L'expérience canadienne: le Taber Integrated Primary Healthcare Project - Le leadership d'un médecin Dr Robert Wedel, family physician, the Taber ...

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L'expérience canadienne: le Taber Integrated Primary Healthcare Project - Le leadership d'un médecin Dr Robert Wedel, family physician, the Taber ...
L’expérience canadienne: le Taber Integrated
Primary Healthcare Project
Le leadership d’un médecin
Dr Robert Wedel, family physician, the Taber clinic

                                                      1
L'expérience canadienne: le Taber Integrated Primary Healthcare Project - Le leadership d'un médecin Dr Robert Wedel, family physician, the Taber ...
Projet d’intégration de la première ligne de Taber
De 2000 à 2004 – Projet de démonstration financé par la
Fondation canadienne pour l’amélioration des services de
santé (FCASS)
De 2005 à ce jour – Clinique de médecine familiale au sein
du réseau de soins primaires (RSP) de Chinook
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Aperçu
• Contexte de l’Alberta
    Passé
       Projet Taber (de 2000 à 2004)
       RSP de l’Alberta (de 2005 à ce jour)
       Primary Care Networks in Evolution (PCNe) (de 2015 à ce
        jour)
    Présent
       Centre de médecine de famille et équipes de
        médecine familiale
           Quels sont les aspects qui fonctionnent et ceux qui ne
            fonctionnent pas?
    Avenir
       Intégration des soins de santé primaires et spécialisés
        à l’échelle de la communauté (medical
        neighborhood)
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Aperçu de la situation
 • Communauté rurale – Population d’environ 8 000 personnes
    • Population totale de patients d’environ 16 000 personnes
    • Centre hospitalier local – Salle d’urgence, soins de
      courte durée/de longue durée, chirurgie, observation

 • Une seule clinique privée appartenant aux médecins
    • Douze médecins, dont neuf sont équivalents temps
      plein – Environ un médecin pour 1500 patients

 • Octobre 2015 – Déménagement dans une aile récemment
   rénovée de l’hôpital
    • Partage des locaux avec des programmes
      communautaires de Services de santé de l’Alberta (SSA)
       • Santé mentale, soins à domicile, santé publique,
          promotion d’un mode de vie sain (sensibilisation des
          patients)
       • Services à la famille et services sociaux
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LES PILIERS DE L’INTÉGRATION
Prestation intégrée des services par des équipes multidisciplinaires

     Gouvernance par la     Mode de              Dossiers
     cogestion              rémunération         électroniques
     avec SSA               différent            intégrés

     Évaluation de la communauté et planification concertée
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Les réseaux de soins primaires (RSP) de
   l’Alberta
 Les RSP ont d’abord été développés par l’entremise de
transferts de fonds des gouvernements fédéral et provincial en
2003.

    • On trouve actuellement 42 RSP en Alberta
         •    Les RSP comptent en moyenne 30 médecins (le nombre de médecins
              varie entre 3 et 300)
         •    81 % des médecins de famille font partie des RSP
         •    Environ 80 % des Albertains y sont inscrits en tant que patients

    • Les RSP sont gérés comme des entreprises communes par :
       • les médecins des cliniques inscrites au réseau
       • SSA

    •   RSP de Chinook
        – 27 cliniques dans la région du sud de l’Alberta (cliniques rurales et
          urbaines)
        –    127 médecins de famille au total
        –    Environ 155 000 patients
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Primary Care Networks in Evolution (PCNe)
(2015)

