Objectifs de la prise en charge des lupus cutanés - Camille Francès Montpellier, 7 Juin 2019 - snfmi 2019
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Objectifs de la prise en
charge des lupus cutanés
Camille Francès
Montpellier, 7 Juin 2019
Objectifs
Diagnostic précis des types de lupus érythémateux
cutanés (LEC)
lupus érythémateux cutané aigu (LECA)
lupus érythémateux cutané subaigu (LECS)
lupus érythémateux cutané chronique (LECC)
lupus discoïde (LD)
lupus engelure (LE)
Panniculite lupique ou lupus profond (LP)
Lupus tumidus ou intermédiaire (LT)
Placer le patient dans le spectre de la maladie
lupique et apprécier la gravité du LEC
Traiter les lésions « affichantes » et éviter des
séquelles irréversibles
Diagnostic des lupus érythémateux cutanés Aspect clinique évocateur Histologie : infiltrat lymphocytaire de topographie différente + dermite d’interface Evolution aiguë, subaiguë ou chronique Contexte clinique et immunologique Relations variables avec le lupus systémique
Eléments non discriminants pour le type de LEC Photosensibilité LT > LECS > LD > LECA > LE > LP Topographie fréquente : En loup sur le visage: le rash en vespertilio n’est pas un type de LEC Sur les zones interarticulaires des mains Histologie : dermite d’interface, dépôts de mucine, bande lupique en IF directe Biologie : présence isolée d’anticorps anti- noyaux
Les sous-types de LEC
LEC subaigu
Plusieurs sous-types de LEC
jusqu’à 30% patients
LEC aigu
LEC chronique
-Discoïde
-Lupus engelure LEC intermittent
-Panniculite lupique Tumidus
Lupus érythémateux cutané aigu
Lupus aigu
Lupus aigu
Lupus subaigu
Rowell's syndrome LS avec bulle centrale (érythème polymorphe)
LECA des mains
Diagnostic erroné de LECA; bords bien limités
Les lésions du cou
étaient suggestives
de LES
psoriasiforme
Lupus aiguLupus aigu
LECS induit médicamenteux
-Lésions cutanées compatibles
- Prise médicament > 1 mois
(parfois plusieurs années)
-AAN 80% cas 24 cas SCLE induits IPP
- Ro-SSA 80% cas La-SSB 50% -Age médian 61 ans
-Anti-histones 30% -Délai médian 8 mois
-Disparition arrêt médicament -Lanzoprazole 50%
-AAN 61%
-Ro-SSA 73%
Pretel M et al. Actas Dermosifilogr 2014; 105:18-30
Sandholdt LH et al Br J Dermatol 2014; 170: 342-51
Laurinaviciene R et al. Eur J Dermatol 2017; 27:28-33Subacute CLE and its association with drugs: a
population-based matched case-control study of
234 patients in Sweden.
(Grönhagen CM et al. Br J Dermatol. 2012;167:296-305.)
Drugs Odd ratio case/control
Confidence interval (CI 95%)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Terbinafine 52.9 (6.6-infinite)
TNF inhibitors 8.0 (1.6-37.2)
Anti-epileptic drugs 3.4 (1.9-5.8)
Proton-pump inhibitors 2.9 (2. -4.0)
Ticlopidine 2.2 (1.5-3.2)
Inhibitors of ACE 1.7 (1.1-2.7)
Non steroidal anti-inflammatory drugs 1.6 (1.10-2.2)
--------------------------------------------------------------------------------------------------Lupus discoïde typique
Atteinte fréquente des oreilles
LD du cuir chevelu
Lupus discoïde disséminé
Lupus discoïde digital
i s c o ï d e a c r a l
i
s
c
o
ï
d
e
a
c
r
a
l
Lupus discoïde érosif
palmoplantaireLupus tumidus
Collection Dr MOGUELET Lupus aigu
Lupus suraigu
Collection Dr MOGUELET Lupus subaigu
Collection Dr MOGUELET
Lupus discoïdeInfiltrat lymphocytaire en « boules de gui »
Lupus tumidus
Lupus cutanés et LES
LES Spectre continu LEC
Atteinte cutané 75-80% patients
Atteinte cutané symptôme initial LEC isolé:
20% cas Incidence 4/ 100000 habitants
Incidence 1-10/ 100000 Ratio femme-homme 3/1
habitants/an LECA : 90% LES
Ratio femme-homme 9/1 LECS : 50% LES
LD localisé 20% LES
LD disséminé 40% LESCohorte Française de 300 patients avec LEC Lupus discoïde 160 Lupus cutané subaigu 86 Lupus tumidus 52 Lupus engelures 26 Panniculite 16 --------------------------------------------------------------- Nombre total 340 2 formes associées 36 3 formes associées 2
Caractéristiques biologiques/type LEC
SLE FAN SSA aPL
% % % %
--------------------------------------------------------------------------------
L. Subaigu (86) 48 76 81 15
L. Discoïde (160) 32 (53 diss.) 61 22 15
L. Tumidus (52) 25 37 18 10
Panniculite (26) 19 71 29 36
L. Engelure (16) 31 77 46 8
--------------------------------------------------------------------------------
Frances C et al. Arch Dermatol. 2012;148:479-84Le score d'activité CLASI permet
de classer l'atteinte cutanée
en différents stade de sévérité :
-0 à 9: atteinte peu sévère
-10 à 20 : atteinte modérée
-21à 70 : atteinte sévère.
