Le recueil de données - Définition Les moyens utilisés Les sources d'informations Le contenu du recueil Conclusion - Centre Hospitalier ...

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Le recueil de données

 Définition
 Les moyens utilisés
 Les sources d'informations
 Le contenu du recueil
 Conclusion

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OBJECTIFS
Objectifs généraux
 Référentiel de formation : module 1

 Identifier les besoins essentiels de la personne et prendre en compte
  sa culture, ses habitudes de vie, ses choix et ceux de sa famille
 Repérer l’autonomie et les capacités de la personne
 Apporter son aide pour la toilette, l’habillage, lea prise de repas,
  l’élimination et le déplacement en l’adaptant aux besoins et aux
  capacités de la personne et en respectrant sa pudeur et les regles
  d’hygiene.
 Stimuler la personne

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Définition
Représente la première étape de la démarche de soins( plan
                      d’action de soins)

  Phase active d’investigation qui consiste à rechercher,
   recueillir, rassembler, toutes informations en lien avec la
   situation avec un maximum de précision. Les informations
   relevées sont pertinentes et ne doivent être utilisées que
   dans le contexte de la prise en soins de la personne (notion
   de confidentialité)

  Met en relation un soignant, un soigné, son entourage…

  Outil d'évaluation qui intervient dans la démarche de soins
   et peut être compléter à tout moment.

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 Connaitre la personne en la situant dans son contexte de
  vie, par la recherche de son identité et de ses habitudes
  de vie;

 Permet de prendre connaissance du motif de
  l’hospitalisation et des antécédents médicaux de la
  personne

 Et de repérer au niveau de ses besoins,-soit parce que
  la personne l’exprime, soit parce que le soignant les
  observe- les signes et les indices qui vont permettre de
  comprendre la situation, de repérer les difficultés, pour
  réaliser des soins personnalisés.

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Soins
                                  personnalisés

           les problèmes de                           les problèmes de santé
               santé réels                                   potentiels

                                Compréhension
                                 de la situation

 Ce recueil est structuré et retranscrit sur certains supports qui sont consignés dans le
 dossier de soin.

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les moyens utilisés
                                       entretie   Savoir
                                          n
 L'observation
                                                           Observation
 L'entretien
 L'examen clinique                                         examen

                                                       Savoir
                                                        être

                                                  Savoir faire

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 L'observation ( cf cours du 6 septembre): elle
  impose de développer ses perceptions
  sensorielles, d'être réceptif et de pouvoir relever
  les signes visibles, audibles, palpables, odorants.

 Être capable de décrire précisément une
  manifestation observée et perçue si possible en
  utilisant un vocabulaire professionnel

 Ex: coloration de la peau, odeur, râle respiratoire,
  perception du pouls, peau froide ou chaude...

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 L'entretien: c'est la rencontre avec l'autre.

    Entretien directif : questions précises qui structurent
    l’entretien et les informations
   Entretien non directif : seul le thème est défini.
   Entretien semi directif : le thème est avancé, quelques
    questions orientent l’entretien.
 Choix du moment et de la durée (pour que patient et soignant soient
  disponibles et libres dans le temps)
 Choix du lieu (respect de l’intimité et de la discrétion)
 Choix des mots (premier contact : déterminant pour la qualité de la relation)

Le comportement du soignant peut induire celui du
  soigné. Il est donc nécessaire de se présenter et
  d’expliquer le but de l’entretien

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 Adopter une attitude facilitatrice
   Être naturel et spontané(e) dans l’échange
   Avoir une attitude d’écoute (reformulation, éviter de
    couper la parole, de parler à la place de )
   Être neutre : ne pas porter de jugement, ne pas
    interpréter, accepter les différences.
   Garder la maîtrise de l’entretien (ne pas perdre de vue
    l’objectif professionnel, gérer les interventions de
    l’entourage)

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 Rapporter les données pertinentes sans
  interprétation ou commentaire et en usant de
  discrétion pour les renseignements non
  professionnels.

 L’entretien requiert
           De la délicatesse
           Du discernement
           De la perspicacité
           De l’expérience +++

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 Nécessité de renouveler l’entretien dans le temps
  car un seul ne suffit pas pour recueillir tous les
  éléments

 Garder à l’esprit la possibilité de recueillir
  également des informations à l’occasion de soins
  ou lors d’une simple discussion.

