Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose - Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne - World Health ...
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PROGRAMME AFRICAIN
DE LUTTE CONTRE
L’ONCHOCERCOSE
Programme Africain
de Lutte contre
l’Onchocercose
Redynamisation
des soins de santé
en Afrique sub-Saharienne
Renforcement potentiel des systèmes de santé
par les interventions sous directives communautaires
© Copyright Programme africain de lutte contre l’onchocercose (OMS/APOC), 2007. Tous droits réservés. Les publications de l’OMS/APOC bénéficient de la protection du droit d’auteur conformément à la Convention Universelle sur les droits d’auteur. Toute utilisation des informations contenues dans le présent document doit mentionner la recon- naissance de OMS/APOC comme étant la source. Pour les droits de reproduction ou de traduction partielle ou totale du document, une demande doit être adressée au Bureau de la Directrice d’APOC, OMS/APOC, B.P. 549 Ouagadougou, Burkina Faso, dirapoc@oncho.afro.who.int. De telles demandes sont les bienvenues. Graphisme: Lisa Schwarb, Suisse. Photographes: Hannah Brown, Andy Crump, Peter Williams
Programme Africain
de Lutte contre
l’Onchocercose
Redynamisation
des soins de santé en
Afrique sub-Saharienne
Renforcement potentiel des systèmes de santé
par les interventions sous directives communautaires
«Le traitement sous directives commun a u t a i r e s f a i t n o n s e u l e m e n t avance r l a p r o m o t i o n d e l a s a n t é e t la lutt e c o n t r e l a m a l a d i e , m a i s e n pl us il r e nf o r c e le s s tr u c tur e s de base du s y s t è me de s a n t é … a i da n t ainsi l e s p a y s à p r o g r e s s e r d a n s l e respect d e s e ngag e m e n t s de s O b je c - tifs de Développement du Millénaire.»
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
Rés u mé a na l y ti q ue
Dans beaucoup de pays africains, les systèmes Ces problèmes qui sont profondément enraci-
nationaux de soins de santé souffrent d’une nés ont pendant longtemps inhibé les efforts
grave faiblesse marquée par le manque de pour améliorer la santé publique, tandis que
personnel et de ressources. Durement frappés le manque de fonds, la bureaucratie, et l’inertie
par la migration du personnel et les mala- politique empêchent les gouvernements
dies, ils ont également tendance à privilégier d’investir suffisamment dans le renforcement
largement les populations urbaines ; ce qui du système de santé. Cependant, un pro-
se traduit par la rareté sinon le manque de gramme de santé publique a non seulement
formations sanitaires dans les zones rurales. produit de bons résultats dans ces condi-
Partout en Afrique, il y a un grand manque tions difficiles, mais a également démontré
d’expertise en santé publique alors que les l’efficacité d’un modèle d’implication com-
besoins sont énormes. L’inadéquation de munautaire par laquelle les systèmes de santé,
même dans les pays les plus pauvres ravagés
l’éducation sanitaire, de la prévention et des
par les conflits, peuvent être soutenus en par-
stratégies de lutte contre les maladies ex-
tant de la base vers le haut.
posent des millions de personnes aux risques
de maladies tropicales, évitables, causées Le Programme Africain de Lutte contre l’On-
par des vecteurs – dont l’onchocercose – qui chocercose (APOC), qui a été créé en 1995, a
devraient être maîtrisées avec les outils actu- débuté avec un défi majeur: comment organi-
ellement disponibles. ser la distribution de masse d’un médicament,
fourni gratuitement, à tous ceux qui en ont
Il existe des vaccins et des médicaments
besoin dans toutes les zones endémiques dont
efficaces pour faire face aux menaces à la beaucoup sont éloignées des centres de santé
santé les plus communes et les plus dévasta- urbains. L’Organisation Mondiale de la Santé
trices. Mais l’inefficacité des systèmes sanitai- (OMS), l’UNICEF, le PNUD, et le Programme
res africains, plus particulièrement en Afrique spécial de Recherche et de Formation sur les
subsaharienne signifie que ces solutions ne Maladies Tropicales (TDR) financé par la Ban-
sont pas appliquées sur le terrain. Beaucoup que Mondiale, travaillant de concert avec des
des défis portent sur l’intégration de pro- chercheurs Africains ont trouvé une solution
grammes focalisés sur des maladies spéci- qui consistait à la prise en charge et le contrôle
fiques dans les soins de santé primaire, une de la distribution du médicament par les com-
plus grande délégation aux agents de santé munautés mêmes des zones affectées. Ils l’on
communautaires et la création de stratégies baptisée “traitement sous directives commu-
de santé publique pour la prévention des ma- nautaires”. En 2006, en utilisant cette stratégie,
ladies, toutes choses qui sont des composan- 46,2 millions de personnes vivant dans les pays
tes des engagements pris par les pays dans endémiques ont été traités par des distribu-
le cadre des Objectifs de Développement du teurs de médicaments formés qui ont été
Millénaire. choisis par les communautés en leur sein.
3
L’approche du traitement sous directives com-
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
munautaires a eu des résultats substantiels
dans la lutte contre la cécité des rivières. Selon
les données d’une récente évaluation d’im-
pact sur la santé, en 2007, près d’un million
d’années de vie ajustée à l’infirmité (DALYs)
ont été évitées par l’APOC grâce au traitement
à l’ivermectine sous directives communautai-
res, représentant plus de 55% de tous les DALY
qui auraient été perdues dans les pays de
l’APOC si le traitement n’était pas intervenu.
Mais APOC a également créé un réseau de
distributeurs communautaires qui peut, s’il
est pérennisé, apporter une contribution
substantielle au renforcement des systèmes
de soins de santé primaire dans les pays où
les projets sont exécutés. APOC a mis en place
des structures de base là où le système de
santé de routine. Dans certains pays, plusieurs
programmes de lutte contre les maladies
ont été combinés utilisant tous le réseau de
distributeurs communautaires pour atteindre
les populations les plus reculées. La nécessité
d’établir des partenariats avec les agents de
santé locaux dans la formation de ces volon-
taires communautaires crée des liens plus
forts entre les communautés et leurs services
de soins de santé tandis que la nécessité de
suivre les cas d’effets secondaires crée aussi
des liens de communication plus forts pour
les soins d’urgence.
