LE RISQUE ZOONOTIQUE EN FRANCE - 2E PARTIE - DU de Thérapeutiques anti-infectieuses Université Grenoble Alpes
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
LE RISQUE ZOONOTIQUE EN FRANCE
2E PARTIE
DU de Thérapeutiques anti-infectieuses Alexandra Mailles
Université Grenoble Alpes Grenoble, 19 février 2020
2019-2020
Fièvre Q
Fièvre Q • Coxiella burnetii – Bactérie pseudo sporulée – 2 phases antigéniques – Persistance dans l’environnement • Espèces sensibles : ruminants +++, chien, chats, oiseaux, etc… – Surtout chèvres et moutons • Chez les ruminants – Forte prévalence – Variations interspécifiques et inter troupeaux ++++ – Pas de réglementation vétérinaire – Avortements et infertilité
Fièvre Q chez l’homme
• Mode de contamination :
– Inhalation +++
– Contact direct (avortons, placentas animaux ) +/-
– Alimentaire : non !!
• (Benson et al. Public Health Reports 1963, Krumbiegel et al. Archives of environnemental
health 1970)
– Tiques : pas de preuves de transmission !!
• Zoonose « environnementale »
– Cas aigus rares chez professionnels élevage
– Epidémie : plutôt des personnes rarement exposées
• Surveillance par le CNR : ≈ 200 à 250 cas/an
Fièvre Q : potentiel épidémique
Lieu, date Nb cas Origine Typologie
Briançon 1996 29 cas Aérosol abattoir Professionnels et
riverains
Montoison 2000 10 cas Épandage élevage caprin Riverains
Chamonix 2002 126 cas Pré-transhumance Riverains
Florac 14 cas indéterminée Riverains + centre
de formation
Cholet 2009 50 cas Abattoir Professionnels mais
administratifs
Vaucluse/Drôme 46 cas Journée portes ouvertes Visiteurs
2014 à la ferme
Indre 2017 17 cas Camping à la ferme Visiteurs et famille
éleveur (nouveau
métier)
Fièvre Q : clinique
• Incubation 2 à 6 semaines
• > 50 % formes asymptomatiques
• 1 à 3 % Formes aigues → chronicité
• Formes aiguës
– Syndrome pseudo-grippal (F ++++)
– Pneumonie atypique d’évolution favorable
– Hépatite sans ictère
– Très rares : myocardite, péricardite, encéphalite
– Avortement : oui mais pas systématique et pas
pathognomonique
• Formes chroniques = symptômes + diagnostic biologique → Rares (1 à 2 %) – Endocardites et infections vasculaires – Spondylodiscites – Embols bactériens – (Fibrose pulmonaire) – (Hépatite chronique) • Facteurs de risque – valvulopathie cardiaque, – prothèse valvulaire, – anévrysme, – prothèse vasculaire
Fièvre Q : diagnostic
• Sérologie
– Particularité de Coxiella : 2 phases antigéniques
• Phase II : plutôt FQ aigüe
• Phase I: plutôt FQ chronique
– IFI, ELISA, (RFC)
→ mesurer IgM et IgG Phase II + IgG phase I
→Possibles faux négatifs en début de maladie
→ À interpréter avec la clinique
• PCR : sur le sang/sérum pendant les 2 premières semaines
• Isolement : valves cardiaques, placenta…
Diagnostic sérologique chez l’homme
Immunofluorescence indirecte (IFI)
Titres en IFI Titres en IFI
IgG Ph2
IgG Ph2
IgM Ph2
IgG Ph1
IgG Ph1
10 jours 1 mois 3 mois 10 ans
Infection aiguë avec ou sans clinique Maladie chronique : IgG ph1 élevés
(primo-infection) : IgM et IgG ph2
Source : E. Rousset, ANSES
Schneeberger et al.
Clinical and vaccine immunology 2010;17(2):286-90.
