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Le recueil de données
Définition
Les moyens utilisés
Les sources d'informations
Le contenu du recueil
Conclusion
module1 sept 2018 BARE Aurélie 1
OBJECTIFS Objectifs généraux Référentiel de formation : module 1 Identifier les besoins essentiels de la personne et prendre en compte sa culture, ses habitudes de vie, ses choix et ceux de sa famille Repérer l’autonomie et les capacités de la personne Apporter son aide pour la toilette, l’habillage, lea prise de repas, l’élimination et le déplacement en l’adaptant aux besoins et aux capacités de la personne et en respectrant sa pudeur et les regles d’hygiene. Stimuler la personne module1 sept 2018 BARE Aurélie
Définition
Représente la première étape de la démarche de soins( plan
d’action de soins)
Phase active d’investigation qui consiste à rechercher,
recueillir, rassembler, toutes informations en lien avec la
situation avec un maximum de précision. Les informations
relevées sont pertinentes et ne doivent être utilisées que
dans le contexte de la prise en soins de la personne (notion
de confidentialité)
Met en relation un soignant, un soigné, son entourage…
Outil d'évaluation qui intervient dans la démarche de soins
et peut être compléter à tout moment.
module1 sept 2018 BARE Aurélie 3
Connaitre la personne en la situant dans son contexte de vie, par la recherche de son identité et de ses habitudes de vie; Permet de prendre connaissance du motif de l’hospitalisation et des antécédents médicaux de la personne Et de repérer au niveau de ses besoins,-soit parce que la personne l’exprime, soit parce que le soignant les observe- les signes et les indices qui vont permettre de comprendre la situation, de repérer les difficultés, pour réaliser des soins personnalisés. module1 sept 2018 BARE Aurélie
Soins
personnalisés
les problèmes de les problèmes de santé
santé réels potentiels
Compréhension
de la situation
Ce recueil est structuré et retranscrit sur certains supports qui sont consignés dans le
dossier de soin.
module1 sept 2018 BARE Aurélie 5
les moyens utilisés
entretie Savoir
n
L'observation
Observation
L'entretien
L'examen clinique examen
Savoir
être
Savoir faire
module1 sept 2018 BARE Aurélie 6
L'observation ( cf cours du 6 septembre): elle
impose de développer ses perceptions
sensorielles, d'être réceptif et de pouvoir relever
les signes visibles, audibles, palpables, odorants.
Être capable de décrire précisément une
manifestation observée et perçue si possible en
utilisant un vocabulaire professionnel
Ex: coloration de la peau, odeur, râle respiratoire,
perception du pouls, peau froide ou chaude...
module1 sept 2018 BARE Aurélie 7
L'entretien: c'est la rencontre avec l'autre.
Entretien directif : questions précises qui structurent
l’entretien et les informations
Entretien non directif : seul le thème est défini.
Entretien semi directif : le thème est avancé, quelques
questions orientent l’entretien.
Choix du moment et de la durée (pour que patient et soignant soient
disponibles et libres dans le temps)
Choix du lieu (respect de l’intimité et de la discrétion)
Choix des mots (premier contact : déterminant pour la qualité de la relation)
Le comportement du soignant peut induire celui du
soigné. Il est donc nécessaire de se présenter et
d’expliquer le but de l’entretien
module1 sept 2018 BARE Aurélie 8 Adopter une attitude facilitatrice
Être naturel et spontané(e) dans l’échange
Avoir une attitude d’écoute (reformulation, éviter de
couper la parole, de parler à la place de )
Être neutre : ne pas porter de jugement, ne pas
interpréter, accepter les différences.
Garder la maîtrise de l’entretien (ne pas perdre de vue
l’objectif professionnel, gérer les interventions de
l’entourage)
module1 sept 2018 BARE Aurélie Rapporter les données pertinentes sans
interprétation ou commentaire et en usant de
discrétion pour les renseignements non
professionnels.
