La lettre DU MÉDECIN VASCULAIRE - SFMV
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MARS 2018 - N°42
La lettre
DU MÉDECIN VASCULAIRE
SFMV : BILAN À UN AN DE MANDAT
FMC : THROMBOSES VEINEUSES
DE SITE INHABITUEL
LA SPÉCIALITÉ :
COMMISSIONS DE QUALIFICATION
HÉMORRAGIES GÉNITALES SOUS AOD
Société Française
Société
de Française
Médecine Vasculaire
de Médecine Vasculaire
La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 -1
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION
DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES,
ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).
LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
ORGANISATION
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON
(Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran),
Michel FESOLOWICZ (La Rochelle), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine
JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet),
Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme Durand (jrmedurand@gmail.com), crédit photo : Thinkstock
CHARTE DE LA REVUE
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
NOUS CONTACTER
contact-lmv@sfmv.fr, pub-lmv@sfmv.fr, redaction-lmv@sfmv.fr
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Éditorial
NUMÉRO 42
Un an de mandat :
le point sur les actions
et les projets.
Christine JURUS (christine.jurus@sfmv.fr), Stéphane ZUILY (s.zuily@chu-nancy.fr)
Le fil rouge de notre mandat est « faire grandir notre Sur le plan scientifique, après la finalisation des
société par l’ouverture » : l’ouverture aux jeunes avis d’experts de la SFMV autour des questions non
via le DES, l’ouverture aux sociétés nationales et résolues de la MTEV (en cours de publication), des
internationales qui nous entourent et nous offrent recommandations françaises inter-sociétés ont été
régulièrement des propositions de collaboration, réalisées sur le thème de la gestion de la MTEV,
l’ouverture de nos partenariats avec l’industrie … avec 10 sociétés savantes françaises dont celles de
Si cette dynamique a été largement instituée par Gilles pneumologie, de médecine interne, d’hématologie, de
Pernod et son équipe lors du précédent triennat, il y cardiologie et de radiologie.
a encore bien du chemin à parcourir pour concrétiser Cette collaboration inter-sociétés conduit à des
toutes les actions imaginées. productions inédites intéressantes, telles qu’un avis
d’experts sur la recanalisation veineuse chronique
En novembre 2017 est donc arrivée dans les services de après un épisode de TVP proximale, en partenariat
médecine vasculaire la première promotion des internes avec la Société Française d’Imagerie Cardio-Vasculaire
DES ; l’existence de la spécialité a rapidement généré (SFICV). Dans la continuité, la SFMV participera à
l’idée de la création du CJMV : le Club des jeunes leurs rencontres régionales à Beaune les 21-22 Juin
médecins vasculaires. prochains, pour des communications vasculaires dans
L’objectif : réunir sous l’égide de la SFMV les référents le monde de l’imagerie cardio-vasculaire.
internes des différentes villes de France qui représentent Un projet de guidelines pour la surveillance des abords
les internes DES ayant choisi la spécialité de MV cette vasculaires d’hémodialyse est en élaboration avec la
année, mais également les internes « ancien régime » Société Francophone de l’Abord Vasculaire (SFAV).
toujours en formation (DESC, capacité) et les jeunes En parallèle, notre conseil scientifique mène de front
diplômés. Il fallait une limite d’âge, elle a été fixée à plusieurs projets en collaboration avec les groupes
40 ans. de travail : recommandations autour de la maladie
Les jeunes se sont rencontrés une première fois à artérielle périphérique, mise à jour et traduction des
Amiens lors du congrès national ; la prochaine réunion standards de qualité des explorations US…
du CJMV aura lieu en Mars lors du congrès du CFPV
à Paris. Ce sera l’occasion pour eux de débuter leurs Nous avons participé en Janvier dernier aux Journées
projets, dont ceux de faire connaitre les activités de la Européennes de la Société Française de Cardiologie
SFMV, d’encourager la participation des plus jeunes (JESFC), et nos amis cardiologues seront présents lors
aux différentes activités de la SFMV, de participer de notre congrès national d’automne pour une session
activement à leur formation et de promouvoir l’aide au de la SFC que nous souhaitons pérenne, dans l’esprit du
parcours professionnel. CoDES, où le partage de nos connaissances ne peut être
que bénéfique pour tous et nous faire progresser ; cette
année à la Rochelle, la thématique de la session de la
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SFC sera basée sur « les cardiopathies emboligènes ». Enfin, des bourses de recherche sont proposées à
Enfin, nous intensifions nos liens avec les sociétés nos chercheurs sur des thématiques en lien avec les
étrangères, la SFMV étant très bien représentée lors domaines d’expertise des laboratoires (ex : bourse
des congrès annuels des sociétés Marocaine (SAMEV), « Thrombose et cancer » de Léo Pharma), une bourse
Libanaise (LSVS) et également de la société européenne « Compression » est également à l’étude.
de médecine vasculaire (ESVM).