• PCR C. burnetii IS1111
Forte Se et Sp de
la PCR en début
d’infectionQuestions autour de la FQ • Quelle prise en charge ? • Faut il chercher les facteurs de risque de gravité/ chronicité chez les cas de FQ aigus ? • Faut il chercher la FQ chez les porteurs de facteurs de risque dans un contexte d’épidémie ? • Quelle prise en charge chez la femme enceinte ? →Recommandations du HCSP (avis du 23/12/2013) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
Fièvre Q : prévention • Prophylaxie après exposition : PAS DE PROPHYLAXIE • Formes asymptomatiques : PAS DE TRAITEMENT http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
Fièvre Q aiguë : prise en charge
• Formes aiguës symptomatiques : 2 à 3 semaines
– Enfants < 8 ans : cotrimoxazole à adapter selon le poids (hors
AMM)
– Adultes : doxycycline 200 mg/j en une prise
– Alternative : roxithromycine, clarithomycine (10j max chez
l’enfant)
• Immunodéprimés : pas d’arguments pour un schéma
thérapeutique différent
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401Fièvre Q aiguë : prise en charge (2)
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
• Recherche de facteurs de risque de gravité/chronicité par
échographie cardiaque si et seulement si
– âge > 50 ou
– facteurs de risque déjà connu ou
– auscultation cardiaque anormale
• Prophylaxie au delà du traitement chez le patient atteint de FQ
aigüe avec des facteurs de risque de forme chronique
– Bénéfice non prouvé d’une prophylaxie au delà du traitement de la FQ
aigüe
→ à discuter au cas par cas avec un infectiologueFQ aiguë : prise en charge (3)
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
• Si absence de facteur de risque de chronicité
→suivi clinique et sérologique de la FQ aiguë à 3 et 6 mois
et arrêt si IgG phase I < 800
• Si présence de facteur de risque de chronicité
→surveillance clinique et sérologique des cas de FQ aiguë à
3, 6, et 12 mois.FQ chronique : recommandations • Recours recommandé à un infectiologue pour le traitement (durée et suivi) • En cas d’exposition avérée chez un patient non malade porteur de facteurs de risque de FQ chronique: recherche de FQ aiguë et si oui, suivi (cf. plus haut) http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
FQ et grossesse
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
• Complications décrites
– Placentite : Avortements, hydramnios, retard de croissance, prématurité
– Pas de malformations
• Existence d’un sur-risque ? : résultats contradictoires
– Carcopino, CID 2007 : sur-risque
– Van der Hoek, BMC infect. Dis. 2011 : pas de sur-risque
– Nielsen, PLOS one 2012: pas de sur-risque
– Quidija, CMI 2012 : Sur-risque
→ Mais aucune étude prospective et niveau de preuve très faibleFQ et grossesse : recommandations • Niveaux de preuves très faibles à faibles • Éviction des femmes enceintes des tâches les plus à risque dans un élevage atteint • Rechercher une FQ chez une femme enceinte fébrile dans un contexte d’épizootie ou d’épidémie • Traiter les femmes enceintes atteintes de FQ par cotrimoxazole (hors AMM) pendant au moins 5 semaines et jusqu’à au plus 2 semaines avant le terme http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
FQ et grossesse : recommandations (2) • Pas de prophylaxie en cas d’exposition • Pas de dépistage en cas d’exposition et en l’absence de symptômes • Pas de contre-indication à l’allaitement vis-à-vis de l’infection, mais à considérer en cas de médicament excrété dans le lait • Recours conseillé à un infectiologue http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=401
La rage
Points clés sur la maladie • Rage = encéphalite/encéphalomyélite – Morsure/griffure/léchage peau lésée – Hydrophobie/aérophobie – Pas de transmission interhumaine sauf greffe • 55 000 cas/ an – Afrique et Asie : Inde, Chine, Bali +++++++ – 50% cas < 15 ans (garçons ++++) – 99% contaminations mondiales due à un chien
