Prise en charge des convulsions de l'enfant - Dr Paulette De Backer Seminaire Iris mai 2018 - seminaires iris
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Prise en charge des convulsions de
l’enfant
Dr Paulette De Backer
Seminaire Iris mai 2018
0 Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
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Prise en charge
• Epidémio
• Clinique
• Stabilisation
• Traitement
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Pourquoi?
• Etat de mal Epileptique
– 10-60/100.000 habitants par an
– Deuxième urgence neurologique après l’AVC ischémique
• AVC ischémique: 100-220
• Hémorragie intracérébrale 10-20
– Mortalité +/- 10% ?
• Convulsion hyperthermique ---> 3-5% enfants
– 15% des convulsions hyperthermiques se présentent avec un mal
épileptique
• Epilepsie:
– 10 millions d’enfants < 15 ans
– ♂=♀
– Mortalité x 2-3
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Crise d’épilepsie Convulsion hyperthermique
= EPILEPSIE =
Convulsion Convulsion fébrile
Évènement clinique transitoire Affection chronique caractérisée 6 mois – 5 ans (1 an - 6 ans)
résultant d'une activité anormale, par la récurrence de crises T°>38°C
hypersynchrone et excessive d'un
groupe plus ou moins grand de d'épilepsie non provoquées Pas d’infection cérébro-
neurones méningée
Définition opérationnelle : ATCD familiaux
survenue d'au moins 2 ou 3 crises Simple ou complexe
non provoquées Un enfant présentant des
convulsions fébriles n’est pas
épileptique
Impacte potentiel sur le 2-5% population pédiatrique
crises provoquées Récidive : 30-40% après 1 épisode
développement psychomoteur
crises non provoquées (15-20% présenteront 3 épisodes)
Prévalence dans la population
générale: 0,5%
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Incidence de
l’épilepsie
4
Hauser, 1992
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Etiologie variable selon l’âge
Description Goes Here
0-6mois
6 mois- 6 ans
> 6ans
“Epilepsie”
Convulsions
Hyperthermique
Lesions cérébrales,
troubles ioniques,
troubles métaboliques,
infections,
5
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Etiologies
Convulsions provoquées
• Lésions structurelles du système • Trouble métabolique / ionique
nerveux central ( crises partielles) • Hyponatrémie / hypernatrémie
• malformation cérébrale, • Hypocalcémie
• tumeur, • Hypomagnésémie
• Lésion traumatique,
• ..
• Lésions ischémiques
• Infections (encéphalite, méningite, abcès)
• Intoxication
• isoniaside
• Encéphalopathie anoxo-ischémique • Affections génétiques dont l’épilepsie ne
• cause principale d'épilepsie dans les 3 premiers
constitue qu’une des manifestations
mois de vie cliniques
• Syndrome d’Angelman, sclérose tubéreuse de
Bourneville, maladies hérédo-dégénératives)
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Définitions Une crive convulsive qui dure plus
de 5 minutes ou une succession de
Mal plus de 2 crises convulsives à
épileptique intervalles brefs et sans retour
complet à la conscience entre les
crises
Crises
focales
Épilepsie non
provoquée
Convulsions
hyperthermiques Crises
généralisées
Epilepsie provoquée
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Etat de Mal Epileptique: Etiologies
Adapté de DeLorenzo et al., 1996; Bleck, 2010; et Hirsch et Gaspard., 2013
Etiologies Adultes Enfants Réfractaire
Incompliance thérapeutique 15-30% 10-20% 5-10%
Sevrage (alcool, autres) 15-30% - 5-10%
Epilepsie/Affection neurologique ancienne 20-30% 30-40% 10-20%
Affection neurologique aiguë 10-20% 10-20% 15-30%
Affection neurologique progressive 5-10% 0-5% 10-20%
Affection toxi-métabolique aiguë 5-15% 5-10% 10-20%
Encéphalopathie anoxo-ischémique 5-15% - 5-10%
Inconnu 5-10% 5-10% 10-20%
Fébrile - 20-40% 0%
8
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Les convulsions fébriles
Simples (60-70%) Complexes
• Généralisée • Unilatérale/asymétrique
• < 15 minutes • > 15 minutes
• Unique au cours d’un épisode • Répétition dans les 24 heures
fébrile • ± Paralysie de Todd
• Résolution complète • Retard de développement
• Pas d’ATCD • Epilepsie 4-12%
• Epilepsie 2% • Traitement de fond?
