À la rencontre de la personne sans-abri : Complexité et intrication des précarités sociales et mentales - SMES-B
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à la rencontre de la personne sans-abri : Complexité et intrication des précarités sociales et mentales Table d’échanges 201 0 du Réseau SMES-B Organisée dans le cadre de l’Année Européenne de Lutte contre la Pauvreté et l’Exclusion Sociale et de la Présidence Belge du Conseil de l’Union Européenne
Merci à Marie et Bernadette, ainsi qu’à Pascale, Laurent et Serge, pour leurs soutien et lectures attentives. Contact S. Alexandre – 322, rue Haute, 1000 Bruxelles – 0474/96 30 40 – coordinationreseau@smes.be Editeur responsable Serge ZOMBEK Rédacteur Sébastien ALEXANDRE Comité de rédaction SMES-B Photos Arnaud GHYS sauf pages 4 et 56 Gaëtan CHEKAIBAN photos pages 4 et 56 graphisme Marmelade Impression Paperland Bruxelles Avec le soutien du SPP Intégration Sociale et de la Loterie Nationale
à la rencontre de la personne sans-abri : Complexité et intrication des précarités sociales et mentales Table d’échanges du Réseau-B en 2010 Organisée dans le cadre de l’Année Européenne de Lutte contre la Pauvreté et l’Exclusion Sociale et de la Présidence Belge du Conseil de l’Union Européenne
Les institutions partenaires du SMES-B C.H.U. Saint-Pierre Rue Haute, 322, 1000 Bruxelles CAW Archipel vzw – Puerto Varkensmarkt, 23, 1000 Brussel Centre Ariane Avenue du Pont de Luttre, 132, 1190 Bruxelles Centre de Guidance d’Ixelles Rue de Naples, 35, 1050 Bruxelles Chez Nous / Bij Ons Rue des Chartreux, 68, 1000 Bruxelles Consigne Article 23 (Télé-Services) Boulevard de l’Abattoir, 28, 1000 Bruxelles Diogènes Place de Ninove, 10, 1000 Bruxelles F.C.S.S. Rue Gheude, 49, 1070 Bruxelles Fami-Home Quai du Hainaut, 29, 1080 Bruxelles Foyer Saint-Gillois Rue de la Source, 18, 1060 Bruxelles Home Baudouin Rue de la Violette, 24, 1000 Bruxelles L.B.F.S.M. Rue du Président, 53, 1050 Bruxelles Maison d’Accueil des Petits Riens Rue du Prévôt, 30 – 32, 1050 Bruxelles P.F.C.S.M. Quai du Commerce, 7, 1000 Bruxelles Pierre d’Angle Rue Terre-Neuve, 153, 1000 Bruxelles Projet Lama Rue Américaine, 151 – 153, 1050 Bruxelles Rivage – den Zaet Quai du Commerce, 7, 1000 Bruxelles S.A.S.L.S. Rue de la Borne, 14, 1080 Bruxelles SMES-Europe Place Leemans, 3 Bte 9, 1050 Bruxelles Source Rue de la Senne, 78, 1000 Bruxelles Transit Rue Stéphenson, 36, 1000 Bruxelles Ulysse Rue de l’Ermitage, 52, 1060 Bruxelles 2 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »
Table des Matières
Prologue
L’Année Européenne de Lutte contre la Pauvreté et l’Exclusion Sociale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Présentation du SMES-B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
La problématique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Le dispositif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Les projections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Des pratiques pertinentes, innovantes, mais précaires … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Première Partie : à la rencontre de la personne sans-abri …. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Premier événement de la Table d’échanges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Deuxième événement de la Table d’échanges. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Troisième événement de la Table d’échanges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Quatrième événement de la Table d’échanges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Deuxième Partie : Précarités sociales, mentales et autres … Précarités complexes … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
La pointe de l’iceberg …. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Et sous la surface de l’eau ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Des réponses complexes par définition !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Parmi les problématiques de santé des personnes sans-abri, les troubles mentaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Troisième Partie : Au niveau éthique, repenser la liberté
et la responsabilisation (Premier événement de la Table d’échanges) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Quatrième Partie : Care, Cure, Contrainte, et autres déclinaisons du lien
avec la personne sans-abri (Deuxième événement de la Table d’échanges). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Cinquième Partie : Rythmes divers des réformes de santé mentale
(Troisième événement de la Table d’échanges). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Bribes d’un mouvement occidental …. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Les nécessités de la prise en charge ambulatoire à l’époque contemporaine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Les secteurs, en France. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
La Réforme 107, en Belgique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Le projet « Psy 107 Santé - Précarité », écrit par le SMES-B et ses partenaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Sixième Partie : Les sanglots longs de l’insertion (Quatrième événement de la Table d’échanges). . . . . . . . . . . . . . . 50
Septième Partie : Les réponses du SMES-B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Bibliographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 3Prologue 4 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »
L’Année Européenne
de Lutte contre la Pauvreté
et l’Exclusion Sociale
L’année 2010 a été une année peu ordinaire en ce Néanmoins un acte politique fort était encore
qui concerne la lutte contre la pauvreté et singu- nécessaire. Aussi, une étape essentielle de cette
lièrement la lutte contre le sans-abrisme. volonté de faire du sans-abrisme un problème
prioritaire de la politique sociale, a été assumée
Le fruit des Tables d’échanges dont vous vous par la Présidence belge. En effet, elle a intégré
apprêtez à faire la lecture est le résultat des tra- la lutte contre le sans-abrisme dans son agenda
vaux ayant été rendus possibles grâce à un cadre social, aux côtés des problématiques relatives à
exceptionnel : celui du programme concomitant l’inclusion active et à la lutte contre la pauvreté
de l’Année européenne de lutte contre la pauvre- infantile. Le point culminant de ce traitement
té et l’exclusion sociale et celui de la Présidence prioritaire de la question du sans-abrisme a été
belge du Conseil de l’Union Européenne, et l’ap- l’organisation de la Conférence européenne de
pui précieux de la Loterie Nationale.
consensus sur le sans-abrisme.