Enfin, d’autres projets restent en couveuse, pour en
Bien sûr notre société aurait du mal à poursuivre optimiser la maturation et le développement concret.
ses actions scientifiques et pédagogiques sans Nous vous en dirons plus lorsque les choses seront
l’aide de l’industrie. Là aussi, il faut innover, trouver avancées et concrètes, concernant notamment le
de nouvelles idées, proposer de nouvelles offres projet des universités d’été, les objectifs et actions
de partenariat et des actions concrètes. Ainsi à la grand public de notre fédération « Ensemble pour
Rochelle sera organisé pour la première fois le « village les vaisseaux », ou encore les projets scientifiques et
US », avec regroupement sur un lieu dédié de tous les pédagogiques de partenariat avec les firmes techniques
fabricants d’échographes, en plus des stands habituels de l’endovasculaire.
sur l’espace d’exposition. Les techniciens et ingénieurs
d’application seront à disposition de leurs clients, sur A un an de mandat, notre investissement pour la société
un espace spécifique, offrant donc une plus grande reste intense : soyez assurés que nous mettons tout en
disponibilité de temps. Sur ce même espace sera œuvre, c’est-à-dire du temps et beaucoup d’énergie,
mis en place un premier modèle de e-learning, avec pour que votre société savante se développe au cœur
formation en ligne autour des bases physiques des US, du monde médical, tout en gardant son identité forte
et surtout des quizz ludiques : comment optimiser nos afin de promouvoir une Médecine Vasculaire de haut
images sur nos échographes. niveau, et ce dans toutes ses composantes.
Le comité interface compression (CIC), véritable
interface entre les fabricants de l’industrie textile et
les membres médecins vasculaires, poursuit un travail
de fond, avec une antériorité autour de l’observance
et des enquêtes sur la compression. Cette année,
des objectifs plus scientifiques vont conduire à une
production concrète sous le regard « critique » du
conseil scientifique, et avec l’aide des groupes de travail
concernés par la compression : lymphologie, ulcères,
artériopathie, veines et MTEV.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 - 05
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Sommaire P.39
PRÉVALENCE ÉLEVÉE DE L’ATTEINTE
NUMÉRO 42 DE PLUSIEURS LITS VASCULAIRES CHEZ
LES PATIENTS ATTEINTS DE DYSPLASIE
FIBROMUSCULAIRE : LE REGISTRE
ARCADIA.
LES ACTUALITÉS C. Seinturier
P.41
P.09 CRITÈRES ULTRASONORES OPTIMAUX POUR
JOURNÉES CICATRISATIONS 2018
P. Leger QUANTIFIER UNE STÉNOSE DE L’ARTÈRE
FÉMORALE SUPERFICIELLE (AFS).
P.12 A. Diard
6ÈME JOURNÉE D’ENSEIGNEMENT
INTERDISCIPLINAIRE P.44
« CANCER & THROMBOSE » (JEICT) RISQUE DE CANCER OCCULTE EN CAS
A. Corne, E. Le Ruyet
DE MTEV NON PROVOQUÉE : VALIDATION
P.17 EXTERNE DU SCORE DE RIETE
5ÈME CONGRÈS MONDIAL H. Desmurs
SUR LA SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE
J. Constans
P.19
VIVEMENT LA ROCHELLE ! 17EME CONGRES
SFMV, LA ROCHELLE 2018
M. Fesolowicz, P. Lacroix MÉDECIN
P.22 VASCULAIRE
LES 70 ANS DE LA SFP
S. Bensedrine
P.46
HÉMORRAGIES GÉNITALES CHEZ LA FEMME
EN ÂGE DE PROCRÉER AYANT UNE MALADIE
VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE ET ÉTANT
SOUS ANTICOAGULANT ORAL. CONDUITE
FORMATION À TENIR.
MÉDICALE CONTINUE G. Sarlon-Bartoli
P.50
UNE IDÉE D’ÉTUDE : MAIS COMMENT DOIS-
P.26 JE M’Y PRENDRE ?
THROMBOSES VEINEUSES DE LOCALISATION G. Mahé
INHABITUELLE.
G. Pernod P.52
COMMISSIONS DE QUALIFICATION EN
MÉDECINE VASCULAIRE. CONDUITE À TENIR.
C. Jurus
BIBLIOGRAPHIE P.54
CHARADE
R. Jacquet
P.37
RIVAROXABAN AVEC ET SANS ASPIRINE P.55
QUIZZ
POUR LES PATIENTS AYANT UNE MALADIE
M. Dadon
ARTÉRIELLE PÉRIPHÉRIQUE
OU CAROTIDIENNE STABLE : UN ESSAI P.56
INTERNATIONAL, RANDOMISÉ, EN DOUBLE LA RECERTIFICATION EN MÉDECINE :
AVEUGLE VERSUS PLACEBO (COMPASS PAD). C’EST QUOI ?