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 Il peut se dérouler au cours du soin ou être
  programmé.

 Pendant l'entretien , être attentif à la personne.
  Des conditions sont nécessaires à observer pour
  mener un entretien.

 Ce ne doit pas être un interrogatoire (trop intrusif)
  mais plutôt un échange.(respect,
  confidentialité...)

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 L'examen clinique:

   la mesure des paramètres vitaux couplée à
   l'observation de la personne (son comportement,
   ses mimiques, ses postures, ses plaintes...)

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les sources                          d'informations
                               Entourage : famille, amis
                                                                          Patient :
                                                                      entretien accueil,
                                                                        observations,
                                                                           écoute,
Dossier du patient :                                                    état clinique
    Dossier administratif
    Dossier médical
    Dossier infirmier
    Dossiers d'archives                 Sources d’informations

                                             Equipe pluridisciplinaire:

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le contenu du recueil : être unique
                                        Psycho = comportement
                                        du patient, réactions
                                        face aux situations et
     Socio = place                      l’expression de ses
       dans son                         émotions
    environnement
        familial,
     professionnel,
         etc….

                                                          Culturel =
                                                          influence
  Bio = fonctionnement                                    du milieu
  physiologique et sa
  morphologie

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 Les données du recueil doivent être significatives c'est à dire avoir
  du sens pour la situation, dans un contexte donné
Ex: Me X , hospitalisée ce jour pour chute au domicile
= données significatives : vit seule sans aide à domicile, a déménagé
  il y a une semaine.
= données non significatives: fracture du poignet il y a 10 ans ,
  aucune séquelle.

 L'objectif est de mieux connaître la personne afin de personnaliser
  les soins

 Les données recueillies doivent être actualisées régulièrement en
  fonction de l'évolution de la maladie et de la situation.

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Les informations recherchées
 Les informations administratives concernant
  l’entrant

 Les informations concernant l’état de santé de la
  personne soignée.

 Le bilan d’autonomie de la personne

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SUPPORT AU RECUEIL DE
DONNEES

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Identité individuelle et familiale
  Date du recueil:
    Nom :                      prénom:
    Date de naissance:                   âge:
    Nationalité et langue parlée:
    Profession/ situation professionnelle :
    Situation familiale :
    Domicile :             caractéristique du domicile:
    Personne de confiance:
    Personne à prévenir :

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Exemple identité
Date du recueil : 10/09/2018

Nom : MR Bertou                       prénom:Edmond

Date de naissance:                  âge: 83

Nationalité et langue parlée: francais

Profession/ situation professionnelle : retraité militaire

Situation familiale :veuf, 1 fils

Domicile : Annecy          caractéristique du domicile: 1Er étage, centre
  ville, 3 pièces, sur rue

Personne de confiance:

Personne à prévenir :

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Renseignement concernant l’admission:

 Raison et date d’entrée dans la structure, le service :

 Provenance du patient:

 Mode d’admission /Adressé par:

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Exemple renseignement concernant
l’admission:

Raison et date d’entrée dans la structure, le service :
suite à une chute à son domicile

Provenance du patient/Adressé par: hôpital

Mode d’admission: VSL

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Prise en charge sociale/financière :

  Sécurité sociale ou autre:
                      taux de prise en charge:
  Mutuelle :

  Forfait journalier ( montant, pris en charge par
  qui?):

  Frais d’hébergement ( montant, pris en charge
  par qui?): :

  Le patient bénéficie t-il d’aides?

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Exemple prise en charge sociale

-Sécurité sociale: sécurité sociale des
  militaires       taux:

-Mutuelle : des militaires

-Forfait journalier :
-Frais d’hébergement :
-Le patient bénéficie t-il d’aides? APA

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Présentation physique, psychologique
 Poids:                                 taille:    calcul de l’IMC :

 Vue:                         audition:           dentition:

 Aspect de la peau:          cheveux:             cicatrices :

 Vêtements :

 Posture :

 Communication (non verbal et verbale):

 Comportement :

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Exemple : présentation physique/
psychologique
Poids:    taille:     calcul de l’IMC :

