fait en
marchant »
Antonio MachaVous pouvez aussi lire