Cependant, tandis que APOC engrange
des succès dans les 108 zones de projet dans
16 pays, son mandat prend fin en 2015.
Le maintien d’une bonne couverture du trai-
tement de masse à l’ivermectine au delà de
cette date exige la mise en place d’un système
fort et durable. L’intégration de programmes
focalisés sur une seule maladie, comme c’est
le cas d’APOC, dans les structures existantes
du système de santé accroît l’efficacité de
la délivrance de soins de santé primaire et
permet de pérenniser les acquis sanitaires du-
rement gagnés. Malheureusement, tandis que
la rhétorique politique de haut niveau soutien
de manière générale ce genre d’intégration,
on constate la maigreur de progrès réalisés
dans le sens de l’allocation de fonds appro-
priés ou de la prise de mesures pratiques pour
en assurer la durabilité au-delà de 2015.
Les gouvernements africains doivent recon-
naître que tandis que le renforcement des
systèmes sanitaires par l’approche verticale sanitaire. Le traitement sous directives com-
traditionnelle exige du temps et un investis- munautaires peut accélérer les changements
sement massif de ressources, les interventions dans la promotion de la santé, la prévention
sous directives communautaires, comme l’a des maladies et offrir la possibilité de lutter
démontré APOC, sont un nouveau modèle contre plusieurs des principales maladies
de délivrance de soins de santé primaire qui chroniques dont la fréquence augmente aussi
offre le double avantage de la responsabilisa- bien dans les pays pauvres que dans les pays
tion des communautés et d’appui au système riches.
4
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
Table des matières
Résumé analytique 5
Contexte 6
APOC et le traitement sous directives
communautaires 9
Intégration du traitement sous directives
communautaires dans les systèmes
sanitaires: justification 15
Intégration du traitement sous
directives communautaires dans
les systèmes de santé: les avantages 19
Intégration du traitement sous
directives communautaires dans
les systèmes de santé: les défis 22
Horizon 2015:
réaliser la pérennité 25
Conclusions 29
Bibliographie 31
Annexe I: Listes des acronymes 32
Annexe II: Listes des images,
encadrés et tableaux 32
Remerciements 33
5
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
«La re c o n n a i s s a n c e i n t e r n a t i o n a l e
de l a m e nac e q u e c o n s t i tue n t le VI H /
SI DA , le p al u d is me e t la tube r c ulo -
se a ap po r t é au x p a ys e n dé ve lo p p e -
ment un a f f l u x d e f o n d s q u i é t a i e n t
v raimen t né c e s s ai r e s p o u r la s a n -
té... M ais av e c d e s s ys tè m e s de s a n t é
aussi faib l e s , c e t a r g e n t n e p e u t p a s
être ut il is é au mieu x . »
Co n t e x tE
Dans beaucoup de pays africains, les systèmes mais ne compte que 3% des agents de santé
nationaux de soins de santé souffrent d’une et dispose de moins de 1% des dépenses
grave faiblesse marquée par le manque de mondiales de santé. Avec des changements
personnel et de ressources. Durement frappés démographiques qui accroissent la demande
par la migration du personnel et les mala- en agents de santé dans les pays riches, et les
dies, ils ont également tendance à privilégier pays pauvres de plus en plus accablés par le
largement les populations urbaines ce qui lourd fardeau des maladies qui vient s’ajouter
se traduit par la rareté sinon le manque de aux problèmes déjà existants des maladies in-
formations sanitaires dans les zones rurales. fectieuses, la situation ne peut que s’empirer.
Partout en Afrique, il y a un grand manque Une campagne soutenue et une attention
d’expertise en santé publique alors que les internationale changeante ont imposé une
besoins sont énormes. L’inadéquation de nouvelle priorité aux dangers que posent
l’éducation sanitaire, de la prévention et des l’insécurité sanitaire permanente dans les
stratégies de lutte contre les maladies expo- pays en voie de développement, ainsi qu’une
sent des millions de personnes aux risques de plus grande reconnaissance de l’importance
maladies tropicales évitables causées par des d’une santé publique et d’un système de soins
vecteurs – dont l’onchocercose – qui de- de santé primaire robustes dans la protec-
vraient être maîtrisées avec les outils actuelle- tion contre les flambées de maladies. L’OMS
ment disponibles. a déjà promis que son prochain Rapport sur
Le Rapport sur la Santé dans le Monde, 2006 la Santé de Monde qui doit paraître en 2008,
de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) portera sur l’important rôle des soins de santé
place la Région Africaine «à l’épicentre de la primaire dans l’accès aux conditions préala-
crise mondiale du personnel de santé», parce bles essentielles pour la santé. Cependant, les
qu’elle supporte 24% du fardeau des maladies pays qui connaissent les plus graves pro-
6
blèmes pour offrir des formations sanitaires traitement contrairement aux programmes
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
de base à leurs populations sont paralysés précédents qui avaient adopté des approches
par le manque de fonds, la bureaucratie, le à base communautaire, dans lesquelles les
manque de médecins correctement formés, agents de santé formés de manière formelle
les immenses fardeaux des maladies, et dans imposaient les interventions aux communau-
certains cas, les conflits en cours. L’existence tés, habituellement avec leur accord, mais
de ces innombrables problèmes signifie que sans leur participation. Les preuves rassem-
dans beaucoup de cas, il est simplement hors blées tout au long des 12 années d’expérience
de question de réserver le temps et les res- d’APOC démontrent maintenant de façon
sources qui doivent être investies pour venir convaincante que le traitement sous direc-
à bout des crises que connaissent les services tives communautaires peut non seulement
de santé. réussir à arrêter des maladies particulières
comme l’onchocercose, mais fait également
La persistance de ces problèmes signifie
avancer la promotion de la santé et la lutte
qu’il faut trouver une nouvelle solution aux
contre les maladies, renforce les structures du
déficiences du système sanitaire. Il existe des
système de santé, facilite le développement
vaccins et des médicaments efficaces, mais
de meilleurs liens entre les communautés et
ils ne sont pas appliqués sur le terrain et une
les agents de santé, et constitue une étape
grande partie des personnes qui devraient
cruciale dans l’aide apportée aux pays dans le
bénéficier le plus de ces interventions sont
sens de la réalisation de leurs engagements
trop éloignées des services existants. Mieux, pour les Objectifs de Développement du
le déploiement équitable des agents de santé Millénaire.
pour assurer un accès universel au traitement
contre le VIH/SIDA, l’accroissement de la délé-
gation aux agents de santé communautaires,
et la mise au point de stratégies de santé
publique pour la prévention des maladies
sont toutes des composantes essentielles des
engagements pris par les pays dans le cadre
des Objectifs de Développement du Millé-
naire. Mais les approches actuelles offrent peu
de chance de réaliser ces objectifs d’ici la date
butoir de 2015.
