Proctologie pratique - FMC-HGE
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POST’U (2021)
Proctologie pratique
Frédéric JUGUET
Clinique Tivoli - 91, rue de Rivière - 33000 Bordeaux
fred.juguet@orange.fr
Nous n’aborderons pas ici les troubles
Introduction de la statique pelvienne, la constipa-
tion terminale, l’incontinence fécale
ou les IST.
Pour un gastro-entérologue proc
tologue ou un chirurgien colorectal,
la difficulté n’est pas, le plus souvent,
d’évoquer ou de faire un diagnostic,
mais d’avoir au bon moment le bon Maladie hémorroïdaire (2)
patient en face de lui.
En effet, pour la plus grande partie de La pathologie hémorroïdaire externe
la population, tout symptôme procto- est essentiellement représentée par
logique correspond à une pathologie les thromboses et par les manifesta-
hémorroïdaire. tions congestives, alors que la patho-
logie hémorroïdaire interne va se
La part de l’automédication est consi- manifester par les symptômes du
dérable et les retards de diagnostic et prolapsus, procidence, saignements,
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES de prise en charge sont fréquents. A suintements…
contrario, le médecin spécialiste va
— Connaître les principaux motifs de souvent voir sa consultation chargée La ou les thromboses hémorroïdaires
consultation en proctologie de patients relevant d’un traitement externes (THE) sont en rapport avec le
— Connaître les principes des traite- médical simple et le proctologue chirur- « claquage » de petits vaisseaux au sein
ments médicaux de ces pathologies gical de patients non chirurgicaux. du réseau hémorroïdaire de la marge
— Connaître les indications chirur- anale et va provoquer en général de
Or, les maladies proctologiques sont façon brutale une tuméfaction plus ou
gicales des pathologies proctolo-
fréquentes, ce qui est bien illustré moins douloureuse.
giques
dans l’étude (1) de G. Tournu et du
— Savoir reconnaître une urgence groupe de recherche en proctologie La douleur est le plus souvent perma-
chirurgicale proctologique (GREP) qui a observé l’incidence du nente, non défécatoire. Le diagnostic
recours aux soins primaires : dans la clinique est le plus souvent évident
salle d’attente d’un médecin généra- (le diagnostic différentiel étant
LIEN D’INTÉRÊTS
liste, 15 % des patients ont un pro- l’abcès marginal), avec une tuméfac-
Aucun blème à l’anus et 2,3 % des patients tion bleutée ou œdémateuse. La poly-
qui consultent le médecin traitant le thrombose externe, œdémateuse le
font pour un symptôme proctologique. plus souvent, est une variante, parti-
MOTS-CLÉS culièrement fréquente en postpartum.
Quand le traitement de première ligne L’évolution est le plus souvent spon-
Recours aux soins en proctologie ;
est en échec, ou lorsque d’emblée le tanément favorable, la douleur dispa-
pathologie hémorroïdaire, fissuraire
problème est complexe, le gastro- raissant plus rapidement que la
et suppurations anales ; urgences
entérologue est le plus souvent solli- tuméfaction. La complication classique
proctologiques
cité en second recours. Il doit donc est le sphacèle spontané, avec de petits
parfaitement maîtriser les objectifs saignements permanents (Figure 1).
ABRÉVIATIONS cités ci-dessus.
Les manifestations congestives ex
AL : anesthésie locale La maladie hémorroïdaire représente ternes sont fréquentes, avec une gêne,
HGE : hépato-gastro-entérologue la plus grande partie des motifs de un inconfort et un gonflement plus ou
IRM : imagerie par résonance magné- recours aux soins en proctologie, suivie moins objectif sans thrombose.