La rage est une maladie stupide • La contamination est visible, perceptible • Le traitement préventif est efficace après l’inoculation du virus • La létalité est de 100% • Les obstacles • Accès au soin • Excrétion pré-symptomatique • « il était si mignon, docteur »
Les Lyssavirus d’importance en
Europe
• Rage classique (RABV)
• European bat lyssavirus 1 et 2
• Bokeloh : pathogénicité inconnue pour l’Homme
• Lleida : pathogénicité inconnue pour l’HommeLa rage terrestre en Europe
une situation favorable mais pas maîtrisée
Rage vulpine, données 2016Rage des chiroptères en Europe
• EBLV : European bat lyssavirus
– Pathogène pour l’Homme
– Efficacité vaccinale partielle Eptesicus serotinus
• BBLV : Bokeloh Bat LyssaVirus
– Décrit en 2011, présent en France, Allemagne, Pologne
– Pathogénicité pour l’Homme inconnue
– Efficacité vaccinale inconnue
Myotis nattereri
• LBLV : Lleida bat lyssavirus
– Décrit en Espagne en 2013, présent en France
– Pathogénicité pour l’Homme inconnue
– Efficacité vaccinale inconnue
Minopterus schreibersiiLa rage humaine en Europe
Human rabies in Europe, 1990-2012
30
Number of cases
25
20
15
10
5
0
Year
Sources : TESSy, ECDCLa rage en France • 23 cas humains depuis 1970 – Tous sauf un importés – 1 cas en Guyane en 2008 – 1 cas importé du Pakistan en 2016 – 1 cas importé du Sri Lanka en 2017 • Des cas animaux importés – Personnes exposées – Autres animaux exposés • Des chauves souris
Exposition en France à des animaux
importés atteints de ragePrévention de la rage humaine • Passe obligatoirement par le contrôle de la rage animale (terrestre) – Contrôle des chiens errants – Contrôle des animaux importés – Vaccination des réservoirs sauvages terrestres (renards principalement) – (Vaccination des animaux domestiques) • Vaccination préventive des personnes les plus exposées • Traitement post exposition des exposés accidentels si risque de transmission du virus
Rage :Traitement post exposition • Vaccin +/- immunoglobulines • Ne peut être prescrit que par un Centre AntiRabique (CAR) • Liste des CAR : https://www.pasteur.fr/fr/file/14548/download
Rage : critères de décision pour le TPE
• Recommandations OMS
– grade I – contact direct, nourrir un animal, léchage sur peau non lésée
→ pas de TPE
– grade II – mâchonnement de la peau non couverte, griffures
superficielles, abrasion sans saignement
→ vaccin ( + Ig en cas d’immunosuppression)
– grade III – morsure ou griffure avec plaie cutanée, léchage sur muqueuse
ou peau lésée, contact direct avec une chauve souris
→ vaccin + Immunoglobulines
• Recommandations établies pour des pays où la rage
terrestre n’est pas contrôlée
• Le comportement de l’animal mordeur n’est pas un
critère de diagnostic et encore moins de décision de TPE :
excrétion pré-symptomatique (10 – 15j)https://www.gov.uk/government/publications/rabies-risks- by-country/rabies-risks-in-terrestrial-animals-by-country
Recommandation OMS 2018 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272364/97892412102 18-eng.pdf?ua=1
Avis HAS https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018- 10/recommandations_vaccination_contre_la_rage_en_prophylaxie_post-exposition.pdf
Avis HAS (2) https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018- 10/recommandations_vaccination_contre_la_rage_en_prophylaxie_post-exposition.pdf
Avis HAS (3) https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018- 10/recommandations_vaccination_contre_la_rage_en_prophylaxie_post-exposition.pdf
Traitement post-exposition :
immunoglobulines
• Humaines 20 UI/kg
• Equines 40 UI/kg
• Dans ou autour de la(les) plaie(s)
• Dans les 7 jours post-vaccination maximum
• Contre-indiqué en cas de vaccination
antérieure préventive ou post-expositionVaccination préventive • « Back-packers » (les vrais !) • Virologues travaillant sur les Lyssavirus • Chiroptérologues http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20130222_vaccin ationragerecommandations.pdf
En conclusion Pas mordu → pas contaminé Pas contaminé → pas vacciné !
Questions ? alexandra.mailles@santepubliquefrance.fr
Vous pouvez aussi lire