Avec le récent afflux de fonds consacrés à
des maladies spécifiques pour combattre les
maladies qui font le plus de ravages, à savoir
le VIH/SIDA, le paludisme, et la tuberculose,
une attention internationale d’un nouvel
ordre est accordée aux problèmes sanitaires
des pays pauvres. L’OMS a également contri-
bué à mettre la santé en bonne place dans
l’agenda politique mondial avec le tout der-
nier Rapport sur la Santé du Monde intitulé
Un avenir plus sûr: la santé publique mondiale
au vingt et unième siècle, en posant la menace
sécuritaire que constituent les épidémies
non maîtrisées, qui peuvent survenir dans
des zones où la surveillance et les services
de soins de santé primaire sont faibles. Le
moment est donc venu de discuter des voies
par lesquelles des investissements durables
peuvent se faire pour mieux lutter contre les
épidémies qui peuvent être évitées. L’expé-
rience du Programme Africain de Lutte contre
l’Onchocercose (APOC), qui très tôt après son
lancement en 1995 a adopté une stratégie
innovatrice pour toucher les communautés
les plus nécessiteuses, constitue une leçon de
grande valeur.
L’innovation d’APOC consistait à encoura-
ger les communautés à diriger leur propre
7
«L’appr o c h e du traitement sous di recti v e s c o mmu n a u ta i r e s a a p p o r - té un succès continental à la lutte con tre l ’ o nc ho c e rc o s e en A f r i que tandis que toutes les autres ini- tiative s s a n i t a i r e s o n t s t a g n é e t échoué. »
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
A P O C e t l e t r aitement sous
d ir ec t i v e s c ommuna ut a i r e s
Les efforts de la lutte contre l’onchocercose ticides est possible, mais partout ailleurs, la
en Afrique ont débuté avec pour objectif principale méthode de lutte adoptée par APOC
l’élimination de la maladie à travers la lutte est la réduction de la charge parasitaire dans
antivectorielle. Le Programme de Lutte contre l’organisme humain à travers un traitement
l’Onchocercose (OCP), qui a été lancé en 1974 chimiothérapique de masse. Le médicament
sous forme de collaboration entre l’OMS, le Pro- utilisé à cet effet est l’ivermectine. Merck & Co
gramme des Nations Unies pour le Dévelop- Inc., le fabricant, a promis de rendre dispo-
pement, la Banque Mondiale et l’Organisation nible, à titre gracieux, un stock illimité du
pour l’Alimentation et l’Agriculture, utilisait des médicament, pour tous ceux qui sont exposés
hélicoptères et des avions pour épandre des au risque de contracter l’onchocercose aussi
insecticides sur les gîtes larvaires des simulies – longtemps que cela sera nécessaire. Cette
le vecteur du parasite de l’onchocercose – afin généreuse donation a permis à APOC de consi-
de tuer les larves. Cette stratégie a connu une dérer l’élimination de la maladie comme un but
réussite et, une fois qu’une stratégie supplé- raisonnable.
mentaire de traitement par un microfilaricide, Avec l’assurance des approvisionnements en
l’ivermectine (Mectizan©; Merck & Co) est deve- médicaments, le principal défi pour APOC
nu disponible, et lorsque le médicament a été était de trouver un moyen pour apporter le
approuvé pour son utilisation chez l’homme en traitement en dose unique aux populations
1987, OCP a pu interrompre la transmission de des communautés à haut risque et de rendre
la maladie dans 10 des 11 pays de l’Afrique de durable cette distribution pendant une période
l’Ouest impliqués dans le programme. de temps suffisamment longue pour assurer le
Cependant, l’onchocercose ne se limite pas à contrôle de la maladie. Parce que l’ivermectine
ces zones. Et, pour les nombreux pays pour les- ne tue le parasite que lorsqu’il se trouve au
quels on avait estimé qu’il n’était pas rentable stade microfilaire dans son évolution, les vers
d’engager des opérations d’épandage d’insec- adultes restent vivants dans l’organisme hôte
ticides sur les gîtes larvaires, il n’y avait pas de jusqu’à la fin de leur durée normale de vie, soit
lutte contre l’onchocercose avant la création de une période autour de 14 années. Pendant
l’APOC en 1995. ce temps, l’individu abritant le parasite peut
De plus, pour maintenir la surveillance dans présenter des symptômes de démangeaisons
les 11 pays de l’OCP, APOC gère des projets persistantes, des maladies dermatologiques et
qui couvrent une région comprenant 16 pays la formation de nodules, bien que ces aspects
africains endémiques à l’onchocercose, dans le s’améliorent grâce au traitement annuel à
but d’éliminer la maladie en tant que problème l’ivermectine.
