Prise en Charge de la douleur Urgences Pédiatriques - 6 février 2020 Dr Sara Debulpaep Dr Paulette De Backer - Bapa
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Prise en Charge de la douleur
Urgences Pédiatriques
6 février 2020 Dr Sara Debulpaep
Dr Paulette De Backer
0
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Plan
• Causes
• Chalenges
• Clefs du succès
• Intranasal
• Choix des molécules
1
• conclusions
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1
Douleur aux urgences pédiatriques
Causes
TRAUMATO / BRULURE
Accident, fracture, chute, luxation, …
Etiologies chirurgicales
Abcès, panaris, ..
Etiologie MÉDICAL
Douleurs abdominales, céphalée, Méningite,
crises vaso-occlusives
Douleur PROCEDURALE
Suture, drainage abcès, placement iv, Réduction
luxation, reduction fracture, intubation, …..
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Douleur aux urgences pédiatriques
Chalenges de la prise en charge
Temps
Délai de prise en charge
Anticiper ? Risque vital
Intubation, placement drain, …
Charge de travail
Sources de stress
Patients
Parents
Ages / vécu / histoires variables
Equipes
Pathologies chroniques
Diagnostiques
Pathologies variables accident
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Douleur aux urgences pédiatriques
Clefs du succès de la prise en charge
Environnement / anticipation Protocoles par
Service accueillant
Equipe motivée et formée
02 pathologies / procédures / évaluation
Usage PCA
Reduction fracture
sutures
03
01
Evaluer / reevaluer / re-reevaluer Acces à différents moyens thérapeutiques
Dès l’admission !! 04 Pharmacologiques
Y comprisles douleur médicales (otites, Voies d’administration
pneumonies, ..) Non pharmacologiques
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Cléfs du succès
Environnement / anticipation
Environnement Equipes Anticipation:
• Emla / rapydan placés dès le tri
Motivée • Fièvre prolongée
Formée • Infection urinaire
• …..
Recyclée • Regrouper les soins
….. • Pas de procédures sans prise en charge de la
5 douleur, l’anxiété, ….
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Cléfs du succès
Evaluer / reevaluer / re-reevaluer
• Echelle adaptée
• Réevaluation rapide si
la douleur est élevée
• Ne pas négliger les
pathologies non
traumatiques
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Cléfs du succès
Protocole idéal
• User sans limite de la
distraction !!
• Chants
• Tablette
• Parents
• Hypnose
• Meopa
• Emla / rapydan
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Cléfs du succès
Protocol idéal
• Selon évaluation de la douleur / pathologies / procédures
• Indication claire / pas de contrindication
• Préparation aisée
• Administration aisée -> voies d’administration facile et rapide
• Effet clinique immédiat
• Durée d’action contrôlable
• Pas d’effet secondaire (peu)
• Cout société / patient acceptable
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Cléfs du succès
Exemple de protocole selon indication
Choix therapeutique
Poction lombaire Emla + glucose Selon age
Emla + ketamine iv
Emla + meopa
suture LAT +/- meopa +/- lidocaine locale
Sondage Glucose 30% Selon age
meopa
Crise vaso-oclusive 20min meopa + morphine +/- pca (ou tramadol ivc)
Réduction fracture Meopa + ketamine IN
Brulure Meopa + ketamine IN
Ou fenta IN
Placement iv Emla ou meopa (ou les 2)
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteCléfs du succès
Protocole idéal
Voies d’administration?
Sous cutané Non pharmacologique
Intramusculaire Immobilisation
Facile mais douloureux Cooling
Pas agréable de titrer Présence ? Hypnose?
IntraNasal Per OS
Facile
Nécessite atomiseur
Biodisponibilité faible
Rapide
Delai long (>20minutes)
Bonne biodisponibilité
Intra veineuse (ivd /ivc)
Inhalation
Meopa Biodisponibilité excellente
Facile/ rapide Nécésite voie IV -> délai /douleur
Combinable avec autres -Permet titration facile
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteCléfs du succès
Protocole idéal
Délai d’action
PARACETAMOL PO ou IR?
