Bronchopneumopathie chronique obstructive et maladie veineuse thromboembolique - Edimark
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MISE AU POINT
Bronchopneumopathie
chronique obstructive
et maladie veineuse
thromboembolique
Chronic obstructive pulmonary disease
and venous thromboembolism
L. Bertoletti*, O. Sanchez**, F. Couturaud***
L
a bronchopneumopathie chronique obstructive La BPCO est-elle un facteur
(BPCO) et la maladie veineuse thromboembo- de risque de MVTE
lique (MVTE) sont 2 maladies fréquentes. La
prévalence de la BPCO est estimée à 7,6 % dans la comme les autres ?
population générale (1). La MVTE peut se présenter
sous 2 formes cliniques : la thrombose veineuse La BPCO est en soi un facteur de risque modéré
profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). de MVTE : les patients atteints ont en effet un
Dans la population générale, l’incidence annuelle odds-ratio compris entre 2 et 9 par rapport aux
d’un premier épisode de TVP est aux alentours de patients sans BPCO (3). Le cas typique est le
1/1 000 habitants quand celle de la première EP est patient immobilisé pour une pathologie infec-
de 0,5/1 000 (2). Il faut noter le rôle important de tieuse aiguë ou une exacerbation aiguë (EA) de
l’âge dans la survenue de ces pathologies : après BPCO. Les patients peuvent aussi être immobilisés
65 ans, la fréquence de la BPCO est multipliée pour une autre raison (chirurgie par exemple) et
par 5 (1). De façon intéressante, l’avancée dans la BPCO agit alors comme un facteur de risque
les tranches d’âge augmente globalement le risque supplémentaire de MVTE. Ces situations sont
de MVTE ainsi que, plus fréquemment encore, le fréquentes. Dans la première étude de thrombo-
risque d’EP (2). prophylaxie chez les patients hospitalisés pour une
BPCO et MVTE surviennent souvent chez le même pathologie médicale aiguë (MEDENOX), 1 malade
patient, ce qui pose des problèmes diagnostiques sur 2 était porteur d’une BPCO (4). Quinze jours
et thérapeutiques. Pour le pneumologue, la prise après inclusion dans l’étude, 15 % des patients
* Groupe de recherche sur la throm- en charge diagnostique et thérapeutique d’une du bras placebo avaient présenté un événement
bose, EA3065, université Jean-Mon- suspicion de TVP est peu modifiée par l’existence thromboembolique veineux (principalement une
net, Saint-Étienne ; CIC-CIE3, Inserm,
Saint-Étienne ; Médecine et théra- d’une BPCO. Notre véritable difficulté est de TVP). Dans une étude française s’intéressant à des
peutique, CHU de Saint-Étienne. savoir quand et comment évoquer une EP chez patients atteints de BPCO et présentant une EA
** Université Paris-Descartes, Paris- les patients ayant une BPCO. Or, des données nécessitant une ventilation invasive, une TVP était
Sorbonne-Cité ; service de pneumo-
logie et soins intensifs, hôpital euro- épidémiologiques récentes confortent l’importance diagnostiquée chez près d’un tiers des patients
péen Georges-Pompidou (AP-HP) ; de l’association entre BPCO et EP. De nouveaux exposés au placebo (5).
Inserm U765, Paris.
*** EA3878, IFR 148, CIC Inserm travaux épidémiologiques et thérapeutiques sont Le risque de développer une MVTE semble donc
502, université de Bretagne occiden- nécessaires afin de préciser ces relations et de important chez les patients atteints de BPCO, en
tale ; département de médecine in-
terne et pneumologie, CHU de Brest. proposer des thérapeutiques efficaces et sûres particulier lorsqu’ils sont hospitalisés pour une EA.
pour nos patients. Nous avons vu que la présentation usuelle de la
208 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011
Mots-clés
Points forts Broncho-
»» L’embolie pulmonaire (EP) est la présentation clinique principale de la maladie veineuse thromboem-
pneumopathie
bolique (MVTE) chez les patients avec BPCO. chronique obstructive
»» L’évocation du diagnostic d’EP chez les patients avec BPCO, en particulier devant un tableau compatible Maladie veineuse
avec une exacerbation, est difficile. thromboembolique
»» En cas de suspicion d’EP, les algorithmes diagnostiques validés doivent être suivis, sous peine d’un Embolie pulmonaire
moins bon pronostic pour les patients. Thrombose veineuse
»» En cas de MVTE confirmée, la prise en charge thérapeutique est conventionnelle, mais l’évolution des profonde
patients ayant une BPCO est médiocre, avec un haut risque de décès par EP fatale et/ou d’hémorragie
Embolie pulmonaire
sous traitement.
fatale
MVTE est de 2 TVP pour une EP dans la popula- immobilisés soit du fait d’une chirurgie, soit dans Highlights
tion générale (2). Certains facteurs de risque de le cadre de la variable “immobilisation pour raison »» Pulmonary Embolism (PE) is
MVTE (comme la chirurgie de prothèse totale de non chirurgicale à l’exception des exacerbations the main clinical presentation
genou) exposent principalement au risque de TVP. de BPCO”. À noter tout de même qu’un tiers of Venous Thromboembolism
Or, l’analyse post hoc de données extraites de des patients avec BPCO avaient été immobilisés (VTE) in patients with chronic
registres administratifs et fondées sur des codages pour raison non chirurgicale, 1 fois sur 3 pour une obstructive pulmonary disease
diagnostiques a suggéré que l’augmentation du exacerbation aiguë. (COPD).