de santé publique (voir Tableau 1). Il y a quatre Il est difficile de réaliser la distribution durable
sites localisés en Ouganda, en Tanzanie et en du médicament à toutes les communautés à
Guinée Equatoriale où l’élimination du vecteur haut risque en utilisant uniquement les services
à travers l’épandage aérien ou au sol d’insec- sanitaires réguliers qui sont déjà submergés
9Tableau 1. Pays du Programme APOC et Fonds Fiduciaires mis à disposition (1996-2007)
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
(US$ 112,5 millions)
Pays Date d’approbation du Date de lancement du Total des fonds reçus
premier projet du pays premier projet dans le d’APOC jusqu’en août
par APOC pays 2007 (US$)**
Angola Septembre 2002 Mars 2003 1 320 908
Burundi Septembre 2002 Février 2005 907 600
Cameroun Septembre 1997 Août 1998 8 669 920
RCA Septembre 1997 Juillet 1998 977 700
Tchad Septembre 1997 Janvier 1998 1 639 414
Congo Juin 2000 Janvier 2001 817 471
RDC Août 1998 Avril 2000 10 495 440
Guinée Equatoriale Avril 1998 Décembre 1998 3 371 450
Ethiopie Mars 2000 Août 2000 2 049 122
Gabon Août 1998 Septembre 1999 106 636
Liberia Juillet 1999 Février 2000 1 178 866
Malawi Décembre 1996 Janvier 1997 1 148 994
Nigeria Avril 1997 Octobre 1997 17 179 175
Soudan Avril 1997 Mai 1997 3 426 351
Tanzanie Avril 1997 Mars 1998 4 242 128
Ouganda Décembre 1996 Mai 1997 14 115 273*
Hypo-endémique -pas de distribution de masse d’ivermectine. REMO financé par
Kenya
APOC
Hypo-endémique -pas de distribution de masse d’ivermectine. REMO financé par
Mozambique
APOC
Hypo-endémique -pas de distribution de masse d’ivermectine. REMO financé par
Rwanda
APOC
TOTAL 71 646 448
* inclut les coûts des activités d’élimination du vecteur dans deux foyers en Ouganda
** Le montant total dépensé par APOC pendant la période 1996-2007 s’élève à 112,5 millions de dollars US, dont: 71.646.448$US coûts directs
de terrain du TIDC, un complément de 26.199.157 $US pour d’autres activités de terrain et des fonds pour la recherche opérationnelle, le suivi et
l’évaluation, la recherche Macrofil, l’assistance technique et l’élaboration de nouveaux outils et 14.638.644 $US pour les coûts administratifs.
de travail, épars en zones rurales et à court de à ce problème, le TDR financé par l’OMS,
ressources. Cependant, la recherche opéra- l’UNICEF, le PNUD et la Banque Mondiale,
tionnelle menée en préparation aux premiers travaillant de concert avec des chercheurs
programmes d’APOC en Afrique indiquait une africains, a élaboré le concept de traitement à
solution à ce problème, à savoir une plus gran- l’ivermectine sous directives communautaires
de implication des communautés endémiques qui veut que la communauté elle-même ait
elles-mêmes dans le processus de distribution. la responsabilité d’organiser et d’exécuter le
Les essais à grande échelle de l’ivermectine, traitement de sa population (voir Encadré 1).
dans lesquels des équipes mobiles distri- Par la suite, une étude multipays conduite par
buaient le médicament aux communautés TDR a montré que le traitement sous directi-
endémiques, ont débuté dans les pays OCP en ves communautaires était faisable et efficace.
1987. En 1991, des organisations non gouverne-
Une autre étude multipays réalisée en 1994-
mentales (ONGD) se sont associées aux gouver-
1995 a démontré que lorsque les commu-
nements nationaux, aux autorités des états et
des districts pour organiser la distribution de nautés assumaient la responsabilité de
masse à base communautaire de l’ivermectine l’organisation de leur propre distribution de
dans les zones endémiques. Mais, du fait que l’ivermectine, on atteignait des taux de cou-
l’interruption de la transmission de l’onchocer- verture plus élevés que lorsque le système
cose exige que le médicament soit continuel- de soins de santé planifiait et exécutait la
lement administré pendant une période de distribution du médicament. Au regard de
plus de 14 ans, il était nécessaire d’avoir une ces résultats, APOC qui accorde une grande
stratégie permettant un traitement plus dura- valeur à la prise de décisions basée sur des
ble des communautés, totalement différente preuves a accepté le traitement sous direc-
des distributions occasionnelles dépendant tives communautaires comme base de sa
des donateurs extérieurs. Comme solution stratégie de lutte.
10Les réalisations d’APOC avec l’onchocercose. Se fondant sur des données
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
le traitement sous directives provenant de différentes sources et les der-
communautaires nières informations d’APOC sur la couverture
thérapeutique, l’étude a estimé qu’en 2007,
APOC a lutté pour frayer son chemin à travers près d’un million d’années de vie ajustées à l’in-
une décennie de barrières opérationnelles capacité (DALYs) ont été évitées par APOC avec
dans des pays endémiques affectés par des le traitement à l’ivermectine sous directives
conflits, mais il progresse vers l’élimination de communautaire, ce qui représente plus de 55%
la maladie. Certains pays où les activités ont été de toutes les DALYs qui auraient pu être per-
interrompues à cause des conflits, ou encore là dues dans les pays APOC sans le traitement. Par
où les réalisations précédentes ont été anéan- ailleurs, dans la mesure où l’effet du traitement
ties par l’insécurité (comme la Sierra Leone), à l’ivermectine est essentiellement préventif
exigent encore plus de travail. Mais pour la plutôt que curatif, les gains en matière de santé
vaste majorité des pays endémiques, la distri- seront encore plus importants. L’étude estime
bution de l’ivermectine est forte dans toutes les que d’ici l’an 2015, APOC aura prévenu plus de
zones du projet et les principaux symptômes 15 millions de DALYs (Tableau 2).
sous-tendant la forte morbidité de la maladie
Ces résultats spectaculaires s’expliquent en
ont diminué de manière significative depuis
partie par le fait qu’APOC a eu la chance d’avoir
qu’APOC a entrepris son œuvre. A présent,
engagé les donateurs et a réussi à établir un
APOC pilote des projets de traitement sous
partenariat fort et à long terme avec plusieurs
directives communautaires sur une vaste zone
agences internationales, les communautés
géographique couvrant une grande partie
et les ONGD. La forte coordination entre les
de l’Afrique sub-saharienne. Des couvertures
projets APOC – qui a été maintenue malgré
thérapeutiques de plus de 65% dans ces zones
l’immensité de l’aire géographique couverte
signifient que la plupart des communautés
par les projets et la forte limitation en ressour-
endémiques cibles nécessiteuses sont couver-
ces humaines au niveau du secrétariat et des
tes par le traitement, même là où les systèmes
équipes de gestion qui sont basées au Burkina
de santé de routine sont inexistants.
