Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...

 
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
PROGRAMME AFRICAIN
      DE LUTTE CONTRE
      L’ONCHOCERCOSE

Programme Africain
  de Lutte contre
  l’Onchocercose

           Redynamisation
          des soins de santé
      en Afrique sub-Saharienne
   Renforcement potentiel des systèmes de santé
par les interventions sous directives communautaires
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
© Copyright Programme africain de lutte contre l’onchocercose (OMS/APOC), 2007. Tous droits réservés.
Les publications de l’OMS/APOC bénéficient de la protection du droit d’auteur conformément à la Convention Universelle
sur les droits d’auteur. Toute utilisation des informations contenues dans le présent document doit mentionner la recon-
naissance de OMS/APOC comme étant la source.
Pour les droits de reproduction ou de traduction partielle ou totale du document, une demande doit être adressée au
Bureau de la Directrice d’APOC, OMS/APOC, B.P. 549 Ouagadougou, Burkina Faso, dirapoc@oncho.afro.who.int. De telles
demandes sont les bienvenues.
Graphisme: Lisa Schwarb, Suisse.
Photographes: Hannah Brown, Andy Crump, Peter Williams
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
Programme Africain
  de Lutte contre
  l’Onchocercose

            Redynamisation
         des soins de santé en
        Afrique sub-Saharienne

   Renforcement potentiel des systèmes de santé
par les interventions sous directives communautaires
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
«Le traitement sous directives
commun a u t a i r e s f a i t n o n s e u l e m e n t
avance r l a p r o m o t i o n d e l a s a n t é e t
la lutt e c o n t r e l a m a l a d i e , m a i s e n
pl us il r e nf o r c e le s s tr u c tur e s de
base du s y s t è me de s a n t é … a i da n t
ainsi l e s p a y s à p r o g r e s s e r d a n s l e
respect d e s e ngag e m e n t s de s O b je c -
tifs de Développement du Millénaire.»
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
Rés u mé a na l y ti q ue
Dans beaucoup de pays africains, les systèmes       Ces problèmes qui sont profondément enraci-
nationaux de soins de santé souffrent d’une         nés ont pendant longtemps inhibé les efforts
grave faiblesse marquée par le manque de            pour améliorer la santé publique, tandis que
personnel et de ressources. Durement frappés        le manque de fonds, la bureaucratie, et l’inertie
par la migration du personnel et les mala-          politique empêchent les gouvernements
dies, ils ont également tendance à privilégier      d’investir suffisamment dans le renforcement
largement les populations urbaines ; ce qui         du système de santé. Cependant, un pro-
se traduit par la rareté sinon le manque de         gramme de santé publique a non seulement
formations sanitaires dans les zones rurales.       produit de bons résultats dans ces condi-
Partout en Afrique, il y a un grand manque          tions difficiles, mais a également démontré
d’expertise en santé publique alors que les         l’efficacité d’un modèle d’implication com-
besoins sont énormes. L’inadéquation de             munautaire par laquelle les systèmes de santé,
                                                    même dans les pays les plus pauvres ravagés
l’éducation sanitaire, de la prévention et des
                                                    par les conflits, peuvent être soutenus en par-
stratégies de lutte contre les maladies ex-
                                                    tant de la base vers le haut.
posent des millions de personnes aux risques
de maladies tropicales, évitables, causées          Le Programme Africain de Lutte contre l’On-
par des vecteurs – dont l’onchocercose – qui        chocercose (APOC), qui a été créé en 1995, a
devraient être maîtrisées avec les outils actu-     débuté avec un défi majeur: comment organi-
ellement disponibles.                               ser la distribution de masse d’un médicament,
                                                    fourni gratuitement, à tous ceux qui en ont
Il existe des vaccins et des médicaments
                                                    besoin dans toutes les zones endémiques dont
efficaces pour faire face aux menaces à la          beaucoup sont éloignées des centres de santé
santé les plus communes et les plus dévasta-        urbains. L’Organisation Mondiale de la Santé
trices. Mais l’inefficacité des systèmes sanitai-   (OMS), l’UNICEF, le PNUD, et le Programme
res africains, plus particulièrement en Afrique     spécial de Recherche et de Formation sur les
subsaharienne signifie que ces solutions ne         Maladies Tropicales (TDR) financé par la Ban-
sont pas appliquées sur le terrain. Beaucoup        que Mondiale, travaillant de concert avec des
des défis portent sur l’intégration de pro-         chercheurs Africains ont trouvé une solution
grammes focalisés sur des maladies spéci-           qui consistait à la prise en charge et le contrôle
fiques dans les soins de santé primaire, une        de la distribution du médicament par les com-
plus grande délégation aux agents de santé          munautés mêmes des zones affectées. Ils l’on
communautaires et la création de stratégies         baptisée “traitement sous directives commu-
de santé publique pour la prévention des ma-        nautaires”. En 2006, en utilisant cette stratégie,
ladies, toutes choses qui sont des composan-        46,2 millions de personnes vivant dans les pays
tes des engagements pris par les pays dans          endémiques ont été traités par des distribu-
le cadre des Objectifs de Développement du          teurs de médicaments formés qui ont été
Millénaire.                                         choisis par les communautés en leur sein.

                                                                                                                    3
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
L’approche du traitement sous directives com-
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne

                                                                                                                  munautaires a eu des résultats substantiels
                                                                                                                  dans la lutte contre la cécité des rivières. Selon
                                                                                                                  les données d’une récente évaluation d’im-
                                                                                                                  pact sur la santé, en 2007, près d’un million
                                                                                                                  d’années de vie ajustée à l’infirmité (DALYs)
                                                                                                                  ont été évitées par l’APOC grâce au traitement
                                                                                                                  à l’ivermectine sous directives communautai-
                                                                                                                  res, représentant plus de 55% de tous les DALY
                                                                                                                  qui auraient été perdues dans les pays de
                                                                                                                  l’APOC si le traitement n’était pas intervenu.
                                                                                                                  Mais APOC a également créé un réseau de
                                                                                                                  distributeurs communautaires qui peut, s’il
                                                                                                                  est pérennisé, apporter une contribution
                                                                                                                  substantielle au renforcement des systèmes
                                                                                                                  de soins de santé primaire dans les pays où
                                                                                                                  les projets sont exécutés. APOC a mis en place
                                                                                                                  des structures de base là où le système de
                                                                                                                  santé de routine. Dans certains pays, plusieurs
                                                                                                                  programmes de lutte contre les maladies
                                                                                                                  ont été combinés utilisant tous le réseau de
                                                                                                                  distributeurs communautaires pour atteindre
                                                                                                                  les populations les plus reculées. La nécessité
                                                                                                                  d’établir des partenariats avec les agents de
                                                                                                                  santé locaux dans la formation de ces volon-
                                                                                                                  taires communautaires crée des liens plus
                                                                                                                  forts entre les communautés et leurs services
                                                                                                                  de soins de santé tandis que la nécessité de
                                                                                                                  suivre les cas d’effets secondaires crée aussi
                                                                                                                  des liens de communication plus forts pour
                                                                                                                  les soins d’urgence.
                                                                                                                  Cependant, tandis que APOC engrange
                                                                                                                  des succès dans les 108 zones de projet dans
                                                                                                                  16 pays, son mandat prend fin en 2015.
                                                                                                                   Le maintien d’une bonne couverture du trai-
                                                                                                                  tement de masse à l’ivermectine au delà de
                                                                                                                  cette date exige la mise en place d’un système
                                                                                                                  fort et durable. L’intégration de programmes
                                                                                                                  focalisés sur une seule maladie, comme c’est
                                                                                                                  le cas d’APOC, dans les structures existantes
                                                                                                                  du système de santé accroît l’efficacité de
                                                                                                                  la délivrance de soins de santé primaire et
                                                                                                                  permet de pérenniser les acquis sanitaires du-
                                                                                                                  rement gagnés. Malheureusement, tandis que
                                                                                                                  la rhétorique politique de haut niveau soutien
                                                                                                                  de manière générale ce genre d’intégration,
                                                                                                                  on constate la maigreur de progrès réalisés
                                                                                                                  dans le sens de l’allocation de fonds appro-
                                                                                                                  priés ou de la prise de mesures pratiques pour
                                                                                                                  en assurer la durabilité au-delà de 2015.
                                                                                                                  Les gouvernements africains doivent recon-
                                                                                                                  naître que tandis que le renforcement des
                                                                                                                  systèmes sanitaires par l’approche verticale         sanitaire. Le traitement sous directives com-
                                                                                                                  traditionnelle exige du temps et un investis-        munautaires peut accélérer les changements
                                                                                                                  sement massif de ressources, les interventions       dans la promotion de la santé, la prévention
                                                                                                                  sous directives communautaires, comme l’a            des maladies et offrir la possibilité de lutter
                                                                                                                  démontré APOC, sont un nouveau modèle                contre plusieurs des principales maladies
                                                                                                                  de délivrance de soins de santé primaire qui         chroniques dont la fréquence augmente aussi
                                                                                                                  offre le double avantage de la responsabilisa-       bien dans les pays pauvres que dans les pays
                                                                                                                  tion des communautés et d’appui au système           riches.