• Pas de traitement de fond
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteEpilepsie et âge
Epilepsie
myoclonique
Epilepsie juvénile
myoclonique
sévère Epilepsie
Epilepsie absence
Epilepsie Epilepsie occipitale bénigne juvénile
myoclonique myoclono-
Syndromes Epilepsie à
bénigne astatique Epilepsie
épileptiques pointes centro-
sévères avec crises
temporales
du nourrisson GM du
Convulsions fébriles réveil
Epilepsie
Convulsions bénignes Syndrome Syndrome de Epilepsie
absence
Lennox-Gastaut
du nourrisson de West infantile photosensible
10
N 1 an
www.stpierre-bru.be 6 ans
| #PartenaireSante AdolescenceClassification des épilepsies en syndromes
épileptiques - buts
• Etablir un pronostic :
• L’épilepsie va-t-elle être stabilisée par le
traitement ?
• L’enfant va-t-il guérir de son épilepsie ? (arrêt
du traitement sans récidive de crises)
• Le développement psychomoteur et les
apprentissages scolaires vont-ils se faire
normalement ?
le pronostic dépend en grande partie de la
cause mais celle-ci n’est connue que dans un
tiers des cas, et une même cause peut être à
l’origine de types d’épilepsie très différents
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteSyndrome de West
• Age de début: avant 1 an
• Triade: spasmes infantiles, arrêt du développement,
EEG caractéristique (hypsarrhytmie)
• Traitement agressif pour arrêter les spasmes
corticosteroides si nécessaire
• Etiologies variables:
• encéphalopathie anoxo-ischémique périnatale
• aberration chromosomique
• sclérose tubéreuse de Bourneville
• inconnue dans 1/3 des cas (cas cryptogéniques)
• Pronostic < cause mais globalement réservé
retard mental, autisme, troubles d’apprentissages
dans > 50% des cas
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteClinique
Crises tonicocloniques généralisée crise focale
Phase tonique : (tachycardie, • Décharge paroxystique
augmentation tension artérielle, mydriase, initialement d’un secteur
rougeur du visage, hypersécrétion cortical limité
bronchique et salivaire) • Signal symptôme (ou « aura »
Phase clonique épileptique): grande valeur
Phase résolutive (ou post-critique) localisatrice région corticale
Reprise progressive conscience initialement concernée
(paralysie Todd) • Symptomatologie déficitaire
post-critique: implication et de
l'épuisement de la zone en
cause
Modification conscience / tonus / absence
Sensation particulières
impression infraclinique
d’entendre, de
sentir, de voir, etc...
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSantePièges
• Crises infra-cliniques
• Crises atypiques
• Pseudo-crises
• Phase post-critique / paralysie de Todd
• Malaises non épileptiques
• Malaise vagal
• Spasmes du sanglot
• Dystonie
• Trémulations
• Rythmies d’endormissement
• Crise de tétanie
• Crise d'hystérie,…
• RGO
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSantePrise en charge
• Pendant l’épisode convulsif
• Prise en charge selon principe « ABC »
• Sécurité
• Appel à l’aide
• (stimulation)
• Ouverture voies aériennes
• Position neutre
• Chin lift / sniffing postition
• Chien qui hume
• Jaw thrust
• Aspiration / canule de Guedel
• (empêcher morsure?)
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSantePrise en charge
• Prise en charge selon principe « ABC »
• Breathing: F-V-T-O
• Rythme respiratoire / Volume / Travail /
Oxygène
Enormément d’insuffisance respiratoire !!
• O2 Passif (Non Rebreathing Mask 100%
à 15l/min)
• Ventilation masque et ballon
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSantePrise en charge
• Pendant l’épisode convulsif
• Prise en charge selon principe « ABC »
• Circulation (pose rarement problème)
• Rythme cardiaque / Pression artériel
/Volume des Pouls / Précharge / Perfusion
périphérique
• Disability : Observation des convulsions
• Drugs??