L’entretien requiert
De la délicatesse
Du discernement
De la perspicacité
De l’expérience +++
module1 sept 2018 BARE Aurélie Nécessité de renouveler l’entretien dans le temps car un seul ne suffit pas pour recueillir tous les éléments Garder à l’esprit la possibilité de recueillir également des informations à l’occasion de soins ou lors d’une simple discussion. module1 sept 2018 BARE Aurélie
Il peut se dérouler au cours du soin ou être programmé. Pendant l'entretien , être attentif à la personne. Des conditions sont nécessaires à observer pour mener un entretien. Ce ne doit pas être un interrogatoire (trop intrusif) mais plutôt un échange.(respect, confidentialité...) module1 sept 2018 BARE Aurélie
L'examen clinique:
la mesure des paramètres vitaux couplée à
l'observation de la personne (son comportement,
ses mimiques, ses postures, ses plaintes...)
module1 sept 2018 BARE Aurélie 13les sources d'informations
Entourage : famille, amis
Patient :
entretien accueil,
observations,
écoute,
Dossier du patient : état clinique
Dossier administratif
Dossier médical
Dossier infirmier
Dossiers d'archives Sources d’informations
Equipe pluridisciplinaire:
module1 sept 2018 BARE Aurélie 14le contenu du recueil : être unique
Psycho = comportement
du patient, réactions
face aux situations et
Socio = place l’expression de ses
dans son émotions
environnement
familial,
professionnel,
etc….
Culturel =
influence
Bio = fonctionnement du milieu
physiologique et sa
morphologie
module1 sept 2018 BARE Aurélie t 15 Les données du recueil doivent être significatives c'est à dire avoir
du sens pour la situation, dans un contexte donné
Ex: Me X , hospitalisée ce jour pour chute au domicile
= données significatives : vit seule sans aide à domicile, a déménagé
il y a une semaine.
= données non significatives: fracture du poignet il y a 10 ans ,
aucune séquelle.
L'objectif est de mieux connaître la personne afin de personnaliser
les soins
Les données recueillies doivent être actualisées régulièrement en
fonction de l'évolution de la maladie et de la situation.
module1 sept 2018 BARE AurélieLes informations recherchées Les informations administratives concernant l’entrant Les informations concernant l’état de santé de la personne soignée. Le bilan d’autonomie de la personne module1 sept 2018 BARE Aurélie
SUPPORT AU RECUEIL DE DONNEES module1 sept 2018 BARE Aurélie
Identité individuelle et familiale
Date du recueil:
Nom : prénom:
Date de naissance: âge:
Nationalité et langue parlée:
Profession/ situation professionnelle :
Situation familiale :
Domicile : caractéristique du domicile:
Personne de confiance:
Personne à prévenir :
module1 sept 2018 BARE Aurélie 19Exemple identité
Date du recueil : 10/09/2018
Nom : MR Bertou prénom:Edmond
Date de naissance: âge: 83
Nationalité et langue parlée: francais
Profession/ situation professionnelle : retraité militaire
Situation familiale :veuf, 1 fils
Domicile : Annecy caractéristique du domicile: 1Er étage, centre
ville, 3 pièces, sur rue
Personne de confiance:
Personne à prévenir :
module1 sept 2018 BARE AurélieRenseignement concernant l’admission: Raison et date d’entrée dans la structure, le service : Provenance du patient: Mode d’admission /Adressé par: module1 sept 2018 BARE Aurélie 21
Exemple renseignement concernant l’admission: Raison et date d’entrée dans la structure, le service : suite à une chute à son domicile Provenance du patient/Adressé par: hôpital Mode d’admission: VSL module1 sept 2018 BARE Aurélie
Prise en charge sociale/financière :
Sécurité sociale ou autre:
taux de prise en charge:
Mutuelle :
Forfait journalier ( montant, pris en charge par
qui?):
Frais d’hébergement ( montant, pris en charge
par qui?): :
Le patient bénéficie t-il d’aides?