Que peut-on retenir de ce cadre programmatique
exceptionnel ?
Ce type de conférence repose sur une méthodo-
De longue date, le sans-abrisme retenait l’atten- logie particulière. Elle peut être décrite comme
tion des autorités publiques en tant que forme une enquête publique au centre de laquelle se
extrême et la plus aiguë de la vie en situation de trouve un jury chargé d’évaluer un thème contro-
pauvreté. Les signes tangibles de ce climat poli- versé sur le plan social. Des experts présentent
tique étaient les appels, les recommandations et des éléments de réponse à des questions au jury
autres déclarations des présidences tournantes qui évaluera, en huis clos, les éléments présen-
de l’Union européenne, du Parlement européen, tés et présentera ses conclusions sous forme de
de la Commission européenne et du Comité de la recommandations. L’objectif est de stimuler le
protection sociale visant à inclure la lutte contre débat sur une problématique avec des experts et
le sans-abrisme dans l’agenda politique des états des organismes parties prenantes, afin de facili-
membres et des institutions européennes. ter les progrès politiques sur le thème débattu.
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 5Cet événement politique majeur, le premier du ting the European Social Fund 2014-2020) relatif
genre appliqué à une problématique sociale, a aux Investissements sociaux. Celui-ci encourage
réservé une place essentielle à la participation les États membres à mettre l’accent sur la crois-
via une enquête européenne réalisée auprès sance et la cohésion sociale, avec une annexe
des personnes sans-abri et a débouché sur des spécifique relative à la confrontation du sans-
Recommandations politiques du Jury indépen- abrisme en Europe.
dant présidé par Frank Vandenbroucke, Ministre
d’état, ancien ministre fédéral et régional et pro- Ce Paquet d’investissement social (SIP) élabore
fesseur universitaire (KUL, UA). un cadre prometteur pour les réformes poli-
tiques dans le domaine du sans-abrisme, en plai-
Tel un tournant, une amorce de changement de dant pour une action urgente et concertée et en
paradigme, les nouvelles orientations préco- invitant les États membres à mettre en œuvre des
nisent un cap résolument orienté vers les poli- approches orientées vers le logement. Il préco-
tiques basées sur des preuves. L’emphase est nise notamment la nécessité de la mise en place
désormais mise, entre autres, sur l’utilisation des stratégies intégrées aux niveaux national, ré-
consensuelle de la typologie ETHOS en tant que gional et local ; la définition des objectifs précis
définition cadre de l’absence de chez-soi et sur de prévention et de réduction du sans-abrisme ;
le basculement du modèle traditionnel dit conti- la mise en place des approches innovantes de
nuum des soins vers un modèle basé sur le relo- type Housing first ou encore le renforcement de
gement rapide, prioritaire et accompagné par la coopération entre les systèmes sociaux et de
des services flottants pertinents. santé, en s’assurant de l’efficacité des filets de
protection sociale, avec une attention particu-
Dans ses propres termes, le jury a appelé dans lière pour les personnes en processus de désins-
ses recommandations, à un déplacement de titutionalisation et en veillant à la qualité et la
l’utilisation des refuges et des hébergements de préparation du personnel.
transit comme solution principale à l’absence
de chez-soi vers des approches dirigées vers le En Belgique, les pouvoirs publics, loin de se croi-
logement. Cela implique d’accroître l’accès à un ser les bras, impulsent différentes initiatives et
logement permanent et d’augmenter la capacité placent le sans-abrisme au cœur de politiques,
à la fois de la prévention et de la mise à disposi- comme suggéré par les recommandations du
tion d’accompagnement flottant aux personnes Jury de la Conférence européenne de consensus
dans leur logement, en fonction de leurs besoins sur le sans-abrisme. Démonstration de cet enga-
et avec le souci prépondérant de la qualité des gement est, d’une part, le Plan fédéral de lutte
services. contre la pauvreté qui comporte un objectif stra-
tégique qui vise à lutter contre le sans-abrisme et
Trois années plus tard, la Commission euro- le mal-logement, renforçant ainsi les efforts déjà
péenne a publié un document phare de la Stra- déployés par les pouvoirs politiques régionaux
tégie Europe 2020 (Towards Social Investment et communautaires. D’autre part le Programme
for Growth and Cohesion - including implemen- national de réformes qui, pendant deux exer-
6 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »cices consécutifs, a retenu le sans-abrisme parmi
les problématiques sociales prioritaires.
Après ce bref aperçu de l’évolution de la poli-
tique de lutte contre le sans-abrisme, un constat
s’impose, la prévalence des troubles mentaux et
la vie en situation de pauvreté sont des phéno-
mènes en interaction. Ils constituent un défi so-
cio-sanitaire qui nous interroge sur la façon d’ap-
préhender les besoins des usagers des services
médico-sociaux et pose la question de savoir
comment les professionnels de la santé mentale
contribueront au succès de la mise en œuvre des
mesures innovantes en matière de services de
qualité envers les personnes (ex-)sans-abri.