• GLYCEMIE
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante18
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteEvidence Based medecine?
• Guedel systématiquement? NON
• Pas d’évidence d’indication systématique en préhospitalier
• Uniquement si une obstruction est objective et améliorée par
le placement de la canule
• Oxygène systématiquement ? -> probablement
• Hypoxie et hypoventilation fréquente
• « should receive»
• Qui intuber?
• La presence d’un mal epilpetique n’est pas une indication en
soit
• Si signe d’hypoventilation / hypercapnie
• 20% des états de mal
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteEvidence Based medecine?
• Voie intraveineuse pour tous? pas si resolution
spontanée
• Pas d’indication chez le patient en post critique
• Pas d’indication de placement systématique en
préhospitalier au cours des premières minutes
• Uniquement si indication thérapeutique
• IO est une bonne alternative
• Quand contrôler la glycémie?
• Hypoglycemie présente chez 1,2% des patients présentant une convulsions
• Delai d’admnistriation du benzo postposé de +/- 4 minutes ?
• Immédiatement si facteur de risque
20 • Ne doit pas postposer l’administration de benzodiazepine si indiqué
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteTraitements médicamenteux
• Première ligne = Benzodiazepine
• Seconde dose si necessaire
• Seconde ligne (20-50% des patients)
• Phenytoine
• Acide valproique
• Phenobarbital
• levetiracetam
• Nombreux protocoles !!
• Schémas & doses variables !!
Age > 1 mois (3 mois?)
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante22
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante23
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante24
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteTraitements médicamenteux
Benzodiazepine
• Si les convulsions persistent > 5minutes
• Pas d’indication si le mal épileptique est déjà
terminé
• Pas d’indication avant 3 minutes
• Au plus tôt au mieux (« Time is brain »)
Evidence Quality moderate
• Iv d’office? Recommendation
strength
strong
Voie alternative bonne option (B/IM/IN/IR)
IV uniquement si rapidement accessible
Age > 1 mois (3 mois?)
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteTraitement de la crise
• DRUGS ?? > 5 minutes
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteTraitement de la crise
• DRUGS ?? > 5 minutes (ou 3 minutes?)
Voie Nom de spécialité Enfants Adultes
Diazépam I.R. à l’aide d’une Valium® 10 mg/2 ml 0,5 mg/kg (max. 10 mg) 10 mg
canule
i.v. lente Valium® 10 mg/2 ml 0,1 – 0,3 mg/kg (max. 5 mg) 10 mg
Lorazépam Buccale Temesta Expidet® compr. 0,05 – 0,1 mg/kg (max. 5 2,5 mg
orodisp.(1 mg, 2,5 mg) mg)
i.v. lente Temesta® 4 mg/ ml 0,05 – 0,1 mg/kg 5 – 10 mg
(max. 2 mg)
Midazolam Buccale Dormicum® et Buccolam® et 0,2 – 0,5 mg/kg 10 mg
génériques (max. 10 mg)
i.m. Dormicum® et génériques 0,1 – 0,2 mg/kg 10 mg
(max. 10 mg)
i.v. lente Dormicum® et génériques2 0,1 – 0,3 mg/kg 10 mg
(max. 10 mg)
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteTraitement de la crise
• DRUGS ?? > 5 minutes (ou 3 minutes?)
Voie Nom de spécialité Enfants Adultes
Diazépam I.R. à l’aide d’une Valium® 10 mg/2 ml 0,5 mg/kg (max. 10 mg) 10 mg
canule
i.v. lente Valium® 10 mg/2 ml 0,1 – 0,3 mg/kg (max. 5 mg) 10 mg
Lorazépam Buccale Temesta Expidet® compr. 0,05 – 0,1 mg/kg (max. 5 2,5 mg
orodisp.(1 mg, 2,5 mg) mg)
i.v. lente Temesta® 4 mg/ ml 0,05 – 0,1 mg/kg 5 – 10 mg
(max. 2 mg)
Midazolam Buccale Dormicum® et Buccolam® et 0,2 – 0,5 mg/kg 10 mg
génériques (max. 10 mg)
i.m. Dormicum® et génériques 0,1 – 0,2 mg/kg 10 mg
(max. 10 mg)
i.v. lente Dormicum® et génériques2 0,1 – 0,3 mg/kg 10 mg
(max. 10 mg)
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteConservation des Benzo à température ambiante?