module1 sept 2018 BARE Aurélie 23Exemple prise en charge sociale -Sécurité sociale: sécurité sociale des militaires taux: -Mutuelle : des militaires -Forfait journalier : -Frais d’hébergement : -Le patient bénéficie t-il d’aides? APA module1 sept 2018 BARE Aurélie
Présentation physique, psychologique Poids: taille: calcul de l’IMC : Vue: audition: dentition: Aspect de la peau: cheveux: cicatrices : Vêtements : Posture : Communication (non verbal et verbale): Comportement : module1 sept 2018 BARE Aurélie 25
Exemple : présentation physique/ psychologique Poids: taille: calcul de l’IMC : Vue: lunettes pour lire audition: entend bien dentition: Aspect de la peau: blanche cheveux: blancs sur les côtés crâne dégarni cicatrices : oui Vêtements :chemise bleu marine , gilet vert (parfois important à noter quand risque de fugue), pantalon Posture :se tient debout sur un tabouret au début du film puis est dans un fauteuil roulant fin du film, droit dans son fauteuil Communication :compréhensible, clair, cohérent, Comportement : capacité cognitive et relationnelle :peu coopérant dans les soins, cynique, humeur triste, ton un peu agressif, lucide, sens de la repartie, vivacité d’esprit, au début du film semble bien orienté dans le temps et dans l’espace module1 sept 2018 BARE Aurélie
Habitudes de vie/Projet de vie:
Rituel de vie (heure du lever ,de la sieste, du
coucher, habitudes corporelles, habitudes autour
de la prise des repas):
Habitude alimentaire ( goût, régime) :
Occupations antérieures et actuelles:
Liens familiaux ( visites)
11/09/2018
module1 sept 2018 BARE Aurélie 27Exemple Habitudes de vie/Projet: Rituel de vie (heure du lever , de la sieste, du coucher, habitudes corporelles, habitudes autour de la prise des repas): 9h30 toilette, portage de repas, plantes Habitude alimentaire ( goût, régime) : ne trouve pas bon les repas apportés, régime diabétique, chocolat, wisky, salé Croyance: catholique non pratiquant Occupations antérieures et actuelles: s’occupe de ses fleurs, lit le journal, la montagne, musique classique Liens familiaux ( visites): a un fils qu’il voit peu semble t’il, fils part aux usa, IDE module1 sept 2018 BARE Aurélie
Capacités d’autonomie Autonomie physique(capacités motrices, moyen de suppléance) Autonomie psychique (capacité à décider, orientation temporo-spatiale, cohérence des propos) Autonomie juridique : (mesure de protection ) Autonomie sociale ( participe aux activités, sorties): Evaluation du degré d’autonomie GIR : module1 sept 2018 BARE Aurélie
Exemple: Capacités d’autonomie
-Autonomie physique(capacités motrices, moyen de
suppléance): au début du film ses capacités
physiques en ce qui concerne la gestuelle et la
motricité ne semble pas altérées. Capacité à se
déplacer, faire sa toilette, se vêtir, se dévêtir,
manger, éliminer, il ne semble pas en début de film
y avoir une altération de ses capacités physiques.
Marche avec un rollateur.
-Autonomie psychique : cohérent pour l’instant il ne
semble y avoir de mesure de protection, prise de
décision
- Autonomie juridique : conservée pour l’instant
Autonomie
module1
sociale:
sept 2018 BARE Aurélie 30Antécédents médicaux/ chirurgicaux
significatifs
Diabète type 2
Insuffisance cardiaque
Adénome prostatique
Syndrome depressif
Trouble mnesique
11/09/2018
module1 sept 2018 BARE Aurélie 31Exemple : antécédents médicaux Diabète type 2 Adénome dépression module1 sept 2018 BARE Aurélie
Résumé du séjour module1 sept 2018 BARE Aurélie
L’état général du patient à ce jour module1 sept 2018 BARE Aurélie
Paramètres vitaux Etat de conscience Evaluation de la douleur Tension artérielle Pouls Fréquence respiratoire Saturation Diurese Selle Evaluation du risque d’escarre module1 sept 2018 BARE Aurélie
Le devenir de la personne: Projet de sortie ( retour à domicile, plan d’aide, soins de suite, suivi ambulatoire, placement) Date prévisionnelle module1 sept 2018 BARE Aurélie 36
Le recueil de données: le contenu du
recueil
A la fin du recueil , possibilité de reprendre le listing des
14 besoins fondamentaux selon V.Henderson pour évaluer
la satisfaction des besoins de la personne.
RESPIRER : nécessité pour chaque individu de disposer d'une oxygénation
cellulaire suffisante.
BOIRE ET MANGER : capacité d'une personne à pouvoir boire ou manger, à
mâcher et à déglutir. Egalement à avoir faim ou soif et à absorber
suffisamment de nutriments pour capitaliser l'énergie nécessaire à son
activité.