risque de MVTE chez les patients ayant une BPCO L’EP était la principale présentation clinique de la »» Evocation of PE in case of
s’exprimait principalement par une augmenta- MVTE chez les patients avec BPCO (1 761 patients COPD, particularly in front of a
possible COPD exacerbation, is
tion du risque d’EP (6, 7). Ainsi, par rapport aux soit 59 %) et était significativement plus associée
challenging.
patients sans BPCO, alors que le risque de TVP à la BPCO (OR = 1,64 ; IC95 : 1,49-1,80). »» If VTE is suspected, validated
est en moyenne augmenté de 30 %, le risque Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce algorithms must be followed,
d’EP est, lui, multiplié par 2 à 5,5. Cette hypo- résultat. Premièrement, on ne peut éliminer un because of a worst prognosis
thèse – sensible à un biais d’évaluation par la biais d’évaluation, mais la proportion d’examens if they are not followed.
nature des études citées – semble confortée par réalisés (iconographie thoracique, doppler veineux »» If VTE is confirmed, standard
une étude clinique récente fondée sur le registre des membres inférieurs) était identique dans les therapy is required, but the
RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad 2 groupes. Deuxièmement, on ne peut éliminer le prognosis is poor, with a high
TromboEmbólica) [8]. fait que certaines de ces EP sont en fait des lésions risk of fatal PE, as bleeding
under antithrombotic therapy.
RIETE est un registre prospectif international de thrombose in situ. Dans une petite série de
(Espagne, France, Italie, Israël, Suisse, Allemagne), 25 patients avec BPCO stables et sans antécé-
multicentrique, en cours, incluant les patients dents de MVTE, A. Russo et al. (9) décrivaient en Keywords
consécutifs avec MVTE symptomatique et objec- échographie cardiaque transœsophagienne des Chronic obstructive
tivement prouvée. Après inclusion, tous les patients images endovasculaires chez près de 1 patient pulmonary disease
sont suivis pendant 3 mois, afin de relever les décès, sur 2. Deux tiers de ces images siégeaient dans
Venous thromboembolism
les récidives de MVTE et les événements hémor- l’artère pulmonaire droite et évoquaient, sur le
Pulmonary embolism
ragiques. Tous les événements (décès, récidive, plan échographique, des images compatibles avec
hémorragie) ont été adjudiqués. une thrombose in situ, comme cela est décrit dans Deep venous thrombosis
Un premier travail a été réalisé chez près de certaines hypertensions pulmonaires. Ces résultats Fatal pulmonary embolism
30 000 patients présentant un épisode aigu n’ont jamais été confirmés depuis. Cependant,
symptomatique de MVTE et parmi lesquels plusieurs travaux plus fondamentaux mettent en
2 984 (10,3 %) souffraient d’une BPCO (8). La évidence un état procoagulant chez les patients
présentation clinique de la MVTE des patients avec porteurs de BPCO, en particulier au niveau de
BPCO était comparée à celle des patients sans l’endothélium vasculaire pulmonaire, siège d’une
BPCO connue. Les patients présentant une BPCO dysfonction endothéliale (10-12). Ces différents
avaient le risque d’être immobilisés pour exacer- travaux ouvrent des hypothèses nécessitant confir-
bation, contrairement à ceux qui n’en étaient pas mation, car il n’est pas certain que les traitements
atteints, aussi une variable “immobilisation pour antithrombotiques soient efficaces sur une éven-
raison non chirurgicale, à l’exception des exacerba- tuelle dysfonction endothéliale pulmonaire.
tions de BPCO” avait-elle été créée. Les caractéris- Il apparaît donc que la BPCO est associée à un
tiques initiales incluant la description clinique de risque majoré d’être accompagnée d’une EP plutôt
la MVTE sont présentées dans le tableau I, p. 210. que d’une TVP chez les patients avec BPCO. La
En résumé, les patients avec BPCO étaient plus présence d’une EP doit donc rester à l’esprit du
fréquemment de sexe masculin, d’un âge supérieur clinicien s’occupant de patients souffrant de BPCO.
à 75 ans et obèses (indice de masse corporelle Intuitivement, il semble cohérent de se poser la
[IMC] ≥ 30 kg/m 2). Parmi les facteurs de risque question de l’impact de la BPCO sur le rendement
de MVTE, les patients avec BPCO étaient moins des algorithmes validés dans la prise en charge des
nombreux à souffrir d’un cancer ou à avoir été patients suspects d’embolie pulmonaire.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 | 209
MISE AU POINT
Bronchopneumopathie chronique obstructive et maladie veineuse thromboembolique
Tableau I. Présentation de la MVTE en fonction de l’existence d’une BPCO dans le registre RIETE (8).