tique par la pathologie fissuraire et les sup
AINS : anti-inflammatoires non stéroï- purations, en particulier les fistules Les manifestations liées au prolapsus
diens anales. sont en général peu bruyantes, avec
ATELIERS
331
glaireux, des fuites fécales, un prurit… ou en cas de forme compliquée
L’accident représenté par le prolapsus (Figure 1). La simple incision est réa-
hémorroïdaire thrombosé est rare lisable mais peut se compliquer d’une
et doit être différencié de la simple nouvelle collection thrombotique. Il
thrombose externe car il peut se com- s’agit d’un geste réalisable sous anes-
pliquer (Figure 3). thésie locale, mais qui doit respecter
les règles de tout traitement chirur-
gical (matériel, capacité à gérer l’hé-
mostase, information sur les suites
Traitement médical opératoires et gestion de la continuité
des soins). Les traitements chirurgi-
caux proposés en cas d’échec des
Le traitement doit toujours prendre en
traitements médicaux ou instrumen-
compte les troubles du transit associés
Figure 1 : THE sphacèlée taux, ou d’emblée, sont représentés
et avoir recours, à la demande, à des
par les techniques d’hémorroïdecto-
mesures diététiques, des laxatifs ou
mie (qui enlèvent le réseau hémor-
des ralentisseurs du transit. C’est le
roïdaire externe et interne) et par les
seul traitement médical préventif
techniques de « pexie » (qui réparent
scientifiquement validé. Les conseils
ou remontent le tissu hémorroïdaire
diététiques qui ne sont pas basés sur
interne).
cet objectif ne sont pas validés. Les
manifestations douloureuses relèvent L’hémorroïdectomie, partielle (mono-
des antalgiques (niveaux I et II) et pédiculaire) ou complète, sera le plus
des anti-inflammatoires. L’intérêt des souvent retenue en cas de maladie
phlébotoniques en phase aiguë est externe invalidante, de maladie de
débattu. grade 4 invalidante, de prolapsus
Une hygiène locale adaptée peut logi- thrombosé compliqué (Figure 3), de
quement être conseillée. Les topiques rectorragies compliquées d’anémie.
locaux, suppositoires (pour les mani- L’efficacité en est excellente et durable
festations hémorroïdaires internes), et peut être proposée quel que soit le
crèmes ou pommades, sont utiles grade de la maladie hémorroïdaire.
(topiques simples, corticoïdes locaux,
De multiples techniques s’adressent
anesthésiques de contact).
aux manifestations du prolapsus de
Figure 2 : Procidence en poussée, grade I à III, les deux techniques les
grade II à III mieux évaluées étant l’hémorroï
dopexie par agrafage et la mucopexie
Traitements instrumentaux Doppler. D’autres techniques sont en
cours d’évaluation (radiofréquence,
Ils s’adressent aux manifestations du Laser). La fiabilité à long terme de
prolapsus hémorroïdaire, saignement ces techniques est moindre que celle
ou procidence de grade II ou III. de l’hémorroïdectomie mais les suites
opératoires sont moins contraignantes
Le principe est de créer une sclérose et le compromis doit être discuté avec
au sommet des paquets hémorroï- le patient.
daires internes, en fixant la muqueuse
et en modulant l’apport sanguin
dans le plexus. Les techniques bien
évaluées sont la ligature élastique,
la photo-coagulation infra rouge et Fissure anale (3)
la sclérose au chlorhydrate double
de quinine et d’urée (Kinuréa H ®).
La pathologie fissuraire représente
L’efficacité à moyen terme est de 70 %
la deuxième cause de consultation
environ. Comme pour tous les traite-
en proctologie. Le syndrome fissu-
ments invasifs, le patient doit être
raire associe une douleur défécatoire
informé préalablement des risques
et post défécatoire, plus ou moins
Figure 3 : Prolapsus hemorroïdaire et des précautions, de préférence par
prolongée, le plus souvent intense,
thrombosé compliqué écrit (fiches SNFCP).
à type de brûlure ou de spasme, en
raison de la contraction sphincté-
une procidence défécatoire (Figure 2), rienne réflexe, et des saignements. Il
spontanément réintégrable ou non s’y associe parfois lorsque la fissure
(réintégration digitale), qui se dégrade
Traitements chirurgicaux est chronique, une tuméfaction ou
souvent progressivement avec à l’ex- une procidence en rapport avec les
trême une procidence permanente. L’excision de la thrombose hémorroï- éléments satellites. Bien entendu, la
Les symptômes sont le plus souvent daire externe peut être proposée en pathologie fissuraire peut s’associer à
des saignements, des suintements cas d’échec du traitement antalgique, une pathologie hémorroïdaire.
