Prise en charge des lésions colorectales transformées
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POST’U (2022)
Prise en charge des lésions
colorectales transformées
Mathieu PIOCHE
Service d’hépato gastroentérologie du pavillon L - Hôpital Édouard Herriot - Hospices Civils de Lyon - 5 place d’Arsonval -
69437 LYON Cedex
mathieu.pioche@chu-lyon.fr
permettant d’évaluer précisément
Introduction le risque de récidive ganglionnaire
des patients, et les lésions à risque
de malignité profondément invasive
La prise en charge des polypes trans- dans la sous-muqueuse peuvent être
formés, pour être optimale, débute divisées en deux sous partie : les
avant même que la malignité ne soit lésions avec dégénérescence invasive
affirmée par les anatomo-patholo- focale (< 10 mm) qui peuvent dans
gistes. En effet, le choix de la stra- près de 50 % des cas être guéries par
tégie thérapeutique (endoscopie ou une résection endoscopique R0 et les
Remerciements : je remercie bien chirurgie) et de la technique de résec- lésions invasives de manière large
sûr mes anapaths (Valérie Hervieu et tion endoscopique (mucosectomie ou (> 10 mm) qui doivent être consi-
Tanguy Fenouil) ainsi que le groupe dissection sous-muqueuse) se base dérées comme des maladies plus
de recherche conjoint avec Jérémie sur la prédiction de la malignité et du
avancées justifiant d’un bilan complé-
Jacques, Jérôme Rivory, Timothée degré d’invasion en se basant sur les
mentaire d’extension locorégionale
Wallenhorst, Romain Legros, Jean- données de la caractérisation endos-
avec échoendoscopie et/ ou IRM en cas
Baptiste Chevaux, Marion Schaefer, copique.
de lésion rectale et générale (scanner
Jérémie Albouys, Vincent Lépilliez, Devant une lésion colorectale venant thoracoabdominopelvien) avant une
Sarah Leblanc et Florian Rostain. d’être détectée, le praticien doit prati- éventuelle chirurgie avec curage
quer un examen diagnostique avancé, ganglionnaire. Après la résection,
pour analyser la lésion et décrire sa l’analyse histologique va s’attacher
LIENS D’INTÉRÊTS forme macroscopique (vue distante à préciser la profondeur d’inva-
(de loin) en lumière blanche), la sion, la présence ou non de budding
Participe à des sessions de formation
présence ou non de zones démar- significatif, la présence d’invasion
à la caractérisation et à la dissec-
quées d’intérêt (examen global lymphovasculaire et la présence ou
tion sous-muqueuse pour Olympus,
lumière blanche et/ ou chromoen- non d’un composant peu différencié.
Norgine, Boston Scientif ic,
doscopie virtuelle) et leur taille, et En fonction de cette analyse histo-
Provepharm.
préciser l’aspect du relief muqueux logique, et après un bilan d’exten-
et glandulaire de surface dans les sion vérifiant l’absence de maladie
MOTS-CLÉS zones d’intérêt (vue de près avec chro- métastatique pour les cancers T1
moendoscopie virtuelle et/ ou zoom). (N+ ou M+), le risque de récidive
Lésion néoplasique colorectale
À partir de ces éléments, une prédic- ganglionnaire ou métastatique peut
Caractérisation endoscopique tion statistique du risque de mali- être évalué afin de déterminer si
Résection endoscopique gnité est possible et une prédiction le malade est à très bas risque de
de la profondeur d’invasion (superfi- récidive, à bas risque ou à haut risque,
cielle < 1 000 microns dans la sous-mu- avant de décider d’une surveillance ou
ABRÉVIATIONS d’un traitement complémentaire en
queuse ou profonde > 1 000 microns)
CONECCT : colorectal neoplasia classi- vont permettre de choisir la technique fonction de ce risque. Le traitement
fication to choose the treatment de résection la plus adaptée. Ainsi, complémentaire dépend de la locali-
ADK : adénocarcinome les lésions à bas risque de malignité sation de la lésion avec des stratégies
Bd : Budding peuvent faire l’objet d’une résection néoadjuvantes de radiochimiothérapie
JSCCR : Japanese society of colorectal monobloc ou fragmentée à l’anse dans le rectum alors que la chirurgie
cancer sans risque de sous-traitement, les reste le traitement de 1re intention
RCP : réunion de concertation pluri- lésions à risque de malignité super- des lésions coliques à haut risque non
disciplinaire ficielle peuvent faire l’objet d’une métastatique. Après le traitement de
ESGE : european society of gastrointes- résection En Bloc avec marges R0 par ces lésions transformées, trois types
ENDOSCOPIE
tinal endoscopy dissection sous-muqueuse pour avoir de surveillance doivent alors être
LVI : lymphovascular invasion une analyse histologique de qualité conduites en parallèle, la surveillance
445
du risque de récidive locale lorsque Figure 1 : résultat de l’analyse histologique d’un adénocarcinome invasif
la résection n’était pas R0, la surveil- dans la sous-muqueuse sur 1 400 microns avec emboles, en fonction
lance du risque régionale et générale du positionnement des coupes
pour les lésions à risque de récidive
ganglionnaire (bas et haut risque) et
la surveillance du côlon restant pour
la recherche des lésions métachrones
colorectales.