C. Le Hello J.P. Laroche
La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 - 07
Les Actualités
NUMÉRO 42
P.09
JOURNÉES CICATRISATIONS 2018
P. Leger
P.12
6ÈME JOURNÉE D’ENSEIGNEMENT INTERDISCIPLINAIRE
« CANCER & THROMBOSE » (JEICT)
A. Corne, E. Le Ruyet
P.17
5ÈME CONGRÈS MONDIAL
SUR LA SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE
J. Constans
P.19
VIVEMENT LA ROCHELLE ! 17EME CONGRES
SFMV, LA ROCHELLE 2018
M. Fesolowicz, P. Lacroix
P.22
LES 70 ANS DE LA SFP
S. Bensedrine
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Journées
Cicatrisations 2018
Philippe LEGER (pleger@clinique-pasteur.com)
Cette année, les journées de cicatrisation 2018 de la Une session importante sur la eSanté, en partenariat
SFFPC (Société Française et Francophone des Plaies avec l’association CATEL (Club des acteurs de la
et Cicatrisation) sous la présidence du Dr Luc Téot se Télésanté), a permis de mettre en avant des expériences
sont déroulées à la Porte Maillot du 21 au 23 janvier. de prise en charge de patients porteurs de plaies
Comme tous les ans, de nombreuses thématiques ont chroniques par télémédecine en France. L’expérience
été évoquées avec un public nombreux et varié de de DOMO PLAIES au CHU de Montpellier (Dr Téot)
soignants médicaux et para-médicaux. a permis de montrer, dans une étude randomisée,
contrôlée, monocentrique, comportant 200 patients
Une session a évoqué les bonnes et mauvaises pratiques répartis en trois groupes (télémédecine pure en
en plaies et cicatrisation. Concernant les ulcères de mobilité, présence d’un expert au lit du patient et
jambe, il ressort que l’évaluation vasculaire reste consultation classique), qu’un expert réalisant des
insuffisante. Ce qui fait que la prise en charge de la actes dans ces trois situations différentes obtient le
pathologie artérielle ou veineuse participant à l’ulcère même taux de cicatrisation finale à 6 mois (64.8%),
n’est pas toujours adaptée. La compression est sous ou que le taux de décès (4.43%) n’est pas augmenté
mal utilisée, soit par son absence de prescription, soit par la télémédecine et par contre, que le coût de
par l’absence d’évaluation vasculaire préalable et la très prise en charge est réduit de moitié dans le groupe
mauvaise utilisation des recommandations de l’HAS. La télémédecine en mobilité.
réalisation systématique de biopsie pour les ulcères de
plus de 6 mois est recommandée. Une expérience Bretonne a aussi été décrite par le Dr
Cécile MOISAN, chirurgien vasculaire à Saint-Brieuc.
Concernant les plaies du pied diabétique, l’accent a été Cette expérience existe depuis 2006 avec trois formes
mis sur le parcours du patient avec un retard de prise de télémédecine :
en charge et d’orientation vers une équipe spécialisée,
- Synchrone entre deux hôpitaux, l’hôpital de Paimpol et
alors qu’il existe une standardisation du bilan et de la
l’hôpital de Saint-Brieuc. Le chirurgien qui a opéré le
prise en charge qui permet de réduire de manière très
patient fait sa consultation par télémédecine et guide
nette le taux d’amputation majeure, même si le taux
les gestes des infirmières tout en pouvant discuter
d’amputations mineures, lui, a tendance à augmenter.
avec le patient.
Il y a donc un important travail de communication à
effectuer et lors du congrès, a été édité un livret des - Avec une équipe mobile : les infirmières hospitalières
sites reconnus comme structures multidisciplinaires se déplacent au domicile du patient et communiquent
prenant en charge les patients présentant une plaie du via smartphone assurant un lien vers l’hôpital.
pied diabétique (Groupe pied de la Société Francophone - Asynchrone, les soignants de ville demandent un avis
du diabète, avec le soutien de URGO). via une plateforme.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 - 09
Le CATEL (http://www.catel.pro/), qui réunit un groupe au diagnostic pour le traitement orthopédique du
de travail, a présenté une carte interactive d’une pied diabétique PODIAPP a été présenté : il s’agit
quinzaine de sites actuellement recensés qui pratiquent d’une application qui permet d’identifier le risque de
la télémédecine dans le cadre des plaies. Cette carte développement de lésion d’une plaie du pied, d’évaluer
est évolutive et sera progressivement incrémentée en les facteurs de risque du pied diabétique, de prendre en
fonction de l’augmentation des sites. compte le degré de risque et de proposer des solutions
orthopédiques adaptées à partir de ces réponses.
Dans de nombreuses sessions, ont été évoqués les outils
connectés, que ce soit des outils d’aide à la prescription Une session sur les centres de cicatrisation a permis
des pansements qui se sont multipliés cette année, ou de montrer l’importance de l’organisation et de la
des outils d’aide au diagnostic étiologique, ou encore coordination de la prise en charge multi-professionnelle
des outils de gestion du dossier-patient. des patients présentant des plaies et la place primordiale
dans ces structures du médecin vasculaire.
Il a été évoqué le développement de pansements
connectés capables de transmettre des informations Les premiers résultats d’une étude nationale (menée
sur l’évolution de la plaie, mais ceci reste encore par le groupe plaies et cicatrisation de la SFMV et la
expérimental. SFFPC) portant sur 96 centres ont été présentés. Il en
ressort que 76 % de ces structures sont dans le public
Une session a été consacrée au biofilm qui, présent et qu’en moyenne elles sont ouvertes 6,3 demi-journées
dans la plupart des plaies chroniques, est un facteur par semaine. La moyenne des consultations dans ces
de retard de cicatrisation. A l’heure actuelle, sa prise centres est de 1380 par an pour une file active de
en charge est mal définie. Elle repose sur l’utilisation 460 patients. Les ulcères vasculaires sont les secondes
de pansements, d’antiseptiques dit modernes et pathologies prises en charge dans ces structures, juste
de techniques mécaniques. Il existe différentes après les plaies du pied diabétique. Les référents
techniques mécaniques de détersion traditionnelle médicaux de ces structures sont issus de spécialités
chirurgicale, d’autres utilisant des jets sous pression, très différentes mais les médecins vasculaires sont la
ou plus récemment les ultrasons à basse fréquence seconde spécialité représentée après les diabétologues.
par contact direct sur la plaie. Certains pansements Les explorations vasculaires sont effectuées dans
et antiseptiques locaux ont pour action le nettoyage 96,4 % de ces structures mais ne sont réalisées
de la plaie en retirant les composants qui augmentent immédiatement que seulement dans 35,9% des
la prolifération et le développement des biofilms centres, en moins de 24h dans 37 % et en plus de
incluant la fibrine, les tissus chroniques, les agrégats 24h dans 27,2 %.
microbiens et l’exsudat corrosif. La recherche a pour
but de développer le pansement qui aura la capacité Ces premiers résultats confirment l’hétérogénéité de ces
de détruire la matrice du biofilm, ce qui permettra structures, la place importante du médecin vasculaire et
l’accès d’agent anti-biofilm et anti-microbien à des la nécessité d’un recensement pour aider les soignants
taux efficaces avec une toxicité réduite. et les patients à optimiser le parcours de soins.