        4
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
      Table des matières

Résumé analytique                           5

Contexte                                    6

APOC et le traitement sous directives
communautaires                              9

Intégration du traitement sous directives
communautaires dans les systèmes
sanitaires: justification                   15

Intégration du traitement sous
directives communautaires dans
les systèmes de santé: les avantages        19

Intégration du traitement sous
directives communautaires dans
les systèmes de santé: les défis            22

Horizon 2015:
réaliser la pérennité                       25

Conclusions                                 29

Bibliographie                               31

Annexe I: Listes des acronymes              32

Annexe II: Listes des images,
encadrés et tableaux                        32

Remerciements                               33

                                                          5
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne

                                                                                                                  «La re c o n n a i s s a n c e i n t e r n a t i o n a l e
                                                                                                                  de l a m e nac e q u e c o n s t i tue n t le VI H /
                                                                                                                  SI DA , le p al u d is me e t la tube r c ulo -
                                                                                                                  se a ap po r t é au x p a ys e n dé ve lo p p e -
                                                                                                                  ment un a f f l u x d e f o n d s q u i é t a i e n t
                                                                                                                  v raimen t né c e s s ai r e s p o u r la s a n -
                                                                                                                  té... M ais av e c d e s s ys tè m e s de s a n t é
                                                                                                                  aussi faib l e s , c e t a r g e n t n e p e u t p a s
                                                                                                                  être ut il is é au mieu x . »

                                                                                                                  Co n t e x tE
                                                                                                                  Dans beaucoup de pays africains, les systèmes       mais ne compte que 3% des agents de santé
                                                                                                                  nationaux de soins de santé souffrent d’une         et dispose de moins de 1% des dépenses
                                                                                                                  grave faiblesse marquée par le manque de            mondiales de santé. Avec des changements
                                                                                                                  personnel et de ressources. Durement frappés        démographiques qui accroissent la demande
                                                                                                                  par la migration du personnel et les mala-          en agents de santé dans les pays riches, et les
                                                                                                                  dies, ils ont également tendance à privilégier      pays pauvres de plus en plus accablés par le
                                                                                                                  largement les populations urbaines ce qui           lourd fardeau des maladies qui vient s’ajouter
                                                                                                                  se traduit par la rareté sinon le manque de         aux problèmes déjà existants des maladies in-
                                                                                                                  formations sanitaires dans les zones rurales.       fectieuses, la situation ne peut que s’empirer.
                                                                                                                  Partout en Afrique, il y a un grand manque          Une campagne soutenue et une attention
                                                                                                                  d’expertise en santé publique alors que les         internationale changeante ont imposé une
                                                                                                                  besoins sont énormes. L’inadéquation de             nouvelle priorité aux dangers que posent
                                                                                                                  l’éducation sanitaire, de la prévention et des      l’insécurité sanitaire permanente dans les
                                                                                                                  stratégies de lutte contre les maladies expo-       pays en voie de développement, ainsi qu’une
                                                                                                                  sent des millions de personnes aux risques de       plus grande reconnaissance de l’importance
                                                                                                                  maladies tropicales évitables causées par des       d’une santé publique et d’un système de soins
                                                                                                                  vecteurs – dont l’onchocercose – qui de-            de santé primaire robustes dans la protec-
                                                                                                                  vraient être maîtrisées avec les outils actuelle-   tion contre les flambées de maladies. L’OMS
                                                                                                                  ment disponibles.                                   a déjà promis que son prochain Rapport sur
                                                                                                                  Le Rapport sur la Santé dans le Monde, 2006         la Santé de Monde qui doit paraître en 2008,
                                                                                                                  de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)        portera sur l’important rôle des soins de santé
                                                                                                                  place la Région Africaine «à l’épicentre de la      primaire dans l’accès aux conditions préala-
                                                                                                                  crise mondiale du personnel de santé», parce        bles essentielles pour la santé. Cependant, les
                                                                                                                  qu’elle supporte 24% du fardeau des maladies        pays qui connaissent les plus graves pro-

         6
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
blèmes pour offrir des formations sanitaires        traitement contrairement aux programmes