Épidémiologie
Sur les 44 000 nouveaux cas de
cancers colorectaux annuels, environ
20 % sont des formes superficielles
d’adénocarcinomes T1 (1). Parmi ces
cancers T1, plus de 90 % n’ont pas de
métastase ganglionnaire au moment
du diagnostic (2) et sont donc des
maladies essentiellement à risque
local et non régional. Le risque d’évo-
lution métastatique étant plus impor- lésion ne soit en dysplasie de bas ou dépassent parfois pas le mm, avoir des
tant dans le rectum et le côlon gauche de haut grade (non transformée). coupes tous les 2 mm conduit forcé-
(15 %) que dans le côlon droit (< 3 %). Pour aller plus loin, il n’est pas excep- ment à une perte d’information, qui
tionnel que les composants d’invasion est tolérée certes car intégrée dans les
sous-muqueuse démarrent à partir études montrant les faibles risques
d’une zone plus large d’adénocar- de récidive en fonction de l’histo-
Qu’appelle-t-on cinome intra-muqueux. En réalité, il logie. Cependant, il est tout de même
existe un continuum entre les lésions
une lésion transformée ? dysplasiques et le point le plus invasif
indispensable de prendre du recul sur
ce gold standard histologique dont
d’une lésion avec des zones de plus
en plus invasives en se rapprochant la technique elle-même induit des
La définition même des lésions trans-
du point le plus profond. Cela revient erreurs d’échantillonnage et dont
formées est un sujet de vive discus-
à dire que, compte tenu de la largeur la reproductibilité inter-observateur
sion. Si la dénomination cancer
des coupes anapath de 2 mm, décou- est loin d’être parfaite. Une lésion
in situ, uniquement basée sur des
données cytologiques sans invasion vrir un intra-muqueux doit conduire à transformée est une lésion invasive,
de la membrane basale n’est plus la plus grande prudence car un foyer c’est-à-dire contenant des cellules
utilisée (carcinome in situ = dysplasie plus invasif pourrait partir d’une zone malignes capables d’envahir les struc-
de haut grade), l’adénocarcinome d’adénocarcinome intra-muqueux tures adjacentes et cela existe dès le
intramuqueux correspond bien à entre deux coupes. La figure 1 montre stade intra-muqueux. Pour ces lésions
une tumeur invasive puisque la lame combien l’échantillonnage induit par invasives, une résection carcinolo-
basale est franchie avec une invasion les largeurs de section des pièces de gique semble préférable de manière
du chorion, voire de la musculaire dissection peut conduire à des résul- à obtenir une pièce orientée et fixée
muqueuse. Pourtant, pour la plupart tats discordants. plutôt qu’une multitude de petis frag-
des auteurs européens, le cancer En effet, à l’échelle d’une tumeur ments où la détection de l’information
colorectal commence au stade T1b, colique où les foyers d’invasion ne devient aléatoire (figure 2).
c’est à dire avec les lésions enva-
hissant la sous-muqueuse, que l’on
appelle d’ailleurs cancer T1, excluant Figure 2 : représentation schématique de l’intérêt d’une résection en bloc
du débat les T1a. C’est à ce stade T1b avec marges afin de trouver l’information (profondeur d’invasion, infiltration
que le risque de métastase ganglion- lymphovasculaire, Budding) par rapport à une résection fragmentée
naire semble apparaître faisant passer
la lésion d’une maladie assurément
locale à une maladie à risque minime
d’évolution régionale. Pourtant cette
définition arbitraire est très discu-
table, et accepter que le piece meal
soit suffisant pour l’intramuqueux
mais pas pour le sous-muqueux
semble une option très imprécise ! La
dégénérescence des lésions coliques
n’est pas homogène, il est excep-
tionnel de trouver une lésion trans-
formée sans qu’une majorité de la
446
Figure 3 : Rôle d’aiguillage de l’endoscopiste devant
une néoplasie colorectale Peut-on prédire
la transformation
par les techniques
de caractérisation
endoscopique ?