Un grand défi à relever.
Julien Van Geertsom
Président du SPP – Intégration sociale
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 7Présentation du SMES-B 8 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »
La problématique
Dans nos villes, mais aussi ailleurs, des personnes souffrantes semblent avoir la très mauvaise ha-
cumulent une situation de grande exclusion so- bitude de résister, autant qu’elles peuvent, à se
ciale, comme ceux que l’on dit « sans-abri », et des laisser « transférer » vers les professionnels de la
troubles médico-psychologiques. Les services so- santé mentale. On croirait que, tout comme elles
ciaux et les maisons d’accueil disent voir se dété- voyagent dans la ville avec l’entièreté de leur
riorer l’état de santé mentale de leur public. Les avoir dans leurs sacs, tout autant lâchent-elles
services d’urgences psychiatriques, les centres bien difficilement la proie pour l’ombre : le sou-
de santé mentale ou encore les hôpitaux peinent tien social pour l’aide psychologique.
à trouver les bonnes réponses pour aider cette
population, et ce pour des raisons propres non Dans ces déclinaisons-là, le passage d’un secteur
seulement à la structure de leurs institutions, à l’autre est alors toujours de notre fait profes-
mais aussi à la présentation particulière de ces sionnel, rarement du leur. C’est d’ailleurs de cette
tableaux cliniques. situation que découle, encore trop souvent, le
ping-pong psychosocial.
Nous parlons de ces femmes et de ces hommes
affublés du stigmate de la « maladie mentale » Quelques acteurs des deux secteurs se sont alors
qu’ils empruntent à l’une ou l’autre catégorie pris à rêver d’une rencontre professionnelle,
de l’inventaire DSM IV… Un emprunt a priori concertante, régulière, vouée à l’exploration com-
classique : nous dénombrerons forcément des mune de ces marges, d’une prise en charge de ceux
personnes diagnostiquées schizophrènes, para- que les professionnels ont coutume de nommer
noïaques, mélancoliques, ou encore présentant les « cas difficiles », d’une intervention à l’intersec-
des troubles liés à l’usage de substances (dro- tion, de ce no man’s land pourtant bien habité.
gues illicites et licites, comme l’alcool), usage Cet espace - frontière réunit des acteurs qui par-
presque systématique en raison de la pression tagent une volonté de ne pas abandonner à la
d’un environnement hostile. rue, à l’errance, ceux qui ne se laissent guère « en-
Nombre d’entre eux auront subi quelque trau- fermer » dans des « catégories » nosographiques
matisme psychiatrique ou physique et présente- conformes, sauf à la fameuse liste noire des ré-
ront des troubles dépressifs et anxieux plus ou putés « intraitables ». Ils acceptent, ce faisant, de
moins chronifiés. réformer, peut-être, leur conception de la « mala-
die mentale », à coup sûr les modalités d’entrée
Mais il est nécessaire d’aller au-delà du diagnostic en contact et d’aide à ces personnes farouches et
et de la catégorisation DSM IV. Car ces personnes peu ou « mal » demandeuses de soins. Car, quand
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 9elles consentent à se fier à un interlocuteur, elles ont coutume d’adresser leur demande, ambiguë par essence, à ceux qui, de prime abord, ne sont pas en mesure d’y accéder ! Pis encore, elles to- lèrent fort peu la référence à un supposé « spé- cialiste » : ne pas se laisser découper, pour ne pas voler en éclats, en tous les sens, au moindre risque d’intrusion douloureuse. La clinique découlant de ces rencontres avec ces malades mentaux vivant aux confins de la cité présente une spécificité à nulle autre pareille. Mieux, des partages d’expériences entre les sec- teurs de la santé mentale et de l’aide sociale naîtront des espaces communs de nouvelles pratiques, des habitudes de « penser et agir de concert », des connivences au profit de clients un peu moins rejetés de part et d’autre de la fron- tière « psychosociale ». La rencontre intense et cathartique des deux sec- teurs de la santé mentale et de l’aide sociale est à ce point fondatrice qu’ils n’auront de cesse de cultiver cette « croisée des chemins », car l’herbe s’avère plus verte à l’intersection. 10 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »
Le dispositif
Le Réseau SMES-B (Santé Mentale & Exclusion So- s’est imposée au SMES-B de ce que l’accès aux
ciale - Belgique) consiste en un dispositif ouvert, soins aux plus aliénés imposait une certaine mobi-
en deux sens non pas antithétiques, mais bien lité des intervenants, doublée d’une dimension de
synthétiques : vers la santé mentale et vers l’aide liaison entre eux.
sociale.
La Cellule n’est pas une antenne, ni une « ambu-
Un réseau, tout d’abord, parce que lieu d’échanges : lance » issue du secteur de la santé et qui intervien-
informations, communications, forwarding et drait à l’appel du secteur social lorsqu’un usager
news publiées sur le site Internet www.smes.be. serait « en perdition ».