                                                                                                      Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
de base à leurs populations sont paralysés          précédents qui avaient adopté des approches
par le manque de fonds, la bureaucratie, le         à base communautaire, dans lesquelles les
manque de médecins correctement formés,             agents de santé formés de manière formelle
les immenses fardeaux des maladies, et dans         imposaient les interventions aux communau-
certains cas, les conflits en cours. L’existence    tés, habituellement avec leur accord, mais
de ces innombrables problèmes signifie que          sans leur participation. Les preuves rassem-
dans beaucoup de cas, il est simplement hors        blées tout au long des 12 années d’expérience
de question de réserver le temps et les res-        d’APOC démontrent maintenant de façon
sources qui doivent être investies pour venir       convaincante que le traitement sous direc-
à bout des crises que connaissent les services      tives communautaires peut non seulement
de santé.                                           réussir à arrêter des maladies particulières
                                                    comme l’onchocercose, mais fait également
La persistance de ces problèmes signifie
                                                    avancer la promotion de la santé et la lutte
qu’il faut trouver une nouvelle solution aux
                                                    contre les maladies, renforce les structures du
déficiences du système sanitaire. Il existe des
                                                    système de santé, facilite le développement
vaccins et des médicaments efficaces, mais
                                                    de meilleurs liens entre les communautés et
ils ne sont pas appliqués sur le terrain et une
                                                    les agents de santé, et constitue une étape
grande partie des personnes qui devraient
                                                    cruciale dans l’aide apportée aux pays dans le
bénéficier le plus de ces interventions sont
                                                    sens de la réalisation de leurs engagements
trop éloignées des services existants. Mieux,       pour les Objectifs de Développement du
le déploiement équitable des agents de santé        Millénaire.
pour assurer un accès universel au traitement
contre le VIH/SIDA, l’accroissement de la délé-
gation aux agents de santé communautaires,
et la mise au point de stratégies de santé
publique pour la prévention des maladies
sont toutes des composantes essentielles des
engagements pris par les pays dans le cadre
des Objectifs de Développement du Millé-
naire. Mais les approches actuelles offrent peu
de chance de réaliser ces objectifs d’ici la date
butoir de 2015.
Avec le récent afflux de fonds consacrés à
des maladies spécifiques pour combattre les
maladies qui font le plus de ravages, à savoir
le VIH/SIDA, le paludisme, et la tuberculose,
une attention internationale d’un nouvel
ordre est accordée aux problèmes sanitaires
des pays pauvres. L’OMS a également contri-
bué à mettre la santé en bonne place dans
l’agenda politique mondial avec le tout der-
nier Rapport sur la Santé du Monde intitulé
Un avenir plus sûr: la santé publique mondiale
au vingt et unième siècle, en posant la menace
sécuritaire que constituent les épidémies
non maîtrisées, qui peuvent survenir dans
des zones où la surveillance et les services
de soins de santé primaire sont faibles. Le
moment est donc venu de discuter des voies
par lesquelles des investissements durables
peuvent se faire pour mieux lutter contre les
épidémies qui peuvent être évitées. L’expé-
rience du Programme Africain de Lutte contre
l’Onchocercose (APOC), qui très tôt après son
lancement en 1995 a adopté une stratégie
innovatrice pour toucher les communautés
les plus nécessiteuses, constitue une leçon de
grande valeur.
L’innovation d’APOC consistait à encoura-
ger les communautés à diriger leur propre

                                                                                                                 7
Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
«L’appr o c h e      du     traitement          sous
di recti v e s c o mmu n a u ta i r e s a a p p o r -
té un succès continental à la lutte
con tre     l ’ o nc ho c e rc o s e   en   A f r i que
tandis que toutes les autres ini-
tiative s s a n i t a i r e s o n t s t a g n é e t
échoué. »
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
A P O C e t l e t r aitement sous
d ir ec t i v e s c ommuna ut a i r e s
Les efforts de la lutte contre l’onchocercose          ticides est possible, mais partout ailleurs, la
en Afrique ont débuté avec pour objectif               principale méthode de lutte adoptée par APOC
l’élimination de la maladie à travers la lutte         est la réduction de la charge parasitaire dans
antivectorielle. Le Programme de Lutte contre          l’organisme humain à travers un traitement
l’Onchocercose (OCP), qui a été lancé en 1974          chimiothérapique de masse. Le médicament
sous forme de collaboration entre l’OMS, le Pro-       utilisé à cet effet est l’ivermectine. Merck & Co
gramme des Nations Unies pour le Dévelop-              Inc., le fabricant, a promis de rendre dispo-
pement, la Banque Mondiale et l’Organisation           nible, à titre gracieux, un stock illimité du
pour l’Alimentation et l’Agriculture, utilisait des    médicament, pour tous ceux qui sont exposés
hélicoptères et des avions pour épandre des            au risque de contracter l’onchocercose aussi
insecticides sur les gîtes larvaires des simulies –    longtemps que cela sera nécessaire. Cette
le vecteur du parasite de l’onchocercose – afin        généreuse donation a permis à APOC de consi-
de tuer les larves. Cette stratégie a connu une        dérer l’élimination de la maladie comme un but
réussite et, une fois qu’une stratégie supplé-         raisonnable.
mentaire de traitement par un microfilaricide,         Avec l’assurance des approvisionnements en
l’ivermectine (Mectizan©; Merck & Co) est deve-        médicaments, le principal défi pour APOC
nu disponible, et lorsque le médicament a été          était de trouver un moyen pour apporter le
approuvé pour son utilisation chez l’homme en          traitement en dose unique aux populations
1987, OCP a pu interrompre la transmission de          des communautés à haut risque et de rendre
la maladie dans 10 des 11 pays de l’Afrique de         durable cette distribution pendant une période
l’Ouest impliqués dans le programme.                   de temps suffisamment longue pour assurer le
Cependant, l’onchocercose ne se limite pas à           contrôle de la maladie. Parce que l’ivermectine
ces zones. Et, pour les nombreux pays pour les-        ne tue le parasite que lorsqu’il se trouve au
quels on avait estimé qu’il n’était pas rentable       stade microfilaire dans son évolution, les vers
d’engager des opérations d’épandage d’insec-           adultes restent vivants dans l’organisme hôte
ticides sur les gîtes larvaires, il n’y avait pas de   jusqu’à la fin de leur durée normale de vie, soit
lutte contre l’onchocercose avant la création de       une période autour de 14 années. Pendant
l’APOC en 1995.                                        ce temps, l’individu abritant le parasite peut
De plus, pour maintenir la surveillance dans           présenter des symptômes de démangeaisons
les 11 pays de l’OCP, APOC gère des projets            persistantes, des maladies dermatologiques et
qui couvrent une région comprenant 16 pays             la formation de nodules, bien que ces aspects
africains endémiques à l’onchocercose, dans le         s’améliorent grâce au traitement annuel à
but d’éliminer la maladie en tant que problème         l’ivermectine.
de santé publique (voir Tableau 1). Il y a quatre      Il est difficile de réaliser la distribution durable
sites localisés en Ouganda, en Tanzanie et en          du médicament à toutes les communautés à
Guinée Equatoriale où l’élimination du vecteur         haut risque en utilisant uniquement les services
à travers l’épandage aérien ou au sol d’insec-         sanitaires réguliers qui sont déjà submergés

                                                                                                                       9
Tableau 1. Pays du Programme APOC et Fonds Fiduciaires mis à disposition (1996-2007)
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne

                                                                                                                  (US$ 112,5 millions)