En d’autres termes, s’agit-il ou non
d’une lésion contenant un foyer d’adé-
nocarcinome ou non ? Il existe deux
types de raisonnement permettant de
répondre à cette question selon que
la zone de dégénérescence est visible
ou non.
Les critères statistiques
Des critères statistiques associés au
risque de dégénérescence existent en
la prise en charge diagnostique et fonction de la forme macroscopique
Comment peut-on thérapeutique (figure 3). Sa décision de la lésion notamment, ou encore
prédire l’histologie se fera le plus souvent en temps réel, l’existence d’un aspect en « peau de
conduisant immédiatement à la prise
de la lésion en charge thérapeutique adaptée
poulet » péri-lésionnelle même lorsque
le cancer n’est pas clairement visible.
avant de la réséquer ? (mucosectomie par exemple) pour les Ces deux critères peuvent être étudiés
lésions les moins suspectes de dégé- à partir d’images en lumière blanche
nérescence, ou de manière reportée, de la lésion, et la photo parfaite
La meilleure technique de prédic-
lorsque la lésion requiert un avis permettant de répondre à la question
tion de l’histologie et de l’exten-
diagnostique extérieur (téléexper- serait une image unique visualisant
sion des lésions colorectales est la
tise sur dossier photos), une prise en l’ensemble de la lésion de suffisam-
caractérisation endoscopique (3)
qui est capable de séparer les charge thérapeutique endoscopique ment loin (figure 4A) pour avoir toute
lésions bénignes [cf. synthèse par une autre technique (résection la lésion mais de suffisamment près
CONECCT figure 8, CONECCT IS par dissection sous-muqueuse par pour en déterminer la forme macros-
et IIA (4)], les lésions à risque de exemple) ou un bilan d’extension copique (nodules, dépression…) et
malignité ou les lésions malignes avant une éventuelle chirurgie. repérer des zones d’intérêt comme
mais superficielles (CONECCT IIC) et
les lésions profondément invasive Figure 4 : photos clefs d’une analyse par endoscopie avancée
(CONECCT III, T1 avec invasion de lésion colorectale
sous-muqueuse > 1 000 microns).
En effet, l’IRM et l’écho-endoscopie
sont mises en défaut pour le staging
des tumeurs T1 (5) et c’est seule-
ment dans le cas des lésions inva-
sives profondes que l’IRM (dans le
rectum uniquement) est un examen-
clef pour évaluer le degré de cette
invasion en profondeur (T2, T3 ou T4)
et rechercher des ganglions. L’écho-
endoscopie rectale peut également
être utile pour les lésions mobiles
ou en cas de contre-indication à
l’IRM afin de prédire si la tumeur
envahit ou non le muscle. En sus, le
scanner thoraco-abdominopelvien
est également utile, non pas pour
préciser le stade T mais pour évaluer
le statut ganglionnaire et métas-
tatique à distance. Mais le point de
départ commun à toutes ces prises
en charge est bien la caractérisation
endoscopique, obtenue au cours d’un 2A - Vue de loin en lumière blanche pour analyse forme macroscopique
examen diagnostic avancé, véritable 2B - Photo repérage en lumière blanche des zones d’intérêt spécifiques au sein de la lésion
ENDOSCOPIE
examen d’expertise qui fait de l’en- (red sign/green sign)
doscopiste un véritable aiguilleur de 2B - Photo de près (+/-zoom) en chromoendoscopie du relief muqueux et vasculaire
447
une zone déprimée, un nodule ou Figure 6 : Aspect en « peau de poulet » ou « chicken skin »
encore une zone rouge en lumière
blanche (red sign) (6). Cette image,
compromis entre la forme macrosco-
pique entière et la netteté du détail,
n’est pas toujours évidente à obtenir
mais semble très utile pour prédire
la taille et la durée d’intervention et
guider les étapes de l’examen minu-
tieux ultérieur des zones d’intérêt.