  www.pcnevolution.ca   http://patientsmedicalhome.ca/fr/
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Une nouvelle approche des soins médicaux
primaires :
plan en neuf points pour la médecine familiale
 1. L’enregistrement de la pratique (inscription des patients)
 2. Un système comportant un financement mixte (salaire,
    capitation, primes d’encouragement)
 3. La prestation des soins primaires par des équipes
    interdisciplinaires
 4. Un équilibre entre les soins préventifs, curatifs et palliatifs
 5. La centralisation des dossiers médicaux
 6. Des bases de données informatisées
 7. L’utilisation de cibles en matière de santé
 8. Une entité locale responsable du financement de la
    coordination des soins
 9. Un système géré
 Forster et coll., « New Approach to Primary Medical Care », Canadian Family Physician,
 septembre 1994. Sur Internet :
Plus ça change, plus c’est pareil?
• Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (Commission Romanow, 2003)
• Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (rapport Kirby,
2003)
• Conseil consultatif du premier ministre de l’Alberta sur la santé (rapport Mazenkowski, 2001)
• Commission de la Saskatchewan sur l’assurance-maladie (Commission Fyke, Saskatoon, 2001)
• Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario (Toronto, 2000)
• Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux du Québec (2000)
•   Comité de l’étude sur les services de santé (Fredericton, 1999)

             Jeffrey Simpson, chroniqueur politique aux affaires
     nationales au Globe and Mail, chronique publiée en 2004 :
   [Traduction] « Plus ça change, plus c’est pareil – Il faut réformer
                    les soins de santé primaires. »
                          (« Choisissez un modèle, quel qu’il soit. »)
« Un manque flagrant de
    données probantes »
[Traduction]« Tout débat sur les innovations en matière de
   soins primaires repose invariablement sur un manque
   flagrant de données probantes. Aucune preuve ne
   démontre la supériorité d’un modèle [...] en particulier
   [...]. »
    B. Hutchison et coll., « Primary care in Canada: So much innovation, so little
                                        change »,
                                 Health Affairs, 2001.

[Traduction] « Le constat tiré de l’expérience canadienne
récente est que les soins de santé primaires peuvent être
transformés par un processus volontaire et graduel.
Cette vision émergente (Centre de médecine de famille) offre
des possibilités aux personnes qui sont favorables à
l’innovation, mais qui ne veulent pas imposer de
changements aux autres. »
B. Hutchison et coll., « Primary Care in Canada: Systems in Motion »,
                   The Milbank Quarterly, 2011.
Les modèles reconnus comme étant
efficaces
 Les établissements de soins médicaux centrés sur les
      patients (medical home)
 • Une vaste gamme de services fournie par une
      clinique de soins primaires, de même qu’un
      médecin de famille offrant une relation de soins
      continue à une population de patients définie,
      permettent de réduire du tiers les coûts
      d’ensemble. De plus, les patients sont 19 % moins
      susceptibles de mourir.
 • La prise en charge par un médecin déterminé est la
      variable la plus importante en ce qui a trait à la                                                               o
B. Starfield, L. Shi. « Policy relevant determinants of health: an international perspective », Health Policy, vol. 60, n 3, 2002, p. 201 à 218.
      réduction des coûts et à l’amélioration des soins.
« The Future of Family Medicine », Annals of Family Medicine, 2004.
M.J. Hollander et coll., « Increasing Value for Money in the Canadian Healthcare System: New Findings on the Contribution of

 • Pour la plupart des aspects liés aux soins et aux
                                                                 o
Primary Care Services », Healthcare Quarterly, vol. 12, n 4, 2009.
Les modèles reconnus comme étant
    efficaces au Canada
Les pratiques qui permettent d’offrir les meilleurs soins...
•      Augmentent le rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des
       patients en mettant l’accent sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-
       vous et lors des consultations;

•      Permettent une connaissance approfondie des patients et des ressources
       communautaires disponibles (quatre principes de la médecine familiale);

•      Permettent de planifier et de préparer les rencontres avec les patients en
       utilisant des protocoles et des lignes directrices établis afin de soutenir une
       prestation collaborative des soins de santé, qu’elle soit co-implantée ou non;

•      Mettent l’accent sur l’autogestion;

•      Utilisent, dans un contexte de partage, un système de dossiers médicaux
       électroniques de haute technologie qui comprend un soutien à la prise de
       décision clinique, des indications, des rappels, des registres, des outils de
       communication pour les autres prestataires de soins, etc.;

•      Permettent de prendre des mesures et de mener des évaluations de manière
       continue pour transmettre les changements.

    Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.
Le Centre de médecine de famille
    Le Centre
Le patient             de centrés
           reçoit des soins médecine         de de la part
                                  sur ses besoins
    d’une équipe qui connaît ses antécédents médicaux.
      famille
      Les piliers

                      Soutien clinique fourni par le Centre de médecine de famille
   Accès à des soins et à de l’information en temps opportun                    Soins dispensés par une équipe
Continuité des soins et accès à un médecin de famille      Soins complets et coordonnés
La clinique de Taber-
        Notre méthode de travail en équipe
• Refonte des processus/Efficience du flux de travail
        –    Nous augmentons notre rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des patients, en
             axant nos efforts sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-vous et lors des consultations.
        –    Nous avons une connaissance approfondie de nos patients et des ressources communautaires à leur
             disposition.

•     Fonctionnement approprié et assuré de la clinique
          (À chaque personne son travail)
        – Nous planifions et préparons les rencontres avec les patients en utilisant des protocoles et
          des lignes directrices établis afin de soutenir la prestation collaborative de soins de santé,
          qu’elle soit co-implantée ou non.
        – Nous mettons l’accent sur l’autogestion.

• La mesure de la qualité est la base de la « valeur ajoutée pour les
  patients »
        –    Nous utilisons et partageons un système de dossiers médicaux électroniques de haute technologie qui
             comprend un soutien à la prise de décision en matière de soins, des indications, des rappels, des
             registres, des outils de communication pour les autres prestataires de soins, etc.
        –    Nous prenons des mesures et menons des évaluations de manière continue pour transmettre les
             changements

    Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.
Institute of Healthcare Improvement:
Principes d’amélioration de la capacité

            Connaître ses patients
            Voir ses patients
            Ne pas les laisser attendre

Moore, Gordon L. « Escaping the Tyranny of the Urgent by Delivering Planned Care », Family
Practice Management, mai 2006.
Saultz et coll. « Interpersonal Continuity of Care and Care Outcomes; A Critical Review », Annals of
Family Medicine, vol. 2, no 5, septembre 2004.
Principe : « Connaître ses patients »
           (Panels et registres )
                         Panel Size 2000
                                                    66 have Diabetes
      360 Patients are
          Over 65

                                                    113 have Asthma

 60 Patients had
more than 10 Office
 Visits Last Year

                                                   248 have Arthritis

   130 are Clinically
                                           160 have Heart
      Depressed
                           228 have           Disease
                         Hypertension
Visites aux services d’urgence
      liées à l’asthme : Taber
400

350

300                     Programme
                        de traitement
250
                        de l’asthme de
                        Taber
200                                                                   Accès amélioré aux équipes
                                                                      de médecine familiale
150

100

 50

 0
      97-'98   98-'99   99-'00   00-'01   01-'02   02-'03   03-'04   04-'05   05-'06   06-'07   07-'08
Changements dans la prestation de
services en équipe

                                                            Gestion médicale

                                                                Gestion de cas

                                                                     Autogestion

                                                                            Modèle de soins
                                                                            Teamlet de Tom
                                                                            Bodenheimer

Pourat, Nadereh et coll., « Availability of Care Concordant With Patient-centered Medical Home Principles
Among Those With Chronic Conditions: Measuring Care Outcomes », Med Care, mars 2016.
Nombre total de visites aux services d’urgence par
 rapport à la croissance démographique–Résidents de
 Taber                             Projection par rapport à la
                                       croissance démographique