Faso – constitue un autre facteur important du
Une récente évaluation de l’impact sur la santé succès. Le programme coordonne la conjugai-
a conclu que les opérations d’APOC ont déjà son des connaissances et de multiples compé-
réduit de manière significative le fardeau de tences au niveau régional et mondial grâce à
ENCADRÉ 1
Initiation du traitement à l’ivermectine sous directives
communautaires
Le processus commence par une enquête informelle: un agent de santé rend visite au chef
de la communauté et arrange une rencontre avec l’équipe de facilitation et toute la commu-
nauté. A ce forum le concept de traitement sous directives communautaires est expliqué. On
laisse ensuite le temps à la communauté de choisir les individus qu’elle propose pour être
formés comme distributeurs (DC). Ce sont des habitants du village choisis selon les priorités
établies par la communauté.
Une fois que cette décision est prise, la communauté informe l’agent de santé sur la meilleu-
re date pour la formation des nouveaux DC. Une fois achevée cette formation – habituel-
lement avec un groupe comprenant des représentants de plusieurs communautés – les
nouveaux DC organisent un recensement de leurs communautés, consignent les résultats
dans un cahier et gardent une copie au domicile du chef du village ou de la communauté.
La communauté toute entière décide des mois et des dates de la distribution de l’ivermecti-
ne que les DC communiquent à l’agent de santé ou à l’équipe de facilitation. Dans la mesure
du possible, les DC collectent les comprimés d’ivermectine au poste de santé le plus proche
à une date arrêtée de commun accord avec les agents de santé. Lorsque le médicament est
entre les mains du DC, la distribution peut commencer.
Les DC suivent les effets secondaires et traitent les cas de réactions mineures là où cela est
possible. Tous les cas difficiles ou graves sont référés à la formation sanitaire la plus proche.
Après distribution du médicament les DC doivent remplir le registre ou la fiche de traitement
et retourner une copie au poste de santé leur ayant remis l’ivermectine. Ces archives sont sui-
vies par les agents de santé lors de leurs visites ultérieures au village et les archives du poste
de santé sont mises à jour en conséquent.
11un système fiable de missions techniques et de ont appliqué des approches à base commu-
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
conseillers temporaires selon les besoins. nautaire et ont stagné puis échoué, APOC a
Mais ce qui explique pourquoi le système réussi avec son approche de traitement sous
marche et coûte si peu – en 12 ans d’opéra- directives communautaires.
tion, APOC a dépensé un peu plus de Par ailleurs, du fait qu’APOC a accès aux
112 millions de dollars au total – c’est que le communautés de base et a une large couver-
système s’appuie sur les prises de décisions et ture géographique, les projets sous directives
les ressources communautaires, en particulier communautaires ont servi de véhicule pour
sur les volontaires bénévoles choisis par les apporter d’autres interventions sanitaires aux
communautés en leur sein. Ces personnes, communautés qui en ont besoin. En rappro-
comme l’a démontré APOC, sont capables chant les communautés du système ortho-
d’assurer la distribution et de tenir les regis- doxe de soins de santé, APOC a contribué à
tres et leur motivation – déterminée par les renforcer le système sanitaire de routine.
communautés – est faite de reconnaissance, L’expérience d’APOC montre non seulement
d’amour propre et de connaissances plutôt qu’il est possible de réaliser de bons résultats
que de primes en espèces, ce qui rend leur en- dans des pays ravagés par des conflits avec
gagement durable et solide. APOC a consolidé très peu en termes de structures sanitaires
les esprits et les énergies des communautés existantes, mais elle démontre également que
endémiques, créé un espoir en eux, surmonté le traitement sous directives communautaires
la stigmatisation et créé des capacités supplé- fonctionne bien dans de telles contextes à
mentaires pour les activités de santé dans des cause de la motivation des volontaires com-
pays disposant de très peu, et parfois pas du munautaires. Cet exemple devrait amener à
tout, de soutien de leur système de soins de considérer le traitement sous directives com-
santé. Le résultat est que plus de 46,2 millions munautaires comme une option politique pour
de personnes ont été traitées en 2006 contre aider les pays africains à renforcer les systèmes
1,4 millions en 1997 au moment du démarrage sanitaires défaillants en vue d’atteindre les
d’APOC. Là où d’autres programmes de santé Objectifs de Développement du Millénaire.
Tableau 2. Nombre de DALYs évités par les activités de traitement sous directives communautaires
d’APOC dans les pays ayant des projets APOC et prévisions de gains d’ici 2015
16,000,000
14,000,000
12,000,000
10,000,000
8,000,000
6,000,000
4,000,000
2,000,000
0
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
12Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne 13
«L’intégration accroît l’efficacité, réduit le fardeau du personnel de santé, améliore l’accès aux services de santé et améliore la rentabilité des dépenses de santé tout en mainte- nant la couverture thérapeutique.»
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
I n t é g r a t i o n d u traitement
so u s d i r e c ti v es co mmuna u-
t a i r e s d a n s l es systèmes
s a n i t a i r e s : j ustification
Il est difficile de réaliser une distribution dura- nir le réseau durement acquis de distributeurs
ble de médicaments à toutes les communautés communautaires (dont l’engagement est à la
à haut risque en utilisant uniquement le sys- base du grand succès du programme d’APOC),
tème sanitaire régulier qui est déjà submergé des sources alternatives de financement de
par d’autres tâches et à court de ressources. A formation et d’appui doivent être trouvées. Si
partir de leurs propres efforts, les chercheurs les systèmes de santé des pays APOC rempla-
d’APOC ont trouvé une solution à ce problème, cent totalement APOC, APOC pense qu’il y
à savoir, la plus grande implication des com- aura de grands avantages pour la santé dans
munautés endémiques elles-mêmes dans le l’ensemble du pays et non pas seulement
processus de distribution. Mais à cause de la pour sauvegarder les acquis de la lutte contre
limitation du mandat de l’organisation en ter- l’onchocercose.