-Réponse définie par une amélioration de
4 points ou 20% CLASI activité
CLASI 50% : diminution de 50%
du score d’activité CLASI
RCLASI
- Réponse: pas de critère validé
- RCLASI 50% : amélioration de 50%
du score RCLASI activitéTabac et LEC
Echec Belimumab
Etude de 44 malades: 43,2%
Arrêt du tabac ++ Fumeur versus non fumeur OR 6,4
-Plus graves (95%CI 1,5- 27,4; p = 0,012)
-Résistants APS Parodis I et al Expert Opin Biol Ther. 2018;18:911-920
-Résistants aux Belimumab
Piette EW et al Archives Dermatol 2012; 148:317-22
Chasset F et al. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 634-9Photoprotection dans les LEC
1 Éviter exposition 3 Produit de protection solaire
solaire
Entre 11h et 15h
SPF 50+
UVB
UVA
2 Photoprotection vestimentaire
20’ avant exposition
4cm Répéter toutes les 2h
SPF 50+ 2mg/cm2
Chapeau
Lunette de soleil
Stick labial avec SPF 50+
Vêtements longs foncés 4 Supplémentation en vitamine D
Maquillage chez les femmesTraitements des LEC
Traitements locaux
Dermocorticoïdes (périodes courtes) excepté le cuir chevelu
Tacrolimus 0,1% 2f/j LT > LES > LD surtout si lésions récentes
Traitements systémiques: en première intention APS
HCQ moins toxique que CQ, Quinacrine non disponible en France
Etude randomisée contre placebo 103 malades. Amélioration
51,4% vs 8,7% à 16 s; Yokogawa N et al Arthritis Rheum 2017;69:791-799
LEC réfractaire à l’HCQ dosage sanguin d’HCQ
Si taux < 200 ng/ml améliorer l’observance
Si taux bas d’HCQ (200-750 ng/ml), augmentation transitoire de la dose
Switch HCQ-CQComparaison HCQ versus CQ
HCQ > CQ mais résultats non significatifs
Chasset BJD 2017Augmenter la dose d’HCQ > 750 ng/ml
26/32 répondeurs
↓ 4 points/ 20% CLASI
7 sans récidive (22%)
Médiane CLASI M0= 8 (2-30) Médiane CLASI M3= 1,5 (0-30)
pEffets du switch d’APS HCQ/CQ ou CQ/HCQ
64 CLE patients
Pas de différence selon HCQ/CQ ou CQ/HCQ, le type de LEC.
Effets secondaires dans 30% environ du 2° groupe
Chasset F JAAD 2017Traitement des lupus cutanés
France Etats Unis, Europe
HCQ (dosage +++) HCQ
CQ HCQ + quinacrine
Thalidomide + aspirine CQ
+ HCQ CQ + quinacrine
Revlimid + aspirine + HCQ MTX 10-25mg/s (LP)
Chasset F et al, Drugs 2019, in press
disulone (50-150 mg/j)
(LB, LECS > LD),
rétinoïdes (0,3-0,5mg/kg/j
thalidomide….