Sur la forme macroscopique, indé-
pendamment de l’aspect du relief
muqueux des cryptes (pit pattern)
et des vaisseaux de surface (vascular
pattern), il est possible de prédire le
risque de cancer invasif. Dans l’étude
japonaise du National Cancer center
Hospital (7), le risque de cancer T1
(T1b exactement) était corrélé à la
forme macroscopique des tumeurs
à extension latérale LST (Laterally
spreading tumours). Ainsi, les LST
non granulaires pseudodéprimées
La détection des zones d’intérêt dégénérescence est parfois évident
(figure 5) sont les plus à risque avec lorsqu’un nodule ou une dépression
près de 47 % de risque de cancer T1b La deuxième étape de notre travail
de photographe, cherchant par sont clairement identifiés (figure 7)
devant les LST non granulaires planes dans la lésion mais peut parfois être
ou surélevées. Pour ces LST non granu- un minimum d’images à traduire
le maximum d’information est de plus difficile lorsque la zone est petite
laires, la distribution de la dégéné- ou lorsque la forme macroscopique de
rescence n’est pas focale mais le plus détecter les zones d’intérêt éven-
tuelles, car ce qui nous intéresse est de la zone est peu différente du reste de
souvent multifocale, et extrêmement la lésion. Le repérage des couleurs
difficile à localiser avant exérèse. détecter une éventuelle zone de dégé-
nérescence dont l’histologie empor- peut être utile car la densité vascu-
L’aspect en peau de poulet est un autre tera la décision thérapeutique et le laire dans les zones de dégénéres-
élément dont la présence est associée pronostic du patient. En effet, faire cence peut être différente du reste
à un sur-risque de malignité (8) et qui 200 photos de l’adénome de 10 cm a de la lésion créant alors un contraste
doit être utilisé que comme un critère peu d’intérêt quand il contient aussi spontané. Ce contraste se traduit par
d’alerte, poussant à faire un examen un foyer de cancer invasif profond la présence de zones démarquées
encore plus minutieux et non comme à 1 000 microns sur quelques milli- souvent rouges en lumière blanche
un critère robuste pouvant à lui seul mètres sur un foyer de la lésion et parfois encore plus évidente en
orienter la prise en charge. (figure 3B, 3C). Repérer les zones de utilisant les modes de chromoendos-
copie virtuelle réhaussant le contraste
vasculaire où elles apparaissent alors
Figure 5 : Critères statistiques de risque de cancer T1 au sein des laterally en vert (6).
spreading tumours
Les critères visibles
Certains critères d’analyse fine de
la lésion permettent de prédire la
dégénérescence plus précisément
que les statistiques macroscopiques.
Pour bien les voir, il faut produire des
images nettes, si possible zoomées,
de la zone d’intérêt en chromoendos-
copie virtuelle (et/ ou réelle). Ainsi
la présence d’une zone démarquée
de pattern plus irrégulier [Kudo Vi
(9,10), Sano IIIa (11)] est associée à
un risque plus élevé de foyers d’adé-
nocarcinome qu’une lésion avec du
pattern parfaitement régulier de
type Sano II ou Kudo IV. Lorsqu’un
foyer de pit pattern Vn est présent, on
retrouve dans notre expérience quasi-
ment toujours de l’adénocarcinome
(95.7 % dans notre expérience) alors
qu’en cas de pit pattern Vi (lésions
448
Figure 7 : Détection d’un nodule dans une dépression sur lequel accessibilité, et efficacité carcinolo-
on va porter particulièrement l’examen minutieux gique. Pour les lésions CONECCT IIC,
qui représentent une proportion
importante des lésions, plus de
60 % des lésions sont en réalité des
adénomes, mais il n’est pas possible à
l’heure actuelle de différencier parmi
ces lésions celles qui seront trans-
formées et celles qui ne le sont pas
encore. De ce fait, deux approches
sont possibles selon l’accès et l’ex-
pertise en dissection sous-muqueuse.
Soit on est en faveur de la dissection
sous-muqueuse, et on considère qu’il
vaut mieux traiter toutes ces lésions
par dissection sous-muqueuse pour
ne pas sous-traiter les 37 % d’adéno-
carcinomes contenus parmi les lésions
CONECCT IIC, acceptant de faire des
dissections un peu « abusives » dans
63 % des cas. Dans cette stratégie,
7A - Vue de loin en lumière blanche
toutes les lésions sont réséquées
7B - Vue de loin en NBI (peu d’apport si ce n’est le Green sign sur le nodule plus vert foncé avec un objectif de R0, permettant
que le reste)
d’avoir une analyse histologique de
7C,7E - Relief régulier
qualité carcinologique permettant
7D - Zone de pit pattern Vn focal d’évaluer le budding, l’infiltration
lymphovasculaire et la profondeur
CONECCT IIC), la fréquence des Résultats de la caractérisation d’invasion pour évaluer précisément
adénomes est beaucoup plus impor- endoscopique (figures 8 et 9) et de manière individualisée le risque
tante avec près de 65 % de lésions de récidive métastatique ganglion-
