Les personnes séropositives ne souffrant d'aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie ...
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CFS AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS
Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune
autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace
ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle
Pietro Vernazza a, prouvent pas qu’un TAR efficace empêche toute
Après avoir pris connaissance des faits scienti-
Bernard Hirschel b, infection au VIH (en effet, il n’est pas possible de
fiques, à la demande de la Commission d’ex-
Enos Bernasconi c, prouver la non-survenance d’un événement
perts clinique et thérapie VIH et sida (CCT) de
Markus Flepp d certes improbable, mais théoriquement envisa-
l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et
geable). Reste que du point de vue de la CFS et des
Commission fédérale pour les pro- après avoir longuement délibéré, la Commis-
organisations concernées, les informations dis-
blèmes liés au sida (CFS), Commis- sion fédérale pour les problèmes liés au sida
sion d’experts clinique et thérapie ponibles à ce jour sont suffisantes pour justifier ce
(CFS) arrive à la conclusion suivante:
VIH et sida de l’Office fédéral de la message. La situation est comparable à celle de
santé publique (OFSP) Une personne séropositive ne souffrant
1986, lorsqu’il a été communiqué publiquement
d’aucune autre MST et suivant un traitement an-
a Prof. Dr méd., président de la que le VIH ne se transmet pas par un baiser avec
tirétroviral (TAR) avec une virémie entièrement
Commission fédérale pour les la langue. Si cette constatation n’a jamais pu être
problèmes liés au sida (CFS) et res- supprimée (condition désignée par «TAR effi-
prouvée, plus de vingt années d’expérience du
ponsable de la Division des mala- cace» ci-après) ne transmet pas le VIH par voie
dies infectieuses et de l’hygiène VIH ont néanmoins permis d’étayer sa forte plau-
sexuelle, c’est-à-dire qu’elle ne transmet pas le
hospitalière de l’Hôpital cantonal sibilité. Cependant, les faits et critères scienti-
de St-Gall virus par le biais de contacts sexuels.
fiques soutenant l’affirmation selon laquelle les
Cette affirmation reste valable à condition
b Prof. Dr méd., membre de la personnes séropositives ne souffrant d’aucune
Commission d’experts clinique que:
autre MST et suivant un traitement antirétroviral
et thérapie VIH et sida de l’OFSP et – la personne séropositive applique le traite-
responsable de l’unité VIH-SIDA efficace ne transmettent pas le VIH par la voie
ment antirétroviral à la lettre et soit suivie
des Hôpitaux Universitaires de sexuelle sont nettement plus favorables qu’en
Genève par un médecin traitant;
1986. En conséquence, la CFS et les organisations
c Dr méd., membre de la Commis- – la charge virale (CV) se situe en dessous du
concernées sont d’avis que les informations dis-
sion d’experts clinique et thérapie seuil de détection depuis au moins six mois
VIH et sida de l’OFSP et responsa- ponibles actuellement sont suffisantes pour justi-
(autrement dit: la virémie doit être suppri-
ble de la Division des maladies in- fier ce message.
fectieuses de l’Ospedale Regionale mée depuis au moins six mois);
Il s’agit ici d’évaluer le risque de transmission
Sede Civico à Lugano – la personne séropositive ne soit atteinte
du virus lorsqu’une personne suivant un TAR ef-
d Dr méd., président de la Commis- d’aucune autre infection sexuellement
ficace a des rapports sexuels non protégés.
sion d’experts clinique et thérapie transmissible (MST).
VIH et sida de l’OFSP et praticien
spécialiste des maladies infec- Données épidémiologiques
tieuses et de la médecine interne
Introduction Dans le cas de couples sérodifférents (une
Une des tâches de la CFS consiste à rendre pu- personne VIH positive et une personne VIH
blics les nouveaux éléments découverts sur le négative), le risque de transmission dépend de
caractère infectieux des personnes séropositives la charge virale de la personne séropositive [1]
suivant un traitement antirétroviral à l’efficacité (fig. 1).
optimale. La CFS veut atténuer les craintes des Une étude longitudinale portant sur 393 cou-
personnes séropositives et séronégatives afin de ples hétérosexuels sérodifférents a montré qu’en
permettre à une partie des quelque 17 000 per- quatorze années, aucun des partenaires n’a été
sonnes séropositives vivant en Suisse d’avoir une contaminé par une personne suivant un TAR,
vie sexuelle quasi «normale». alors que parmi les couples sans traitement,
le taux cumulatif de transmission atteignait
Bases scientifiques et évidences 8,6% [2].