332
évidents (abcès intra mural), mais le
Traitement chirurgical plus souvent un simple examen de la
marge anale permet le diagnostic. Les
formes tardives ou abâtardies par un
En cas d’échec du traitement médical, traitement médical peuvent être trom-
ou d’emblée en cas de surinfection ou peuses également, avec des signes
d’importants éléments satellites, il est généraux, une rétention urinaire…
le plus souvent proposé une fissurec-
tomie. La sphinctérotomie (latérale Le plus souvent, l’imagerie n’est pas
le plus souvent) est moins utilisée utile et ne doit en aucun cas retarder
en France même si l’efficacité en est le traitement. L’examen le plus perfor-
probablement comparable, car il y mant en pratique est l’IRM.
a plus de risque d’hypo-continence
séquellaire.
Figure 4 : Fissure postérieure
creusante
Traitement
Le diagnostic clinique n’est pas tou- Suppurations
Aucun traitement médical ne se jus
jours facile chez un patient doulou- ano-périnéales (4) tifie, les AINS sont rigoureusement
reux et craintif : ulcération anale contre-indiqués et les antibiotiques
marginale, le plus souvent à la com- sont inutiles, voire dangereux, en
La grande majorité des suppura-
missure postérieure (85 %) ou anté- raison de la pression de sélection sur
tions de la région ano-périnéale est
rieure. Elle s’associe donc parfois à un une flore poly-microbienne d’origine
d’origine crypto glandulaire. Le plus
capuchon, externe, (Figure 4) et à une fécale. Le traitement des fistules
souvent sans cause identifiable, elles
papille hypertrophique, pectinéale, chroniques est chirurgical et doit être
sont provoquées par l’infection d’une
plus ou moins procidente. Elle peut confié à des praticiens expérimentés
glande anale, ou glande d’Hermann et
être infectée, voire être responsable dans ce domaine.
Desfosses, au niveau de la zone pecti-
d’une suppuration sous fissuraire.
néale. La diffusion va se faire à travers L’abcès, en phase aiguë, est une
Le diagnostic différentiel est repré- le sphincter anal, selon des trajets et urgence chirurgicale. Ceci justifie
senté par les ulcérations secondaires des hauteurs très variables, ce qui d’organiser l’accueil des patients dans
ou spécifiques, maladie de Crohn, explique le grand polymorphisme un délai très rapide, dès que le dia-
infections sexuellement transmises clinique. gnostic est posé ou suspecté, et éven-
invasives, iatrogènes (Nicorandil, On peut également rencontrer d’autres tuellement pour une incision sous
anti-angiogéniques), dont la prise en suppurations, par exemple dans anesthésie locale (Figure 5), ce qui
charge est bien entendu différente. le cadre de la maladie de Verneuil, des va permettre de soulager immédiate-
abcès sur des kystes épidermiques, ment le patient et le mettre à l’abri
des localisations fessières de follicu- des complications. Il faut toujours
lites… garder à l’esprit le risque de diffusion
rapide de la suppuration et le risque
Traitement médical Les suppurations d’origine crypto- d’évolution cellulitique parfois drama-
glandulaires peuvent se manifester tique (Figure 6).
sur un mode chronique d’emblée, avec
Bien que mal évalué, le traitement une symptomatologie d’écoulement, L’exploration sous anesthésie générale
de première ligne est efficace dans la de « bouton » ou bourgeon charnu, d’emblée, après drainage sous AL,
moitié des cas et fait appel à une régu- à l’orifice externe de la fistule, et pour traiter la fistule anale causale,
larisation du transit et à des topiques parfois avec peu ou pas de douleurs. pour un premier épisode d’abcès, est
locaux, en suppositoire et en crème L’examen peut retrouver un orifice controversée mais, dans le cas où on
et à des antalgiques, ainsi qu’à une primaire pectinéal palpable, ou visible propose d’attendre, le patient doit être
adaptation de l’hygiène locale. La en anuscopie, et peut parfois palper averti du risque significatif de récidive
cicatrisation doit être contrôlée, car un cordon correspondant au trajet, si
il n’y a pas de corrélation entre l’évo- la fistule est superficielle. Le recours
lution favorable des symptômes et aux soins est souvent tardif dans cette
l’absence de cicatrisation. situation.
