Norovirus et autres diarrhées à l'hôpital quelles mesures pour le personnel - CHUV C. Petignat Service de médecine préventive hospitalière
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Norovirus et autres diarrhées à l’hôpital
quelles mesures pour le personnel
C. Petignat
Service de médecine préventive hospitalière,
CHUV
SOHF, 25 septembre 2008
CHUV, SMPHPlan
• Epidémiologie des diarrhées infectieuses
• Norovirus
– Caractéristique
– Clinique
– épidémiologie
– Mesures de prévention
• Clostridium difficile
– Clinique
– épidémiologie
– Mesures de prévention
• Conclusion
CHUV, SMPHMicro-organismes responsables de diarrhées à
l’hôpital
Bactéries
•Salmonella spp Khuri-Bulos NA, Infect control hosp Epidemiol
1994;15:311-4; Steere AC, Lancet 1975;1:319.22;
Standaert SM, Infect control hosp epidemiol
1994;15:22-6
•Shigella spp Beers LM Infect control 1989; 10:147-9
•Helicobacter pylori Chong J, Am J Gastroenterol 1994; 89:1987-92
•E.coli O157 H7 Carter AO, N Engl J Med, 1987; 317:1496-500
•Clostridium difficile
Virus
•Rotavirus Dennehy P, Ped Infect dis J 2000;19:S103-5; Butz A,
Pédiatrics 1993;92:202-5
•Hépatite A Germanaud J, Eur J Clin microbiol infect
Dis,1993;12:572-3
•Norovirus
CHUV, SMPHNorovirus
• Virus de la famille des caliciviridae (Norwalk-like)
• Virus à RNA non enveloppé
• 5 génogroupes connus (GI-GV) subdivisés 31
groupes (pas d’immunité)
• Transmission: fécale-orale, aliments ou eau
contaminés (10-15%), personne à personne (85%),
par voie aerienne, environnement contaminé
• Haute contagiosité
• Excrétion virale dans les selles jusqu’à 2 semaines
• Clinique: gastro-entérite
CHUV, SMPHHistorique
• 1968: épidémie de gastro-entérite dans école
de Norwalk, Ohio
• 1972: première description du virus par
microscope électronique
• 1995: amplification du génome viral
• 2000: épidémies en milieu de soins
CHUV, SMPHEpidémiologie Norovirus dans la communauté
N Engl J Med, 2000
Caroline du nord:55% des membres de l’équipe malade
Floride: 17% des membres de l’équipe malade
Emerging infectious Diseases, 2008,
Organe de surveillance européen
juin2006: Déclaration de 43 épidémies survenues dans 13
bateaux de croisière
⇒ Coincide avec émergence d’un nouveau variant de Norovirus
GGII.4 (2 variants GGII.4-2006a et GGII.4-2006b)
CHUV, SMPHEpidémiologie Norovirus
Clin infect Dis, 2007,
1’000 personnes avec gastro-entérite /27’000 personnes sur
une durée de 11 jours
5 souches de norovirus différents
CHUV, SMPHEpidémies à Norovirus en milieu de soins
Période 2002-2003 comté d’Avon, GB
271 épidémies
238 dans des services hospitaliers
33 dans des homes
4378 personnes
2154 patients hospitalisés
1360 personnel soignant
505 résidents de homes
358 personnel de homes
Lopman B A, CID, 2004;39:318-24
CHUV, SMPHEpidémie à Norovirus à l’hôpital 1
• Hôpital de 950 lits à
Baltimore
• 355 personnes atteintes
(dont 265 soignants)
• 2 services (soins
intensifs et psychiatrie)
• Durée prolongée (17
sem:fev-mai 2004)
• Impact économique
Johnston C, CID 2007;45:534-40 (>650’000$)
CHUV, SMPHEpidémie à Norovirus à l’hôpital 2
• Au total 77 personnes
• 2 pics (2 bâtiments touchés)
• Durée >30 j
• Personnel très touché
• Mesures mises en place
– Mesures additionnelles de
contact +cohortage des
patients
– Désinfection des mains avec
solution alcoolique contenant
95% éthanol
– Désinfection environnement
1x%j (surfaces)
– Éviction du personnel malade