6000
                                              5725       5831
5800                                5619
                 5407      5513
5600
5400
        5301                                    Visites
                                                effectuées aux
5200             5084                           services
5000                      4860      4926        d’urgence 4853
4800                                           4707
4600
4400
4200
4000
        2006      2007     2008      2009      2010      2011
Principe : « Voir ses patients »
     (Maintien/attachement)
 Lorsque les patients consultent leur propre médecin...
     La durée des visites est plus courte et les consignes sont
      mieux respectées;
     La possibilité que le patient retourne consulter diminue;
     La satisfaction du patient, du médecin et du personnel
      augmente;
     Les coûts diminuent et les revenus augmentent;
     Les maladies graves sont détectées à un stade plus précoce;
     Les soins et les résultats cliniques sont améliorés;
     Le sentiment d’appartenance du prestataire, du patient et de
      l’équipe est renforcé.
  Starfield et Shi. (2004).
  Hollander, M.J., Kadlec, H., Hamdi, R. et Tessaro, A. « Increasing value for money in the Canadian
  healthcare system: New findings on the contribution of primary care services », Healthcare
  Quarterly, vol. 12, no 4, 2009, pages 30 à 42.
Principe : « Ne pas les laisser
attendre »
Quelle est la priorité de nos patients?
• La principale préoccupation                           • Priorités des prestataires de
  des Canadiens est le manque                             soins :
  d’accès aux soins de santé
  (p>0,01)                                                   – les visites aux urgences;
    – Accès aux soins primaires (pour les                    – l’efficacité personnelle;
      rendez-vous);
    – Courts délais lors des consultations;
                                                             – les équipes multidisciplinaires;
    – Respect et empathie;                                   – la collaboration entre
    – Durée adéquate des consultations;                        organismes de soins de santé;
    – Coûts des médicaments et des                           – le soutien aux démarches
      traitements;
                                                               d’autosoin des patients;
                                                             – la qualité technique de la
• Les délais pour consulter un                                 gestion des maladies
  médecin et pour recevoir un
  traitement sont les plus longs des                           chroniques;
  sept pays développés.                                      – les consultations en matière
(Enquête du Fonds du Commonwealth 2015)
                                                               d’activité physique.
Boivin, Antoine, et coll. « Involving patients in setting priorities for healthcare improvement :
a cluster randomized trial », Implementation Science, vol 9, no 24, 2014.
Sur Internet :
Est-ce acceptable d’attendre?
• Les délais ont des effets négatifs sur les résultats
  cliniques
        L’accès amélioré aux équipes de soins primaires :
          • Réduit les visites en salle d’urgence;
          • Entraîne une augmentation des services de prévention;
          • Élève le degré de satisfaction des patients, du personnel
            et des prestataires de soin.
• Les délais entraînent des dépenses en raison de pertes
  d’efficacité et de la réduction de nos capacités
• La perception : délais = manque de ressources
             [Traduction] «       Sans accès, il n’y a pas de qualité »
                                                - Chef des services de santé des États-Unis

Statistique Canada. Les équipes de soins de santé primaires et leur effet sur les processus et les résultats des soins, 2008.
Barret, J. et coll. « Synthèse de la FCASS : Collaboration interprofessionnelle et services de santé de première ligne de
qualité », 2007.
Temps d’attente pour le prochain rendez-vous
La clinique de Taber-
        Notre méthode de travail en équipe
• Refonte des processus/Efficience du flux de travail
        –    Nous augmentons notre rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des patients, en
             axant nos efforts sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-vous et lors des consultations.
        –    Nous avons une connaissance approfondie de nos patients et des ressources communautaires à leur
             disposition.

•     Fonctionnement approprié et assuré de la clinique
          (À chaque personne son travail)
        – Nous planifions et préparons les rencontres avec les patients en utilisant des protocoles
          et des lignes directrices établis afin de soutenir la prestation collaborative de soins de
          santé, qu’elle soit co-implantée ou non.
        – Nous mettons l’accent sur l’autogestion.

• La mesure de la qualité est la base de la « valeur ajoutée pour les
  patients »
        –    Nous utilisons et partageons un système de dossiers médicaux électroniques de haute technologie qui
             comprend un soutien à la prise de décision en matière de soins, des indications, des rappels, des
             registres, des outils de communication pour les autres prestataires de soins, etc.
        –    Nous prenons des mesures et menons des évaluations de manière continue pour transmettre les
             changements.
    Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.
Modification du modèle de soins aux malades chroniques

                                 Système de santé
  Collectivité                                        Organisation des soins
 Ressources et                                               de santé
                         Soutien
 politiques                                                               Systèmes
                            à          Refonte du
                                                      Soutien à la
                                        système                         d’information
                      l’autogestion                    prise de            clinique
                                      de prestation
                                                       décision