ELIMINER : capacité d'une personne à être autonome pour éliminer selles
et urines et d'assurer son hygiène intime.
SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE BONNE POSITION: capacité d'une
personne de se déplacer seule ou avec des mles limites de son corps.oyens
mécaniques, d'aménager son domicile de façon adéquate et de ressentir un
confort. Connaître
module1 aussi
sept 2018 BARE Aurélie 38Le recueil de données: le contenu du
recueil
DORMIR et SE REPOSER : nécessité pour chaque individu de prévenir
et réparer la fatigue, diminuer les tensions, conserver et promouvoir
l'énergie.
SE VETIR ET E DEVETIR : capacité d'une personne de pouvoir
s'habiller et se déshabiller, acheter des vêtement, et également se
construire une identité physique, mentale et sociale.
MAINTENIR UNE BONNE TEMPERATURE CORPORELLE : capacité
d'une personne à s'équiper en fonction se son environnement et d'en
apprécier les limites.
ETRE PROPRE ET PROTEGER SES TEGUMENTS : Capacité d'une
personne à se laver, à maintenir son niveau d'hygiène, à prendre soin
d'elle et à se servir de produits pour entretenir sa peau, à ressentir un
bien-être et de se sentir belle. Egalement à se percevoir au travers du
regard d'autrui
module1 sept 2018 BARE Aurélie 39Le recueil de données: le contenu du
recueil
EVITER LES DANGERS : Capacité d'une personne à maintenir et
promouvoir son intégrité physique et mentale en connaissance des dangers
potentiels de son environnement.
COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES : Capacité d'une personne à
être comprise et comprendre grâce à l'attitude, la parole ou un code.
Egalement à s'insérer dans un groupe social, à vire pleinement ses relations
affectives et sa sexualité.
AGIR SELON SES CROYANCES ET SES VALEURS:
Capacité d'un personne à connaître et promouvoir ses propres principes,
croyances et valeurs. Egalement à les impliquer dans le sens qu'elle
souhaite donner à sa vie.
module1 sept 2018 BARE Aurélie 40Le recueil de données: le contenu du
recueil
S'OCCUPER EN VUE DE SE REALISER : Capacité d'une personne à avoir
des activités ludiques ou créatrices, des loisirs, à les impliquer dans son
auto-réalisation et conserver son estime de soi. Egalement de tenir un rôle
dans une organisation sociale.
SE DIVERTIR : Capacité d'une personne à se détendre et à se cultiver.
Egalement à s'investir dans une activité qui ne se centre pas sur une
problématique personnelle et d'en éprouver une satisfaction personnelle.
APPRENDRE : capacité d'une personne à apprendre d'autrui ou d'un
évènement et d'être en mesure d'évoluer. Egalement à s'adapter à un
changement, à entrer en résilience et à pouvoir transmettre un savoir.
module1 sept 2018 BARE Aurélie 41 et / ou Utilisation de la pyramide de Maslow qui classe les besoins dans un ordre d’importance.
Le recueil de données: conclusion
2° étape : l'analyse et l'interprétation des données
Il s'agit dans cette étape de traiter les informations
recueillies et de faire des liens avec les
connaissances théoriques et son expérience pour
émettre des hypothèses de problèmes, puis les
confirmer.
module1 sept 2018 BARE Aurélie 44Le recueil de données: conclusion
Chacun, en fonction de son rôle auprès de la
personne soignée, relève des informations précises
dont il comprend l'impact et qu'il convient
d'échanger avec l'équipe.
L'analyse est le plus souvent le résultat d'un travail
d'équipe, les échanges entre soignants permettant
d'approfondir l'analyse et de se questionner en
confrontant les points de vue.
module1 sept 2018 BARE Aurélie 45Le recueil de données:
bibliographie
« Raisonnement, démarche clinique et projet de
soins infirmiers » les essentiels en IFSI ED Masson
fr.wikipedia.org/wiki/Recueil de données infirmier
natyinfirmiere.files.wordpress.com/2010/10/le-
recueil-de-donnees.pdf
Créatrice du cours V. CLAIRET(formatrice IFAS)
module1 sept 2018 BARE Aurélie 46Vous pouvez aussi lire