complétement bénignes. Il reste à Lorsque l’on classe une lésion naire. Cependant, cette qualité
évaluer la proportion d’adénocar- CONECCT IIA, son risque de contenir carcinologique ne rend vraiment
cinome lorsque le pit pattern irrégu- du cancer T1b est nul, et de ce fait, service qu’aux patients avec lésion
lier est limité à une zone démarquée la mucosectomie fragmentée semble transformée. Si au contraire, on est
pouvant correspondre à une zone être la bonne solution thérapeutique en faveur de la mucosectomie et que
focale de dégénérescence. pour combiner faible morbidité, l’on accepte d’avoir des résections
Figure 8 : rappel de la classification CONECCT reliant les classifications existantes
ENDOSCOPIE
449
Figure 9 : résultats de la caractérisation avec CONECCT sur 663 lésions consécutives réséquées R0 monobloc
fragmentées d’adénocarcinomes Peut-on prédire la profondeur Sano IIIb est importante et, lorsque la
intramuqueux (25 %), et sous-mu- d’invasion des lésions zone focale de pattern invasif est petite
queux (11 %), cela peut conduire transformées ? (< 10 mm) ou très petite (< 6 mm), une
dans un certain nombre de cas à des partie des lésions aura une invasion
La prédiction de la profondeur d’in-
chirurgies de précaution adjuvantes superficielle (< 1 000 microns, lésion à
vasion par caractérisation endosco-
pour ne pas méconnaître une forme très bas risque dans 30 % des cas) ou
pique est beaucoup plus efficace que
de haut risque à risque de métastase profonde sans autre critère péjoratif
la prédiction de la transformation
ganglionnaire. (lésion à bas risque dans 25 % des
superficielle (< 1 000 microns dans la
cas). Ainsi les indications de dissec-
sous-muqueuse).
En réalité, il n’existe aucune étude tion sous-muqueuse sont maintenant
randomisée entre mucosectomie En effet, la corrélation entre la prédic- étendues à des lésions CONECCT III
fragmentée et dissection sous-mu- tion superficielle et profonde est assez focal (< 10 mm) car une partie des
queuse R0 pour évaluer l’information bonne avec les critères de pattern patients pourrait être guérie par
histologique perdue lorsqu’une pièce muqueux et vasculaire. dissection sous-muqueuse R0 sans
est coupée en multiples fragments chirurgie (figure 3).
Les cancers superficiels ont générale-
plutôt qu’en monobloc R0. Pourtant,
ment des reliefs muqueux irréguliers Considérations techniques
le poids d’un embole lymphovascu-
(Kudo Vi, Sano IIIa, CONECCT IIC, Mucosectomie
laire manqué est majeur puisque que
JNET 2B) mais conservés sans zone
le risque de métastase ganglionnaire La mucosectomie à l’anse a connu
amorphe ou avasculaire. Ces lésions
est multiplié par 8 à 10 passant de 4 à une révolution ces dernières années
peuvent être discrètement dépri-
43 % (14), pour un budding manqué faisant même remettre en question
mées mais non ulcérées. Au contraire,
le risque passe de 12 à 70 % (15) l’intérêt et le caractère protecteur de
les lésions invasives profondes
alors qu’une mesure imprécise de la l’injection sous-muqueuse. En tout cas,
(> 1 000 microns) ont généralement
profondeur d’invasion a beaucoup pour obtenir une résection En Bloc et
des reliefs très altérés avec des zones
moins d’impact (14). L’étude rando- a fortiori R0, il apparaît que la tech-
amorphes (Kudo Vn) ou avasculaires
misée multicentrique nationale nique standard de mucosectomie n’est
(Sano IIIb) et peuvent avoir, dans
RESECT, coordonnée par Jérémie pas optimale et ne doit plus vraiment
les formes très invasives (> T2), des
Jacques, permettra de répondre à être utilisée en première intention.
formes macroscopiques ulcérées
cette question mais aussi d’évaluer En effet, deux optimisations de la
(Paris III).
le risque de récidive locale et l’in- mucosectomie sont venues animer
térêt médico-économique d’une stra- En réalité, les choses sont plus com- le débat avec d’une part la mucosec-
tégie de dissection sous-muqueuse plexes et d’autres paramètres sont tomie avec ancrage (avec injection
par rapport à la mucosectomie frag- nécessaires pour trancher. Ainsi, par sous-muqueuse) (16,17) et d’autre
mentée. exemple, la taille de la zone Vn ou part la mucosectomie sous-marine
450
sans injection sous-muqueuse (18). endoscopiste/ anatomo-pathologiste la lésion donnant alors des chiffres
Dans un essai randomisé japonais est d’importance capitale. En effet, si d’invasion beaucoup plus élevés.
récent, le taux de résection En Bloc l’expertise endoscopique est indispen- Pour l’instant, il n’existe pas encore
pour les lésions de 15 à 25 mm passait sable pour bien caractériser et bien de données comparatives permet-
avec l’ancrage de 73 à 90.2 % (19). réséquer les lésions, l’expertise anato- tant aux anatomopathologistes de
En parallèle, la technique de muco- mopathologique est peut-être encore choisir la meilleure technique de
sectomie sous-marine a montré des plus importante. mesure.