Un «TAR efficace» désigne toujours un traitement Dans une autre étude longitudinale portant
VIH qui rend indétectable et de manière stable la sur 93 couples sérodifférents, parmi lesquels
charge virale dans le sang (CV inférieure au seuil 41 partenaires séropositifs ont commencé un
Correspondance: de détection, moins de 40 copies/ml). Le TAR est traitement, six personnes ont été infectées par le
CFS réputé stable lorsque la CV se situe en dessous du VIH; ces six partenaires étaient tous liés à une
Schwarztorstrasse 96
seuil de détection depuis au moins six mois. personne ne suivant pas de traitement et dont la
CH-3007 Berne
Tél. 031 324 06 67 La CFS est consciente que d’un point de vue charge virale dans le sang atteignait au moins
Fax 031 324 46 48 strictement scientifique, les éléments médicaux 1000 copies/ml [3].
sekretariat@ekaf.ch et biologiques disponibles à l’heure actuelle ne
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Sur 62 couples sérodifférents ayant eu des re- tion (primo-infection VIH). Plusieurs études dé-
lations sexuelles non protégées parce qu’ils dési- montrent qu’un pourcentage élevé des infec-
raient un enfant (homme séropositif suivant un tions au VIH récentes est dû à un partenaire chez
TAR), aucune des femmes n’a été contaminée [4]. qui la séropositivité a également été diagnosti-
La transmission du VIH de la mère à l’enfant quée depuis peu [10–12].
dépend elle aussi de la charge virale maternelle et Les maladies sexuellement transmissibles
peut être évitée par le biais d’un TAR [5–8]. aggravent le risque de transmission du VIH (en
Selon la San Francisco Men’s Health Study, l’in- l’absence de TAR). Certains modèles mathé-
cidence du VIH dans les milieux homosexuels matiques démontrent que dans ce contexte, la
(HSH) entre 1994 et 1996 était de 0,12 (infec- syphilis notamment joue un rôle important sur
tions par couple). Le TAR est disponible depuis le plan épidémiologique [13].
1996. De 1996 à 1999, l’incidence du VIH a Quelques jours ou quelques semaines seule-
baissé à 0,048, bien que les hommes séropositifs ment après l’interruption d’un traitement, la
n’aient de loin pas tous suivi de traitement [9]. charge virale augmente rapidement. Au moins
Le taux de transmission est nettement plus un cas de transmission durant cette période a été
important durant la première phase de l’infec- établi et publié [14].
Données biologiques
Figure 1 Le traitement entraîne une diminution de la
Charge virale et risque de transmission. concentration de RNA VIH dans les sécrétions
génitales jusqu’à des valeurs non mesurables
[15–17].
En règle générale, la concentration de RNA
VIH détectée dans les sécrétions vaginales est in-
férieure à la charge constatée dans le sang; de
plus, elle n’est plus détectable dès lors que le TAR
produit son effet. La charge virale génitale aug-
mente en principe après celle de la charge virale
dans le sang [18].
Par contre, les génomes viraux associés aux
cellules peuvent encore être détectés dans les sé-
crétions génitales malgré l’application d’un TAR
[15, 19–21]. Cependant, il ne s’agit pas de virus
infectieux en soi. Les cellules séminales contami-
nées par le VIH ne renferment pas d’ADN circu-
laire à longue répétition terminale (LTR) signa-
lant que le virus s’y propage activement [22].
Le risque de transmission est lié à la concen-
Figure 2 tration de RNA VIH dans le sperme: lorsque la
Charge RNA VIH dans le sperme et risque de transmission. présence de RNA VIH n’est pas détectable, le
risque de transmission est quasiment nul [23]
(fig. 2). Si l’on se réfère à ces données biolo-
giques, un TAR efficace permet de diminuer le
risque de manière considérable.
Durant la phase de primo-infection au VIH,
la charge virale contenue dans les sécrétions
génitales augmente massivement [24], ce qui
explique le taux de transmission accru durant
cette phase précoce.
Une MST (urétrites, ulcères génitaux) accroît
la charge virale VIH dans les sécrétions génitales
(mais pas dans le sang) durant plusieurs se-
maines; par la suite, lorsque l’MST est traitée effi-
cacement, la virémie diminue [25]. La charge
virale dans le sperme peut néanmoins légère-
ment progresser même si la personne atteinte
d’une MST (urétrite) suit un TAR efficace. Cette
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progression reste très discrète et est nettement tuent une menace pour la santé publique et dété-
plus faible qu’en l’absence de traitement [26]. riorent les perspectives de santé du patient. En
conséquence, un TAR prescrit à titre préventif
Conclusion n’est indiqué que dans des cas exceptionnels de
Lorsque le TAR est efficace, aucun virus libre patients séropositifs très motivés. Il n’est donc
n’est détectable ni dans le sang ni dans les sécré- pas recommandé de convaincre un patient à sui-
tions génitales. Toutes les données épidémiolo- vre une thérapie à titre «préventif».