Une session internationale sur le pied diabétique a
repris les données épidémiologiques confirmant la
progression endémique du diabète à travers le monde
avec, aujourd’hui, 415 millions d’adultes qui sont
atteints et une prévision de 642 millions en 2040. Il
est estimé que toutes les 20 secondes, une amputation
est pratiquée chez un sujet diabétique quelque part
dans le monde. Le pied diabétique représente à lui
seul plus d’hospitalisations que tous les autres types de
complications à long terme réunis chez le diabétique.
Les solutions innovantes dans la prise en charge du
pied diabétique ont été présentées avec les résultats
de l’étude EXPLORER utilisant un pansement anti-
métalloprotéases. Les résultats de la première étude
randomisée, en double aveugle, contrôlée, sur les
ulcères du pied diabétique montrent un meilleur taux
de cicatrisation, et 60 jours de réduction de la durée de
cicatrisation si le pansement est utilisé en association
avec les prises en charge standardisées recommandées.
Le chaussage est un élément clef de la prise en
charge du pied diabétique. Un outil connecté d’aide
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 - 11
6ème Journée d’Enseignement
Interdisciplinaire
« Cancer & Thrombose »(JEICT)
Anaïs CORNE (anaiscorne@gmail.com), Elodie LE RUYET (elodieleruyet@gmail.com)
La JEICT, sponsorisée par LEO Pharma, a pour objectif
d’optimiser la prise en charge de la thrombose en
Prophylaxie de la maladie
oncologie. Sa 6ème édition qui a eu lieu le 6 octobre thrombo-embolique
2017, a été modérée par le Dr F. SCOTTE et présidée
par les Prs I. MAHE et J.P. SPANO. veineuse (MTEV)
Les sessions plénières portaient sur la physiopathologie
chez le patient atteint
de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) dans de cancer : effets de mode
le cadre du cancer (Dr FC. BIDARD et Pr F. DIGNAT-
GEORGES), les effets des héparines de bas poids ou nécessité ?
moléculaire (HBPM) au-delà de l’effet anticoagulant
(Dr D. SMADJA et Pr G. MEYER), la prophylaxie de L’avis de l’hématologue (Pr I. ELALAMY) et de
la MTEV en cas de cancer (Pr I. ELALAMY et Dr F. l’oncologue (Dr F. SCOTTE)
SCOTTE) et le choix du traitement anticoagulant curatif
(Dr B. BLANCHET et Dr D. MAYEUR).
L’incidence de la MTEV est augmentée en cas de cancer
Parmi les invités, une quinzaine de jeunes apparentés (1). Elle touche 1 sur 200 patients cancéreux (5 fois
au Club des Jeunes Médecins Vasculaires (CJMV), dirigé plus élevée que dans la population générale) et 10
par le Dr Gabrielle Sarlon-Bartoli, qui s’inscrit dans % des patients cancéreux décèdent d’événements
la dynamique de la naissance du DES de Médecine thromboemboliques veineux (ETEV). Il s’agit de la 2ème
Vasculaire afin de renforcer la recherche, la participation cause de mortalité dans cette population (2).
aux congrès nationaux et internationaux et aider à
diffuser l’enseignement dans cette discipline. Présenté Les facteurs de risques de MTEV au cours du cancer
lors du congrès de la Société Française de Médecine sont le type de cancer (3) : pancréas, myélome,
Vasculaire (SFMV) à Amiens en septembre dernier, c’est poumon, estomac, ovaire ; l’histologie : adénocarcinome
un tremplin à la connaissance des réseaux cliniques et ; le délai de survenue : dans les premiers mois suivant
scientifiques pour tous les internes et jeunes médecins. le diagnostic ; le stade du cancer (4) : métastatique ; le
traitement du cancer (5) : chimiothérapie par platines,
Notre article rapporte les données apportées sur la anthracyclines et immuno-modulateurs (IMiDs),
prophylaxie de la MTEV et son traitement en cas de hormones, chirurgie, radiothérapie ; les traitements de
cancer. support : érythropoïétine, transfusions ; les facteurs de
risque généraux : antécédent de MTEV, indice de masse
corporelle > 25.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018Les facteurs expliquant la morbi-mortalité par 39,5 % des patients à risque de MTEV hospitalisés en
MTEV sont essentiellement une thromboprophylaxie médecine reçoivent une prophylaxie.
insuffisante ou inadaptée chez les patients à risque, le Le score prédictif de MTEV COMPASS-CAT, validé dans
diagnostic tardif de MTEV, le manque d’information et le cancer du poumon, évalue, à l’inverse du score de
de connaissance des équipes médicales, des patients et Khorana, le risque de MTEV chez tous les patients
du Grand Public sur la MTEV et de ses conséquences, atteints de cancer. En cas de score ≥ 7, le risque de
ainsi qu’en cas de MTEV avéré, l’utilisation inappropriée MTEV dans les 6 mois est de 13,3% tandis qu’en cas de
et/ou insuffisante des anticoagulants (6). score < 7 le risque est de 1,7%, avec une sensibilité de
Le suivi des guidelines concernant la prophylaxie de la 87,5%, une spécificité de 52,2%, une valeur prédictive
MTEV n’est pas optimal chez les patients à risque (7). négative de 98,3% et une valeur prédictive positive de
L’étude multicentrique ENDORSE (8) montre que seuls 11,45% (9).