bénéfices similaires passant de 75 à
L’expertise du service d’anatomo- - La différenciation tumorale avec la
89 % de résections En Bloc et de 50 à
pathologie débute par le travail des description des contingents indiffé-
69 % de résections R0 (20). En atten-
techniciens qui vont photographier, et renciés avec ou sans cellules indé-
dant des données comparatives et des
effectuer la prise en charge macros- pendantes.
critères de jugement (festonnée versus
copique de la lésion. La coupe de
adénome) pour choisir entre sous-ma- - La présence de bourgeonnement
la lésion est très exigeante afin de
rine et ancrage, toute résection de tumoral (Budding) sur le front
pouvoir répondre à la question des
lésion de 15 à 25 mm avec une volonté d’invasion et son classement en
marges latérales.
de En Bloc doit être tentée avec une budding minime (Bd1) ou signifi-
version optimisée de la mucosectomie. En effet, selon la technique de coupe catif (Bd2 ou Bd3) (27).
et le positionnement des coupes après
Pour les lésions de diamètre supérieur -
La présence d’une infiltration
examen macroscopique de la pièce,
à 25 mm, la résection sera le plus lymphovasculaire (terme de la litté-
il est possible ou non de détecter la
souvent fragmentée. Là encore, les rature en anglais), que l’on qualifie
marge positive qui fait de cette résec-
choses ont évolué avec l’apparition de souvent d’emboles en français, et
tion une résection R1 (figure 10b) et
technique de résections fragmentées qui peuvent être lymphatiques
non R0 (figure 10a).
à l’anse froide, qui semblent surtout (facteur de risque de métastases
adaptée pour les lésions peu épaisses Une fois les lames produites (et/ ou ganglionnaires) ou veineuses
comme les festonnées. Pour cette numériser), les informations néces- (facteur de risque de métastases à
technique, l’injection sous-muqueuse saires pour statuer sur le risque d’évo- distance).
n’est pas indispensable et des données lution métastatique ganglionnaire de
complémentaires sont nécessaires la lésion sont : Il sera probablement très important
pour le confirmer. Pour les adénomes à l’avenir de savoir si l’analyse a été
-
Le degré d’invasion en distin- faite avec ou sans technique d’immu-
épais, la technique de mucosectomie
guant les intramuqueux (chorion nohistochimie (et lesquelles) pour
fragmentée conventionnelle, en étant
ou contact avec la musculaire déterminer la sensibilité de l’analyse
le plus jointif possible, semble encore
muqueuse sans la franchir) des microscopique selon la technique
la référence.
cancers T1 dont l’invasion sous-mu- utilisée par l’anatomo-pathologiste.
Une évolution majeure à intégrer dans queuse est prouvée.
toutes nos résections fragmentées est Risque de récidive ganglionnaire
- La profondeur d’invasion mesurée des cancers T1 et conséquences
de détruire les berges après la résec-
au micromètre en utilisant une
tion par du courant de coagulation Risque nul
des techniques de mesure et en
douce afin de diminuer, voire de quasi
la précisant clairement car des Les adénocarcinomes intramu-
annuler, le risque de récidive locale tel
discordances importantes peuvent queux ont un risque nul d’évolution
que décrit par nos collègues austra-
exister selon la méthode de métastatique ganglionnaire et leur
liens (21).
mesure [Kitajima (24), Ueno (25) résection R0 conduit à une résection
Dissection ou JSCCR (26)]. Ainsi, lorsque la curative. Par contre, une coloscopie
musculaire muqueuse peut être de contrôle à un an est recommandée
La dissection en 2021 est une dissec-
identifiée, la mesure de la profon- comme pour tous les adénocar-
tion optimisée, avec des outils de
deur d’invasion sous-muqueuse se cinomes coliques afin de dépister les
nouvelle génération multifonctions,
fait à partir du niveau de la muscu- lésions synchrones qui auraient pu
qui ne s’envisage plus sans système
laire muqueuse alors que si elle être manquées au moment de la colos-
de traction dans les services expéri-
est détruite ou non identifiable, la copie initiale, focalisée sur la lésion
mentés (22). D’une traction simple,
mesure se fait depuis la surface de péjorative.
nous sommes passés à une traction
multipolaire sur l’ensemble de la
lésion afin d’exposer le plan sous-mu- Figure 10 : Résultat R0 ou R1 en fonction de la technique
queux au mieux et gagner du temps de coupe de la pièce
et renforcer la sécurité (23). La tech-
nique est efficace, à faible risque avec
environ 0.5 % de risque de chirurgie
pour complication et une mortalité
nulle dans toutes les séries.