                                                                                                                   Pays                                 Date d’approbation du                 Date de lancement du                 Total des fonds reçus
                                                                                                                                                        premier projet du pays                premier projet dans le               d’APOC jusqu’en août
                                                                                                                                                        par APOC                              pays                                 2007 (US$)**
                                                                                                                   Angola                                             Septembre 2002                               Mars 2003                             1 320 908
                                                                                                                   Burundi                                            Septembre 2002                             Février 2005                              907 600
                                                                                                                   Cameroun                                           Septembre 1997                               Août 1998                             8 669 920
                                                                                                                   RCA                                                Septembre 1997                              Juillet 1998                             977 700
                                                                                                                   Tchad                                              Septembre 1997                            Janvier 1998                              1 639 414
                                                                                                                   Congo                                                       Juin 2000                        Janvier 2001                                817 471
                                                                                                                   RDC                                                        Août 1998                            Avril 2000                           10 495 440
                                                                                                                   Guinée Equatoriale                                         Avril 1998                    Décembre 1998                                3 371 450
                                                                                                                   Ethiopie                                                   Mars 2000                            Août 2000                             2 049 122
                                                                                                                   Gabon                                                      Août 1998                    Septembre 1999                                  106 636
                                                                                                                   Liberia                                                   Juillet 1999                       Février 2000                             1 178 866
                                                                                                                   Malawi                                              Décembre 1996                             Janvier 1997                            1 148 994
                                                                                                                   Nigeria                                                    Avril 1997                       Octobre 1997                             17 179 175
                                                                                                                   Soudan                                                     Avril 1997                             Mai 1997                             3 426 351
                                                                                                                   Tanzanie                                                   Avril 1997                           Mars 1998                              4 242 128
                                                                                                                   Ouganda                                             Décembre 1996                                 Mai 1997                          14 115 273*
                                                                                                                                                        Hypo-endémique -pas de distribution de masse d’ivermectine. REMO financé par
                                                                                                                   Kenya
                                                                                                                                                        APOC
                                                                                                                                                        Hypo-endémique -pas de distribution de masse d’ivermectine. REMO financé par
                                                                                                                   Mozambique
                                                                                                                                                        APOC
                                                                                                                                                        Hypo-endémique -pas de distribution de masse d’ivermectine. REMO financé par
                                                                                                                   Rwanda
                                                                                                                                                        APOC
                                                                                                                   TOTAL                                                                                                                               71 646 448

                                                                                                                  * inclut les coûts des activités d’élimination du vecteur dans deux foyers en Ouganda

                                                                                                                  ** Le montant total dépensé par APOC pendant la période 1996-2007 s’élève à 112,5 millions de dollars US, dont: 71.646.448$US coûts directs
                                                                                                                  de terrain du TIDC, un complément de 26.199.157 $US pour d’autres activités de terrain et des fonds pour la recherche opérationnelle, le suivi et
                                                                                                                  l’évaluation, la recherche Macrofil, l’assistance technique et l’élaboration de nouveaux outils et 14.638.644 $US pour les coûts administratifs.

                                                                                                                  de travail, épars en zones rurales et à court de                              à ce problème, le TDR financé par l’OMS,
                                                                                                                  ressources. Cependant, la recherche opéra-                                    l’UNICEF, le PNUD et la Banque Mondiale,
                                                                                                                  tionnelle menée en préparation aux premiers                                   travaillant de concert avec des chercheurs
                                                                                                                  programmes d’APOC en Afrique indiquait une                                    africains, a élaboré le concept de traitement à
                                                                                                                  solution à ce problème, à savoir une plus gran-                               l’ivermectine sous directives communautaires
                                                                                                                  de implication des communautés endémiques                                     qui veut que la communauté elle-même ait
                                                                                                                  elles-mêmes dans le processus de distribution.                                la responsabilité d’organiser et d’exécuter le
                                                                                                                  Les essais à grande échelle de l’ivermectine,                                 traitement de sa population (voir Encadré 1).
                                                                                                                  dans lesquels des équipes mobiles distri-                                     Par la suite, une étude multipays conduite par
                                                                                                                  buaient le médicament aux communautés                                         TDR a montré que le traitement sous directi-
                                                                                                                  endémiques, ont débuté dans les pays OCP en                                   ves communautaires était faisable et efficace.
                                                                                                                  1987. En 1991, des organisations non gouverne-
                                                                                                                                                                                                Une autre étude multipays réalisée en 1994-
                                                                                                                  mentales (ONGD) se sont associées aux gouver-
                                                                                                                                                                                                1995 a démontré que lorsque les commu-
                                                                                                                  nements nationaux, aux autorités des états et
                                                                                                                  des districts pour organiser la distribution de                               nautés assumaient la responsabilité de
                                                                                                                  masse à base communautaire de l’ivermectine                                   l’organisation de leur propre distribution de
                                                                                                                  dans les zones endémiques. Mais, du fait que                                  l’ivermectine, on atteignait des taux de cou-
                                                                                                                  l’interruption de la transmission de l’onchocer-                              verture plus élevés que lorsque le système
                                                                                                                  cose exige que le médicament soit continuel-                                  de soins de santé planifiait et exécutait la
                                                                                                                  lement administré pendant une période de                                      distribution du médicament. Au regard de
                                                                                                                  plus de 14 ans, il était nécessaire d’avoir une                               ces résultats, APOC qui accorde une grande
                                                                                                                  stratégie permettant un traitement plus dura-                                 valeur à la prise de décisions basée sur des
                                                                                                                  ble des communautés, totalement différente                                    preuves a accepté le traitement sous direc-
                                                                                                                  des distributions occasionnelles dépendant                                    tives communautaires comme base de sa
                                                                                                                  des donateurs extérieurs. Comme solution                                      stratégie de lutte.

10
Les réalisations d’APOC avec                          l’onchocercose. Se fondant sur des données

                                                                                                           Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
le traitement sous directives                         provenant de différentes sources et les der-
communautaires                                        nières informations d’APOC sur la couverture
                                                      thérapeutique, l’étude a estimé qu’en 2007,
APOC a lutté pour frayer son chemin à travers         près d’un million d’années de vie ajustées à l’in-
une décennie de barrières opérationnelles             capacité (DALYs) ont été évitées par APOC avec
dans des pays endémiques affectés par des             le traitement à l’ivermectine sous directives
conflits, mais il progresse vers l’élimination de     communautaire, ce qui représente plus de 55%
la maladie. Certains pays où les activités ont été    de toutes les DALYs qui auraient pu être per-
interrompues à cause des conflits, ou encore là       dues dans les pays APOC sans le traitement. Par
où les réalisations précédentes ont été anéan-        ailleurs, dans la mesure où l’effet du traitement
ties par l’insécurité (comme la Sierra Leone),        à l’ivermectine est essentiellement préventif
exigent encore plus de travail. Mais pour la          plutôt que curatif, les gains en matière de santé
vaste majorité des pays endémiques, la distri-        seront encore plus importants. L’étude estime
bution de l’ivermectine est forte dans toutes les     que d’ici l’an 2015, APOC aura prévenu plus de
zones du projet et les principaux symptômes           15 millions de DALYs (Tableau 2).
sous-tendant la forte morbidité de la maladie
                                                      Ces résultats spectaculaires s’expliquent en
ont diminué de manière significative depuis
                                                      partie par le fait qu’APOC a eu la chance d’avoir
qu’APOC a entrepris son œuvre. A présent,
                                                      engagé les donateurs et a réussi à établir un
APOC pilote des projets de traitement sous
                                                      partenariat fort et à long terme avec plusieurs
directives communautaires sur une vaste zone
                                                      agences internationales, les communautés
géographique couvrant une grande partie
                                                      et les ONGD. La forte coordination entre les
de l’Afrique sub-saharienne. Des couvertures
                                                      projets APOC – qui a été maintenue malgré
thérapeutiques de plus de 65% dans ces zones
                                                      l’immensité de l’aire géographique couverte
signifient que la plupart des communautés
                                                      par les projets et la forte limitation en ressour-
endémiques cibles nécessiteuses sont couver-
                                                      ces humaines au niveau du secrétariat et des
tes par le traitement, même là où les systèmes
                                                      équipes de gestion qui sont basées au Burkina
de santé de routine sont inexistants.
                                                      Faso – constitue un autre facteur important du
Une récente évaluation de l’impact sur la santé       succès. Le programme coordonne la conjugai-
a conclu que les opérations d’APOC ont déjà           son des connaissances et de multiples compé-
réduit de manière significative le fardeau de         tences au niveau régional et mondial grâce à