SCORE COMPASS-CAT
FACTEURS PRÉDICTIFS DE MTEV SCORE
FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU CANCER 6
Traitement antihormonal chez la femme avec un cancer du sein au récepteur hormonal positif ou traitement par
6
anthracycline
Diagnostic du cancer ≤ 6 mois 4
Cathéter veineux central 3
Stade avancé du cancer 2
FACTEURS DE RISQUE PRÉDISPOSANT
Au moins 2 facteurs de de risque cardiovasculaire parmi les facteurs suivants : antécédent personnel d’artériopathie
périphérique, accident vasculaire cérébral ischémique, coronaropathie, hypertension artérielle, hyperlipidémie, 5
diabète, obésité
Hospitalisation récente pour acutisation de la pathologie 5
Antécédent personnel de MTEV 1
BIOMARQUEURS
Plaquettes ≥ 350,000/mm3 2
L’étude PROTECHT montre que la thromboprophylaxie sur la survie (12). L’étude FRAGMATIC montre que dans
primaire de la MTEV par nadroparine versus placebo le cancer du poumon avancé, la thromboprophylaxie
réduit l’incidence des MTEV sur une période de 4 mois primaire de la MTEV par daltéparine versus absence de
(3,9% versus 2,0% ; p=0,02), sans augmentation daltéparine réduit l’incidence des MTEV à 1 an (5,5%
significative des saignements majeurs (10). L’étude versus 9,7%), sans différence significative sur la survie
SAVE-ONCO montre que la thromboprophylaxie primaire (13). En méta-analyse, la thromboprophylaxie primaire
de la MTEV par semuloparine versus placebo réduit de la MTEV réduit l’incidence des MTEV de 45%
l’incidence des MTEV sur une période prolongée (HBPM versus placebo ou absence de traitement), avec
à 7 mois (3,4% versus 1,2% ; pPOINTS CLEFS Bibliographie
Une thromboprophylaxie primaire par héparine de bas 1. Lee AY, Levine MN. Venous thromboembolism and cancer
poids moléculaire (HBPM), héparine ou fondaparinux : risks and outcomes. Circulation 2003 ; 107 : I17-21.
est recommandée pour les patients traités pour un
2. Khorana AA, Francis CW, Culakova E et al.
cancer avec une mobilité réduite qui sont admis à
Thromboembolism is a leading cause of death in cancer
l’hôpital. La thromboprophylaxie primaire par HBPM,
patients receiving outpatient chemotherapy. Journal of
antivitamines K ou anticoagulants oraux directs
Thrombosis and Haemostasis 2007 ; 5 : 632-634.
(AOD) n’est pas recommandée en routine chez les
patients atteints de cancer traités par chimiothérapie. 3. Timp J.F. et al. Epidemiology of cancer-associated venous
La thromboprophylaxie primaire par HBPM est thrombosis. Blood 2013; 122: 1712-23.
recommandée en cas de cancer du pancréas ou 4. Chew et al. Incidence of venous thromboembolism and
bronchique localement avancé ou métastatique, traité its effects on survival among patients with common cancers.
par chimiothérapie, avec un faible risque hémorragique. Arch Intern Med 2006; 166: 458-464.
En raison de l’absence d’étude, les AOD ne sont à ce 5. Hurwitz H et al. Phase II, randomized trial comparing
jour pas recommandés. bevacizumab plus fluouracil(FU)/leucovorin (LV) with FU/LV
alone in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin
Oncol 2011; 29:1757-64.
6. Moll S et al. Venous thromboembolism : a need for
more public awareness and research into mechanisms.
Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2008.
7. F. Scotte et al. Factors influencing the use of
thromboprophylaxis in cancer outpatients : CAT AXIS, a
case-vignette study on clinique practice. Annals of oncology,
vol. 28, issue suppl_5, 1 september 2017.
8. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF et al. Venous
thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital
care setting (ENDORSE study) : a multinational cross-
sectional study. Lancet 2008; 371: 387-394.
9. Gerotziafas GT et al. A predictive score for thrombosis
associated with breast, colorectal, lung or ovarian cancer
: the prospective COMPASS-cancer-associated thrombosis
study. The Oncologist 2017.