Décision en RCP tumeur
superficielle.
Critères histologiques attendus
ENDOSCOPIE
Pour prendre en charge les lésions
superficielles colorectales, le binôme
451
Très bas risque En conclusion, la prise en charge des
Dans les recommandations ESGE, lésions transformées est évolutive Références
sont définies comme à très bas risque et complexe mais très exigeante en
de récidive ganglionnaire (< 1 %) termes de compétences diagnostiques 1. Kubisch CH, Crispin A, Mansmann U, et
les lésions sm1 (< 1 000 microns), et thérapeutiques. Le premier rôle al. Screening for Colorectal Cancer Is
bien différenciées, sans infiltration de l’endoscopiste, une fois la lésion Associated With Lower Disease Stage:
A Population-Based Study. Clin Gastro-
lymphovasculaire ni budding signifi- détectée, est de la caractériser par
enterol Hepatol 2016; 14: 1612-1618.e3.
catif (Bd0 ou Bd1). endoscopie avancée afin de choisir doi:10.1016/j.cgh.2016.04.008
la meilleure stratégie thérapeutique
Pour ces lésions, la surveillance par 2. Okabe S, Shia J, Nash G, et al. Lymph
pour la lésion et pour le patient. Une node metastasis in T1 adenocar-
imagerie se discute pour un risque de
fois caractérisée, le choix thérapeu- cinoma of the colon and rectum. J
récidive métastatique < 1 %. Elle n’est
tique dépend du terrain du patient, Gastrointest Surg 2004; 8: 1032–1039;
pas recommandée aux Pays-Bas mais discussion 1039-1040. doi:10.1016/j.
dans notre centre par exemple, nous du type de lésion et en particulier
gassur.2004.09.038
avons décidé de suivre les patients par de son risque d’atteinte adénocar-
cinomateuse avec envahissement 3. Sumimoto K, Tanaka S, Shigita K, et al.
un TDM TAP annuel pendant 5 ans Clinical impact and characteristics of
associé à la coloscopie à un an qui elle sous-muqueux ainsi que de l’expertise
the narrow-band imaging magnifying
est recommandée par l’ESGE. locale pour chacune des techniques. endoscopic classification of colorectal
L’avantage majeur de la dissection tumors proposed by the Japan NBI
Bas risque sous-muqueuse par rapport à la Expert Team. Gastrointest Endosc 2016.
doi:10.1016/j.gie.2016.07.035
Cette notion de bas risque est nou- musosectomie est d’offrir à toutes les
velle en France et concerne les lésions à risque l’opportunité d’avoir 4. Fabritius M, Jacques J, Gonzalez J-M, et
lésions T1 avec invasion sous-mu- une résection de qualité carcinolo- al. A simplified table mixing validated
diagnostic criteria is effective to improve
queuse > 1 000 microns sans autre gique ainsi qu’une analyse histolo- characterization of colorectal lesions: the
critère péjoratif (bien différenciées, gique optimale. Le traitement par CONECCT teaching. Endoscopy Interna-
sans infiltration lymphovasculaire ni mucosectomie des lésions accessibles tional Open 2019; in press
budding significatif) dont le risque de en dissection expose à des traitements 5. Salinas HM, Dursun A, Klos CL, et al.
récidive ganglionnaire est de l’ordre insuffisants et la discussion en RCP est Determining the need for radical surgery
de 3 %. Pourtant les Hollandais ont toujours sensible : doit-on opérer ou in patients with T1 rectal cancer. Arch
d’ores et déjà franchi le pas en ne Surg 2011; 146: 540–543. doi:10.1001/
non un patient du fait de la perte d’in- archsurg.2011.76
demandant plus à leurs anatomopa- formation induite par le piece meal ou
thologistes de mesurer la profondeur peut-on être optimiste et considérer le 6. L afeuille P, Fenouil T, Bartoli A, et
d’invasion car leur méta-analyse sur al. Green-colored areas in laterally
malade guéri malgré une histologie spreading tumors on narrow-band
plus de 21 000 cancers T1 montre
suboptimale ? En 2021, il semble diffi- imaging: a future target for artifi-
que la profondeur d’invasion n’est pas cial-intelligence-assisted detection
cile de ne pas intégrer le patient dans
un facteur de risque indépendant et of malignancies? Endoscopy 2021.
ce choix. Il est alors nécessaire de lui
surtout que la chirurgie prophylac- doi:10.1055/a-1488-6297
présenter d’une part le sur-risque
tique systématique ne protège pas 7. Yamada M, Saito Y, Sakamoto T, et al.
minime de la dissection pour une
significativement du risque de réci- Endoscopic predictors of deep submu-
prise en charge optimale, plus précise,
dive chez ces patients (28). Quand cosal invasion in colorectal laterally
les chiffres de la colectomie montrent et d’autre part, si ce sur-risque n’est spreading tumors. Endoscopy 2016; 48:
jusqu’à 1.7 % de mortalité aux Pays- pas acceptable, évoquer la mucosec- 456–464. doi:10.1055/s-0042-100453
Bas, et plus de 20 % de morbidité, tomie piece meal plus sûre mais à 8.