Un réseau ensuite, parce que lieu de réflexions :
rencontres, groupes de travail, débats et argu- La Cellule est, au contraire, un dispositif venant
ments. Un réseau enfin, parce que lieu de partena- compléter, autour de l’usager et en contact avec
riats horizontaux, asymétriques, voire fluctuants : lui, l’offre locale et actuelle : le hic et nunc socio-
logements sociaux, services de santé mentale, sanitaire mental propre à chaque usager, à chaque
maisons d’accueil, travailleurs de rue, … période de sa vie et à chaque intervention. La Cel-
lule construit, avec l’entièreté des professionnels
Le SMES-B, dispositif réticulaire, donc … Mais dis- impliqués, et cette fois avec l’usager, un scénario
positif centré sur trois « relais », points de départ d’aide et de soins crédible pour toutes les parties.
et d’arrivée des liens multiples, croisés et décroi- Elle aide à créer et maintenir dans le temps des
sés, parfois ténus, mais que nous voulons toujours liens entre les intervenants de toutes les instances
plus robustes. convoquées. Elle aide à créer un réseau sur mesure,
excédant le temps de la crise et redonnant ainsi à
Un relais clinique, tout d’abord, par la Cellule chacun une perspective sécure, au long cours.
d’appui médico-psycho-sociale mobile. Car le pro-
blème à résoudre, c’est que les usagers auxquels Cette Cellule d’appui est à disposition des usa-
nous pensons posent toutes leurs questions, gers des services, au travers des professionnels.
montrent toutes leurs difficultés, à l’endroit même Les professionnels ainsi reliés et adossés à cet
où ils sont, et non là où la cité et les profession- atelier mobile expérimentent des pratiques
nels aimeraient les voir posées ou montrées. Et, de qu’ils n’avaient jusqu’alors qu’ébauchées (de
même que certains dispositifs ont été développés trop loin ou en trop peu de temps) ; ils ne sont
pour permettre aux professionnels d’aller à leur plus seuls avec leurs questions et leurs craintes
rencontre afin d’établir un contact, un lien, une et ne travaillent plus sans filet ; ils peuvent enfin
certaine alliance de travail, de même, l’évidence envisager de travailler cette situation dans le
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 11long terme, ensemble … même s’ils savent que ce Si l’Intervision est une pratique classique des
terme sera probablement fractionné par l’his- secteurs de l’aide sociale et de la santé mentale,
toire de l’usager qui occupe leur intérêt. elle l’est moins dans l’intersecteur socio-sani-
taire mental.
La Cellule promeut enfin une formation conti-
nuée car elle est composée de professionnels
issus des institutions partenaires du SMES et Chaque mois, des groupes d’Intervision réu-
qui en sont détachés quelques heures afin qu’en nissent quelques dizaines de professionnels des
retour, leur expérience, semaine après semaine, deux secteurs et les invitent à penser ensemble
percole jusqu’au plus profond des pratiques de leurs pratiques à l’adresse de ces usagers itiné-
l’institution détachante. rants. Si l’Intervision permet d’abord à l’interve-
nant de ne plus être seul, à penser une histoire
En résumé, le relais clinique « Cellule d’appui » semblant excéder ses compétences, elle offre
vise à : aussi aux pratiques de chacun une assise suf-
> créer une clinique nouvelle, car intersectorielle, fisamment large pour qu’elles s’autorisent des
au sein de laquelle la fonction psychiatrique des innovations.
intervenants se pare de l’adjectif « mobile » : ils
s’en vont travailler, poser leur modèle, sur le ter- En même temps que se partagent les habiletés,
rain des autres ; des liens se tissent qui fonderont, le moment
> adapter les pratiques au public, et non le venu, le support d’une intervention, d’une dé-
contraire ; marche, d’une véritable rencontre.
> éviter le morcellement de ce public marginalisé
en autant d’intervenants ; Les questions sont posées à chacun, en miroir :
comment intervenir sans rompre le peu de
> favoriser la collaboration sans se substituer ; liens laborieusement confectionnés ? Comment
> mettre à jour des réponses concertées ques- donner à l’usager rétif un statut de partenaire
tionnant, voire bousculant, les pratiques ; d’un projet de santé ? Comment soigner dans
le lieu d’accueil et/ou accueillir dans le lieu de
> induire « toujours » une prise en considération soins ? Les groupes d’Intervision, espace de tra-
globale et cohérente ; vail permanent et propre à construire un dis-
> faciliter l’accès, l’accueil, un traitement, malgré cours, des représentations et des valeurs com-
la dérive sociale extrême et la discontinuité qui munes à propos de problématiques partagées,
en découle. imposent la nécessité d’une pratique d’intersec-
tion continuée.
Si ce premier relais, clinique en l’occurrence,
constitue le point de départ et d’arrivée de liens ré- Cette nécessité est notamment portée au sein
ticulaires, les connections se réalisent notamment du troisième relais « smessien » : le relais réflexif,
avec un relais permettant le recul par rapport à la conscientisant, sensibilisant et mobilisant les
clinique : celui des Intervisions. intervenants autour de grandes tendances pro-
12 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »blématiques. Il s’agit en l’occurrence des Tables La Table d’échanges de 2010 s’est penchée sur la
d’échanges. rencontre avec la personne sans-abri, et c’est de
celle-là que naît cette présente publication. Et, en
Si la Cellule d’appui est le lieu de l’intervention 2012, le SMES-B a étudié l’intersectorialité et les dif-
intersectorielle, si l’Intervision est le lieu réflexif férentes manières de la réaliser.
alimentant les pratiques cliniques novatrices,
la Table d’échanges est lieu de réflexion sur des Ces phénomènes, ces tendances problématiques,
phénomènes dépassant largement la clinique, posent de grandes questions, et les grandes ques-
mais l’influençant peu ou prou, selon la per- tions mènent à de grands débats, auxquels sont
sonne, sa période de vie et le moment même de conviés l’ensemble des acteurs de l’aide sociale
l’intervention. et de la santé mentale. Une Table d’échanges est
donc notamment basée sur ce qui ressort de la
Ces Tables d’échanges sont des occasions de pratique des interventions de la Cellule mobile du
débats profonds, dépassant la clinique, mais à SMES et des groupes d’Intervision, mais envisagé
propos desquels les intervenants des secteurs sur un angle plus large.
concernés doivent pouvoir se forger une opinion.