10. Agnelli et al. Agnelli et al. Nadroparin for the prevention
of thromboembolic events in ambulatory patients with
metastatic or locally advanced solid cancer receiving
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11. Agnelli et al. Semuloparin for thromboprophylaxis
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14. Akl EA et al. Parenteral anticoagulation in ambulatory
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15. Leleu X et al. Myélome et thrombosée. Correspondances
en onco-hématologie vol 3 2010.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018Quel anticoagulant Pour rappel il existe 2 types de médicaments :
• INDUCTEUR DES CYP : l’exposition au médicament
pour le patient atteint diminue, l’exposition aux métabolites augmente ->
risque prothrombotique.
de cancer ? • INDUCTEUR DES CYP : l’exposition au médicament
augmente, l’exposition aux métabolites diminue ->
L’avis du pharmaco-oncologue (Dr B. Blanchet)
risque hémorragique.
et de l’oncologue (Dr D. Mayeur)
Il existe une large variabilité interindividuelle de
la pharmacocinétique des anticoagulants oraux
INTRODUCTION directs (AOD), entrainant des risques d’interaction
pharmacocinétique majeurs et difficilement
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une prévisibles. Les sources de variabilité considérées
cause majeure de décès dans le cancer et représente sont la diminution de l’activité des CYP, l’insuffisance
un impact important sur la survie en réduisant par hépatique, l’insuffisance rénale, la poly-médication, la
trois les chances de survie chez ces patients (1). La chimiothérapie, les thérapies ciblées et anti-tumorales
MTEV concerne tous les types de cancer et son délai (5). Un risque d’interaction potentielle existe en
d’apparition est en général court. La survenue d’une raison de leur métabolisation par le CYP 3A4 et les
MTEV chez un patient atteint de cancer souvent fragilisé, glycoprotéine P (P-gp), mais est actuellement peu
nécessite une prise en charge spécifique et adaptée. objectivé par manque d’études sur l’utilisation des
Ainsi le traitement anticoagulant devra tenir compte de AOD en oncologie (6).
multiples facteurs tels que la fonction rénale (présence
d’une insuffisance rénale chez 10 à 50% des patients Comparativement aux AOD les HBPM présentent les
cancéreux et 80% des patients cancéreux ont des avantages de ne pas avoir de variabilité d’absorption
traitements néphrotoxiques (2,3)), les interactions digestive, de ne pas avoir d’effet de premier
médicamenteuses (notamment chimiothérapie, passage hépatique, de présenter une meilleure
thérapies ciblées), le risque hémorragique et le biodisponibilité (absence de métabolisme par les
risque de récidive qui sont plus élevés chez un CYP, faible risque d’interaction médicamenteuse)
patient atteint de cancer, les problèmes de dénutrition (8), ainsi qu’une absence d’interaction avec les
et d’absorption, la nécessité de réaliser des gestes traitements anticancéreux et antiémétiques y compris
invasifs, la possibilité d’antagoniser le traitement mais en cas d’anomalie du métabolisme hépatique ou
également sa faisabilité (4). rénal (jusqu’à une clairance de la créatinine de
20 ml/min). Les HBPM représentent aujourd’hui le
traitement de référence de la MTEV chez le patient
PHARMACOCINÉTIQUE DU TRAITEMENT atteint d’un cancer.
ANTICOAGULANT
Concernant l’utilisation des AOD en oncologie, il existe
Il existe une variabilité interindividuelle de la peu de recul actuellement mais des études sont en
pharmacocinétique des anticoagulants oraux qui se traduit cours actuellement (Caravaggio (9), Casta Diva (10)
ainsi : la même dose de médicament ne résulte pas en la ou encore sur le myélome multiple (11)).
même concentration chez tous les patients en raison de
l’existence d’une variabilité inter patient au niveau des
étapes d’absorption, de métabolisme et d’élimination. OPTIMISER LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT
Les sources de variabilité pharmacocinétique inter- En se fondant sur les recommandations nationales
individuelle en oncologie sont multiples : et internationales (INCa 2008 (12), AFFSAPS 2009
- absorption (nausée/vomissement, compliance, régime, (13), ASCO 2015 (14), ITAC-CME 2016 (15),
traitements concomitants) AFSOS 2016 (16), NCCN Guidelines 2017: venous
- distribution (telle que l’hypoalbuminémie, traitements thromboembolic disease version 1.2017 (4), la durée
concomitants) initiale du traitement par HBPM est de 3 à 6 mois et
la poursuite du traitement anticoagulant sera discutée
- métabolisme (telle que la dysfonction hépatique)
en fonction de sa tolérance, de l’évolutivité du cancer
- excrétion (tels que la dysfonction hépatique, (actif/rémission) et du risque hémorragique.
l’insuffisance rénale). De plus, le risque de mortalité est plus élevé chez les
patients diagnostiqués à un stade local et développant
Il faut également tenir compte de la variabilité un épisode de MTEV dans l’année suivant le diagnostic
d’activité des Cytochromes (CYP) en fonction du sexe, de cancer par rapport aux patients cancéreux indemnes
de l’âge, de la présence d’un état inflammatoire et du de MTEV pendant cette même période (19).
polymorphisme génétique. Il sera réévalué à 3 et 6 mois avec une préconisation
La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 - 15pour la poursuite des HBPM ou le relais par AVK selon médicamenteuses multiples, du risque hémorragique
la tolérance des HBPM et le désir du patient. mais également du risque de récidive (16) qui est
Lors d’un premier épisode de MTEV et lorsque le élevé chez ces patients.
cancer est en rémission sans traitement anti-tumoral La MTEV est une pathologie fréquente et grave par sa
l’arrêt du traitement anticoagulant pourra être discuté. mortalité et le traitement anticoagulant recommandé
Sinon il faudra discuter la poursuite des HBPM ou en première intention est la prescription d’une HBPM
envisager un relais par AVK ou AOD selon une durée pour une durée minimale de 6 mois. Leur poursuite
qui sera déterminée par l’évolutivité du cancer et ses au long cours sera discutée selon les caractéristiques
traitements associés. du patient, principalement l’évolution de sa pathologie
cancéreuse, ses comorbidités, sa tolérance et son
risque hémorragique.