Analyse Analyse
BPCO Pas de BPCO univariée multivariée
Caractéristiques (n = 2 984) (n = 25 936) BPCO versus BPCO versus
pas de BPCO pas de BPCO
n/N (%) n/N (%) Odds-ratio (IC95) Odds-ratio (IC95)
2,30 2,72
Sexe masculin 2005 (67,2) 12 216/25 936 (47,1)
(2,12-2,49) (2,46-3,01)
1,13 1,31
Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) 596/2 022 (29,5) 4 697/17 385 (27,0)
(1,02-1,25) (1,18-1,45)
Âge (années) 75 (68-80) 70 (55-78) – –
1,75
Âge ≥ 75 ans 1 503 (50,4) 9 519/25 936 (36,7) 2,08 (1,89-2,29)
(1,62-1,89)
Facteurs de risque de MVTE
1,06
– Antécédents personnels de MVTE 488 (16,4) 4 033/25 936 (15,5) NS
(0,96-1,18)
0,93 0,88
– Cancer 600 (20,1) 5 534/25 936 (21,3)
(0,84-1,02) (0,79-0,99)
0,59 0,67
– Chirurgie dans les 2 mois 239 (8,0) 3 321/25 936 (12,8)
(0,52-0,68) (0,57-0,80)
Immobilisation pour raison
968 (32,4) 6 303/25 936 (24,3) – –
non chirurgicale
– Dont exacerbations 308 (32) ND – –
– Thromboprophylaxie 306 (32) 1 492 (23,7) – –
Immobilisation pour raison
0,88 0,89
non chirurgicale – à l’exception 660 (22,1) 6 303 (24,3)
(0,81-0,97) (0,80-1,00)
des exacerbations de BPCO
Présentation initiale MVTE
Embolie pulmonaire 1,59 1,64
1 761 (59,0) 12 314 (47,4)
symptomatique (1,47-1,72) (1,49-1,80)
Impact de la BPCO sur la prise d’EP était en moyenne de 6 jours pour les patients
en charge de patients suspects avec BPCO contre 2 jours pour les patients sans
BPCO (14). Deuxièmement, pour une raison mal expli-
d’embolie pulmonaire quée, l’existence d’une BPCO augmentait de 40 %
environ le risque de prise en charge inadaptée, dans
La BPCO est une des principales comorbidités chez une étude française portant sur plus de 1 500 patients
les patients suspects d’EP (13). Sa fréquence est suspects d’EP (15). À noter que, dans cette étude,
environ de 10 % dans les principales études évaluant les patients pour lesquels les algorithmes n’étaient
les stratégies diagnostiques devant une suspicion pas suivis présentaient dans les 3 mois des risques
d’embolie pulmonaire. de décès et de MVTE significativement supérieurs à
L’existence d’une BPCO se répercute probablement ceux pour lesquels la prise en charge était adaptée.
négativement sur la prise en charge des patients Par ailleurs, même lorsqu’ils sont correctement suivis,
suspects d’EP. Premièrement, c’est un facteur de le rendement des algorithmes diagnostiques semble
retard diagnostique. Dans une étude ancillaire d’AN- diminué par l’existence d’une BPCO (16). La première
TELOPE (qui était une étude validant une stratégie étape de la prise en charge d’un patient suspect d’EP
diagnostique de la suspicion d’EP), le délai entre le est l’évaluation de la probabilité clinique, principa-
début des symptômes et l’évaluation de la suspicion lement à l’aide de scores (17). Les 2 scores les plus
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utilisés sont le score de Genève révisé (18) et le score Tableau II. Principaux scores d’évaluation de la probabilité clinique d’EP.
de Wells (19) [tableau II]. Chaque score dispose de Score révisé de Genève (18) Score de Wells (19)
limites que le clinicien doit connaître. Le score de
Genève (18) n’est validé que chez des patients ambu- Âge > 65 ans 1,0
latoires ou hospitalisés depuis moins de 48 h. Il n’est Ancienne TVP ou EP 3,0 Ancienne TVP ou EP 1,5
donc pas recommandé de l’utiliser chez des patients
Néoplasie active 2,0 Néoplasie 1,0
déjà hospitalisés depuis plus de 48 h. De son côté, le
score de Wells est influencé par le sens clinique du Chirurgie ou fracture dans le mois 2,0 Chirurgie récente ou immobilisation 1,5
médecin, avec l’item “diagnostic alternatif moins précédent
probable” (19). On comprend bien que l’existence Fréquence cardiaque Fréquence cardiaque 1,5
d’une BPCO chez un patient se présentant avec des 75-94 (par mn) 3,0 > 100/mn
symptômes respiratoires compatibles avec une EP ≥ 95 5,0
peut influer de façon importante sur la réponse à Douleur à la palpation le long des veines 4,0 Signes cliniques de TVP 3,0
cet item, ces symptômes pouvant facilement être d’un membre inférieur
rattachés à une exacerbation. Ainsi, dans une cohorte Douleur unilatérale d’un membre 3,0
de patients avec EP, 63 % de ceux ayant une BPCO
étaient initialement classés en EP “peu probable” Hémoptysie 2,0 Hémoptysie 1,0
contre 19 % des patients sans BPCO (20). Le rende- Diagnostic alternatif moins probable 3,0
ment du dosage sanguin des D-dimères peut aussi être que l’EP
diminué par la présence d’une BPCO, cette dernière
3 catégories 3 catégories
étant fréquemment associée à un syndrome inflam-
matoire systémique. Le nombre de patients à tester Faible 0-3 Faible 6
de BPCO inclus dans l’étude CHRISTOPHER (21). De
la même façon, le nombre de scanners thoraciques à 2 catégories
réaliser pour diagnostiquer une EP passait de 3,2 en
PE improbable ≤4
moyenne dans la population générale à 4,2 pour les
patients ayant une BPCO (21). PE probable >4
Il est donc important de suivre les algorithmes validés
dans la prise en charge des patients suspects d’EP. À fréquence de ces exacerbations tend à les banaliser.