La Table d’échanges constitue donc l’ultime relais
Le sujet est pluriel, et on y étudiera, annuellement,
de notre réseau, et le plus distant de la clinique,
aussi bien la pertinence et les limites des soins
mais non pas le moins déconnecté avec elle.
ambulatoires contraints que les dilemmes posés
par les structures d’hébergement non agréées.
Des structures d’hébergement non agréées, on en
a traité en 2009 car, surtout à Bruxelles, alors que
les places dans les structures d’accueil dûment
agréées sont largement insuffisantes, d’autres
lieux d’hébergement non agréés émergent et
accueillent le même public très précarisé et en
souffrance psychiatrique. Le secteur n’y est pas
indifférent, mais carrément en dilemme : si, d’une
part, ces structures n’offrent pas d’intervention à
l’intérieur d’un cadre institutionnel et déontolo-
gique solide, et si certaines peuvent même prê-
ter à de sérieuses réprobations quant aux règles
d’hygiène, voire contractuelles avec leurs loca-
taires, il n’en reste pas moins qu’elles satisfont,
bon an mal an, un besoin primaire du public en
question, en l’occurrence le logement. De cette
Table d’échanges aura émergé un groupe de tra-
vail, visant à l’écriture de propositions législa-
tives en la matière.
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 13Les projections
Un réseau décloisonnant et évoluant dans l’inter- pas comme un état, mais comme un processus
secteur mouvant de l’aide sociale et de la santé dynamique, force est de constater que des per-
mentale se doit d’être en permanente projection. sonnes fragilisées et précarisées, habitant en
Du point de vue méthodologique, les pratiques logement social, peuvent, au moindre accident
novatrices sont à soutenir et élargir ; du point de la vie, se retrouver en état d’exclusion. Et force
de vue territorial, d’autres « zones » que celles est de reconnaître qu’une problématique de san-
investies par les sans-abri sont à investiguer ; et té mentale peut rendre cet accident de la vie plus
du point de vue du public, certaines populations brutal et plus dommageable.
nécessitent des interventions spécifiques, au
moins à la marge. Ce partenariat avec le SASLS se décline particu-
lièrement par le détachement d’une personne
La méthodologie de l’Outreach est, par exemple, de ce service au sein de la Cellule ; à nouveau, le
déjà mise en pratique par la Cellule dans son quo- but est la percolation et l’interconnaissance, ici
tidien. Elle consiste à aller vers la personne, tout entre le SMES-B et les logements sociaux.
en préservant les liens qu’elle entretient, peu ou
prou, avec les institutions. Nous cherchons à pré- Le SMES-B a cherché à soutenir le travail déjà en-
sent à soutenir cette méthode, par des projets tamé avec le public des primo-arrivants, eux aus-
spécifiquement dédiés à cette intervention en si potentiellement concernés par des probléma-
amont et en prévention, avant que n’apparaisse tiques de santé mentale et d’exclusion sociale. Si
la crise de la personne ou le malaise du profes- la Cellule intervient déjà à l’égard de ces derniers,
sionnel bloqué dans une intervention devenue elle souligne en même temps les différences que
inextricable. Nous cherchons même à rendre ce les interventions avec ce public peuvent induire,
travail structurel, bénéficiaire de financements à ces différences impliquant à nouveau des inno-
durée indéterminée, permettant à la Cellule d’ap- vations en terme d’interventions. Las, ces tenta-
pui de sortir de la précarité dans laquelle elle est tives de reconnaissance ont échoué …
inscrite depuis plus de dix ans.
Quoi qu’il en soit, et malgré sa précarité, la dyna-
Du point de vue du territoire, le SMES-B s’est ou- mique du SMES-B reste intacte : actuellement, il
vert à la réalité des logements sociaux, dans un est tout entier dédié à l’émergence d’un projet de
partenariat porteur avec le SASLS (Service d’Ac- Housing First à Bruxelles, permettant des prises
compagnement Social des Locataires Sociaux). en charge alternatives et directes de la rue au
Parce que si l’on pense l’exclusion sociale, non logement privé.
14 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »Des pratiques pertinentes,
innovantes, mais précaires …
En résumé, depuis plus de quinze ans, le SMES- Et surtout, le SMES-B a été reconnu comme
B se centre sur une population stigmatisant de bonne pratique par le Prix Fédéral 2010 de Lutte
façon caricaturale les difficultés des institutions contre la Pauvreté.
à produire des réponses globales et cohérentes
Pourtant, le fait est là : le SMES-B est encore dans
aux problèmes complexes, dont les facteurs et
une situation financière précaire et n’a jamais pu
déterminants sont multiples.
bénéficier de financements structurels pour ses
missions de base et ses projets connexes, la Cel-
Le SMES-B expérimente les nouveaux paradigmes
lule d’appui étant reconduite en initiative depuis
de l’action socio-sanitaire : l’aller-vers (Outreach),
sa genèse, il y a maintenant dix ans.
le bas seuil d’accès, la réduction des dommages,
l’Intervision en réseau pluridisciplinaire, le Hou- Ce n’est pas faute d’avoir essayé, mais dans le
sig First. contexte cloisonné du social et de la santé, il est
difficile de se placer résolument à la frontière de
Gageons que le SMES-B contribue au décloison- deux secteurs et de se méfier de l’agrément de
nement des approches, et promeuve ainsi la san- l’un ou l’autre. Il est difficile aussi de promouvoir
té, que l’on dit être aussi un droit. des projets à discrimination positive à l’égard
des plus précarisés.
