Cas cliniques de Gynécologie - Lorraine MAITROT-MANTELET Geneviève PLU-BUREAU Unité de Gynécologie Endocrinienne - JNMG
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Cas cliniques de Gynécologie
Lorraine MAITROT-MANTELET
Geneviève PLU-BUREAU
© Tous droits réservés
JNMG - 13 octobre 2017
Unité de Gynécologie Endocrinienne
Hôpital Port-Royal
GPB 2014
Les situations cliniques
• Les antécédents familiaux de thrombose
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
• Les interactions médicamenteuses
Cas clinique n°1
Melle F. 19 ans consulte pour une contraception. Elle a eu ses
premières règles à 14 ans et a des cycles réguliers. Elle est
nulligeste. Elle pèse 50kg pour 1,60m. A l’interrogatoire vous
apprenez que sa mère a eu une thrombose veineuse profonde.
• Quelles précisions allez-vous lui demander ?
– Age de la mère au moment de l’épisode.
– Circonstances de survenue: immobilisation, post partum, post chirurgie…
– D’autre membre de la famille ont-il un antécédent de TVP ou EP et à quel âge ?
Faire un arbre généalogique.
– A t-elle eu une exploration de l’hémostase à la recherche d’une thrombophilie ?
Cas clinique n°1
TV+ 55 ans
TV+ 25 ans PP TV+ 32 ans
Cas clinique n°1
• Vous apprenez que cet incident est survenu en post
partum il y a 20 ans et qu’aucune exploration n’a été faite.
– Qu’allez-vous dire à cette jeune-fille?
• Nécessité d’exploration de l’hémostase complète de sa mère
– Si thrombophilie + chez la mère: exploration de la patiente pour savoir si elle
est porteuse d’une anomalie:
Par ailleurs, exploration des autres membres de la famille.
– Si thrombophilie - : exploration de l’hémostase de la patiente mais COP CI
(discussion possible selon contexte et âge de survenue de la TVP)
• Si l’exploration de la mère est impossible, exploration de l’hémostase de la
patiente.
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Cas clinique n°1
• Quel bilan d’hémostase prescrivez-vous ?
- TP, TCA , fibrinogène
- Protéine C: recherche d’un déficit
- Protéine S: recherche d’un déficit
- Antithrombine : recherche d’un déficit
- Mutation du facteur II
- Mutation du facteur V Leiden (RPCA)
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Cas clinique n°1
TV+ 55 ans
FVL+/-
TV+ 25 ans PP TV+ 32 ans
FVL+/- COP
FVL neg
TV=0
FVL negThrombophilie biologique – COC et
risque de thrombose
Thrombophilies Prévalence (%)
Déficit Antithrombine 0,02
Déficit Protéine C 0,2-0,4
Déficit Protéine S 1
Mutation Facteur V Leiden 5
Mutation Facteur II 2
Thrombophilie Risque relatif Thrombophilie Risque relatif
(IC à 95%) // non (IC à 95%) // utilisatrices
utilisatrices
FVL 15.62 (8.66 – 20.15)
FVL ou FIIL 5.89 (4.21 – 8.23)
AT, PC, PS ou 7.15 (2.93 – 17.45)
FIIL 6.09 (O.81 – 45.64)
Homozygote V II
Wu et al Thromb Hasmot, 2005 Van Vlijmen et al JTH 2016La thrombophilie clinique
Zoller et al Circulation 2011Antécédents familiaux et risque de
Thromboses veineuses
Nombre d’apparenté atteint RR (IC à 95%)
1 apparenté 2.2 (1.5 – 3.3)
2 apparentés 42.1 (23.5 – 74.4)
>= 3 apparentés 47.5 (17.8 – 115.3)
Zoller et al 2011Les études récentes
Etude Familiale (Pays bas )
Etude familiale de cohorte: 1005 femmes avec antécédent familial MVTE (♀ ou ♂ )
avec ou sans thrombophilie
HR ajusté
Apparenté féminin versus masculin 0,8 (0,5 – 1,3)
Age de la thrombose chez l’apparenté < 45 ans 1,8 (1,0 – 3,2)
versus > 45 ans
Thrombophilie modérée versus sans thrombophilie 3,4 (1,9 – 6,0) FVL+/- ou FIIL+/-
Thrombophilie sévère versus sans thrombophilie 11,2 (5,3 – 20,7)
COC versus pas de COC 3,2 (2,1 – 5,0)
Grossesse versus pas de grossesse 9,0 (5,3 – 15,1)
Risque absolu : Atcd familial ♀ avec FD hormonaux : 0.43 (0,3 – 0,6)
Atcd familial ♀ sans FD hormonaux : 0.13 (0,05 – 0,27)
HR3.28 [1.5 – 7.9]
Van Vlijmen et al JTH 2016Contraceptions progestatives
Types et voies d’administration
Orale
- Microdosées : faible dose, prise en continu, à heure fixe pour certains
• Lévonorgestrel 30 µg ( Microval®)
• Désogestrel : 75 µg ( Cérazette®, Antigone®, Désopop®, Clareal Gé®, Optimizette®)
- Macrodosées (Pas d’AMM)
• Pregnanes: A chlormadinone (Lutéran®), medrogestone (Colprone®), A cyprotérone (Androcur®)
• Norpregnanes : acétate de nomegestrol (Lutényl®), promegestrone (Surgestone®)
Voie sous-cutanée => implant [Nexplanon®]
- 68 mg d’Etonogestrel [désogestrel] => Durée d’utilisation : 3 ans
Voie utérine (remboursé)
- 52 mg de Lévonorgestrel => Durée d’utilisation : 5 ans [Mirena®]
- 13,5 mg de Lévonorgestrel => Durée d’utilisation : 3 ans [Jaydess®]
Voie intra-musculaire (remboursé) [Depot-provera®]
- 150 mg acétate de medroxyprogestérone => Durée d’utilisation : 3 moisContraception progestative et risque
de thrombose veineuse profonde
Type de CO RR (IC à 95%)
Pas de modification du risque
Voie orale Microval
Cérazette
LVN 30 g ou NETA 350 g 0,56 (0,29-1,07) Mirena
Luteran ?