CONCLUSION Le traitement anticoagulant par HBPM offre une
fiabilité et une absence d’interaction avec les
Dans ce contexte d’association fréquente entre traitements anticancéreux, notamment dans un
cancer et MTEV, le traitement anticoagulant doit contexte d’insuffisance rénale (clairance de la
tenir compte de la fonction rénale, des interactions créatinine > 20ml/min) ou hépatique.
Bibliographie
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version 1.2017: http://www.e-cancer.fr/Professionnels-
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9. Apixaban fot the treatment of venous thromboembolism
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10. Cancer associated thrombosis, a pilot treatment
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11. Prevalence of asymptomatic thrombosis in multiple
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12. http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/
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de-support
13. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/
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14. https://www.clinicaloptions.com/Oncology/
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2015.aspx
15. https://www.itaccme.com/fr
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 20185ème Congrès Mondial
sur la Sclérodermie systémique
Joël CONSTANS (joel.constans@chu-bordeaux.fr)*
Le 5éme Congrès mondial sur la sclérodermie la SFMV et la société française de microcirculation,
systémique s’est déroulé à Bordeaux du 15 au 17 février ont été présentés, de même qu’une communication
2018. Ce congrès, organisé sous l’égide de la World sur l’intérêt potentiel de répéter les capillaroscopies au
Scleroderma Foundation, a réuni 1242 participants cours du suivi. Patricia Senet a présenté des données
dont 300 patients. Il y avait en parallèle un congrès rétrospectives sur les sclérodermiques atteints d’ulcères
médecins et un congrès patients. de jambes.
Le congrès patients a fait la part belle à une session
La SFMV organisait en partenariat avec la Société sur l’éducation thérapeutique avec un atelier organisé
Française de Microcirculation un atelier sur la place par l’équipe de médecine interne de Lille et un autre
des explorations vasculaires dans la sclérodermie, qui par l’équipe de médecine vasculaire de Bordeaux, qui
a réuni 31 participants en 2 sessions interactives. a réuni une cinquantaine de patients avec, malgré tout,
Les intervenants étaient Sophie Blaise sur les moyens beaucoup d’interactivité. Une session plénière avec les
de prédire les ulcères digitaux, Isabelle Lazareth patients a rappelé l’intérêt de l’éducation thérapeutique
sur l’exploration vasculaire des ulcères digitaux et puis expliqué les exemples des programmes d’éducation
Patricia Senet sur l’exploration vasculaire des ulcères thérapeutique dans la sclérodermie des internistes
des membres inférieurs chez les sclérodermiques. La lillois sous la direction d’Eric Hachulla et des médecins
discussion avec les participants a permis de montrer vasculaires bordelais sous la direction de Carine Boulon.
que pratiquement aucun n’utilise la mesure de pression
digitale dans ce contexte mais qu’ils ont été convaincus En complément du congrès a eu lieu le 16 janvier
qu’il fallait le faire. Dans un deuxième temps, l’atelier à la mairie de Bordeaux un dîner de bienfaisance,
s’est focalisé sur la manipulation pratique des appareils : accompagné d’une vente aux enchères de vins
capillaroscope, mesure de pression digitale par laser de Bordeaux, organisé par Marie-Elise Truchetet,
Doppler, laser speckle imager. rhumatologue bordelaise, au bénéfice de l’Association
des Sclérodermiques de France (ASF). Il a réuni 200
Le caractère multidiciplinaire de la prise en charge des participants et permis de réunir des fonds pour l’ASF.
sclérodermiques et la place des médecins vasculaires La place des médecins vasculaires dans ce congrès a été
au côté d’autres spécialistes dans la prise en charge reconnue. Il faudra maintenant encourager les médecins
des sclérodermiques ont été mentionnés lors de la vasculaires français à s’investir dans la sclérodermie
cérémonie d’ouverture du congrès. Le congrès médical a systémique pour laquelle ils sont au premier rang pour
par la suite fait le point sur les avancées thérapeutiques le diagnostic dans le cadre du phénomène de Raynaud
(mycophénolate, intensification et autogreffe, rituximab et par la capillaroscopie.
; traitements de l’HTAp), les critères d’efficacité des
thérapeutiques dans les essais avec un plaidoyer
pour le score développé par l’EUSTAR. Les résultats
à l’inclusion du protocole SCLEROCAP, soutenu par * Médecine vasculaire, Hôpital St André, CHU Bordeaux
La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 - 17www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018
Vivement La Rochelle !