Dégradation liée a l’exposition à la chaleur
15%
diazepam
15% Reduction de la concentration apres 210 jours a
temperature ambiante
Lorazepam
10% Reduction de la concentration après 210 jours a temperature
ambiante
Conservation recommandée à t°< 25°
Stable 30j non refrigéréQue font les autres?
US
Diazepam IR
UK
Midazolam IB Canada
Loraepam IB
Nederlands Italy
Diazepam IR Midazolam IB
Belgium
Lorazepam IB France
MidazolamIN/IB
Diazepam IR Clonazepam IV
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteEn l’absence de voie d’accès:
Quel benzo ? Quelle voie d’administration?
Diazepam IR / IM Midazolam IB / IM / IN Lorazepam IB
- Voie Buccale meilleure ou égal voie IR
- Plus hygiénique / plus facile
- Voie IN = IB mais atomisateur nécéssaire
- Voie IM aussi efficace que IB mais administration
retardée
- Lorazepam > midazolam >diazepam
- Moins de dépression respiratoire
- Moins de récidive
- Disponibilité et conservation ?
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteEn l’absence de voies d’accès:
Quel benzo ? Quelle voie d’administration?
Diazepam IR / IM Midazolam IB / IM / IN Lorazepam IB
- Voie Buccale meilleure ou égal voie IR
- Plus hygiénique / plus facile
- Voie IN = IB mais atomiseur nécessaire
- Voie IM aussi efficace que IB mais administration
retardée
- Midazolam > Lorazepam > diazepam
- Moins de dépression respiratoire?
- Moins de récidive?
- Disponibilité et conservation ?
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteMidazolam IB 0,2mg/kg
• Buccolam®: seringues prédosée de midazolam prêtes à l’emploi
• 2,5mg 10ans
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteEn présence d’une voie d’accès:
Quelle benzo ? Quelles doses?
Diazepam IV Midazolam IV Lorazepam IV
0,2 -0,5mg/kg 0,15-0,2mg/kg 0,1mg/kg
max 10mg max 4mg
- Lorazepam > midazolam > diazepam
- Moins de dépression respiratoire?
- Moins de récidive
- Disponibilité et conservation ?
- + d’insuffisance respiratoire avec les doses
élevées
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSantePremière ligne
Choix des benzodiazépine
0min Observer convulsions / noter le temps /
Placer Voie IV / controler glycémie
5min
Midazolam IB Lorazepam IV
0,2mg/kg 0,1mg/kg
Placer Voie IV ou OI
max 4mg
15min
Lorazepam IV
0,1mg/kg
max 4mg
Ou midazolam 0,15mg/kg IV
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante36
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteTraitements médicamenteux
• Seconde ligne (50% des patients)
• Phenytoine
• Acide valproique
• Phenobarbital
• levetiracetam
Phénytoïne Phénobarbital Valproate Lévétiracétam
Dose de charge 18-20 mg/kg 20 mg/kg 20-40 mg/kg 30-60 mg/kg
Vitesse d’administration (25-50 mg/min) (50-100 mg/min) (60 mg/min) (500 mg/min)
20min 15-20min 5-10min 5 minutes
Effet secondaire Hypotension Sédation Thrombopénie Aucun ?
Trouble du rythme Dépression respiratoire Hyperamoniémie
Pancréatite
Hépatite
CI: maladie metabolique
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteSeconde ligne
Choix de l’antiepilpetique
• Ne pas donner celui avec lequel le patient est traité !