   ENCADRÉ 1
   Initiation du traitement à l’ivermectine sous directives
   communautaires
   Le processus commence par une enquête informelle: un agent de santé rend visite au chef
   de la communauté et arrange une rencontre avec l’équipe de facilitation et toute la commu-
   nauté. A ce forum le concept de traitement sous directives communautaires est expliqué. On
   laisse ensuite le temps à la communauté de choisir les individus qu’elle propose pour être
   formés comme distributeurs (DC). Ce sont des habitants du village choisis selon les priorités
   établies par la communauté.
   Une fois que cette décision est prise, la communauté informe l’agent de santé sur la meilleu-
   re date pour la formation des nouveaux DC. Une fois achevée cette formation – habituel-
   lement avec un groupe comprenant des représentants de plusieurs communautés – les
   nouveaux DC organisent un recensement de leurs communautés, consignent les résultats
   dans un cahier et gardent une copie au domicile du chef du village ou de la communauté.
   La communauté toute entière décide des mois et des dates de la distribution de l’ivermecti-
   ne que les DC communiquent à l’agent de santé ou à l’équipe de facilitation. Dans la mesure
   du possible, les DC collectent les comprimés d’ivermectine au poste de santé le plus proche
   à une date arrêtée de commun accord avec les agents de santé. Lorsque le médicament est
   entre les mains du DC, la distribution peut commencer.
   Les DC suivent les effets secondaires et traitent les cas de réactions mineures là où cela est
   possible. Tous les cas difficiles ou graves sont référés à la formation sanitaire la plus proche.
   Après distribution du médicament les DC doivent remplir le registre ou la fiche de traitement
   et retourner une copie au poste de santé leur ayant remis l’ivermectine. Ces archives sont sui-
   vies par les agents de santé lors de leurs visites ultérieures au village et les archives du poste
   de santé sont mises à jour en conséquent.

                                                                                                              11
un système fiable de missions techniques et de        ont appliqué des approches à base commu-
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne

                                                                                                                  conseillers temporaires selon les besoins.            nautaire et ont stagné puis échoué, APOC a
                                                                                                                  Mais ce qui explique pourquoi le système              réussi avec son approche de traitement sous
                                                                                                                  marche et coûte si peu – en 12 ans d’opéra-           directives communautaires.
                                                                                                                  tion, APOC a dépensé un peu plus de                   Par ailleurs, du fait qu’APOC a accès aux
                                                                                                                  112 millions de dollars au total – c’est que le       communautés de base et a une large couver-
                                                                                                                  système s’appuie sur les prises de décisions et       ture géographique, les projets sous directives
                                                                                                                  les ressources communautaires, en particulier         communautaires ont servi de véhicule pour
                                                                                                                  sur les volontaires bénévoles choisis par les         apporter d’autres interventions sanitaires aux
                                                                                                                  communautés en leur sein. Ces personnes,              communautés qui en ont besoin. En rappro-
                                                                                                                  comme l’a démontré APOC, sont capables                chant les communautés du système ortho-
                                                                                                                  d’assurer la distribution et de tenir les regis-      doxe de soins de santé, APOC a contribué à
                                                                                                                  tres et leur motivation – déterminée par les          renforcer le système sanitaire de routine.
                                                                                                                  communautés – est faite de reconnaissance,            L’expérience d’APOC montre non seulement
                                                                                                                  d’amour propre et de connaissances plutôt             qu’il est possible de réaliser de bons résultats
                                                                                                                  que de primes en espèces, ce qui rend leur en-        dans des pays ravagés par des conflits avec
                                                                                                                  gagement durable et solide. APOC a consolidé          très peu en termes de structures sanitaires
                                                                                                                  les esprits et les énergies des communautés           existantes, mais elle démontre également que
                                                                                                                  endémiques, créé un espoir en eux, surmonté           le traitement sous directives communautaires
                                                                                                                  la stigmatisation et créé des capacités supplé-       fonctionne bien dans de telles contextes à
                                                                                                                  mentaires pour les activités de santé dans des        cause de la motivation des volontaires com-
                                                                                                                  pays disposant de très peu, et parfois pas du         munautaires. Cet exemple devrait amener à
                                                                                                                  tout, de soutien de leur système de soins de          considérer le traitement sous directives com-
                                                                                                                  santé. Le résultat est que plus de 46,2 millions      munautaires comme une option politique pour
                                                                                                                  de personnes ont été traitées en 2006 contre          aider les pays africains à renforcer les systèmes
                                                                                                                  1,4 millions en 1997 au moment du démarrage           sanitaires défaillants en vue d’atteindre les
                                                                                                                  d’APOC. Là où d’autres programmes de santé            Objectifs de Développement du Millénaire.

                                                                                                                  Tableau 2. Nombre de DALYs évités par les activités de traitement sous directives communautaires
                                                                                                                  d’APOC dans les pays ayant des projets APOC et prévisions de gains d’ici 2015

                                                                                                                  16,000,000

                                                                                                                  14,000,000

                                                                                                                  12,000,000

                                                                                                                  10,000,000

                                                                                                                   8,000,000

                                                                                                                   6,000,000

                                                                                                                   4,000,000

                                                                                                                   2,000,000

                                                                                                                          0
                                                                                                                               1996   1998   2000   2002    2004     2006    2008    2010     2012    2014