mes de temps et d’envergure, la seule façon de L’intégration du réseau de distributeurs com-
maintenir ses acquis est l’intégration du réseau munautaires d’APOC et de ses activités afin
de traitement sous directives communautaires qu’ils deviennent partie intégrante du système
dans les structures de santé actuelles. Les avan- de santé pourrait avoir de grands avantages
tages ne seront pas perceptibles pour la lutte pour la planification et la mise en oeuvre du
contre l’onchocercose seulement. L’intégration système sanitaire, en particulier en termes
du traitement sous directives communautai- d’amélioration de l’efficacité des activités de
res dans les structures actuelles du système santé publique et de réduction des coûts.
sanitaire peut accroître son efficacité, réduire la Les gains en efficience viennent du fait que
charge de travail du personnel de santé, amé- le même réseau de DC peut être formé pour
liorer l’accès aux services de santé et améliorer distribuer plusieurs types de médicaments
la rentabilité des dépenses de santé tout en ou des éléments d’équipement (voir Image 3).
maintenant la couverture thérapeutique. En Ouganda, par exemple, les DC aident les
APOC vise l’intégration de ses activités dans communautés en participant à la distribution
les systèmes sanitaires avant 2015. L’atteinte de la vitamine A, aux campagnes de vaccina-
de l’objectif d’élimination de l’onchocercose tion, à la distribution du mebendazole (contre
en tant que problème de santé publique les vers) des aides pour la planification familiale
exige une administration de masse durable de et au traitement du paludisme (voir Encadré
médicaments au-delà de cette date et il faut 2). TDR, en collaboration avec le Ministère de
impérativement empêcher que les pays où la Santé de l’Ouganda et d’autres pays mène
les conflits en cours menacent de remettre en actuellement un projet de recherche pour sa-
cause les acquis perdent les bénéfices de leurs voir combien d’interventions un seul DC peut
efforts de lutte contre la maladie. Pour mainte- entreprendre avant que son efficacité ne soit
15Image 3. Dans plusieurs pays APOC les projets TIDC fournissent d’autres interventions de santé publique
Programme Africain de Lutte contre l’Onchocercose • Redynamisation des soins de santé en Afrique sub-Saharienne
en même temps que l’ivermectine.
Tchad
Nombre de projets TIDC avec des DCs Vit A Suppl. (1)
Nigeria délivrant d’autre intervention de santé Albendazole (1)
Vit A Suppl. (9) Moustiq. impr. (1)
Praziquantel (1) Trachome (1) Soudan
Moustiq. Impr. (4) Ver de Guinée (1) Ver de Guinée (5)
PCDP (3)
Cataracte (5)
Trachome (6)
Educ. Sanitaire (6) Ethiopie
SSO (11) Moustiq. impr. (9)
Ver de Guinée (2) Trachome (1)
Cameroun
Vit A Suppl. (13)
Albendazole (1) Ouganda
Moustiq. impr. (1) Vit A Suppl. (3)
Cataracte (15) Albendazole (1)
SSO (15) Praziquantel (3)
Ver de Guinée (3) Moustiq. impr. (2)
HMM
Congo
Vit A Suppl. (2)
Tanzanie
Albendazole (1)
RD Congo Moustiq. impr. (1)
Vit A Suppl. (3) Trachome (2)
Cataracte (1) SSO (3)
DC = Distributeur communautaire d’ivermectin
TIDC = Traitement par l’ivermectin sous directives communautaires Malawi
SSO = Soins de santé occulaires SSO (2)
entamée, ou que les DC ne se sentent surchar- compte des sensibilités culturelles et qui soit
gés et que leur bonne volonté n’atteigne ses socialement acceptable.
limites. En RDC, dans des conditions d’après- L’accessibilité limitée des zones rurales en Afri-
guerre, trois projets assurent la distribution du que constitue un autre obstacle qui implique la
Mectizan® avec de la vitamine A et du meben- nécessité que les services de ressources humai-
dazole. nes communautaires demeurent comme une
Parce que les DC ne travaillent pas pour des extension des services de santé après la fin des
motivations en espèces – ils ont besoin d’équi- financements d’APOC, en particulier dans les
pements tels que les cahiers et des stylos pour pays où les conflits ont décimé les structures
prendre des notes et archiver leurs données, qui étaient en place et laissé les gouverne-
ou de bicyclettes pour joindre les points de ments dans l’incapacité de faire les investisse-
collecte du médicament – ils peuvent beau- ments substantiels nécessaires pour améliorer
coup alléger les coûts du système sanitaire les structures. APOC travaille dans sept pays
quand il s’agit des activités de promotion post conflits. Cependant, il y a des craintes
sanitaire, s’ils sont formés pour assumer ce que l’intégration du traitement sous directives
travail supplémentaire. Les autres agents des communautaires dans un système de santé li-
formations sanitaires de première ligne dispo- mité souffrant de sous financement chronique,
sent ainsi de plus de temps pour s’occuper de d’infrastructures inadéquates et d’une crise de
tâches exigeant de plus grandes connaissances ressources humaines ne soient en réalité une
en médecine. L’intégration, en regroupant la menace pour les réalisations d’APOC au lieu
tenue des registres et la budgétisation permet de leur permettre de bénéficier du système de
aussi de réduire les coûts administratifs. Mieux, santé dans son ensemble. A l’inverse, d’autres
les contenus des guides de formation disponi- pensent que les communautés qui sont très
bles pour les DC d’APOC et la toise utilisée pour mal desservies peuvent en fait réaliser les
évaluer le nombre de comprimés que chaque meilleures améliorations dans l’accès aux
membre de la communauté doit recevoir services généraux de santé après l’intégration,
qui servent actuellement pour la lutte contre parce que ces populations sont souvent les
la schistosomiase, peuvent être facilement plus motivées pour s’aider elles-mêmes.
adaptés à d’autres situations en assurant que Sur le plan technique et budgétaire, l’intégra-
l’intégration peut se faire d’une façon qui tient tion permet de regrouper des activités ou de
16les fusionner en une seule, ce qui simplifie les Cependant, la décision concernant les détails
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structures de rapports, facilite la planification de ce qui doit être intégré dans chaque pays
et réduit les besoins en ressources. Le résultat nécessite une analyse complète des perfor-
pourrait être un plan d’action, un système de mances du système de santé.