Désogestrel 75 g 0,64 (0,29-1,42)
Dispositif intra-utérin
Lévonorgestrel (Mirena®) 0,83 (0,63-1,08) Attention au Depo-Provera
Voie intra-musculaire
Acétate de médroxyprogesterone 3,60 (1,80 - 7,10)
Acétate de Chlormadinone seul 0.84(0.18-3.93)
(Luteran) Thrombophilie majeure
GPB 2017FV Leiden –Contraception progestative et
Thrombose
Thrombophilie Bergandal et al
Risque relatif (IC à 95%)
Depo-Provera 16.7 (2.4 – 714) ↗
DIU Lévonorgestrel 3.2 (1.2 – 10.4) ↔
Risque identique aux non
utilisatrices de progestatif et
porteuse de la mutation du facteur V
GPB 2017
Bergandal et al, 2014En pratique – 3
ATCDS Familiaux sans anomalie biologique
Stratégie contraceptive ?? INTERROGATOIRE
• A quel âge cet évènement a-t-il eu lieu? 45 (UK) – 50 (HAS) ans
• Quelles étaient les circonstances de survenue? FD hormonaux
• D’autres membres de la famille ont-ils eu un ATCD veineux ? (arbre généalogique +++)
(Zoller 2011)
• Une exploration de l’hémostase a-t-elle été réalisée à la recherche d’une
thrombophilie biologique?
Décision au cas par cas prudence
rcp.contraceptiondifficile@cch.aphp.frGPB 2014
Les situations cliniques
• Les Thrombophilies (biologiques et cliniques)
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
• Les interactions médicamenteusesCas clinique n°2
Mme P âgée de 25 ans, avocate, vient vous voir pour son suivi gynécologique. Elle
était suivie antérieurement à Bordeaux et n’a pas consulté depuis 2 ans.
Elle a comme principal antécédent une maladie de Crohn pour laquelle elle a déjà
subi deux interventions chirurgicales. Elle n’a pas d’antécédent familial particulier.
Elle pèse 55kg et mesure 1m75. Elle ne fume pas.
Elle utilise actuellement une contraception estroprogestative de 2ème génération.
Elle est G0P0
Quels éléments de l’interrogatoire sont importants à préciser dans ce contexte de
de MICI?
o Type de chirurgie
o Nombre de poussées
o Evaluation du risque thrombotiqueMICI et contraception: les enjeux
• Nécessité d’une contraception efficace: la grossesse doit être
planifiée car complications fréquentes si :
– Chirurgie digestive lourde
– poussées fréquentes de la maladie (phase aiguë)
• Les risques de la contraception
– Diminution d’efficacité par malabsorption
– Risques thrombo-emboliques veineux
GPB 2017MICI et contraception: les enjeux
• Diminution de l'efficacité des contraceptions hormonales utilisées par
voie orale s'il existe une situation potentielle de malabsorption :
– atteinte digestive sévère
– chirurgie digestive ayant entraîné une résection importante
– vomissements abondants ;
– diarrhée de plus de 24 heures.
• Augmentation du risque thrombo-embolique veineux surtout en cas de
poussées inflammatoires souvent non prévisibles.
• Si utilisation de thérapeutiques immunosuppressives
– contre-indication certaines contraceptions mécaniques (DIU-Cuivre).
GPB 2017MICI et Thrombose
Pas d’étude:
MVTE –COC-MICI
GPB 2015
Kappelman MD et al Gut 2011MICI et contraception: les enjeux GPB 2017
MICI et contraception: En pratique
GPB 2015
Plu-Bureau G In La contraception en pratique Masson 2013Cas Clinique
• Une femme de 18 ans vient vous consulter car elle souhaite une
contraception orale. Dans ses ATCD on note l’existence d’une
épilepsie traitée par Acide Valproique (Depakine) et bien
contrôlée. Elle n’a pas d’antécédents familiaux particuliers. Elle a
un BMI a 20 et ne fume pas.