12
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne

13
«L’intégration accroît l’efficacité,
réduit le fardeau du personnel de
santé, améliore l’accès aux services
de santé et améliore la rentabilité
des dépenses de santé tout en mainte-
nant la couverture thérapeutique.»
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
I n t é g r a t i o n d u traitement
so u s d i r e c ti v es co mmuna u-
t a i r e s d a n s l es systèmes
s a n i t a i r e s : j ustification
Il est difficile de réaliser une distribution dura-   nir le réseau durement acquis de distributeurs
ble de médicaments à toutes les communautés           communautaires (dont l’engagement est à la
à haut risque en utilisant uniquement le sys-         base du grand succès du programme d’APOC),
tème sanitaire régulier qui est déjà submergé         des sources alternatives de financement de
par d’autres tâches et à court de ressources. A       formation et d’appui doivent être trouvées. Si
partir de leurs propres efforts, les chercheurs       les systèmes de santé des pays APOC rempla-
d’APOC ont trouvé une solution à ce problème,         cent totalement APOC, APOC pense qu’il y
à savoir, la plus grande implication des com-         aura de grands avantages pour la santé dans
munautés endémiques elles-mêmes dans le               l’ensemble du pays et non pas seulement
processus de distribution. Mais à cause de la         pour sauvegarder les acquis de la lutte contre
limitation du mandat de l’organisation en ter-        l’onchocercose.
mes de temps et d’envergure, la seule façon de        L’intégration du réseau de distributeurs com-
maintenir ses acquis est l’intégration du réseau      munautaires d’APOC et de ses activités afin
de traitement sous directives communautaires          qu’ils deviennent partie intégrante du système
dans les structures de santé actuelles. Les avan-     de santé pourrait avoir de grands avantages
tages ne seront pas perceptibles pour la lutte        pour la planification et la mise en oeuvre du
contre l’onchocercose seulement. L’intégration        système sanitaire, en particulier en termes
du traitement sous directives communautai-            d’amélioration de l’efficacité des activités de
res dans les structures actuelles du système          santé publique et de réduction des coûts.
sanitaire peut accroître son efficacité, réduire la   Les gains en efficience viennent du fait que
charge de travail du personnel de santé, amé-         le même réseau de DC peut être formé pour
liorer l’accès aux services de santé et améliorer     distribuer plusieurs types de médicaments
la rentabilité des dépenses de santé tout en          ou des éléments d’équipement (voir Image 3).
maintenant la couverture thérapeutique.               En Ouganda, par exemple, les DC aident les
APOC vise l’intégration de ses activités dans         communautés en participant à la distribution
les systèmes sanitaires avant 2015. L’atteinte        de la vitamine A, aux campagnes de vaccina-
de l’objectif d’élimination de l’onchocercose         tion, à la distribution du mebendazole (contre
en tant que problème de santé publique                les vers) des aides pour la planification familiale
exige une administration de masse durable de          et au traitement du paludisme (voir Encadré
médicaments au-delà de cette date et il faut          2). TDR, en collaboration avec le Ministère de
impérativement empêcher que les pays où               la Santé de l’Ouganda et d’autres pays mène
les conflits en cours menacent de remettre en         actuellement un projet de recherche pour sa-
cause les acquis perdent les bénéfices de leurs       voir combien d’interventions un seul DC peut
efforts de lutte contre la maladie. Pour mainte-      entreprendre avant que son efficacité ne soit

                                                                                                            15
Image 3. Dans plusieurs pays APOC les projets TIDC fournissent d’autres interventions de santé publique
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne

                                                                                                                  en même temps que l’ivermectine.
                                                                                                                                                                                             Tchad
                                                                                                                                                   Nombre de projets TIDC avec des DCs       Vit A Suppl. (1)
                                                                                                                    Nigeria                        délivrant d’autre intervention de santé   Albendazole (1)
                                                                                                                    Vit A Suppl. (9)                                                         Moustiq. impr. (1)
                                                                                                                    Praziquantel (1)                                                         Trachome (1)            Soudan
                                                                                                                    Moustiq. Impr. (4)                                                       Ver de Guinée (1)       Ver de Guinée (5)
                                                                                                                    PCDP (3)
                                                                                                                    Cataracte (5)
                                                                                                                    Trachome (6)
                                                                                                                    Educ. Sanitaire (6)                                                                                      Ethiopie
                                                                                                                    SSO (11)                                                                                                 Moustiq. impr. (9)
                                                                                                                    Ver de Guinée (2)                                                                                        Trachome (1)

                                                                                                                    Cameroun
                                                                                                                    Vit A Suppl. (13)
                                                                                                                    Albendazole (1)                                                                                                      Ouganda
                                                                                                                    Moustiq. impr. (1)                                                                                                   Vit A Suppl. (3)
                                                                                                                    Cataracte (15)                                                                                                       Albendazole (1)
                                                                                                                    SSO (15)                                                                                                             Praziquantel (3)
                                                                                                                    Ver de Guinée (3)                                                                                                    Moustiq. impr. (2)
                                                                                                                                                                                                                                         HMM

                                                                                                                                      Congo
                                                                                                                                      Vit A Suppl. (2)
                                                                                                                                                                                                                                Tanzanie
                                                                                                                                                                                                                                Albendazole (1)
                                                                                                                                                        RD Congo                                                                Moustiq. impr. (1)
                                                                                                                                                        Vit A Suppl. (3)                                                        Trachome (2)
                                                                                                                                                        Cataracte (1)                                                           SSO (3)

                                                                                                                  DC = Distributeur communautaire d’ivermectin
                                                                                                                  TIDC = Traitement par l’ivermectin sous directives communautaires                                      Malawi
                                                                                                                  SSO = Soins de santé occulaires                                                                        SSO (2)

                                                                                                                  entamée, ou que les DC ne se sentent surchar-                                compte des sensibilités culturelles et qui soit
                                                                                                                  gés et que leur bonne volonté n’atteigne ses                                 socialement acceptable.
                                                                                                                  limites. En RDC, dans des conditions d’après-                                L’accessibilité limitée des zones rurales en Afri-
                                                                                                                  guerre, trois projets assurent la distribution du                            que constitue un autre obstacle qui implique la
                                                                                                                  Mectizan® avec de la vitamine A et du meben-                                 nécessité que les services de ressources humai-
                                                                                                                  dazole.                                                                      nes communautaires demeurent comme une
                                                                                                                  Parce que les DC ne travaillent pas pour des                                 extension des services de santé après la fin des
                                                                                                                  motivations en espèces – ils ont besoin d’équi-                              financements d’APOC, en particulier dans les
                                                                                                                  pements tels que les cahiers et des stylos pour                              pays où les conflits ont décimé les structures
                                                                                                                  prendre des notes et archiver leurs données,                                 qui étaient en place et laissé les gouverne-
                                                                                                                  ou de bicyclettes pour joindre les points de                                 ments dans l’incapacité de faire les investisse-
                                                                                                                  collecte du médicament – ils peuvent beau-                                   ments substantiels nécessaires pour améliorer
                                                                                                                  coup alléger les coûts du système sanitaire                                  les structures. APOC travaille dans sept pays
                                                                                                                  quand il s’agit des activités de promotion                                   post conflits. Cependant, il y a des craintes
                                                                                                                  sanitaire, s’ils sont formés pour assumer ce                                 que l’intégration du traitement sous directives
                                                                                                                  travail supplémentaire. Les autres agents des                                communautaires dans un système de santé li-
                                                                                                                  formations sanitaires de première ligne dispo-                               mité souffrant de sous financement chronique,
                                                                                                                  sent ainsi de plus de temps pour s’occuper de                                d’infrastructures inadéquates et d’une crise de
                                                                                                                  tâches exigeant de plus grandes connaissances                                ressources humaines ne soient en réalité une
                                                                                                                  en médecine. L’intégration, en regroupant la                                 menace pour les réalisations d’APOC au lieu
                                                                                                                  tenue des registres et la budgétisation permet                               de leur permettre de bénéficier du système de
                                                                                                                  aussi de réduire les coûts administratifs. Mieux,                            santé dans son ensemble. A l’inverse, d’autres
                                                                                                                  les contenus des guides de formation disponi-                                pensent que les communautés qui sont très
                                                                                                                  bles pour les DC d’APOC et la toise utilisée pour                            mal desservies peuvent en fait réaliser les
                                                                                                                  évaluer le nombre de comprimés que chaque                                    meilleures améliorations dans l’accès aux
                                                                                                                  membre de la communauté doit recevoir                                        services généraux de santé après l’intégration,
                                                                                                                  qui servent actuellement pour la lutte contre                                parce que ces populations sont souvent les
                                                                                                                  la schistosomiase, peuvent être facilement                                   plus motivées pour s’aider elles-mêmes.
                                                                                                                  adaptés à d’autres situations en assurant que                                Sur le plan technique et budgétaire, l’intégra-
                                                                                                                  l’intégration peut se faire d’une façon qui tient                            tion permet de regrouper des activités ou de