transport (un avantage particulier pour les zones Dans l’ensemble, l’intégration de la lutte contre
qui sont très difficile d’accès, voir les Images 4, l’onchocercose dans les structures existantes
5 et 6), ou une équipe de superviseurs. Finan- du système de santé est influencée par des
cièrement, l’engagement pour l’intégration facteurs au delà du mandat d’APOC, compre-
exigerait que le gouvernement adopte l’idée nant les systèmes de financement, le soutien
du traitement sous directives communautaires politique et la volonté des décideurs politiques
et accepte d’allouer les fonds nécessaires pour tant au niveau mondial que national d’adop-
la formation des DC et la maintenance. L’inté- ter un nouveau paradigme de soins de santé
gration est peut être plus faisable lorsqu’il s’agit primaire. Mais ce sont les décideurs politiques
de stratégies pour mener des interventions qui décident finalement du sort du système
visant des maladies liées d’un même niveau de sanitaire de première ligne et qui ont entre
priorité au niveau politique telles que cela s’est leurs mains l’avenir du traitement sous directi-
passé pour les maladies tropicales négligées. ves communautaires.
ENCADRÉ 2
L’Ouganda: un modèle en matière d’intégration de
soins de santé primaire
La lutte contre l’Onchocercose en Ouganda a bénéficié de l’appui technique et financier du
Programme APOC à partir de l’année 1997. Depuis qu’APOC a cessé d’octroyer des fonds
substantiels après 2002, exception faite de deux petits décaissements effectués pour renforcer
la formation et maintenir les capacités administratives, les administrations locales de quelques
districts ont pris le relais de la formation et du maintien du réseau de DC. Après avoir constaté
les résultats positifs de cette approche de lutte contre l’onchocercose, ces administrations
locales sont en train d’étendre leurs responsabilités pour inclure entre autres le traitement à
domicile du paludisme, la distribution de la vitamine A, la planification familiale, ainsi que les
médicaments déparasitant entre autres.
Pour l’Ouganda, ce système de soins de santé primaires intégrés a permis de traiter beaucoup
plus efficacement des maladies graves tels le paludisme, car dès l’apparition des symptômes,
les membres des communautés peuvent se rendre directement au domicile du DC et obtenir
un traitement---évitant ainsi de faire un long voyage, coûteux et quelques fois exténuant pour
se rendre au poste de santé le plus proche pour faire un test de paludisme. Le réseau de DC a
également fourni un bon cadre aux ONG et ONGD pour établir des relations cordiales avec le
Ministère de la Santé aux niveaux central et district, ce qui veut dire que leurs interventions, plu-
tôt que de fragmenter le système de santé comme le font souvent les organisations externes
avec des initiatives verticales, le renforcent davantage.
Cependant, la transition entre le financement du programme APOC et le contrôle de l’Etat
n’a pas été tout à fait sans problèmes. Beaucoup de DC Ougandais travaillent depuis plus de
10 ans; leurs expériences soulèvent des questions qui n’ont pas encore été rencontrées dans
d’autres pays, en rapport avec la durée de l’engagement des DC et les éventuels problèmes
associés à une stratégie de retrait du programme APOC. Certains sont mécontents des plans
gouvernementaux visant à accroître le nombre d’interventions dont chaque DC est responsa-
ble. D’autres sont frustrés d’avoir un faible ratio DC rapportés à la population de la communau-
té, ce qui signifie qu’ils doivent parcourir de longues distances pour atteindre les populations à
traiter et pourraient ne pas avoir les relations personnelles qui motivent les DC dans les petites
communautés. Le manque de mesures incitatives financières semble devenir une question de
plus en plus délicate dans la mesure où quelques rares programmes donnent des motivations
en espèces. Mais la principale question relative à la transition qui reste à résoudre est le fait que
les sessions de retro information dans le cadre du processus d’auto-monitorage communautai-
re, pendant lesquelles les taux de couverture atteints par les DC sont présentés à leurs pairs et
aux représentants du ministère de la santé, qui étaient fréquemment organisées lorsque le pro-
gramme APOC assurait le financement, ne se tiennent plus. Ce manque de retro information
pourrait compromettre l’engagement futur des DC parce que, sils ne se sentent pas impliqués
dans les efforts en faveur de la santé, ils commencent à avoir l’impression que leur travail passe
inaperçu et cela pourrait porter un coup à leur volonté de continuer.
17«Les changements démographiques et épidémiologiques présentent d’énor- mes défis à venir qui ne peuvent être relevés sans repenser le système de soins de santé. Une intégration bien pensée des stratégies d’interventions sous directives communautaires devrait constituer une base solide pour la résolution de ces problèmes.»