                  Patient
                                      Interactions           Équipe de praticiens
                 informé
                                       productives                préparée
                  et actif                                       et proactive

            Résultats cliniques et fonctionnels
La clinique de Taber-
        Notre méthode de travail en équipe
• Refonte des processus/Efficience du flux de travail
        –    Nous augmentons notre rendement grâce à des processus efficaces de cheminement des patients, en
             axant nos efforts sur l’élimination des délais pour obtenir un rendez-vous et lors des consultations.
        –    Nous avons une connaissance approfondie de nos patients et des ressources communautaires à leur
             disposition.

•     Fonctionnement approprié et assuré de la clinique
          (À chaque personne son travail)
        – Nous planifions et préparons les rencontres avec les patients en utilisant des protocoles et
          des lignes directrices établis afin de soutenir la prestation collaborative de soins de santé,
          qu’elle soit co-implantée ou non.
        – Nous mettons l’accent sur l’autogestion.

• La mesure de la qualité est la base de la « valeur ajoutée pour les
  patients »
        –    Nous utilisons et partageons un système de dossiers médicaux électroniques de haute technologie qui
             comprend un soutien à la prise de décision en matière de soins, des indications, des rappels, des
             registres, des outils de communication pour les autres prestataires de soins, etc.
        –    Nous prenons des mesures et menons des évaluations de manière continue pour transmettre les
             changements

    Katz, Glazier et coll., « Utiliser ce qui fonctionne au Canada : rétrécir l’écart », Groupe de travail de la FCASS, février 2009.
Tableau B - Indicateurs de santé de l’Alberta
 Résultats concernant le          Résultats concernant         Indicateur de rendement du système             RSP de
 système de SSP                   le site de prestation                                                      Chinook
                                  de soins
 Sentiment d’appartenance         Rétention des patients       % de patients qui retournent au même
 accru                                                         prestataire de soins en clinique pour une
                                                               visite ultérieure
                                                               % de patients qui retournent à la même
                                                               clinique pour une visite ultérieure

 Accès amélioré                   Accès aux SSP en temps       Temps médian avant la troisième plage de
                                  opportun                     disponibilité pour un rendez-vous avec un
                                                               prestataire de soins
 Qualité améliorée                Dépistage précoce de         % des patients satisfaits des soins qu’ils
                                  facteurs de risques et des   reçoivent au sein de leur RSP
                                  maladies
                                                               % d’adhésion au dépistage recommandé
                                                               par le programme ASaP
 Autogestion des soins            Autogestion du patient       % de patients avec une affection chronique
 améliorée                                                     qui se sont vu offrir un soutien en matière
                                                               d’autogestion des soins
 État de santé et expérience de   Expérience améliorée du      % de patients avec une affection chronique
 soins améliorés                  patient concernant les       qui affirment, dans le questionnaire EQ-5D,
                                  SSP                          que leur qualité de vie s’est maintenue ou
                                                               améliorée.
 Engagement renforcé du           Expérience améliorée du      % de membres de l’équipe qui ont répondu
 prestataire de soins             prestataire de soins         à un questionnaire sur l’efficacité de
                                                               l’équipe
Résultats : services donnés par les médecins

 Déclin progressif du taux de visite par patient par
  année chez le médecin
      Augmentation de la quantité absolue de services donnés par
       les médecins
      Augmentation du taux de services dispensés par des
       prestataires de soins de santé autres que les médecins
      Taux moyen de retour en clinique : 2,1 visites par année
       (par rapport à 5,6 visites par année pour les collectivités
       témoins)

 Diminution du nombre de visites à l’hôpital et aux
  urgences, et du recours au laboratoire et aux rayons
  X

Wedel, Robert, et coll. « Transformer la vision en réalité : intégration fructueuse des
soins de santé primaires à Taber, Canada », Politiques de santé, août 2007.
Résultats : Satisfaction
  • Les prestataires de soins de santé sont très
    satisfaits :
        •    De la communication et du partage de
             l’information;
        •    De la capacité à influencer les comportements
             De leurs patients en matière de santé;
        •    De leur degré de satisfaction au travail;
        •    De l’augmentation de leur degré d’autonomie
             dans la réalisation de leur travail;
        •    De leur situation de travail actuelle.
  • La satisfaction des patients et de la
    collectivité demeure élevée.