IR
PO
11 Anderson et al. , Anesthesiology 1999
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteDélai d’action des moyens antalgiques
Produit Délai d’action
Fentanyl IN 3-5 min
Produit≈ Voie Délai d’action ? Sufentanil IV 30 sec
Sufentanil IN 1 minutes
Paracétamol PO 30-60 min
Kétamine IV ou IN 3-5 min
Paracétamol IR 90 min
Solution sucrée 2 min
Ibuprofène PO 30-60 min
Midazolam PO 45 min
Tramadol PO 30(-60) min
Midazolam IR 20 min
Morphine PO 30(-60) min
Midazolam IV 5 min
Paracétamol IV 20 min
Lidocaine infiltration 5 – 10 min
Ketorolac IV 20 min
TAL (plaie ouverte) 10-30 min
Tramadol IV 15 - 20 min
EMLA (lidocaine- 60 min
Morphine IV 3-5 min
prilocaine)
Fentanyl IV 30 sec
Rapydan (lidocaine- 30 min
tetracaine)
MEOPA 3min d’inhalation continue
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteCléfs du succès
Protocole idéal
La voie intranasal
• Administration via un dispositif d’administration intra nasale (MAD®)
• *Mucosal Atomization Device
• Brumisation (= atomisation) de la drogue.
• Les particules produites ont un diamètre de ~10 μm
• Absorption rapide par le lit vasculaire nasal
• Les drogues utilisées doivent répondre à certains critères de
viscosité, de poids moléculaires, de liposolubilité et de pH.
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteCléfs du succès
Protocole idéal
La voie intranasal
Seul un petit nombre de drogue répond à ces critères, à savoir :
Kétamine (Kétalar® 50 mg/ 2ml)
Fentanyl (Fentanyl ® 0.05 mg/ml)
Sufentanyl (Sufentanyl ® 0.05 mg/ml) FORTE
Dexmédétomidine (Dexdor ®)
Midazolam (Dormicum ®15 mg/3 ml) + xylocaïne spray
Naloxone (Naloxone Braun ® 0.4 mg/ml)
Flumazenil (Anexate ® 0.5mg/ml)
Glucagon
…
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteCléfs du succès
Protocole idéal
La voie intranasal
• Idéalement 0,2-0,3ml/narine
(maximum 0,5ml/narine chez l’enfant et maximum 1ml/narine chez l’adulte)
• Utilisation :
de la forme la + concentrée du médicament
de préférence, des 2 narines
Titration possible
• Avant l’administration :
• Inspecter les narines
• Préparer la drogue dans 2 seringues (+ 0.1 ml pour l’espace mort)
30°
• Pendant l’administration :
– une position confortable
– Administrer en maintenant le dispositif à un angle de
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteAnalgosédation : Comment choisir la voie d’administration?
1. Choix du palier
• Nécéssite d’évaluer la douleur
Visage ? Eva?
2. Choix de la voie d’administration ideal
• Delai d’action / delai d’administration !!
• Necessité d’une voie IV pour la stabilisation ABC?
• Si oui IV ou IO
• Nécéssité de titration ou iv ultérieur?
• si oui -> placer +/- rapidement pour IV
• Evetuelement d’abord IN
• Ni besoin de titration ni d’une voie veineuse
• Indication IN ou SC
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteCléfs du succès
Protocole idéal
Choix de la molécule
morphine Ketamine Sufenta Fenta Midazolam dexmédétomidine
Analgésie + ++ +++++++ ++ - -
Sédatif / - + - - + +
dissociatif
Alternative à l’iv Sc / IM IN / IR IN IN IM/IN/IB IN
Avantage Connu, rapide TRES RAPIDE
Désavantage Conditionnement Effet variable Delai Lent en IN
Effet secondaire Apnée / hypoTA Laryngospasme Apnée Apnee Apnée, hypoTA desaturation
hypersalivation Rigidité Rigidité
thoracique thoracique
contrindication ((HTIC))
17 1
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteKetamine
Medical Infographic 07
Premier choix pour analogo-sédation procedural
Effet antalgiqu aussi puissant que les morphiniques
Effet sédatf
Ketalar 500mg/10ml Effet rapide Effets secondaire IV / IN/ PO/ IR Remarques
Ventilation spontanée Flush cutané,
Nystagmus, IV 1- 4mg/kg
Pas un morphinique
légère augmentation TA IN 0,5-1mg/kg
Le naloxone n est pas
Laryngospasme un antidote
18 desaturation
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSantefentanyl
Analgésique / anesthésique très puissant
50x la morphine
Sédatif à doses élevées
Effet après 30sec
fentanyl Effet TRES rapide Effets secondaires IV / IN Remarques
Ventilation
spontannée Brady IV 1-2 mcg/kg
Le naloxone est un
Apnee IN 1,5 mcg/kg
antidote
Rigidité thoracique
sedation
19
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSantesufentanil
Analgésique / anesthésique très puissant
500x la morphine
Sedatif à dose élevée
Effet après 30sec
sufenta Effet TRES rapide Effets secondaires IV / IN Remarques
Ventilation
spontannée Brady IV 0,2- 1mcg/kg
Le naloxone est un
Apnee IN 0,7 mcg/kg
antidote
Rigidité thoracique
sedation
20
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante• Double-blind RCT
• Children 3-16 years old
• Isolated limb fracture and EVA >6/10
• Fentanyl 1,5µg/kg IN
• Ketamine 1mg/kg IN
• Similar pain reduction
• Ketamine associated with more minor adverse events
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante22
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante23
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteKetamine/ Fenta / Sufenta Intranasal
• Situations douloureuses nécessitant un
recours a un antalgique puissant
EVA, Echelle de douleur,
Procédure douloureuse (intubation,
réduction, ..)