Cela ne semble toutefois pas couler de source …
En ce début 2013, le SMES-B fait le constat de sa
grande précarité, voire du péril qu’il y a en sa de-
L’action de la Cellule du SMES-B est déjà vieille de
meure. Lui qui se veut spécifiquement dédié aux
dix années d’explorations et d’expertises, durant
populations les plus précaires, vit à présent une
lesquelles elle a prodigué son appui aux inter-
importante précarité institutionnelle.
venants du social et de la santé mentale, dans
l’impasse face à l’intrication des problématiques. Nous espérons que cet ouvrage pourra aider à la
Les Intervisions ont permis de créer des dizaines conscientisation autour de l’innovation et de la
de groupes, francophones et néerlandophones, pertinence du SMES-B. Cela ne constitue qu’un
et ont donné lieu à une matinée d’études ; les élément, parmi d’autres, de l’expérience SMES,
Tables d’échanges ont été organisées de manière dispositif qui vaut bien une mobilisation pour
fréquente, tout au long de ces dernières années. des fondations plus solides.
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 1516 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »
Première partie
à la rencontre
de la personne sans-abri …
Dépasser les frontières de la santé mentale et de méthodologiques et sociétales, d’une rencontre
l’exclusion sociale ... à notre époque contempo- avec la personne sans-abri, lors de laquelle
raine et complexe, les problématiques sociales peuvent être dépassées les frontières entre san-
se cumulent et se conjuguent. Agir dans le social té mentale et exclusion sociale.
nécessite désormais, très souvent, un agir dans
Cette mise à l’agenda s’est concrétisée par l’orga-
le mental et le somatique ; l’inverse est tout aussi
nisation de quatre événements différents, cha-
vrai. Le SMES-B a donc mis à l’agenda de la Prési-
cun d’entre eux se penchant sur une des ques-
dence Belge du Conseil de l’U.E. et de l’Année Eu-
tions précitées.
ropéenne de Lutte contre la Pauvreté et l’Exclu-
sion Sociale, les questions éthiques, pratiques,
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 17Premier événement
de la Table d’échanges
L’axe éthique a été étudié en posant la question Récemment, un travailleur de rue actif sur
suivante : « Promouvoir la liberté et la responsa- Bruxelles racontait l’accompagnement d’une
bilisation de l’usager, mais jusqu’où, lorsqu’elles personne à la rue, auprès d’un Centre Public d’Ac-
peuvent lui être difficiles à porter? ». tion Sociale. Si l’objectif ultime était notamment
sa remise en ordre du point de vue administratif,
Le SMES-B remarque en effet que de plus en plus cela paraissait beaucoup trop éloigné, vague et
d’actions et d’interventions sociales en tout complexe pour être concrétisé par la personne
genre sont basées sur la définition de projets et à la rue, et ce même avec l’aide du travailleur de
la poursuite d’objectifs. Le cas le plus exempla- rue. Son accompagnement physique au Centre
tif est sans doute celui de l’activation des chô- Public d’Action Sociale est alors devenu le projet
meurs, dans le cadre de leur recherche d’emploi. même de l’intervention : si cet accompagnement
Cette élaboration de l’intervention sociale peut ne représentait que la toute première étape d’un
être bénéfique dans certains cas, la responsabili- processus long et complexe, il constituait aussi
sation de la personne pouvant l’amener à rehaus- une remarquable victoire pour la personne, ex-
ser l’estime qu’elle a d’elle-même, lorsqu’elle at- clue socialement à un point qu’elle ne savait pas,
teint les objectifs prédéfinis. à l’inverse, lorsque ou plus, comment entamer une démarche admi-
les objectifs ne sont pas atteints, et ne peuvent nistrative auprès d’un service public, et que cette
être atteints à cause notamment des déclinai- ignorance était telle qu’elle générait en elle an-
sons de l’exclusion sociale vécue par la personne, goisses et appréhensions. Le projet n’était plus la
ces modalités d’intervention peuvent éventuel- mise en ordre administrative, remise à plus tard
lement avoir des effets contraires et renforcer et en même temps au plus tôt, mais le fait même
des logiques d’exclusion. de se rendre au Centre Public d’Action Sociale.
L’avantage du projet est donc de pouvoir être
Il est un fait que les travailleurs de terrain actifs modulé et décliné de mille façons ; l’inconvénient
auprès des personnes exclues socialement ren- est toutefois qu’il rend nécessaire une individua-
contrent, au jour le jour, des personnes brisées lisation très poussée de l’intervention sociale, et
pour lesquelles la responsabilisation ne peut que certains ne seront jamais prêts à répondre à
constituer qu’une difficulté supplémentaire à ces exigences. Si la responsabilisation de l’usa-
porter dans leur existence. ger peut constituer un levier pour certaines per-
18 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »sonnes, elle ne doit certainement pas être per- Nous avons eu l’occasion de débattre de ces
çue comme la condition sine qua non de toute questions avec les orateurs suivants :
intervention sociale. Au contraire, ses effets et > Dr Alain Mercuel, du SMES-Paris ;
conséquences doivent être évalués au cas par
cas, avant même cette responsabilisation. > Mr Emmanuel Nicolas, de l’Abri de Nuit Dourlet
à Charleroi ;
> Mr Christian Marchal, de l’initiative L’Autre Lieu
à Bruxelles.