Chang AY et al Arch Dermatol 2011; 147: 1261 7Methotrexate
43 CLE patients traités par méthotrexate 2e ligne
Dose: 15-25 mg/semaine
Efficacité 42/43 patients (98%)
Plus efficace sur SCLE et DLE localisé que
DLE disséminé
Wenzel BJD 2005Disulone
34 patients: 17 monothérapie, 17 association APS
Dose médiane 100mg/j (26/34 patients) ou dose
inférieure
Réponse partielle + complète:
20/34 (59%)
- SCLE réponse 75%
- DLE réponse 60%
Effets indésirables:
- 2 toxidermies peu sévères
- 1 DRESS
- 1 neuropathie périphérique
Klebes Dermatology 2016Acitretine versus HCQ
Essai contrôlé randomise HCQ 400mg/j versus acitretine 50 mg/j
47% 50%
Ruzicka BJD 1992Thalidomide • Dose initiale 50 mg/j • Efficacité : 80-90% • Nombreux effets secondaires - tératogénicité, neuropathie (22%) - somnolence, prise de poids, - impuissance, aménorrhée - effet thrombogène
Thalidomide et CLE
Taux de rechute en cas d’arrêt: 71% (95%CI: 65-77), efficacité suspensive !
Taux de rechute en cas de dose minimale efficace34% (95%CI: 25-44)
Etude prospective sur 135 patients risque de neuropathie négligeable pour dose
inférieure à 25mg/j
Bastuji-Garin JID 2002
Chasset, Tounsi JAAD 2017Risque de thrombose sous thalidomide
Etude nationale, multicentrique, 139 patients traités par thalidomide
Risque de thrombose : 2,74 pour 100 patients-année :
thromboses artérielles 1,72 pour 100 patients-année;
thromboses veineuses 1,03 .pour 100 patients-année;
Risque augmenté :
- ATCD de thrombose
artérielle
- Dyslipidémie
Risque diminué :
- Poursuite HCQ
- Dose initiale 50mg/j
Pas d’influence :
- Aspirine 100mg/j
- Statut aPL ou SAPL
Remarque : dans cette étude efficacité similaire dose 50 ou 100mg/j
Cesbron JAAD 2018Lenalidomide
• Analogue du thalidomide
• Agent immunomodulateur
–Immunomodulateur de 2nd génération
–Inhibe la sécrétion de cytokines pro-inflammatoire (TNF
alpha, IL1, IL6, IL 12)
–In vitro 100 à 2000 x plus puissant que le thalidomide
• Autres propriétés
–Anti-néoplasique, anti-angiogénique, pro-érythropoïétique
• Commercialisé en 2007 en France (Revlimid®)Lenalidomide
Analogue du thalidomide
16 CLE réfractaires HCQ + d’un ttt de seconde ligne (dont 14 échecs
thalidomide)
Dose initiale: 5mg/j + Aspirine 100mg/j
14 répondeurs (88%): amélioration > 50% RCLASI
Diminution dose sans rechute chez 13 patients
Aucune neuropathie périphérique ou aggravation
E.I ++ : asthénie, insomnie, céphalée, perte de poids
Pas de poussée systémique (Werth 2011)
Fennira, Chasset JAAD 2016Autres traitements
• Photophérèse extracorporelle : bons résultats à
Strasbourg
• Rituximab : effet variable
• Ustekinumab : phase II contre placebo
- diminution CLASI 50% 17/32 (53%) versus 6/17 (35%), p=0.032
van Vollenhoven RF et al. Lancet. 2018;392 :1330-1339
• Anti-interférons, anti-BDCA2 :
• Anti-JAK : effet prometteur ?Belimumab et LEC
• expression de BAFF, BAFF-R and BCMA en immunohistochimie dans
les keratinocytes de LEC Wenzel et al. Exp Dermatol. 2018;27:95-97
• Série italienne 67 patients dont atteinte cutanée au 1er plan 15 (22,4%)
Efficacité modérée mais
durable.
Semble efficace chez SCLE
Pas d’évaluation chez DLE
Iaccarino L et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69:115-23Conclusions
En clinique
-Adapter le traitement au vécu du lupus cutané
-Prévenir les séquelles inesthétiques définitives surtout
en cas de forme chronique de type discoïde
Nécessité de trouver de nouvelles molécules avec dans
les études
-Appréciation de l’efficacité en fonction du type de LEC
-Groupes de sévérité comparable
-Utilisation du CLASI ou RCLASI 50%
Werth VP et al. Br J Dermatol 2019; 180:964-5Vous pouvez aussi lire