• Que pouvez-vous lui proposer ?
– Pas de contre-indication à une COP pas d’induction enzymatique
• Quelle est votre attitude si la patiente avait été traitée par
Lamotrigine
– Courrier au neurologue avant prescription
– Augmentation des doses de Lamotrigine baisse de son efficacité
23Contraception et antiépileptique
L’épilepsie Fortement inducteur Faiblement inducteur
Pathologie fréquente enzymatique enzymatique
500000 femmes en France Anti-épileptiques
Phénobarbital (Gardenal®,
Anti-épileptiques
Felbamate (Taloxa®)
Alepsal®, Aparoxal®, Kaneuron®)
Prévalence estimée entre 1 et 2% Phénytoine (Di-Hydan®, Dilantin®,
Prodilantin®)
Topiramate (Epitomax®)
Carbamazépine (Tegretol®) Rufinamide (Inovelon®)
Nombreux anti-épileptiques Primidone (Mysoline®) Oxcarbazepine (Trileptal®)
sont inducteurs enzymatiques
augmentation des taux de différents CYP450 dont le CYP3A4
Nécessité de programmation des grossesses
Risque fœtal (médicament tératogène)
Maladie stabilisée
Nécessité d’une contraception efficace
JHR/GPB 2015Contraception et antiépileptique
Particularités : Interactions bidirectionnelles
En cas de prise de lamotrigine : Lamictal® ?
COP accélération du métabolisme de la lamotrigine risque de diminution de la
[lamotrigine] jusqu’à 50% recrudescence des crises
Pas de modification avec les contraceptions progestatives seules
Contraception non hormonale à privilégier
Accélération du métabolisme des progestatifs
En cas de prise d’inducteur enzymatique faible (Topiramate
< 200 mg/j)
Contraception estroprogestative dosée à 35 µg EE
JHR/GPB 2015Comitialité et Contraception hormonale
Anti-épileptiques inducteurs Anti-épileptiques non inducteurs
Barbituriques (phenobarbital – Ethosuximide (Zarontin) ®
primidone) [Gardenal-Alepsal]® Acide valproique [Depakine] ®
Phenytoines [Dihydan® Prodilantin] ®
Carbamazepine [Tegretol] ® Gabapentine [Neurontin] ®
Felbamate [Taloxa] ® Pregaline (Lyrica) ®
Topiramate [Epitomax] ® > 200 mg/jour Tiagabine [Gabitril] ®
Rufinamide [Inovelon) ® Vigabatrine [Sabril] ®
Oxcarbazepine (Trileptal ) ® Lévétiracetam [Keppra] ®
Lacosamide (Vimpat) ®
Attention : diminution de l’efficacité du Lamotrigine (risque de crise
d’épilepsie savoir augmenter les doses) GPB 2015Interaction médicamenteuse
• Modification, qualitative ou quantitative, in vivo des effets d’un
médicament par un autre médicament, un aliment ou une boisson ou
des agents chimiques de l’environnement.
• Problème majeur en pratique clinique
– Emergence de pathologies nécessitant des polymédications :
• VIH....
• Où trouver l’information ?
– Vidal
– ANSM: Thesaurus des interactions médicamenteuses,
mise à jour septembre 2016
• Tableau de 234 pages
JHR/GPB 2015
• Entrée: nom du médicament, famille du médicamentANSM: Thesaurus des interactions médicamenteuses, mise à jour septembre 2016
Interaction médicamenteuse ANSM, Thésaurus, juillet 2013
Interaction médicamenteuse
Interaction médicamenteuse
Interactions entre certains médicaments (CYP3A4)
antiépileptiques
antibiotiques et la contraception hormonale
Antirétroviraux
Vasodilatateur (Bosentan : Tracleer®) Attention au
Le plus souvent par induction enzymatique Millepertuis
Risques
Baisse d’efficacité du contraceptif grossesse non
désirée
Baisse d’efficacité du médicament Mauvais contrôle
de la pathologie sous jacente (recrudescence des crises
d’épilepsie, contrôle virologique moindre)
JHR/GPB 2015Quelles contraceptions en cas
d’inducteur enzymatique
Les contraceptions non hormonales :
DIU au cuivre
Méthodes barrières
Stérilisation tubaire
Le SIU au Levonorgestrel
Les progestatifs injectables (MPA)
Les contraceptions macroprogestatives, en majorant la
posologie (aucune donnée dans la littérature)
JHR/GPB 2017Contraceptions déconseillées
• Microprogestatifs
• Implant contraceptif à l’etonogestrel
• Contraception estroprogestative minidosée
– Orale
– Patch
– Anneau
JHR/GPB 2015Vous pouvez aussi lire