Deuxième événement
de la Table d’échanges
L’axe pratique a été étudié en posant la question sui- objectifs réalistes et pragmatiques. Si, bien sûr,
vante : « Passer du « cure » au « care », mais jusqu’où, des personnes forcent notre admiration par leur
lorsque la contrainte s’avère nécessaire? ». réinsertion, cette admiration est d’autant plus
grande que leurs parcours se révèlent atypiques.
Pour ces personnes exclues socialement et cumu- La règle n’est pas celle-là : la règle est plutôt l’atté-
lant une problématique psychiatrique grave, le nuation des effets de l’exclusion ou, pour le dire
« cure » fait souvent place au « care ». La guérison autrement, la réduction des risques liés à la psy-
ou la réinsertion accomplie par l’emploi ne sont chose et à la vie à la rue. Il s’agit alors d’accompa-
plus recherchées, et l’aide et le soin s’y substi- gner les personnes dans les différentes modalités
tuent. Aux objectifs utopiques ont fait place des de leur existence, pour faciliter celle-ci.
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 19Tout le problème est alors de savoir comment ficile qu’elle l’est souvent par les mêmes profes-
agir lorsque la contrainte s’avère nécessaire. Car, sionnels intervenant en réduction des risques.
en effet, cet accompagnement et cette réduction La question est donc entière : comment mettre
des risques ne sont possibles qu’avec une limite, en place la contrainte ? Jusqu’où, et à partir de
l’accord de la personne. Ce n’est pas la question quand ? Quelle place laisser à la liberté de la per-
d’un accord exprimé ou tacite ; c’est plutôt le sonne de vivre comme elle l’entend ? Où se trouve
fait qu’un accompagnement de ce type ne peut la distinction entre la liberté de tout individu et la
se révéler pertinent si la personne n’en ressent non-assistance à personne en danger ?
pas le bénéfice. Or, il n’est pas rare que des per-
Pour traiter de ces questions difficiles, nous
sonnes vivant à la rue et connaissant de graves
avons invité les orateurs suivants :
problèmes psychiatriques ne réalisent pas le
bénéfice qu’elles peuvent éventuellement retirer > Dr Jenny Krabbe, membre de la Cellule d’appui
de ces interventions. du SMES-B ;
Ainsi, en 2010, une situation particulière aura > Dr Caroline Depuydt, de la Clinique Fond-Roy ;
mobilisé de nombreux partenaires bruxellois, en > Mr Laurent Demoulin, directeur de l’association
Gare du Nord. Une personne y vivait, dans le plus de travailleurs de rue Diogènes ;
grand dénuement. Sans abri, sans revenu, sans
> Mr Pablo Nicaise, sociologue à l’école de santé
parole, sans hygiène … Les partenaires se deman-
daient même si cette personne s’alimentait en publique de l’Université Catholique de Louvain-
suffisance. La forme la plus criante de l’exclusion, la-Neuve.
en somme. Celle pour laquelle le « cure » n’est cer-
tainement pas réaliste, et ce même si la personne
en question avait connu un parcours brillant
avant sa chute à la rue. Le « care » était certaine-
ment nécessaire : il s’agissait avant tout d’aider la
personne à s’alimenter, à se rendre propre, à dor-
mir et, éventuellement, à soigner ou stabiliser cer-
tains de ses problèmes de santé les plus sévères.
Mais la contrainte s’avérait aussi nécessaire, en
l’occurrence celle d’une hospitalisation, afin que
cette personne puisse bénéficier de soins plus
conséquents, à la mesure de ses besoins.
La question s’avère difficile pour les travailleurs
sociaux : le passage du « care » à la contrainte n’est
certainement pas chose aisée. Alors que le « care »
se base notamment sur le bénéfice ressenti par la
personne, la contrainte impose une toute autre
logique, dont l’application est d’autant plus dif-
20 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »Troisième événement
de la Table d’échanges
L’axe « systémique » a été étudié en posant la cumulant exclusion sociale et troubles psychia-
question suivante : « Désinstitutionnaliser les triques doivent, à certains moments de leur vie,
soins, mais jusqu’où, lorsque la personne a be- être institutionnalisées, simplement parce que
soin d’un cadre structurant ? ». l’aide en ambulatoire est insuffisante.
Cette troisième question voulait étudier la ren- La désinstitutionnalisation doit donc être étu-
contre avec la personne sans-abri, à partir d’un diée en prenant ses limites en compte : jusqu’où
point de vue davantage systémique, lié à la dé- faut-il mener cette désinstitutionnalisation ? La
sinstitutionnalisation. L’année 2010 a en effet été question est d’autant plus cruciale que certains
marquée par d’importants développements de territoires connaissent déjà des manques en
ce qui a été appelé la « Réforme de l’article 107 », termes institutionnels : c’est le cas de Bruxelles,
cette réforme de la santé mentale permettant le qui manque de lits en services de psychiatrie, de
développement de soins en ambulatoire, en ge- maisons de soins psychiatriques, ou encore d’ini-
lant le financement de lits en hospitalier. tiatives d’habitat accompagné. Concrètement,
des professionnels en contact avec des per-
Il est clair que le mouvement de désinstitution-
sonnes cumulant précarités sociale et mentale
nalisation n’est pas nouveau, et qu’il remonte aux
se trouvent souvent confrontées à ce manque
années septante pour certains pays. Le nôtre a
de places, alors même que seule l’institutionna-
sans doute pris du retard par rapport à des pays
lisation peut répondre aux besoins du public. Si
précurseurs tels l’Italie et la France. C’est donc tout
la désinstitutionnalisation de l’aide et des soins
naturellement que nous avons convié, pour cette
doit être davantage promue, elle doit absolu-
thématique, un panel international d’orateurs.