Vue: lunettes pour lire         audition: entend bien      dentition:
Aspect de la peau: blanche         cheveux: blancs sur les côtés crâne
  dégarni      cicatrices : oui
Vêtements :chemise bleu marine , gilet vert (parfois important à noter
  quand risque de fugue), pantalon
Posture :se tient debout sur un tabouret au début du film puis est dans
  un fauteuil roulant fin du film, droit dans son fauteuil

Communication :compréhensible, clair, cohérent,

Comportement : capacité cognitive et relationnelle :peu coopérant dans les
  soins, cynique, humeur triste, ton un peu agressif, lucide, sens de la
  repartie, vivacité d’esprit, au début du film semble bien orienté dans
  le temps et dans l’espace

module1   sept 2018    BARE Aurélie
Habitudes de vie/Projet de vie:

      Rituel de vie (heure du lever ,de la sieste, du
      coucher, habitudes corporelles, habitudes autour
      de la prise des repas):

      Habitude alimentaire ( goût, régime) :

      Occupations antérieures et actuelles:

      Liens familiaux ( visites)
11/09/2018
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Exemple Habitudes de
vie/Projet:

Rituel de vie (heure du lever , de la sieste, du coucher,
habitudes corporelles, habitudes autour de la prise des repas):
9h30 toilette, portage de repas, plantes
Habitude alimentaire ( goût, régime) : ne trouve pas bon les
 repas apportés, régime diabétique, chocolat, wisky, salé

Croyance: catholique non pratiquant

Occupations antérieures et actuelles: s’occupe de ses
 fleurs, lit le journal, la montagne, musique classique

Liens familiaux ( visites): a un fils qu’il voit peu semble t’il,
  fils part aux usa, IDE
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Capacités d’autonomie

Autonomie physique(capacités motrices, moyen
 de suppléance)

Autonomie psychique (capacité à décider,
 orientation temporo-spatiale, cohérence des
 propos)
Autonomie juridique : (mesure de protection )
Autonomie sociale ( participe aux activités,
 sorties):

Evaluation du degré d’autonomie GIR :
module1   sept 2018   BARE Aurélie
Exemple: Capacités d’autonomie

-Autonomie physique(capacités motrices, moyen de
  suppléance): au début du film ses capacités
  physiques en ce qui concerne la gestuelle et la
  motricité ne semble pas altérées. Capacité à se
  déplacer, faire sa toilette, se vêtir, se dévêtir,
  manger, éliminer, il ne semble pas en début de film
  y avoir une altération de ses capacités physiques.
  Marche avec un rollateur.

-Autonomie psychique : cohérent pour l’instant il ne
  semble y avoir de mesure de protection, prise de
  décision

- Autonomie juridique : conservée pour l’instant

Autonomie
module1
                sociale:
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Antécédents médicaux/ chirurgicaux
 significatifs
 Diabète type 2
 Insuffisance cardiaque
 Adénome prostatique
 Syndrome depressif
 Trouble mnesique

  11/09/2018
          module1   sept 2018   BARE Aurélie   31
Exemple : antécédents médicaux

Diabète type 2
Adénome
dépression

module1   sept 2018   BARE Aurélie
Résumé du séjour

module1   sept 2018   BARE Aurélie
L’état général du patient à ce jour

  module1   sept 2018   BARE Aurélie
Paramètres vitaux
Etat de conscience
Evaluation de la douleur
Tension artérielle
Pouls
Fréquence respiratoire
Saturation
Diurese
Selle
Evaluation du risque d’escarre

module1   sept 2018   BARE Aurélie
Le devenir de la personne:

Projet de sortie ( retour à domicile, plan d’aide,
soins de suite, suivi ambulatoire, placement)
Date prévisionnelle

   module1   sept 2018   BARE Aurélie                36
Le recueil de données: le contenu du
recueil
A la fin du recueil , possibilité de reprendre le listing des
14 besoins fondamentaux selon V.Henderson pour évaluer
la satisfaction des besoins de la personne.