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I n t é g r a t i o n d u traitement
so u s d i r e c ti v es co mmuna u-
t a i r e s d a n s l es systèmes
d e s a nté : l e s av a nt a g e s
Les avantages liés au passage de la distribution efficacité, durabilité et renforcement des capa-
à base communautaire à la distribution sous cités. Dans les zones où la transition du fonds
directives communautaires ont été présentés. fiduciaire d’APOC vers l’appui gouvernemental
Ce sont : la durabilité, l’appropriation et la res- des activités sous directives communautaires
ponsabilisation du côté des communautés. Du a déjà eu lieu --- plusieurs projets au Came-
point de vue des systèmes de santé, l’adoption roun, au Nigeria, au Soudan, en Tanzanie et en
de cette stratégie comme base à la fourniture Ouganda ont opéré ce changement---il existe
de soins de santé primaire présente des avan- à présent des preuves tangibles que les taux
tages supplémentaires: réduction des coûts, de couverture du traitement à l’ivermectine
Tableau 3. Evolution de la couverture thérapeutique de dix projets exemples ne bénéficiant
plus du financement APOC
Pays et Année de cessation Couverture Thérapeutique (%)
projet du financement
APOC aux activités
TIDC ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06
Tanzanie,
Foyer de 2003 30.1 52.4 57.8 62.9 10.3 68.0 70.3 69.2 72.2
Mahenge
Ruvuma 2003 50.0 52.2 62.4 67.4 68.0 70.1 72.0 72.4
Uganda
2002 N/A 67.5 78.7 77.9 74.5 78.1 75.5 75.2 76.3
Phase I
Nigeria,
2003 78.6 66.3 68.1 71.6 72.9 76.6 73.2 82.5 77.2
Cross River
Etat de
2003 31.8 67.8 73.8 80.9 80.6 83.8 84.3 85.1 84.6
Kaduna
Etat d’Osun 2003 NA 62.5 73.0 50.9 45.6 65.2 82.2 85.6 64.0
Yobe 2003 NA 50.7 54.1 57.4 61.8 62.3 59.6 82.3 76.7
Cameroun,
2003 NA 43.8 39.1 46.9 64.2 73.9 75.9 71.8 75.5
Center III
Adamaoua II 2003 NA 16.7 35.2 56.7 65.1 73.4 69.8 74.4 72.0
Sud Ouest I 2003 NA 65.9 43.0 32.1 31.7 67.0 71.0 75.6 73.9
19peuvent être maintenus à des niveaux élevés, vres. Et dans les pays pauvres, une masse de
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démontrant ainsi la faisabilité de cette transi- jeunes (1 milliard d’adolescents) rejoindront le
tion et la possibilité d’avoir de bons résultats groupe de la population vieillissante. Beaucoup
pour la santé (voir Tableau 3). de pays se démènent sous les fardeaux actuels
Mais pendant ses 12 ans d’activités, le des maladies infectieuses et l’émergence
Programme APOC a également contribué au rapide des maladies chroniques, toutes choses
renforcement des compétences et des capa- aggravées par la pandémie du VIH /SIDA. La
cités administratives au sein des Ministères de réduction de l’écart entre ce qui est possible et
la Santé, consolidant davantage l’argument en ce qui se passe sur le terrain dépendra de l’état
faveur de l’intégration des activités APOC dans de préparation du personnel de santé à gérer
la planification du système de santé. Les achats un système de santé efficace et la capacité du
d’équipements informatiques et de véhicules système de santé à toucher toutes les popula-
constituent les exemples les plus tangibles des tions dans le besoin.
contributions du programme APOC (Tableau Le double défi du changement démogra-
4). En outre, il existe d’autres activités que le phique et des changements dans les profils
programme APOC a soutenu financièrement et épidémiologiques crée la nécessité de mieux
qui profitent directement au système de santé ; informer les populations sur un mode de vie
ce sont: la surveillance entomologique et sain, et la nécessité d’une meilleure surveillance
l’élaboration des outils de suivi et d’évaluation ; et de la mise en place de réseaux de prévention
les missions de plaidoyer, la sensibilisation des des maladies. L’amélioration de ces systèmes
communautés, des bureaucrates et des politi- ne peut se faire sans l’adhésion des commu-
ques ; la recherche sur les mesures incitatives, nautés. Et sans agent de santé pour mener
l’observance du traitement, la recherche de avec tact des enquêtes sur les désirs et les
macrofilaricides sûrs et les questions opération- besoins des communautés, ou les sensibiliser
nelles ; la cartographie de la maladie (onchocer- sur les risques et les comportements appro-
cose et loase), le renforcement des capacités de priés à adopter, l’avenir semble peu reluisant en
gestion et l’analyse des données ; les enquêtes l’absence d’une approche différente des soins
épidémiologiques et entomologiques, la de santé communautaires. Une intégration
gestion financière, les visites sur le terrain ; et les bien pensée des stratégies de traitement sous
réunions de planification/feedback. L’expé- directives communautaires fournira une base
rience préalable que le programme APOC a solide de résolution de ces problèmes.
donné au personnel du Ministère de la Santé C’est là où le réseau de DC du programme
dans tous ces domaines pose les jalons de la APOC entre en jeu (voir Tableau 5). En accep-
réussite de l’intégration du traitement sous tant de prendre en charge plusieurs des tâches
directives communautaires dans la plupart des sanitaires simples qui requièrent peu, ou
pays. Mais l’avantage le plus important est le presque pas de connaissances spécialisées, les
fait qu’APOC a formé des centaines de milliers DC peuvent alléger la pression exercée sur les
de DC, sensibilisé et formé des agents de santé, agents de santé submergés de travail, éten-
et mené un plaidoyer tant au niveau local qu’au dre les activités de promotion de la santé aux
niveau du gouvernement central pour soutenir zones que le système sanitaire traditionnel ne
les structures sanitaires depuis l’intérieur. pourrait jamais atteindre autrement, et renfor-
Ces activités sont importantes pour plusieurs cer la surveillance de manière à améliorer la ré-
raisons. Premièrement, le programme APOC sistance des pays aux flambées de maladies. En
a montré comment les initiatives visant une plus, les compétences variées et inappropriées
seule pathologie dans les zones stables et de peuvent être réadaptées à l’aide des compé-
post-conflit, peuvent contribuer au renforce- tences acquises en matière de santé publique
ment du système de santé. Mais le principal à travers la formation des communautés. Aussi,
facteur de pertinence dans le futur est que au lieu de s’effondrer en cas de conflit, comme
l’intégration du traitement sous directives com- c’est fréquemment le cas pour les services de
munautaires dans les systèmes de santé peut
aider les pays à se positionner pour mieux faire Tableau 4.
face aux défis qui les attendent. La certitude Principaux équipements acquis par la Direction
est que la demande en prestataires de services du programme APOC pour 16 pays entre 1996
et 2007
de santé augmentera sensiblement dans tous
les pays au cours des années à venir dans la Description Quantité
mesure où le vieillissement de la population Véhicules 194
et l’augmentation de l’espérance de vie des Mobylettes 3314
personnes souffrant de maladies chroniques Bicyclettes 5926
mettront plus de pression sur les services de Ordinateurs 317
santé. La demande croissante dans les pays
Imprimantes 235
riches accentuera davantage l’émigration des
agents de santé depuis les régions plus pau- Photocopieurs 161
20Vous pouvez aussi lire