(48H)
Swiss Med Wkly 2007;137:57-61
CHUV, SMPHEpidémie à Norovirus dans centre hébergement
personnes agées
Etablissement de 120 résidents
répartis sur 2 étages
taux d’attaque:
•résidents 46% et personnel
50%
Signes cliniques:
•diarrhées: 87%
•vomissements: 58%
Recherche virale par PCR: 4 /
8 échantillons pos pour
Norovirus JAMII.4, génotype
de Bristol
CHUV, SMPHCritères de suspicion d’épidémie à norovirus
Vomissements en jet > 50% des cas
Taux d’attaque élevé svt >50%
Patients et personnel Pratiquement
touchés toujours
Incubation 15-48h
Durée de la maladie 12h-60h
CHUV, SMPHDiagnostic
• Test Elisa détection d’antigène
• RT PCR détection du génome viral
• RT PCR nettement plus sensible
– Lors d’épidémie de gastro-entérites au
minimum 3 échantillons si méthode RT-
PCR ou 6 échantillons avec test ELISA
Duizer E, J clin Virology, 2007; 40:38-42
CHUV, SMPHMesures de prévention dans services touchés
Recommandations des différents experts internationaux
Isolement ou cohortage des patients symptomatiques
Cohortage du personnel
Lavage des mains après retrait des gants / après
contact avec un patient ou son environnement
Port de gants +surblouse lors contact avec le patient ou
son environnement
Eviction du personnel malade
Fermeture du service (pas de nouvelles admissions) et
pas de transfert
Exlure le personnel non indispensable
CHUV, SMPHIsolement et cohortage
• Mouvements des patients et du personnel
responsables de l’extension d’épidemies
(Russo PL Infect Control Hosp Epidemiol
1997;18:576-579;)
(Sawyer LA Am J Epidemiol 1988;127:1261-1271)
CHUV, SMPHMesures de prévention dans services touchés
Recommandations des différents experts internationaux
Isolement ou cohortage des patients symptomatiques
Cohortage du personnel
Lavage des mains après retrait des gants / après
contact avec un patient ou son environnement
Port de gants +surblouse lors contact avec le patient ou
son environnement
Eviction du personnel malade
Fermeture du service (pas de nouvelles admissions) et
pas de transfert
Exlure le personnel non indispensable
CHUV, SMPHHygiène des mains
• Savon antiseptique meilleure efficacité que savon
simple sur les virus non enveloppés (CDC , 2002)
• Efficacité de l’éthanol 95% ou chlorhexidine 0.5%+
éthanol 70%
(Dennehy, Ped Infect Dis J, 2000;19;S103-S105)
(Gehrke C, J Hosp Inf 2004:56;49-55)
CHUV, SMPHMesures de prévention dans services touchés
Recommandations des différents experts internationaux
Isolement ou cohortage des patients symptomatiques
Cohortage du personnel
Lavage des mains après retrait des gants / après
contact avec un patient ou son environnement
Port de gants + surblouse lors contact avec le patient ou
son environnement
Eviction du personnel malade
Fermeture du service (pas de nouvelles admissions) et
pas de transfert
Exlure le personnel non indispensable
CHUV, SMPHMesures additionnelles de contact
• Mesures additionnelles contact
– Excrétion du virus dans vomissements et dans selles
sur longue période 7-10j (Graham DY, J Infect Dis,
1994;170:34-43; Gotter; Australian and New Zeeland Jour of
Public health; 2004)
– Environnement contaminé jusqu’à 12j (Cheesbrough JS,
J hosp Infect 1997;35:325-326)
CHUV, SMPHMesures de prévention dans services touchés
Recommandations des différents experts internationaux
Isolement ou cohortage des patients symptomatiques
Cohortage du personnel
Lavage des mains après retrait des gants / après