17ème Congrès SFMV,
La Rochelle 2018
Michel FESOLOWICZ (feso.angio@wanadoo.fr), Philippe LACROIX (philippe.lacroix@unilim.fr)
Oui, on sait, septembre c’est encore long à attendre, médecine génomique entre autres thèmes porteurs
mais ne dit-on pas que le désir fait partie ou augmente possibles. La dernière session du samedi matin sera
le plaisir. On a encore quelques bricoles à vous préparer, également ouverte au public, abordant les aspects
et on ne peut pas mettre l’automne avant l’été. plus sociétaux et humanistes de la génétique, une
réflexion fondamentale. Pas question de négliger une
session sous prétexte que de nombreux congressistes
UN THÈME EXPLOSIF se soucieraient habituellement de leur fin de semaine
ou d’un train à prendre, celle-ci sera une des pépites
Vous connaissez maintenant le thème principal que l’on vous garde jalousement.
du congrès : « La part de l’Inné » … Autrement
dit médecine vasculaire et génétique. On parle de
génétique depuis un bon moment, mais aujourd’hui on LE REGISTRE D’ENFER
est tombé dedans, pour le meilleur ou pour le pire. On
ne discute plus d’avenir improbable, on est submergé. Vous êtes nombreux, de toutes les régions, à vous
Cela valait bien de ne pas réduire la thématique à être inscrits au registre de l’enquête de pratique sur
l’apanage d’une seule session, mais de la décliner les bilans de thrombophilies. Mais pas assez encore !
dans la majorité des champs de notre discipline. On n’est jamais content, c’est le prix de la qualité.
On est déjà habitué à penser en termes de facteurs de L’INSERM est très intéressée par notre démarche
risque, aujourd’hui se pose la question de ce que l’on et l’enquête que nous avons entreprise auprès des
doit faire de la médecine prédictive. A San Francisco médecins vasculaires et de la caisse d’assurance
s’ouvrira au mois de mai un congrès sous l’égide maladie, étant dans la même problématique de l’usage
de l’American Heart Association avec ce thème des fait des tests génétiques, et tout particulièrement
maladies vasculaires et de la génétique. Comme quoi dans ce domaine. Cela pourrait bien nous amener
on est à l’heure au rendez-vous, et que sur la côte à conjuguer nos moyens et compétences. Mais il
ouest, sur le nouveau comme sur le vieux monde, on faut encore du grain à moudre, rejoignez-nous sans
fait autre chose que du surf. tarder pour montrer quelle fameuse équipe forment
les médecins vasculaires. N’hésitez pas sous prétexte
de ne pas être trop prescripteur, au contraire ! Le but
L’OUVERTURE AU MONDE est d’avoir une idée des pratiques de l’ensemble de
la profession, même des moins affairistes. Si vous
Le thème est si riche qu’on ne pouvait pas le garder êtes inscrit au registre et n’avez prescrit aucun bilan
seulement pour nous ! Le congrès s’ouvrira sur la dans les mois suivants, ce sera une information très
ville, avec une exposition prêtée par l’INSERM sur la importante.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°42 - Mars 2018 - 19LA SOIRÉE DÉMONIAQUE Bien sûr c’est compliqué à mettre en place, et rien
n’est gagné, mais les contacts sont en cours. Un peu
Restez avec nous le vendredi soir pour une soirée d’ambition n’est pas toujours nuisible. L’association
qui débutera à la salle de la Coursive, sur le vieux bénéficiaire en serait celle des malades de Rendu-
port. C’était autrefois la criée de La Rochelle, un Osler, maladie vasculaire génétique s’il en est.
superbe bâtiment reconverti en salle de spectacle de Figurez-vous qu’il y a dans la région une fréquence
belle programmation et scène nationale où nombres particulière de l’affection. Une maladie rare un peu
d’artistes font résidence en présaison. Pour l’occasion, moins rare en sorte.
et rien que nous, la virtuosité et la grâce de Yilian
Canizares, chanteuse et violoniste cubaine, devrait Entrainez-vous donc aussi à cela, faites chauffer les
définitivement nous ensorceler. Ensuite difficile de se baskets, et surveillez le site et les vascunews pour ne
séparer sans un verre de rhum au moins. Entrainez- rien manquer, vous inscrire, courir ou participer.
vous, cela pourrait bien servir…
A très vite,
On y retourne immédiatement !
LA COURSE SALVATRICE
Forts de la jolie idée à Amiens d’une course caritative,
nous remettons le couvert avec ce projet de course,
cette fois dans la ville, ouverte au public et au départ
du Palais des Congrès, le samedi après-midi. Nul
doute que beaucoup joueront les prolongations pour
profiter de la clémence de septembre, et pourront
courir, assister ou aider à l’organisation.
Enquête sur les prescriptions
de bilans de thrombophilie
Lors du congrès de La Rochelle, le thème de la génétique sera décliné pour les différents champs
d’activité de la médecine vasculaire. Les thrombophilies seront immanquablement au programme.
Pour faire le point sur les pratiques dans ce domaine nous vous proposons de participer à une enquête,
sous la forme d’un registre. Il n’y a pas de gratification, pas de points ou d’indemnisation DPC à
gagner, mais nous comptons sur votre enthousiasme habituel. Il s’agit de cerner les habitudes de
prescription de bilans de thrombophilie.
Pour cela, inscrivez-vous sur le registre qui est en place sur le site de la SFMV. Ensuite lorsque vous
prescrirez un bilan de thrombophilie, revenez sur le registre et renseignez le questionnaire. Il ne sera
pas très long, simplement pour avoir une idée des circonstances et de la nature du bilan. On imagine
bien qu’à moins de tenir une consultation spécialisée dans le domaine, cela ne vous arrivera pas tous
les jours. Mais jouez le jeu entièrement et remplissez le questionnaire à chaque fois. Si vraiment vous
vous êtes inscrit que vous n’avez pas prescrit de bilan, confirmez-le-nous.
Nous mènerons aussi une enquête auprès des caisses et des centres hospitaliers pour avoir une idée
du volume des prescriptions.
Les résultats seront donnés lors de la session thrombose du congrès
Merci pour votre participation, et votre présence. Nous vous attendons avec impatience.
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