l’avenir, il faudra aussi s’assurer de la sécurité d’utili- Dans une série rétrospective de patients décédés
sation de ces algorithmes chez les patients souffrant après avoir été hospitalisés pour une exacerbation
de BPCO. Malheureusement, la principale difficulté est de BPCO, une EP (non évoquée en pré-mortem) était
encore de savoir chez quels patients BPCO il est justifié découverte dans 20 % des cas (24). Or, la prévalence
d’évoquer une EP, notamment en cas d’exacerbation. de l’EP chez les patients avec un tableau d’exacerba-
tion de BPCO n’est pas clairement établie, oscillant
entre 1,5 et 25 % en fonction des études (25-27).
Chez quels patients BPCO Cette très grande variation peut s’expliquer princi-
faut-il suspecter une embolie palement par des fortes différences dans les popu-
pulmonaire ? lations étudiées. Ainsi, O.T. Rutschmann et al. (26)
retenaient une EP chez 1,5 % des patients atteints
Une des principales difficultés dans la population géné- de BPCO se présentant aux urgences pour exacerba-
rale est l’absence de spécificité des symptômes d’EP. tion dans une étude bicentrique suisse. À l’inverse,
Ainsi, malgré une grande vigilance, l’EP reste sous- dans une étude monocentrique française, I. Tillie-
diagnostiquée. Elle est évoquée seulement chez un Leblond et al. (25) retrouvaient une EP chez 25 %
tiers des patients décédés d’EP fatale (22). Dans cette des patients ayant une BPCO et hospitalisés pour
étude, l’existence d’une BPCO était le principal facteur une exacerbation de cause non déterminée. Aucune
prédictif de non-diagnostic d’EP en pré-mortem. donnée clinique ou gazométrique ne différenciait
L’évocation d’une EP peut être difficile chez les les patients ayant une BPCO avec EP de ceux n’en
patients atteints de BPCO du fait de symptômes ayant pas (25).
similaires (23). Un contexte d’EA de la BPCO Il apparaît donc nécessaire de déterminer avec
constitue clairement la situation la plus délicate. La précision la fréquence des EP chez les patients avec
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 6 - novembre-décembre 2011 | 211MISE AU POINT
Bronchopneumopathie chronique obstructive et maladie veineuse thromboembolique
BPCO se présentant pour un tableau compatible sions de ces études étaient positives, il serait possible
avec une EA dans une grande étude multicentrique. d’évaluer l’efficacité et la tolérance de modulations
Dans un deuxième temps, il faudra analyser les de doses pour le traitement d’entretien des patients
facteurs prédictifs d’EP, afin de cibler plus préci- ayant une BPCO avec MVTE, particulièrement chez
sément la population justifiant une recherche d’EP. ceux présentant les facteurs retrouvés comme prédic-
tifs d’une hémorragie. Enfin, les patients ayant une
EP associée à une BPCO pourraient avoir (en plus
Améliorer le pronostic d’un potentiel risque plus élevé de récidive) un risque
de la BPCO en améliorant accru de mortalité d’une récidive d’EP étant donné la
la prise en charge de la MVTE ? précarité de la fonction respiratoire sous-jacente ; une
étude est actuellement en cours sur la durée optimale
La BPCO est une maladie grave, responsable d’une forte de traitement des EP idiopathiques (étude PADIS
morbimortalité. Les projections en font la troisième EP), dont l’analyse du sous-groupe des patients ayant
cause de mortalité en 2020 (1). Parmi notre arsenal une BPCO sera susceptible d’apporter des éléments
thérapeutique, seuls l’arrêt du tabac et l’oxygénothé- décisifs (31).
rapie de longue durée (chez les patients insuffisants S’agissant de la prévention primaire de l’EP chez les
respiratoires) ont un effet significatif sur l’espérance patients ayant une BPCO, de très sérieux efforts dans
de vie. Un espoir d’amélioration du pronostic peut la thromboprophylaxie doivent être poursuivis. En
découler d’une meilleure prise en charge des comor- effet, seul un tiers des patients avec BPCO immobilisés
bidités. La MVTE semble un candidat d’intérêt ! dans les 2 mois précédant le diagnostic de MVTE avait
Chez les patients où l’EP a été confirmée, l’existence reçu une thromboprophylaxie (tableau I, p. 210) [8].