G uan J, Zhao R, Zhang X, et al.
toute recommandation de chirurgie risque de perte d’information et de Chicken skin mucosa surrounding
récidive locale. L’inconvénient prin- adult colorectal adenomas is a risk
adjuvante pour un risque bas de réci- factor for carcinogenesis. Am J Clin
dive devrait être pesée et exposée cipal de la dissection sous-muqueuse
Oncol 2012; 35: 527–532. doi:10.1097/
au patient dans une discussion par rapport à la mucosectomie reste COC.0b013e31821dedf7
partagée. sa faible disponibilité sur le territoire
9. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al.
et l’absence de prise en charge finan- Diagnosis of colorectal tumorous lesions
Haut risque cière adaptée (cotation et rembour- by magnifying endoscopy. Gastrointest
Pour toutes les autres lésions T1, sement de l’acte ainsi que prise en Endosc 1996; 44: 8–14
c’est à dire avec budding significatif charge des surcoûts matériels liés à 10.
K u d o S , R u b i o C A , Te i x e i r a C R ,
ou infiltration lymphovasculaire ou la technique). Après résection à visée et al. Pit pattern in colorectal
composant indifférencié, les risques curative, l’histologie reste le juge de neoplasia: endoscopic magnifying
d’évolution métastatique ganglion- view. Endoscopy 2001; 33: 367–373.
paix pour classer la lésion en sans
naire dépassent largement les 10 % doi:10.1055/s-2004-826104
risque (adénomes, adénocarcinome
et le bilan d’extension en vue de la intramuqueux), à très bas risque (T1 11. Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H, et al.
chirurgie adjuvante est obligatoire. Sano’s capillary pattern classification
sm1, LVI -, Budding-, bien ou moyen- for narrow-band imaging of early
En cas de lésion rectale à haut risque nement différencié), à bas risque (T1 colorectal lesions. Dig Endosc 2011; 23
avec un seul critère péjoratif, et en sm2 ou sm3, LVI -, Budding -, bien Suppl 1: 112–115. doi:10.1111/j.1443-
ou moyennement différencié) ou à 1661.2011.01118.x
l’absence d’atteinte ganglionnaire de
voisinage ou métastatique à distance, haut risque (Budding +, LVI +, peu 12. Le Roy F, Manfredi S, Hamonic S, et
des stratégies de conservation rectale différencié). En fonction, la prise en al. Frequency of and risk factors for
the surgical resection of nonma-
avec traitement adjuvant de type charge adjuvante (bilan d’extension,
lignant colorectal polyps: a popula-
radiochimiothérapie sont en cours chirurgie et surveillance ultérieure) tion-based study. Endoscopy 2015.
d’évaluation. sera décidée. doi:10.1055/s-0034-1392976
45213. de Neree Tot Babberich MPM, Bronzwaer 19. Imai K, Hotta K, Ito S, et al. T ip-in 24. Kitajima K, Fujimori T, Fujii S, et al. Correla-
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gie.2011.12.022 doi:10.1055/a-1516-3680 cgh.2013.08.008
5
Les cinq points forts
● La transformation maligne des lésions colorectales débute le plus
souvent par une dégénérescence focale avec un continuum de
l’adénocarcinome intra-muqueux à l’adénocarcinome profondé-
ment invasif (> 1 000 microns).
● La caractérisation endoscopique est la technique la plus efficace
pour prédire l’histologie et choisir la meilleure stratégie théra-
peutique.
● La résection endoscopique, moins morbide que la chirurgie, est
le traitement de choix des lésions transformées superficielles à
très bas ou à bas risque d’évolution métastatique ganglionnaire.
● La double expertise endoscopique/anatomopathologique est
déterminante pour la bonne prise en charge des patients.
● L’histologie de la pièce et le degré de qualité de la résection
permettent de décider en réunion de concertation pluridis-
ciplinaire de cancérologie digestive du caractère curatif de la
résection et de la nécessité de proposer une surveillance ou un
traitement complémentaire.
ENDOSCOPIE
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