16
les fusionner en une seule, ce qui simplifie les        Cependant, la décision concernant les détails

                                                                                                            Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
structures de rapports, facilite la planification       de ce qui doit être intégré dans chaque pays
et réduit les besoins en ressources. Le résultat        nécessite une analyse complète des perfor-
pourrait être un plan d’action, un système de           mances du système de santé.
transport (un avantage particulier pour les zones       Dans l’ensemble, l’intégration de la lutte contre
qui sont très difficile d’accès, voir les Images 4,     l’onchocercose dans les structures existantes
5 et 6), ou une équipe de superviseurs. Finan-          du système de santé est influencée par des
cièrement, l’engagement pour l’intégration              facteurs au delà du mandat d’APOC, compre-
exigerait que le gouvernement adopte l’idée             nant les systèmes de financement, le soutien
du traitement sous directives communautaires            politique et la volonté des décideurs politiques
et accepte d’allouer les fonds nécessaires pour         tant au niveau mondial que national d’adop-
la formation des DC et la maintenance. L’inté-          ter un nouveau paradigme de soins de santé
gration est peut être plus faisable lorsqu’il s’agit    primaire. Mais ce sont les décideurs politiques
de stratégies pour mener des interventions              qui décident finalement du sort du système
visant des maladies liées d’un même niveau de           sanitaire de première ligne et qui ont entre
priorité au niveau politique telles que cela s’est      leurs mains l’avenir du traitement sous directi-
passé pour les maladies tropicales négligées.           ves communautaires.

   ENCADRÉ 2
   L’Ouganda: un modèle en matière d’intégration de
   soins de santé primaire
   La lutte contre l’Onchocercose en Ouganda a bénéficié de l’appui technique et financier du
   Programme APOC à partir de l’année 1997. Depuis qu’APOC a cessé d’octroyer des fonds
   substantiels après 2002, exception faite de deux petits décaissements effectués pour renforcer
   la formation et maintenir les capacités administratives, les administrations locales de quelques
   districts ont pris le relais de la formation et du maintien du réseau de DC. Après avoir constaté
   les résultats positifs de cette approche de lutte contre l’onchocercose, ces administrations
   locales sont en train d’étendre leurs responsabilités pour inclure entre autres le traitement à
   domicile du paludisme, la distribution de la vitamine A, la planification familiale, ainsi que les
   médicaments déparasitant entre autres.
   Pour l’Ouganda, ce système de soins de santé primaires intégrés a permis de traiter beaucoup
   plus efficacement des maladies graves tels le paludisme, car dès l’apparition des symptômes,
   les membres des communautés peuvent se rendre directement au domicile du DC et obtenir
   un traitement---évitant ainsi de faire un long voyage, coûteux et quelques fois exténuant pour
   se rendre au poste de santé le plus proche pour faire un test de paludisme. Le réseau de DC a
   également fourni un bon cadre aux ONG et ONGD pour établir des relations cordiales avec le
   Ministère de la Santé aux niveaux central et district, ce qui veut dire que leurs interventions, plu-
   tôt que de fragmenter le système de santé comme le font souvent les organisations externes
   avec des initiatives verticales, le renforcent davantage.
   Cependant, la transition entre le financement du programme APOC et le contrôle de l’Etat
   n’a pas été tout à fait sans problèmes. Beaucoup de DC Ougandais travaillent depuis plus de
   10 ans; leurs expériences soulèvent des questions qui n’ont pas encore été rencontrées dans
   d’autres pays, en rapport avec la durée de l’engagement des DC et les éventuels problèmes
   associés à une stratégie de retrait du programme APOC. Certains sont mécontents des plans
   gouvernementaux visant à accroître le nombre d’interventions dont chaque DC est responsa-
   ble. D’autres sont frustrés d’avoir un faible ratio DC rapportés à la population de la communau-
   té, ce qui signifie qu’ils doivent parcourir de longues distances pour atteindre les populations à
   traiter et pourraient ne pas avoir les relations personnelles qui motivent les DC dans les petites
   communautés. Le manque de mesures incitatives financières semble devenir une question de
   plus en plus délicate dans la mesure où quelques rares programmes donnent des motivations
   en espèces. Mais la principale question relative à la transition qui reste à résoudre est le fait que
   les sessions de retro information dans le cadre du processus d’auto-monitorage communautai-
   re, pendant lesquelles les taux de couverture atteints par les DC sont présentés à leurs pairs et
   aux représentants du ministère de la santé, qui étaient fréquemment organisées lorsque le pro-
   gramme APOC assurait le financement, ne se tiennent plus. Ce manque de retro information
   pourrait compromettre l’engagement futur des DC parce que, sils ne se sentent pas impliqués
   dans les efforts en faveur de la santé, ils commencent à avoir l’impression que leur travail passe
   inaperçu et cela pourrait porter un coup à leur volonté de continuer.

                                                                                                            17
«Les changements démographiques et
épidémiologiques présentent d’énor-
mes défis à venir qui ne peuvent être
relevés sans repenser le système de
soins de santé. Une intégration bien
pensée des stratégies d’interventions
sous directives communautaires devrait
constituer une base solide pour la
résolution de ces problèmes.»
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
I n t é g r a t i o n d u traitement
so u s d i r e c ti v es co mmuna u-
t a i r e s d a n s l es systèmes
d e s a nté : l e s av a nt a g e s
Les avantages liés au passage de la distribution             efficacité, durabilité et renforcement des capa-
à base communautaire à la distribution sous                  cités. Dans les zones où la transition du fonds
directives communautaires ont été présentés.                 fiduciaire d’APOC vers l’appui gouvernemental
Ce sont : la durabilité, l’appropriation et la res-          des activités sous directives communautaires
ponsabilisation du côté des communautés. Du                  a déjà eu lieu --- plusieurs projets au Came-
point de vue des systèmes de santé, l’adoption               roun, au Nigeria, au Soudan, en Tanzanie et en
de cette stratégie comme base à la fourniture                Ouganda ont opéré ce changement---il existe
de soins de santé primaire présente des avan-                à présent des preuves tangibles que les taux
tages supplémentaires: réduction des coûts,                  de couverture du traitement à l’ivermectine

Tableau 3. Evolution de la couverture thérapeutique de dix projets exemples ne bénéficiant
plus du financement APOC