giques et biologiques indiquent que l’applica-
tion conséquente d’un TAR permet d’exclure Signification pour les personnes séropositives
tout risque important de transmission. ne souffrant d’aucune autre MST et suivant
En cas de suppression totale de la charge vi- un traitement antirétroviral efficace
rale, le risque résiduel de transmettre le VIH lors Les personnes séropositives ne souffrant d’au-
de rapports sexuels sans préservatifs est nette- cune autre MST et suivant un TAR efficace qui
ment inférieur à 1:100 000. vivent une relation stable et durable avec une
Si le risque résiduel ne peut être exclu du personne VIH négative doivent savoir qu’elles ne
point de vue scientifique, la CFS et les organisa- mettent pas leur partenaire en danger tant
tions concernées estiment néanmoins qu’il est qu’elles appliquent le TAR à la lettre et de ma-
négligeable. nière conséquente, qu’elles sont régulièrement
suivies par un médecin et qu’elles ne souffrent
Importance et champ d’application pas d’autres infections sexuellement transmissi-
du message selon lequel «les personnes bles (MST). Après avoir été informé et conseillé
séropositives suivant un TAR efficace ne dans les détails, il appartient au partenaire séro-
transmettent pas le VIH par voie sexuelle» négatif de décider si le couple sérodifférent doit
renoncer ou non à toute autre mesure de protec-
Signification pour les médecins tion.
Cette information vise à communiquer aux
médecins traitants les critères permettant d’éta- Signification pour les personnes
blir si le patient séropositif est à risque de trans- séropositives sans relation stable
mettre ou non le virus par voie sexuelle. Le pa- Les personnes séropositives qui suivent un TAR
tient ne transmet pas le VIH par voie sexuelle à efficace doivent savoir qu’elles ne transmettent
condition que: pas le VIH par voie sexuelle tant qu’elles suivent
– la personne séropositive suive le traitement le TAR à la lettre et de manière conséquente,
antirétroviral (TAR) de manière conséquente qu’elles sont régulièrement suivies par un méde-
et soit suivie régulièrement par son médecin cin et qu’elles ne souffrent pas d’autres infec-
traitant; tions sexuellement transmissibles (MST).
– la charge virale (CV) se situe en dessous du
seuil de détection depuis au moins six mois Importance pour la prévention du sida
(autrement dit: la virémie doit être suppri- Le message selon lequel «les personnes séroposi-
mée depuis au moins six mois); tives suivant un TAR efficace ne transmettent pas
– la personne séropositive ne soit atteinte d’au- le VIH par voie sexuelle» ne modifie en rien la
cune autre infection sexuellement transmis- stratégie de prévention appliquée en Suisse. En
sible (MST). effet, à l’exception des couples fidèles pour les-
quels la séropositivité et l’efficacité du traite-
Les indications médicales restent toujours absolu- ment sont établies, les mesures de protection
ment prioritaires pour prescrire un TAR selon les usuelles sont à respecter en tout temps. Les per-
recommandations thérapeutiques en vigueur. Il sonnes qui ne vivent pas une relation stable
n’est pour l’heure pas souhaitable d’anticiper doivent avant tout se protéger elles-mêmes: une
le début du traitement pour des «raisons pré- personne non infectée par le virus ne doit jamais
ventives»: outre les coûts supplémentaires renoncer à se protéger lors d’une rencontre
qu’engendrerait une telle anticipation, il n’est sexuelle. Si elle se fie à ce que dit son partenaire
pas certain que les personnes séropositives («je ne suis pas séropositif» ou «je suis un TAR
soient suffisamment motivées pour suivre et efficace»), elle court le risque d’être infectée par
appliquer à la lettre un traitement à long terme le VIH, car elle n’a aucun moyen de vérifier cette
sans indications médicales établies. affirmation. Dans ce genre de situation précisé-
Les traitements interrompus et mal appliqués ment, la responsabilité de sa propre santé ne
risquent fort d’entraîner le développement de peut pas être déléguée à autrui.
souches virales résistantes. En ce sens, ils consti-
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Dans le cas d’une relation durable dont les Au cours de l’entretien, le couple doit prendre
partenaires sont sérodifférents (l’un est séroposi- conscience qu’à partir du moment où il décide
tif, l’autre séronégatif), la décision de renoncer de renoncer à toute autre mesure de protection,
ou non à toute mesure de protection incombe l’adhérence à la thérapie devient un sujet omni-
au partenaire séronégatif. Car si, contre toute présent dans leur relation. De même, le couple
attente, il devait y avoir transmission du VIH, doit comprendre qu’en raison de l’importance
c’est lui qui subirait les conséquences d’une in- des autres infections sexuellement transmissi-
fection. bles, il doit définir des règles applicables aux
contacts sexuels en dehors de la relation.