contact avec un patient ou son environnement
Port de gants + surblouse lors contact avec le patient ou
son environnement
Eviction du personnel malade
Fermeture du service (pas de nouvelles admissions) et
pas de transfert
Exlure le personnel non indispensable
CHUV, SMPHPersonnel
• Eviction du personnel malade
– Gestion du personnel malade avec retrait du lieu de
travail (Chadwick, 2000, McCall 2002; Lopman 2004, Swiss
Med Wkly 2007;137:57-61 )
– Exclusion du personnel de cuisine (Parashar UD,
Epidemiol Infect 1998; 121:615-621)
CHUV, SMPHContamination de l’environnement
• Persistance du Norovirus dans l’environnement >10
jours (Cheesebrough JS, Jhosp Infect, 1997;35:325-6)
• Virus thermorésistant (-20°C à +60°C) (Boultree JC, J hosp
infect 1999;41:51-7)
• Résistant aux variations de pH (désinfectants)
⇓⇓⇓
Utiliser des désinfectants à action démontrée contre les
virus entériques (rotavirus, norovirus)
– Solution d’hypochlorite de Na à 5000 ppm
– Hypochlorite de Ca (Chloramine) à 1000 ppm
– Peroxyde d’hydrogène 0.5%
– Dichloroisocyanurate de Na tamponné 1600 ppm
– Temps d’action suffisant
CHUV, SMPHMesures de prévention pour l’environnement
Nettoyage et désinfection immédiate des vomissures et
des selles
Augmenter la fréquence des nettoyages
Utilisation de l’hypochlorite comme désinfectant (0.1%-
1%)
Traitement du linge température >60°C ou utiliser un
désinfectant si tempRecommandations suisses
http://www.bag-anw.admin.ch/infreporting/forms/f//haeufung_2008_f.pdf
CHUV, SMPHUtilité de ces mesures
• Limiter la morbidité et la mortalité parmi une population à
risque
• Limiter la dissémination du virus dans l’établissement
(protection des patients à haut risque)
• Limiter la dissémination du virus parmi le personnel
• Coût élevé des épidémies
CHUV, SMPHClostridium difficile
• Bacille gram positif anaérobe
• Sporulé
– Survie des spores jusqu’à 5 mois (environnement
sec)
• Décrit en 1955 par hall et O’Toole
• Producteur de toxines
– Toxine A (entérotoxine)
– Toxine B (cytotoxine)
CHUV, SMPHClinique
Gravité
Asymptomati Diarrhées Colite pseudo- Mégacolon Perforation
que menbraneuse toxique colique
CHUV, SMPHMéthode de diagnostic
• Selles
– Détection de la toxine C. difficile (sensibilité ≅70%)
– Culture: spécificité 90-100% (mais souches non
toxigéniques)
– Culture + détection de la toxine sensibilité et
spécificité > 95%
CHUV, SMPHEpidémiologie
• C. difficile est retrouvé dans 15-25% des diarrhées
associées aux antibiotiques
• Prévalence:
– Portage très variable
– Nourrisson: portage asymptomatique: ↓ portage 1ère année
– Chez adultes:
• Suède :2% (Aronsson B, J infect Dis 1985;151:476-81)
• Japon :15% (Nakamura S, Microbiol Immunol 1981;25:345-51)
• Acquisition communautaire: 1/10’000 prescriptions
d’antibiotiques
• Acquisition hospitalière:1ère cause de diarrhées
infectieuses à l’hôpital (Bartlett et al, J Clin Gastroenterol 2007)
CHUV, SMPHTransmission
78 61 19
• Transmission par contact
– Contamination de la
peau des patients
avec Clostridium
difficile: 30-80% 78 59 24
– Contamination de
l’environnement: 30-
80%
Riggs et al, CID 2007
CHUV, SMPHNouveau visage du C. difficile
• Incidence des diarrhées à C difficile aux USA et Canada ↑
• 8x au Québec entre 1994 et 2004 (10.2 versus 86.6/1000JH)
• 3x aux USA depuis 1996
• Fréquence des formes sévères ↑
• Choc septique, mégacôlon toxique, perforation, colectomie….