d’une BPCO est un facteur de mauvais pronostic, en Pourtant, on sait depuis MEDENOX qu’une throm-
particulier un facteur de risque d’EP fatale (28). Chez boprophylaxie diminue d’environ 50 % le risque de
les patients avec BPCO suspects d’EP, la mortalité des développer une MVTE chez les patients hospitalisés
patients ayant une EP confirmée est 2 fois plus élevée en médecine. Ces données ont été confirmées par
(entre 40 et 50 % à 1 an) que celle des patients avec plusieurs autres études incluses récemment dans une
BPCO sans EP (27). Dans l’analyse de l’évolution des méta-analyse démontrant l’efficacité et la sécurité
patients du registre RIETE (8), la principale cause de d’emploi d’une thromboprophylaxie, par exemple par
mortalité à 3 mois des patients atteints de BPCO était enoxaparine (32).
une EP, principalement dans les 7 premiers jours. Ces
patients présentaient à la fois plus fréquemment une
récidive de MVTE sous la forme d’une EP mais aussi Conclusion
plus de complications hémorragiques, sous traitement
anticoagulant. Alors même que la BPCO est un facteur de risque parti-
L’amélioration du pronostic de ces patients peut culier de MVTE, avec une présentation principalement
s’envisager selon 3 axes thérapeutiques. Première- sous la forme d’EP, l’évocation du diagnostic reste
ment, il faudrait pouvoir proposer un traitement un challenge pour le clinicien s’occupant de patients
plus efficace sur le risque d’EP (en particulier d’EP atteints de BPCO. La situation de l’exacerbation est la
fatale) dans les 3 premiers mois de suivi, mais sans plus problématique, et une étude multicentrique est
augmentation du risque hémorragique. Ce rationnel nécessaire. Chez les patients avec une MVTE confirmée,
est celui de l’étude PREPIC 2, qui évalue l’intérêt de en particulier une EP, la prise en charge thérapeutique
l’insertion d’un filtre cave temporaire chez les patients est aussi un défi pour l’avenir. La principale cause de
avec EP et TVP présentant des facteurs de risque d’EP mortalité des patients atteints de BPCO avec MVTE
fatale (29). Les inclusions sont en cours de clôture est une EP fatale, mais ces patients présentent des
et les résultats sont attendus en 2012. Le deuxième complications hémorragiques plus fréquemment que
axe serait d’utiliser un traitement anticoagulant les patients sans BPCO. Les résultats d’études en cours
pour lequel il serait possible de moduler le rapport (PREPIC 2, PADIS EP, AMPLIFY-EXTENSION) pourraient
“risque embolique/risque hémorragique”. La mise ouvrir des perspectives d’amélioration du pronostic de
à disposition prochaine de nouveaux anticoagulants nos patients. ■
pourrait répondre à cette problématique. Par exemple,
l’étude AMPLIFY EXTENSION évalue le rapport risque/ Conflit d’intérêts. L’auteur déclare participer ou avoir parti-
cipé à des interventions ponctuelles et avoir été pris en charge à
bénéfice de différentes doses d’apixaban dans la l’occasion de déplacements pour congrès par GSK, Bayer, Actelion,
prévention secondaire de la MVTE (30). Si les conclu- Boehringer Ingelheim.
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Bronchopneumopathie chronique obstructive et maladie veineuse thromboembolique
BPCO se présentant pour un tableau compatible sions de ces études étaient positives, il serait possible
avec une EA dans une grande étude multicentrique. d’évaluer l’efficacité et la tolérance de modulations
Dans un deuxième temps, il faudra analyser les de doses pour le traitement d’entretien des patients
facteurs prédictifs d’EP, afin de cibler plus préci- ayant une BPCO avec MVTE, particulièrement chez
sément la population justifiant une recherche d’EP. ceux présentant les facteurs retrouvés comme prédic-
tifs d’une hémorragie. Enfin, les patients ayant une
EP associée à une BPCO pourraient avoir (en plus
Améliorer le pronostic d’un potentiel risque plus élevé de récidive) un risque
de la BPCO en améliorant accru de mortalité d’une récidive d’EP étant donné la
la prise en charge de la MVTE ? précarité de la fonction respiratoire sous-jacente ; une
étude est actuellement en cours sur la durée optimale
La BPCO est une maladie grave, responsable d’une forte de traitement des EP idiopathiques (étude PADIS
morbimortalité. Les projections en font la troisième EP), dont l’analyse du sous-groupe des patients ayant
cause de mortalité en 2020 (1). Parmi notre arsenal une BPCO sera susceptible d’apporter des éléments
thérapeutique, seuls l’arrêt du tabac et l’oxygénothé- décisifs (31).
rapie de longue durée (chez les patients insuffisants S’agissant de la prévention primaire de l’EP chez les
respiratoires) ont un effet significatif sur l’espérance patients ayant une BPCO, de très sérieux efforts dans
de vie. Un espoir d’amélioration du pronostic peut la thromboprophylaxie doivent être poursuivis. En
découler d’une meilleure prise en charge des comor- effet, seul un tiers des patients avec BPCO immobilisés
bidités. La MVTE semble un candidat d’intérêt ! dans les 2 mois précédant le diagnostic de MVTE avait
Chez les patients où l’EP a été confirmée, l’existence reçu une thromboprophylaxie (tableau I, p. 210) [8].