• Phénobarbital
• Significativement plus de dépression respiratoire que la phenytoine
• Phenytoine (longtemps préféré)
• pas de différence significative d’efficacité a stopper les convulsions en
comparaison avec levetiracetam
• Plus d’événement indésirable
• Acide valproique
• Aussi efficace que phenytoide
• Toxicité >
• Levetiracetam
• Peu d’effet indesirable
Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children
(ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial
Lancet 2019
38
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante39
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteseconde ligne
antiepileptique
25min Ne pas repeter celui que le patient reçoit dejà
Lévétiracétam Phenytoine Acide valproique
Keppra® Diphantoine® Depakine®
30mg/kg en 5 min 20mg/kg en 20min 20mg/kg en 10 min
40min Ne pas répeter celui que le patient a reçu
Lévétiracétam Phenytoine Acide valproique Phénobarbital
Keppra® Diphantoine® Depakine® Luminal®
30mg/kg en 5 min 20mg/kg en 20min 20mg/kg en 10 min 20mg/kg en 20 min
55min
Sédation profonde / intubation et perfusion continue
Midazolam 0,15mg/kg IV puis 0,05mg/kg/h IVC
+/- barbiturique
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSante41
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteOui mais il a quoi en fait ?
• Quel bilan pour qui?
• Identifier et traiter les causes réversibles
• Trouble ionique (Na+ / calcium)
• Identifier et traiter les infections
• Identifier et traiter les pathologies chirurgicale
• Bio ? Adapté de DeLorenzo et al., 1996; Bleck, 2010; et Hirsch et Gaspard., 2013
Etiologies Adultes Enfants Réfractaire
• CT ? Incompliance thérapeutique 15-30% 10-20% 5-10%
Sevrage (alcool, autres) 15-30% - 5-10%
• PL ? Epilepsie/Affection neurologique ancienne 20-30% 30-40% 10-20%
Affection neurologique aiguë 10-20% 10-20% 15-30%
• EEG ? Affection neurologique progressive 5-10% 0-5% 10-20%
Affection toxi-métabolique aiguë 5-15% 5-10% 10-20%
Encéphalopathie anoxo-ischémique 5-15% - 5-10%
Inconnu 5-10% 5-10% 10-20%
42 Fébrile - 20-40% 0%
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteQui a besoin d’un bilan ?
Convulsion de l’enfant > 1 an de moins de 5 minutes
Simple convulsion
Épileptique connu Première crise
hyperthermique
> 1an < 6ans,
Prend bien son traitement > 6 ans Point appel pour pathologie:
< 6ans
Moins de 2 crises / an Aucun point d’appel pour Trouble développement
Foyer infectieux banal
Bon développement pathologie sous-jacente Trauma / Déficit neuro
Max 1x/ an Maladie metabolique
Pas de tt Adaptation doses ?
EEG Bilan sanguin,
Pas de mise au point hors EEG?
suivi neuro métabolique, RMN, EEG
recherche du foyer infectieux Suivi neurologique
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www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteQuel bilan pour qui?
-
Argument pour lesions cérébrales
• Trauma
• crises focales Argument pour
Signe de • Déficit neurologique maladie
méningoencephalite ? CT scan / RMN métabolique?
• Crises focales • Dysmorphisme
• Raideur de nuque • Retard de
• Irritation méningée développement
• Age < 1an (9 mois) • trouble ionique, …
-> Ponction Bilan
lombaire métabo
+ Hemoculture, Ph, amoniaque,
sérologie, PCR acide aminé, acide
01 02 03 organique,
guthrie, analyses
génétiques, …
44
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteCONCLUSION
0min
ABCDE
Observer convulsions / noter le temps /
Placer Voie IV / controler glycémie
5min
Midazolam IB Lorazepam IV
0,2mg/kg 0,1mg/kg
Placer Voie IV ou OI max 4mg
15min
Lorazepam IV
0,1mg/kg max 4mg
Ou midazolam 0,15mg/kg IV
25min
Ne pas repeter celui que le patient reçoit dejà
Lévétiracétam Phenytoine Acide valproique
Keppra® Diphantoine® Depakine®
30mg/kg en 5 min 20mg/kg en 20min 20mg/kg en 10 min
45
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteQuestions ?
?
46
www.stpierre-bru.be | #PartenaireSanteVous pouvez aussi lire