Les traitements médicaux spécifiques A contrario, le plus souvent, l’épisode
font appel aux préparations locales révélateur ou inaugural est un abcès,
ayant pour objectif de diminuer le tuméfaction plus ou moins volumi-
tonus sphinctérien, avec un inhibiteur neuse, avec des douleurs pulsatiles
calcique telle que la nifédipine (non permanentes, dont le diagnostic
commercialisé en France), et avec la peut être tardif si le patient n’est pas
trinitrine (Rectogesic®), cette dernière examiné. Au début de l’évolution,
ayant l’inconvénient de provoquer des ou lorsque la diffusion est exclusive-
céphalées dans 30 % des cas. Le taux ment profonde dans la paroi rectale,
de succès à long terme est de l’ordre le diagnostic peut être trompeur, avec
de 50 %. des douleurs sans signes cliniques Figure 5 : Incision abcès
ATELIERS
333Si la fistule est identifiée, elle sera soit C’est toute l’importante de la forma-
mise à plat (section à ciel ouvert du tion initiale et continue, et de l’orga-
trajet trans-sphinctérien inférieur), nisation de la permanence des soins.
soit drainée sur un « séton » ou drain
élastique. La stratégie du deuxième
temps chirurgical est affaire de spé-
cialiste chirurgical expérimenté. Références
1. Tournu G, Abramowitz L, Couffignal C,
Juguet F, Sénéjoux A, et al. Prevalence
En conclusion of anal symptoms in general practice : a
prospective study. BMC Fam Pract. 2017
Aug 3;18(1):78. doi:10.1186/s12875-017-
Il n’est pas possible de présenter 0649-6
en quelques pages toute la procto-
2. Higuero T, Abramowitz L et Staumont G.
logie médico-chirurgicale. Gardons à Clinical practice guidelines for the
l’esprit qu’un malade sur deux consul- treatment of hemorr hoid disease.
Figure 6 : Abcès pré-gangreneux tant un médecin de premier recours Société nationale francaise de
n’est pas examiné, que de nombreux colo-proctologie (SNFCP), 2010.
patients présentant une pathologie 3. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S,
et doit connaître la conduite à tenir.
médicale proctologique douloureuse Migaly J, Feingold D, et al. Clinical
En revanche, en cas d’épisodes récur- sortent du cabinet médical sans trai- Practice Guideline for the Management
rents ou avec des critères de gravité, tement antalgique, vont encombrer of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2017
le patient doit être confié très rapide- Jan;60(1):7-14.
les consultations des spécialistes et
ment au proctologue chirurgical. Le enfin que, faute d’organisation claire 4. Williams G,Williams A,Tozer P, Phillips R,
drainage sous AG d’emblée est impé- dans certains secteurs, de nombreux Ahmad A, et al. The treatment of
ratif en cas d’abcès intra-mural ou de anal fistula: second ACPGBIPo-
patients vont être pris en charge avec sition Statement-2018 Colorectal Dis.
signes infectieux sévères, surtout si le retard pour d’authentiques urgences 2018 Jul;20 Suppl 3:5-31. doi:10.1111/
terrain est débilité. chirurgicales. codi.14054.
5
Les cinq points forts
● Il n’y a pas de diagnostic sans examen clinique.
● La pathologie hémorroïdaire représente la majorité des motifs
de consultation, suivie par la pathologie fissuraire et les suppu-
rations.
● Les traitements médicaux de première ligne doivent être parfai-
tement maîtrisés, par les médecins de premier recours et les HGE.
● Le médecin doit savoir quel patient adresser au spécialiste chirur-
gical.
● La prise en charge des urgences, en particulier chirurgicales, doit
être organisée.
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