d’une BPCO est un facteur de mauvais pronostic, en Pourtant, on sait depuis MEDENOX qu’une throm-
particulier un facteur de risque d’EP fatale (28). Chez boprophylaxie diminue d’environ 50 % le risque de
les patients avec BPCO suspects d’EP, la mortalité des développer une MVTE chez les patients hospitalisés
patients ayant une EP confirmée est 2 fois plus élevée en médecine. Ces données ont été confirmées par
(entre 40 et 50 % à 1 an) que celle des patients avec plusieurs autres études incluses récemment dans une
BPCO sans EP (27). Dans l’analyse de l’évolution des méta-analyse démontrant l’efficacité et la sécurité
patients du registre RIETE (8), la principale cause de d’emploi d’une thromboprophylaxie, par exemple par
mortalité à 3 mois des patients atteints de BPCO était enoxaparine (32).
une EP, principalement dans les 7 premiers jours. Ces
patients présentaient à la fois plus fréquemment une
récidive de MVTE sous la forme d’une EP mais aussi Conclusion
plus de complications hémorragiques, sous traitement
anticoagulant. Alors même que la BPCO est un facteur de risque parti-
L’amélioration du pronostic de ces patients peut culier de MVTE, avec une présentation principalement
s’envisager selon 3 axes thérapeutiques. Première- sous la forme d’EP, l’évocation du diagnostic reste
ment, il faudrait pouvoir proposer un traitement un challenge pour le clinicien s’occupant de patients
plus efficace sur le risque d’EP (en particulier d’EP atteints de BPCO. La situation de l’exacerbation est la
fatale) dans les 3 premiers mois de suivi, mais sans plus problématique, et une étude multicentrique est
augmentation du risque hémorragique. Ce rationnel nécessaire. Chez les patients avec une MVTE confirmée,
est celui de l’étude PREPIC 2, qui évalue l’intérêt de en particulier une EP, la prise en charge thérapeutique
l’insertion d’un filtre cave temporaire chez les patients est aussi un défi pour l’avenir. La principale cause de
avec EP et TVP présentant des facteurs de risque d’EP mortalité des patients atteints de BPCO avec MVTE
fatale (29). Les inclusions sont en cours de clôture est une EP fatale, mais ces patients présentent des
et les résultats sont attendus en 2012. Le deuxième complications hémorragiques plus fréquemment que
axe serait d’utiliser un traitement anticoagulant les patients sans BPCO. Les résultats d’études en cours
pour lequel il serait possible de moduler le rapport (PREPIC 2, PADIS EP, AMPLIFY-EXTENSION) pourraient
“risque embolique/risque hémorragique”. La mise ouvrir des perspectives d’amélioration du pronostic de
à disposition prochaine de nouveaux anticoagulants nos patients. ■
pourrait répondre à cette problématique. Par exemple,
l’étude AMPLIFY EXTENSION évalue le rapport risque/ Conflit d’intérêts. L’auteur déclare participer ou avoir parti-
cipé à des interventions ponctuelles et avoir été pris en charge à
bénéfice de différentes doses d’apixaban dans la l’occasion de déplacements pour congrès par GSK, Bayer, Actelion,
prévention secondaire de la MVTE (30). Si les conclu- Boehringer Ingelheim.
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Références bibliographiques
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chronique obstructive. Presse Med 2009;38(3):400-5. endothelial dysfunction in chronic obstructive pulmonary fatal pulmonary embolism. Chest 2001;120(3):791-5.
2. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a commu- disease. Clin Appl Thromb Hemost 2001;7(3):205-8. 23. Lesser B, Leeper KV, Stein PD et al. The diagnosis of acute
nity-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. 12. Sabit R, Thomas P, Shale DJ, Collins P, Linnane SJ. The effects pulmonary embolism in patients with chronic obstructive
Groupe d’Étude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. of hypoxia on markers of coagulation and systemic inflamma- pulmonary disease. Chest 1992;102(1):17-22.
Thromb Haemost 2000;83(5):657-60. tion in patients with COPD. Chest 2010;138(1):47-51. 24. Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M et al. A postmortem
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines 13. Akram AR, Cowell GW, Logan LJ et al. Clinically suspected analysis of major causes of early death in patients hospita-
on the diagnosis and management of acute pulmonary acute pulmonary embolism: a comparison of presenta- lized with COPD exacerbation. Chest 2009;136(2):376-80.
embolism: the Task Force for the Diagnosis and Mana- tion, radiological features and outcome in patients with 25. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T et al. Pulmonary
gement of Acute Pulmonary Embolism of the European and without PE. QJM 2009;102(6):407-14. embolism in patients with unexplained exacerbation of
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29(18): 14. Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk
2276-315. MH. Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of factors. Ann Int Medicine 2006;144(6):390-6.
4. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. A comparison chronic obstructive pulmonary disease on the performance
26. Rutschmann OT, Cornuz J, Poletti PA et al. Should pulmo-
of enoxaparin with placebo for the prevention of venous of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigraphy, spiral
nary embolism be suspected in exacerbation of chronic
thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophy- computed tomographic angiography, and conventional
obstructive pulmonary disease? Thorax 2007;62(2):121-5.
laxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. angiography. ANTELOPE Study Group. Am J Respir Critical
The MEDENOX Study. New Engl J Med 1999;341(11): Care Medicine 2000;162(6):2232-7. 27. Gunen H, Gulbas G, In E, Yetkin O, Hacievliyagil SS.
793-800. Venous thromboemboli and exacerbations of COPD. Eur
15. Roy PM, Meyer G, Vielle B et al. Appropriateness of
diagnostic management and outcomes of suspected Respir J 2010;35(6):1243-8.
5. Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM et al. Nadroparin in the
prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006;144(3):157-64. 28. Laporte S, Mismetti P, Décousus H et al. Clinical predic-
COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive 16. Bertoletti L, Righini M. Adequate use of PE clinical predic- tors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with
Care Specialist Physicians of France. Am J Resp Crit Care tion rule in COPD patients. Eur Respir J 2010;37(1):218-9. venous thromboembolism: findings from the Registro Infor-
Med 2000;161(4 Pt 1):1109-14. matizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE)
17. Bounameaux H, Becker F, Bertoletti L et al. Embolie
6. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK et al. Cardiovascular Registry. Circulation 2008;117(13):1711-6.
pulmonaire : rôle des scores diagnostiques et pronostiques.
disease in patients with chronic obstructive pulmonary Rev Med Suisse 2010;6(235):282, 284-6. 29. Mismetti P. [Randomized trial assessing the efficacy
disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in 18. Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Prediction of pulmo- of the partial interruption of the inferior vena cava by an
COPD patients. Ann Epidemiol 2006;16(1):63-70. nary embolism in the emergency department: the revised optional vena caval filter in the prevention of the recur-
7. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Olson RE. Pulmonary Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165-71. rence of pulmonary embolism. PREPIC 2 trial: prevention
embolism and deep venous thrombosis in hospitalized adults of embolic recurrences by caval interrupt. Rev Pneumol
19. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Excluding
with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiovasc pulmonary embolism at the bedside without diagnostic Clin 2008;64(6):328-31.
Med (Hagerstown) 2007;8(4):253-7. imaging: management of patients with suspected pulmo- 30. Bertoletti L, Mismetti P. Les nouveaux anticoagulants
l e presen-
8. Bertoletti L, Quenet S, Mismetti P et al. Clinical c o u r r i enary
r dembolism
u s p é c presenting
i a l i s t e to the emergency department dans la maladie thrombo-embolique veineuse. Rev Mal
tation and outcome of venous thromboembolism in chronic by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Respir 2011;28(8):1008-16.
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2011 Sep 1 [Epub Med 2001;135(2):98-107. 31. Couturaud F, Pernod G, Pison C et al. Prolongation
ahead of print]. 20. Fernández C, Jiménez D, De Miguel J, Martí D, Díaz d’un traitement par antivitamine K pendant dix-huit mois
9. Russo A, De Luca M, Vigna C et al. Central pulmonary G, Sueiro A. [Chronic obstructive pulmonary disease in versus placebo au décours d’un premier épisode d’embolie
artery lesions in chronic obstructive pulmonary disease: patients with acute symptomatic pulmonary embolism]. pulmonaire idiopathique traité six mois : un essai randomisé
a transesophageal echocardiography study. Circulation Arch Bronconeumol 2009;45(6):286-90. multicentrique en double aveugle. Essai “PADIS-EP”. Rev
1999;100(17):1808. 21. Sohne M, Kruip MJ, Nijkeuter M et al. Accuracy of clinical Mal Respir 2008;25(7):885-93.
10. Jankowski M, Undas A, Kaczmarek P, Butenas S. Activated decision rule, D-dimer and spiral computed tomography in 32. Laporte S, Liotier J, Bertoletti L et al. Individual patient
factor XI and tissue factor in chronic obstructive pulmonary patients with malignancy, previous venous thromboembolism, data meta-analysis of enoxaparin versus unfractionated
disease: Links with inflammation and thrombin generation.
Thromb Res 2011;127(3):242-6.
ÉDITORIAL
COPD or heart failure and in older patients with suspected
pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006;4(5):1042-6.