• Létalité ↑3x entre 1990 et 2003 (mortalité à 30j: 4,7 à 13,8%)
• Echecs thérapeutiques par métronidazole et rechutes ↑
• Échec par métronidazole 2.5x entre 2002 et 2004 (9.6% vs
25.7%)
• Taux de rechutes 2x chez les patients >65 ans
Dissémination d’un clone hypervirulent aux USA, Canada et
en Europe
CHUV, SMPHNouvelle souche
• Ribotype 027
• BI/NAP1
• Hyperroduction de
toxine (15-20x)
• Hypersporulante
• Résistante aux
antibiotiques
(quinolones: moxifloxacine
>12mg/l) et Erythromycine
(256mg/l)
CHUV, SMPH Warny, Lancet 2005Epidémiologie de la nouvelle souche
2002-04
->2005
• Responsables ->2005
d’épidémies 2001-03
• Présence de cette
souche en EU
• Responsable de
diarrhées parmi le
personnel
soignant
Épidémie Cas sporadique
CHUV, SMPHMesures de prévention
Mesures de prévention
• Diagnostic rapide (antibiogramme)
• Mesures additionelles Contact et isolement géographique/
cohortage
– Environnement fortement contaminé
– Colonisation cutanée
• Renforcement de l’hygiène des mains et du port de gants
• Entretien des locaux (Hypochlorite de Na à 0.5% de chlore actif)
• Maintien des mesures 48-72h après fin des symptômes
• Pas de recommandations pour les patients asymptomatiques
• Rechercher ce « nouveau pathogène » chez le personnel
– asymptoatin environnement inférieur)
CHUV, SMPHHygiène des mains
% de réduction de la contamination initiale (in vitro)
Contamination initiale: 4.2 à 4.8 log10 UFC/ml; mains de 14 volontaires
Barbut F, Hygiène 2003
CHUV, SMPHMesures de prévention
Mesures de prévention
• Diagnostic rapide (antibiogramme)
• Mesures additionelles Contact et isolement géographique/
cohortage
• Renforcement port de gant et de l’hygiène des mains
– Inefficacité de la solution désinfectante hydro-alcoolique
– Effet mécanique et effet de rinçage du lavage avec savon
• Entretien des locaux
• Maintien des mesures 48-72h après fin des symptômes
• Pas de recommandations pour les patients asymptomatiques
• Rechercher ce « nouveau pathogène » chez le personnel
– asymptoatin environnement inférieur)
CHUV, SMPHTraitement de l’environnement
Pays / Guidelines Recommandations
SHEA 1995 Considérer les produits à base d’hypochlorite en cas d’épidémie
CDC 2003 Produits à base d’hypochlorite à une concentration de 5000 ppm
(ex. eau de javel à une dilution 1:10) dans les situations à haute
endémie et / ou épidémiques (« unresolved issue »).
Institut de santé En l’absence d’éclosions: pas nécessaire de modifier le choix
publique du Québec du produit d’entretien hospitalier habituel
(2004) En présence d’éclosion: considérer le solutions à base
d’hypochlorite
ex. hypochlorite de sodium à une concentration de 5000 ppm
BICS Belge 2005 Produits à base d’hypochlorite à une concentration de 5000 ppm
dans les situations à haute endémie et / ou épidémiques
Swiss- NOSO 1995 Pas de position.
CHUV, SMPHMesures de prévention
Mesures de prévention
• Diagnostic rapide (antibiogramme)
• Mesures additionelles Contact et isolement géographique/
cohortage
• Renforcement port de gant et de l’hygiène des mains
– Inefficacité de la solution désinfectante hydro-alcoolique
– Effet mécanique du lavage avec savon
• Entretien des locaux
– Hypochlorite de Na à 0.5% de chlore actif
• Maintien des mesures 48-72h après fin des symptômes
• Pas de recommandations pour les patients asymptomatiques
• Rechercher ce « nouveau pathogène » chez le personnel
– asymptoatin environnement inférieur)
CHUV, SMPHConclusion 1
Diarrhées chez personnel
•Diagnostic étiologique des causes infectieuses
– Norovirus 1ère cause de diarrhées infectieuses chez
personnel soignant
– mais à l’avenir penser à C. difficile
– Ne pas négliger les Salmonelles
•Mise en place de mesures adéquates de prévention
CHUV, SMPHConclusion 2
Mesures de prévention et contrôle
• Collaboration étroite entre le service de prévention et
contrôle de l’infection et la médecine du personnel
• Mise en place précoce des mesures de prévention
– Mise à disposition des moyens requis (gants, savon désinfectant /
solutions désinfectantes efficaces, désinfectants de surface
efficaces)
– Communication au personnel des mesures à adopter
– Information pour tout le personnel (administratif, personnel de
maison, personnel de cuisine)
• Diarrhées parmi le personnel : confirmer le diagnostic
étiologique
• Eviction précoce du personnel malade et maintien de
l’éviction au nimimum 48h après fin des symptômes pour
Norovirus ou C. difficile
CHUV, SMPHÀ l’autre bout du tunnel…
Le retour au calme
Remerciements
Dresse C. Bellini, pour sa
contribution
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