RESPIRER : nécessité pour chaque individu de disposer d'une oxygénation
cellulaire suffisante.
BOIRE ET MANGER : capacité d'une personne à pouvoir boire ou manger, à
mâcher et à déglutir. Egalement à avoir faim ou soif et à absorber
suffisamment de nutriments pour capitaliser l'énergie nécessaire à son
activité.
ELIMINER : capacité d'une personne à être autonome pour éliminer selles
et urines et d'assurer son hygiène intime.
SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE BONNE POSITION: capacité d'une
personne de se déplacer seule ou avec des mles limites de son corps.oyens
mécaniques, d'aménager son domicile de façon adéquate et de ressentir un
confort. Connaître
         module1    aussi
                   sept 2018 BARE Aurélie                                   38
Le recueil de données: le contenu du
recueil
DORMIR et SE REPOSER : nécessité pour chaque individu de prévenir
et réparer la fatigue, diminuer les tensions, conserver et promouvoir
l'énergie.
SE VETIR ET E DEVETIR : capacité d'une personne de pouvoir
s'habiller et se déshabiller, acheter des vêtement, et également se
construire une identité physique, mentale et sociale.
MAINTENIR UNE BONNE TEMPERATURE CORPORELLE : capacité
d'une personne à s'équiper en fonction se son environnement et d'en
apprécier les limites.
ETRE PROPRE ET PROTEGER SES TEGUMENTS : Capacité d'une
personne à se laver, à maintenir son niveau d'hygiène, à prendre soin
d'elle et à se servir de produits pour entretenir sa peau, à ressentir un
bien-être et de se sentir belle. Egalement à se percevoir au travers du
regard d'autrui

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Le recueil de données: le contenu du
recueil
 EVITER LES DANGERS : Capacité d'une personne à maintenir et
promouvoir son intégrité physique et mentale en connaissance des dangers
potentiels de son environnement.

COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES : Capacité d'une personne à
être comprise et comprendre grâce à l'attitude, la parole ou un code.
Egalement à s'insérer dans un groupe social, à vire pleinement ses relations
affectives et sa sexualité.

AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS:
 Capacité d'un personne à connaître et promouvoir ses propres principes,
croyances et valeurs. Egalement à les impliquer dans le sens qu'elle
souhaite donner à sa vie.

        module1   sept 2018   BARE Aurélie                                     40
Le recueil de données: le contenu du
recueil
S'OCCUPER EN VUE DE SE REALISER : Capacité d'une personne à avoir
des activités ludiques ou créatrices, des loisirs, à les impliquer dans son
auto-réalisation et conserver son estime de soi. Egalement de tenir un rôle
dans une organisation sociale.
SE DIVERTIR : Capacité d'une personne à se détendre et à se cultiver.
Egalement à s'investir dans une activité qui ne se centre pas sur une
problématique personnelle et d'en éprouver une satisfaction personnelle.

APPRENDRE : capacité d'une personne à apprendre d'autrui ou d'un
évènement et d'être en mesure d'évoluer. Egalement à s'adapter à un
changement, à entrer en résilience et à pouvoir transmettre un savoir.

        module1   sept 2018   BARE Aurélie                                    41
 et / ou Utilisation de la pyramide de Maslow qui
 classe les besoins dans un ordre d’importance.
Le recueil de données: conclusion
2° étape : l'analyse et l'interprétation des données
 Il s'agit dans cette étape de traiter les informations
  recueillies et de faire des liens avec les
  connaissances théoriques et son expérience pour
  émettre des hypothèses de problèmes, puis les
  confirmer.

      module1   sept 2018   BARE Aurélie                   44
Le recueil de données: conclusion
 Chacun, en fonction de son rôle auprès de la
  personne soignée, relève des informations précises
  dont il comprend l'impact et qu'il convient
  d'échanger avec l'équipe.
 L'analyse est le plus souvent le résultat d'un travail
  d'équipe, les échanges entre soignants permettant
  d'approfondir l'analyse et de se questionner en
  confrontant les points de vue.

      module1   sept 2018   BARE Aurélie                   45
Le recueil de données:
bibliographie
 « Raisonnement, démarche clinique et projet de
  soins infirmiers » les essentiels en IFSI ED Masson
 fr.wikipedia.org/wiki/Recueil de données infirmier
 natyinfirmiere.files.wordpress.com/2010/10/le-
  recueil-de-donnees.pdf
 Créatrice du cours V. CLAIRET(formatrice IFAS)

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