Wedel, Robert, et coll. « Transformer la vision en réalité : intégration fructueuse des
soins de santé primaires à Taber, Canada », Politiques de santé, août 2007.
Observance des patients pour le
         dépistage du cancer du sein
100%
90%                                  16.9%

80%                                   6.1%

70%                                  17.9%
60%                                                                                     Not Screened

50%                                                                                     Refused

40%                                                                                     Offered

30%                                  59.1%                                              Screened

20%
10%
 0%
                                     2014

       83,1 % des patients (âgés de 50 à 74 ans) avec preuves d’une mammographie, offre de soins ou refus
Dépistage du cancer colorectal et observance des
                   patients
                                                                                                                              Moyenne = 57,2 %
         L                                                                                                                              88.5%

         B                                                                                                                      84.8%

          I                                                                                                                     84.7%

         M                                                                                                            74.4%

         J                                                                                                    69.9%

         A                                                                                              66.7%

         K                                                                                            64.7%

         N                                                                                    61.2%

         H
Clinic

                                                                                             60.2%

         C                                                                           56.4%

         O                                                                   52.3%

         T                                                                   52.3%

         G                                                                 50.5%

         E                                                         45.7%

         D                                                      43.4%

         R                                                40.2%

         F                                              38.4%

         P                                      34.1%

         S                             25.8%

              0%       10%       20%           30%          40%             50%                60%              70%           80%           90%   100%

                   Moyenne de la clinique régionale du RSP de Chinook (1er juillet 2009 au 30 juin 2010)
Intégration des soins de santé primaires et
spécialisés à l’échelle de la communauté
(medical neighborhood)
Minimale : Les prestataires de SSP travaillent dans des établissements séparés, font partie de
systèmes distincts et communiquent sporadiquement.

Collaboration de base sur place : Les professionnels de SSP font partie de systèmes différents,
mais travaillent dans le même établissement. Cette proximité permet une meilleure
communication, mais tous les prestataires demeurent dans leur propre environnement
professionnel.

Étroite collaboration dans un système entièrement intégré : Le patient reçoit tous les soins
dont il a besoin dans le cadre de ses rendez-vous habituels. Ces soins ne proviennent pas de
sources multiples. Les prestataires de SSP font partie de la même équipe.
PRATIQUE INTERPROFESSIONNELLE ET COLLABORATIVE EN SSP : Plan d’action Alberta Health Services
Adapté de : Collins, C., Levis Hewson, D., Munger, R., Wade T., « Evolving Models of Behavioral Health Integration in Primary
Care », mai 2010. Milbank Memorial Fund
http://www.milbank.org/uploads/documents/10430EvolvingCare/10430EvolvingCare.html
Le Centre de médecine de famille-
Liens vers les ressources :
• « Conseils pratiques » du CMFC : http://patientsmedicalhome.ca/fr/
• Compilation des outils de référence :
    – http://www.topalbertadoctors.org/file/pmh-implementation-field-kit.docx
• Compilation des données probantes sur les centres de médecine de
  famille :
    – http://www.topalbertadoctors.org/file/top--evidence-summary--benefits-of-pmh.pdf
• Accès amélioré, Outils de mesure :
        www.albertaaim.ca/index.php/resources
• Gestion du panel et soins dispensés en équipe :
    – www.pcnevolution.ca; www.pcnpmo.ca
    – http://www.albertaaim.ca/index.php/resources/
    – https://www.youtube.com/watch?v=cqGsHB3vvj0&feature=youtu.be
• Université McMaster Quality Book of Tools, 2010
    – http://qualitybookoftools.ca/wp-login.php
« Voyageur, il n’y a pas de
chemin, le chemin se fait en
marchant »
                     Antonio Macha
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