ment prendre en compte les besoins des plus
La désinstitutionnalisation pose forcément des précaires, tant socialement que mentalement.
questions fondamentales. Sa légitimité n’est Surtout, et nous aurons l’occasion d’y revenir,
certainement pas discutée par le SMES-B, lui elle ne doit pas répéter les travers que le secteur
qui soutient des prises en charge menées par et ambulatoire a connu depuis sa création, mais
avec le secteur ambulatoire, pour une popula- au contraire se baser sur ce qui a déjà pu être
tion connaissant des troubles mentaux en plus perçu comme pertinent et comme superflu, pour
de problématiques sociales sévères. Le fait est répondre de manière optimale à son objectif de
toutefois que, inexorablement, des personnes réorganisation des dispositifs de santé mentale.
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 21Pour aborder ce sujet, nous nous sommes ad- > Dr Jacques Debiève, de l’association Diogène
joint les expertises de psychiatres inscrits dans Lille, réseau médico-social à l’intention des per-
des projets de désinstitutionnalisation histo- sonnes cumulant exclusion sociale et troubles
riques ou contemporains de la Table d’échanges, psychiatriques, et de l’établissement Public de
en l’occurrence : Santé Mentale de Lille-Metropole ;
> Dr Alessandro Ricci, de l’Universita di Padova, > Dr Serge Zombek, co-président du SMES-B et pro-
qui a pu vivre le mouvement de désinstitution- moteur du projet « Psy 107 Santé - Précarité ».
nalisation dès ses racines italiennes ;
Quatrième événement
de la Table d’échanges
Enfin, l’axe sociétal a permis de poser la ques- Ainsi donc, l’intégration apparaît souvent comme
tion suivante : « Intégrer, mais jusqu’où, lorsque un objectif allant de soi, et décliné par un accès
l’obligation d’intégration devient déterminant à un logement, à des revenus et à la satisfaction
de l’exclusion ? ». de besoins dits « de base ». Certaines personnes
connaissent toutefois des modes de vie telle-
ment alternatifs que c’est l’intégration, et non
Finalisant notre processus de réflexion, nous pas l’exclusion, qui devient potentiellement ma-
avons voulu nous pencher sur une question ladie et problématique. Au-delà de prodiguer de
sociétale, en étudiant l’intégration même, cette l’aide et des soins, au-delà de l’institutionnalisa-
notion qui fait souvent consensus entre les per- tion, l’intégration elle-même doit être question-
sonnes dites « intégrées », mais qui ne coule pas née pour chaque personne rencontrée à la rue.
forcément de source chez d’autres. Nous savons qu’à trop vouloir le bien de la per-
22 « SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … »sonne, à la place de cette personne, nous ne lui Créer de nouveaux dispositifs, c’est générale-
apportons aucune aide et qu’au contraire, nous ment répondre à un manque précis, mais c’est
la mettons éventuellement en difficulté. aussi, souvent, ne pas empêcher que d’autres
manques apparaissent juste à côté de ces nou-
La boucle de nos débats se boucle donc, puisque veaux dispositifs. Le SMES-B cherche en consé-
à certains égards nous revenons à ce qui avait quence à poser toute son action sur les disposi-
été traité par la question éthique et la possible tifs existants, au sein desquels il s’agit d’aider les
difficulté pour l’individu à porter sa liberté et sa professionnels à se mettre davantage en mouve-
responsabilité. Dans une société comme la nôtre, ment et en interaction entre institutions et entre
l’intégration passe très rapidement par cette res- secteurs.
ponsabilisation : ceux qui ne peuvent la porter
peuvent difficilement s’y intégrer. La pertinence de cette philosophie aura été réaf-
firmée à l’occasion de cette Table d’échanges.
Cette boucle, nous avons eu la chance de la fer-
mer avec des orateurs français et danois, en l’oc-
currence :
> Dr Sylvie Zucca, psychiatre en cabinet privé, (ex)
collaboratrice du SMES de l’Hôpital Sainte-Anne
et du SAMU Social de Paris, auteure du livre « Je
Vous Salis Ma Rue » ;
> Mr Pedro Meca, fondateur de l’association pari-
sienne La Moquette ;
> Mr Brandt Preben, fondateur d’Udenfor au Da-
nemark.
Cet ouvrage a l’ambition, non seulement de syn-
thétiser les échanges que nous avons eu l’occa-
sion de mener lors de ces quatre débats publics,
mais aussi de retracer les liens d’une pratique
riche et pertinente telle que celle du SMES-B.
à l’heure où la crise économique se transforme
en épée de Damoclès sur nombre de projets so-
ciaux et de santé, il nous semble en effet crucial
de penser l’accès à l’aide et aux soins de manière
durable, c’est-à-dire en privilégiant les dispositifs
d’ores et déjà existants et efficaces, plutôt que
d’en créer de nouveaux.
« SMES-B, à la rencontre de la personne sans-abri … » 23Vous pouvez aussi lire