– Voie d’accès veineuse non nécessaire
immédiatement pour la stabilisation
– Fracture isolée, brulure, …..
– Voie d’accès pas encore disponible
24
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteDEXMEDETOMIDINE
anesthésique utilisé en ICU puis PICU
Effet sédatif ++ / pas d'effet antalgique
pas d'effet neurotoxique (neuroprotecteur ?)
Dexdor Effet tardif Effets secondaires IV / IN Recommandation
Effet prolongé Peu de desaturation Bon choix pour RMN, CT
cher (+/- 300€) mais
remboursement Procédure plus lente
Présence anesthésiste ?
25
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteUse of I ntranasal Dexmedetomidine as a Solo Sedative for MRI of I nfants
Gokhan Olgun and Mir Hyder Ali
Hospital Pediatrics 2018;8;68
DOI: 10.1542/hpeds.2017-0120 originally published online January 23, 2018;
Updated Information & including high resolution figures, can be found at:
Services http://hosppeds.aappublications.org/content/8/2/68
References This article cites 22 articles, 1 of which you can access for free at:
http://hosppeds.aappublications.org/content/8/2/68.full#ref-list-1
Subspecialty Collections This article, along with others on similar topics, appears in the
The Evolving Role of I ntranasal
followingDexmedetomidine
collection(s): for Pediatric Procedural
Sedation
Anesthesiology/Pain Medicine
Jasonhttp://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/anesthesiol
Reynolds and Daniel J. Sedillo
ogy:pain_medicine_sub
Hospital Pediatrics 2018;8;115
Pharmacology
DOI: 10.1542/hpeds.2017-0247 originally published online January 23, 2018; • Effet sédatif excellent
http://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/pharmacol
ogy_sub
Therapeutics • Meilleurs résultats que le midazolam
http://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/therapeutic
Updated Information & s_sub high resolution figures, can be found at:
including • Délai d’action +/- 40minutes
Services http://hosppeds.aappublications.org/content/8/2/115
Permissions & Licensing • tables)
Information about reproducing this article in parts (figures, Rallonge
or les procédures (+ 10minutes)
References in article
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Anesthesiology/Pain Medicine
http://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/anesthesiol
ogy:pain_medicine_sub • Bon choix pour RMN, CT
26 Radiology
2
http://classic.hosppeds.aappublications.org/cgi/collection/radiology_
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteAnalgosédation procédurale : Comment choisir ?
1. Choix de la molecule
Pas très douloureux et peut rester conscient -> Meopa
Pas très douloureux et déconnection necessaire
Ketamine ?
Si delai long acceptable Dexdor ?
Douloureux et necessite deconnection -> Ketamine
2. Choix de la voie d’administration ideal
• Delai d’action / delai d’administration !!
• Necessité d’une voie IV pour la stabilisation ABC,
• Si oui IV ou IO
• Nécéssité de titration ? traitement ultérieur iv?
• si oui -> placer +/- rapidement pour IV
• Ni besoin de titration ni d’une voie veineuse
• Indication IN ou SC
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteMoyens à disposition occasionellement / futur
Non pharmacologique
Hypnose
tablette
Nanomollécule? Fentanyl Per OS
Enkephaline ou endorphine Facile
endogène? Lollypop Sufenta?
Au stade expérimentale
Anesthesie par Bloc locoregional
-Nécésite experience ++
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteDouleur aux urgences pédiatriques
Conclusions
• Nombreux moyens à disposition
• Importance de l’implémentation d’une bonne pratique
– Environnement
– Evaluation
• Pas encore de solution universel pour toutes les situations
• Importance de l’implémentation de protocoles
29
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteMerci
30 3
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