heparin for venous thromboembolism prevention in medical
patients. J Thromb Haemost 2011;9(3):464-72. Toute l’actualité
de votre spécialité sur
VIH et pré-exposition www.edimark.tv
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CONGRÈS-RÉUNION Tuberculose
Coordonné par Jean-Luc Meynard
et Christos Chouaid
• RICAI 2010 : actualités• Nouveaux outils microbiologiques et tuberculose :
quelles perspectives ? - V. Lalande
en microbiologie
spécialiste
le courrier du
• Intérêts et limites des tests de détection de l’interféron γ
dans le diagnostic de la tuberculose - V. Le Moing
• Rencontres Nord-Sud
12e édition
Éditorial du Pr Éric
Caumes :
• Traitement de la tuberculose maladie
dans les populations particulières - P. Fraisse, C. Barnig, D. Bazin
est,
« Errare humanum
m»
perseverare diabolicu
NUMÉRO THÉMATIQ
UE
et antirétroviraux en Afrique • Tuberculose extrapulmonaire :
aspects thérapeutiques - S. Bouchikh, O. Fain
Actualités dans le VIH
Coordonné par
le Dr Jean-Luc Meynard
• Place des fluoroquinolones dans le traitement des tuberculoses
Société éditrice : EDIMARK
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– ISSN : 0296-9009 Toute l’actualité
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à bacilles résistants - A. Fillion, A. Pantel, N. Veziris, A. Aubry
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Tome XXVI - N° 5
Septembre-octobre 2011
typiques et atypiques - M.F. CaretteMISE AU POINT
Références bibliographiques
1. Raherison C. Épidémiologie de la bronchopneumopathie 11. Cella G, Sbarai A, Mazzaro G et al. Plasma markers of 22. Pineda LA, Hathwar VS, Grant BJ. Clinical suspicion of
chronique obstructive. Presse Med 2009;38(3):400-5. endothelial dysfunction in chronic obstructive pulmonary fatal pulmonary embolism. Chest 2001;120(3):791-5.
2. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a commu- disease. Clin Appl Thromb Hemost 2001;7(3):205-8. 23. Lesser B, Leeper KV, Stein PD et al. The diagnosis of acute
nity-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. 12. Sabit R, Thomas P, Shale DJ, Collins P, Linnane SJ. The effects pulmonary embolism in patients with chronic obstructive
Groupe d’Étude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. of hypoxia on markers of coagulation and systemic inflamma- pulmonary disease. Chest 1992;102(1):17-22.
Thromb Haemost 2000;83(5):657-60. tion in patients with COPD. Chest 2010;138(1):47-51. 24. Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M et al. A postmortem
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines 13. Akram AR, Cowell GW, Logan LJ et al. Clinically suspected analysis of major causes of early death in patients hospita-
on the diagnosis and management of acute pulmonary acute pulmonary embolism: a comparison of presenta- lized with COPD exacerbation. Chest 2009;136(2):376-80.
embolism: the Task Force for the Diagnosis and Mana- tion, radiological features and outcome in patients with 25. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T et al. Pulmonary
gement of Acute Pulmonary Embolism of the European and without PE. QJM 2009;102(6):407-14. embolism in patients with unexplained exacerbation of
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29(18): 14. Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF, Postmus PE, Prins chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk
2276-315. MH. Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of factors. Ann Int Medicine 2006;144(6):390-6.
4. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. A comparison chronic obstructive pulmonary disease on the performance
26. Rutschmann OT, Cornuz J, Poletti PA et al. Should pulmo-
of enoxaparin with placebo for the prevention of venous of D-dimer testing, ventilation/perfusion scintigraphy, spiral
nary embolism be suspected in exacerbation of chronic
thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophy- computed tomographic angiography, and conventional
obstructive pulmonary disease? Thorax 2007;62(2):121-5.
laxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. angiography. ANTELOPE Study Group. Am J Respir Critical
The MEDENOX Study. New Engl J Med 1999;341(11): Care Medicine 2000;162(6):2232-7. 27. Gunen H, Gulbas G, In E, Yetkin O, Hacievliyagil SS.
793-800. Venous thromboemboli and exacerbations of COPD. Eur
15. Roy PM, Meyer G, Vielle B et al. Appropriateness of
diagnostic management and outcomes of suspected Respir J 2010;35(6):1243-8.
5. Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM et al. Nadroparin in the
prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006;144(3):157-64. 28. Laporte S, Mismetti P, Décousus H et al. Clinical predic-
COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive 16. Bertoletti L, Righini M. Adequate use of PE clinical predic- tors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with
Care Specialist Physicians of France. Am J Resp Crit Care tion rule in COPD patients. Eur Respir J 2010;37(1):218-9. venous thromboembolism: findings from the Registro Infor-
Med 2000;161(4 Pt 1):1109-14. matizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE)
17. Bounameaux H, Becker F, Bertoletti L et al. Embolie
6. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK et al. Cardiovascular Registry. Circulation 2008;117(13):1711-6.
pulmonaire : rôle des scores diagnostiques et pronostiques.
disease in patients with chronic obstructive pulmonary Rev Med Suisse 2010;6(235):282, 284-6. 29. Mismetti P. [Randomized trial assessing the efficacy
disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in 18. Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Prediction of pulmo- of the partial interruption of the inferior vena cava by an
COPD patients. Ann Epidemiol 2006;16(1):63-70. nary embolism in the emergency department: the revised optional vena caval filter in the prevention of the recur-
7. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Olson RE. Pulmonary Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165-71. rence of pulmonary embolism. PREPIC 2 trial: prevention
embolism and deep venous thrombosis in hospitalized adults of embolic recurrences by caval interrupt. Rev Pneumol
19. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Excluding
with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiovasc pulmonary embolism at the bedside without diagnostic Clin 2008;64(6):328-31.
Med (Hagerstown) 2007;8(4):253-7. imaging: management of patients with suspected pulmo- 30. Bertoletti L, Mismetti P. Les nouveaux anticoagulants
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