Pays et        Année de cessation                            Couverture Thérapeutique (%)
projet         du financement
               APOC aux activités
               TIDC                 ‘98     ‘99       ‘00        ‘01    ‘02     ‘03     ‘04     ‘05     ‘06
Tanzanie,
Foyer de       2003                 30.1   52.4       57.8      62.9    10.3    68.0    70.3   69.2    72.2
Mahenge
Ruvuma         2003                        50.0       52.2      62.4    67.4    68.0    70.1   72.0    72.4
Uganda
               2002                 N/A    67.5       78.7      77.9    74.5    78.1    75.5   75.2    76.3
Phase I
Nigeria,
               2003                 78.6   66.3       68.1      71.6    72.9    76.6    73.2   82.5    77.2
Cross River
Etat de
               2003                 31.8   67.8       73.8      80.9    80.6    83.8    84.3    85.1   84.6
Kaduna
 Etat d’Osun   2003                 NA     62.5       73.0      50.9    45.6    65.2    82.2   85.6    64.0
Yobe           2003                 NA     50.7       54.1      57.4    61.8    62.3    59.6   82.3    76.7
 Cameroun,
               2003                 NA     43.8       39.1      46.9    64.2    73.9    75.9    71.8   75.5
 Center III
 Adamaoua II   2003                 NA     16.7       35.2      56.7    65.1    73.4    69.8    74.4   72.0
 Sud Ouest I   2003                 NA     65.9       43.0      32.1    31.7    67.0    71.0    75.6   73.9

                                                                                                                19
peuvent être maintenus à des niveaux élevés,              vres. Et dans les pays pauvres, une masse de
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne

                                                                                                                  démontrant ainsi la faisabilité de cette transi-          jeunes (1 milliard d’adolescents) rejoindront le
                                                                                                                  tion et la possibilité d’avoir de bons résultats          groupe de la population vieillissante. Beaucoup
                                                                                                                  pour la santé (voir Tableau 3).                           de pays se démènent sous les fardeaux actuels
                                                                                                                  Mais pendant ses 12 ans d’activités, le                   des maladies infectieuses et l’émergence
                                                                                                                  Programme APOC a également contribué au                   rapide des maladies chroniques, toutes choses
                                                                                                                  renforcement des compétences et des capa-                 aggravées par la pandémie du VIH /SIDA. La
                                                                                                                  cités administratives au sein des Ministères de           réduction de l’écart entre ce qui est possible et
                                                                                                                  la Santé, consolidant davantage l’argument en             ce qui se passe sur le terrain dépendra de l’état
                                                                                                                  faveur de l’intégration des activités APOC dans           de préparation du personnel de santé à gérer
                                                                                                                  la planification du système de santé. Les achats          un système de santé efficace et la capacité du
                                                                                                                  d’équipements informatiques et de véhicules               système de santé à toucher toutes les popula-
                                                                                                                  constituent les exemples les plus tangibles des           tions dans le besoin.
                                                                                                                  contributions du programme APOC (Tableau                  Le double défi du changement démogra-
                                                                                                                  4). En outre, il existe d’autres activités que le         phique et des changements dans les profils
                                                                                                                  programme APOC a soutenu financièrement et                épidémiologiques crée la nécessité de mieux
                                                                                                                  qui profitent directement au système de santé ;           informer les populations sur un mode de vie
                                                                                                                  ce sont: la surveillance entomologique et                 sain, et la nécessité d’une meilleure surveillance
                                                                                                                  l’élaboration des outils de suivi et d’évaluation ;       et de la mise en place de réseaux de prévention
                                                                                                                  les missions de plaidoyer, la sensibilisation des         des maladies. L’amélioration de ces systèmes
                                                                                                                  communautés, des bureaucrates et des politi-              ne peut se faire sans l’adhésion des commu-
                                                                                                                  ques ; la recherche sur les mesures incitatives,          nautés. Et sans agent de santé pour mener
                                                                                                                  l’observance du traitement, la recherche de               avec tact des enquêtes sur les désirs et les
                                                                                                                  macrofilaricides sûrs et les questions opération-         besoins des communautés, ou les sensibiliser
                                                                                                                  nelles ; la cartographie de la maladie (onchocer-         sur les risques et les comportements appro-
                                                                                                                  cose et loase), le renforcement des capacités de          priés à adopter, l’avenir semble peu reluisant en
                                                                                                                  gestion et l’analyse des données ; les enquêtes           l’absence d’une approche différente des soins
                                                                                                                  épidémiologiques et entomologiques, la                    de santé communautaires. Une intégration
                                                                                                                  gestion financière, les visites sur le terrain ; et les   bien pensée des stratégies de traitement sous
                                                                                                                  réunions de planification/feedback. L’expé-               directives communautaires fournira une base
                                                                                                                  rience préalable que le programme APOC a                  solide de résolution de ces problèmes.
                                                                                                                  donné au personnel du Ministère de la Santé               C’est là où le réseau de DC du programme
                                                                                                                  dans tous ces domaines pose les jalons de la              APOC entre en jeu (voir Tableau 5). En accep-
                                                                                                                  réussite de l’intégration du traitement sous              tant de prendre en charge plusieurs des tâches
                                                                                                                  directives communautaires dans la plupart des             sanitaires simples qui requièrent peu, ou
                                                                                                                  pays. Mais l’avantage le plus important est le            presque pas de connaissances spécialisées, les
                                                                                                                  fait qu’APOC a formé des centaines de milliers            DC peuvent alléger la pression exercée sur les
                                                                                                                  de DC, sensibilisé et formé des agents de santé,          agents de santé submergés de travail, éten-
                                                                                                                  et mené un plaidoyer tant au niveau local qu’au           dre les activités de promotion de la santé aux
                                                                                                                  niveau du gouvernement central pour soutenir              zones que le système sanitaire traditionnel ne
                                                                                                                  les structures sanitaires depuis l’intérieur.             pourrait jamais atteindre autrement, et renfor-
                                                                                                                  Ces activités sont importantes pour plusieurs             cer la surveillance de manière à améliorer la ré-
                                                                                                                  raisons. Premièrement, le programme APOC                  sistance des pays aux flambées de maladies. En
                                                                                                                  a montré comment les initiatives visant une               plus, les compétences variées et inappropriées
                                                                                                                  seule pathologie dans les zones stables et de             peuvent être réadaptées à l’aide des compé-
                                                                                                                  post-conflit, peuvent contribuer au renforce-             tences acquises en matière de santé publique
                                                                                                                  ment du système de santé. Mais le principal               à travers la formation des communautés. Aussi,
                                                                                                                  facteur de pertinence dans le futur est que               au lieu de s’effondrer en cas de conflit, comme
                                                                                                                  l’intégration du traitement sous directives com-          c’est fréquemment le cas pour les services de
                                                                                                                  munautaires dans les systèmes de santé peut
                                                                                                                  aider les pays à se positionner pour mieux faire          Tableau 4.
                                                                                                                  face aux défis qui les attendent. La certitude            Principaux équipements acquis par la Direction
                                                                                                                  est que la demande en prestataires de services            du programme APOC pour 16 pays entre 1996
                                                                                                                                                                            et 2007
                                                                                                                  de santé augmentera sensiblement dans tous
                                                                                                                  les pays au cours des années à venir dans la               Description              Quantité
                                                                                                                  mesure où le vieillissement de la population               Véhicules                194
                                                                                                                  et l’augmentation de l’espérance de vie des                Mobylettes               3314
                                                                                                                  personnes souffrant de maladies chroniques                 Bicyclettes              5926
                                                                                                                  mettront plus de pression sur les services de              Ordinateurs              317
                                                                                                                  santé. La demande croissante dans les pays
                                                                                                                                                                             Imprimantes              235
                                                                                                                  riches accentuera davantage l’émigration des
                                                                                                                  agents de santé depuis les régions plus pau-               Photocopieurs            161

20
Vous pouvez aussi lire