Importance pour la jurisprudence Les couples hétérosexuels qui décident de
Les tribunaux devront tenir compte du fait que renoncer au préservatif doivent par ailleurs réflé-
«les personnes séropositives ne souffrant d’au- chir aux moyens contraceptifs qu’ils veulent
cune autre MST et suivant un TAR efficace ne appliquer ou au désir d’avoir un enfant. Ils de-
transmettent pas le VIH par voie sexuelle» vront alors évaluer:
lorsqu’elles évalueront le caractère répréhensible – les éventuelles interactions entre les contra-
d’une contamination au VIH. Du point de vue de ceptifs hormonaux et le TAR qui risquent
la CFS, un contact sexuel non protégé entre une d’atténuer l’efficacité du contraceptif;
personne séropositive ne souffrant d’aucune – la tératogénicité potentielle des substances
autre MST et suivant un TAR efficace et une per- utilisées; concrètement, éviter l’agent Efavi-
sonne séronégative ne répond aucunement aux renz s’ils désirent avoir un enfant.
critères d’une tentative de propagation d’une
maladie dangereuse au sens de l’art. 231 du Code L’insémination avec lavage de sperme n’est
pénal suisse (CP), ni à ceux d’une tentative de lé- plus indiquée en présence d’un TAR efficace,
sion corporelle grave selon les art. 122, 123 ou lorsqu’elle a pour seul but d’éviter une transmis-
125 CP. sion du VIH.
L’entretien avec le médecin offre au couple
Encadrement médical sérodifférent la possibilité de poser ses questions.
des patients suivant un TAR Il doit également faire comprendre qu’il appar-
Lors de la prochaine consultation, le médecin tient au partenaire non contaminé (et non au
traitant abordera avec les patients suivant un partenaire séropositif!) de décider s’il veut re-
TAR les conditions de l’«absence de caractère in- noncer ou non au préservatif; l’entretien doit
fectieux en cas de TAR efficace», et les conseillera amener le couple à définir conjointement com-
selon l’état actuel de leur relation. Le partenaire ment il entend gérer l’adhérence, les contacts
du patient doit être présent lors de cet entretien, sexuels en dehors de la relation (risque d’MST)
qui doit également porter sur la situation juri- et, le cas échéant, le désir d’enfant. Le médecin
dique actuelle. interrogera le patient sur le respect des règles
définies à chaque fois qu’il vérifiera l’efficacité
Contenu de l’entretien médical du TAR.
L’entretien avec le couple sérodifférent stable (les Les personnes séropositives ne souffrant
deux partenaires doivent y participer) doit expli- d’aucune autre MST et suivant un TAR efficace
quer dans les détails à quelles conditions une qui n’ont pas de partenaire fixe sont informées
personne séropositive n’est plus infectieuse: par leur médecin traitant qu’elles «ne transmet-
– la personne séropositive doit suivre l’ART de tent pas le VIH tant qu’elles suivent un TAR effi-
manière conséquente et l’efficacité du traite- cace». Cette information peut signifier un soula-
ment doit être contrôlée à intervalles régu- gement pour elles. De nombreuses études dé-
liers par un médecin traitant (selon le proto- montrent en effet que la peur de contaminer leur
cole officiel de thérapie); partenaire rend la vie sexuelle des personnes sé-
– la charge virale (CV) doit se situer en dessous ropositives difficile. Dans l’intérêt des personnes
du seuil de détection depuis au moins six concernées, les médecins continueront néan-
mois (autrement dit: la virémie doit être moins de leur recommander de se protéger (safer
supprimée depuis au moins six mois); sex) lors des contacts sexuels anonymes et occa-
– la personne séropositive ne doit être atteinte sionnels afin de diminuer le risque d’autres MST.
d’aucune autre infection sexuellement trans- Selon la fréquence de ces contacts, il convient
missible (MST). d’effectuer régulièrement des contrôles et des
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tests de dépistage pour d’autres MST. Les per- 12 Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al. High rates of
sonnes concernées seront sensibilisées aux forward transmission events after acute/early HIV-1
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Des brochures* et des sites** internet sont à la diseases and the increased risk for HIV transmis-
disposition des médecins traitants, qui peuvent sion: implications for cost-effectiveness analyses of
par ailleurs demander conseil aux services des sexually transmitted disease prevention interven-
organisations de lutte contre le sida***. La CFS tions. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24:48-56.
leur recommande de recourir activement à ces 14 Bernasconi E, Vernazza PL, Bernasconi A, Hirschel B.
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