CONGRÈS ESC - POINTS FORTS 25 - 29 Août 2018 Munich, Allemagne - SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE CARDIOLOGIE - Denk Pharma

 
CONGRÈS ESC - POINTS FORTS 25 - 29 Août 2018 Munich, Allemagne - SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE CARDIOLOGIE - Denk Pharma
CONGRÈS ESC
SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE CARDIOLOGIE

POINTS FORTS
25 - 29 Août 2018
Munich, Allemagne
• Anticoagulation orale
• Hypertension artérielle
• Maladies cardiovasculaires
  et diabète
• Insuffisance cardiaque
• Recommandations de l'ESC -
  Quoi de neuf en 2018 ?
Préface
Cher professionnel de la santé,

Je suis très heureux que le Congrès 2018 de l'ESC ait eu lieu à Munich, en Bavière, où se trouve
Denk Pharma depuis 1948. Pour ceux d'entre vous qui étaient à Munich, vous avez sûrement
remarqué l'harmonie fascinante qui existe dans cette ville entre tradition et modernité : D'une
part, les costumes traditionnels bavarois, les visites de la fête de la bière et des bâtiments
historiques comme le château « Neuschwanstein » digne d’un conte de fées perché dans la
campagne bavaroise. D'autre part, on trouve à Munich des entreprises renommées dans la
technologie de pointe ou des industries pharmaceutique et automobile.

La brochure du congrès 2017 de l'ESC a eu un franc succès et nous avons reçu d'excellents
commentaires de médecins du monde entier : Elle a été traduite dans une dizaine de langues
et utilisée dans près de 80 pays. C'est pour cette raison que nous avons créé cette année la
deuxième édition de la brochure de l'ESC, afin de vous fournir, à vous et à vos collègues, les
dernières nouvelles et progrès en cardiologie. Nous voulons continuer à fournir un soutien
et une formation aux professionnels de la santé du monde entier par le biais de matériel
médical de pointe.

Dans notre brochure, nous vous présentons des informations pertinentes en matière médi-
cale, en résumant les dernières mises à jour indispensables couvrant le champ complet de la
cardiologie, ainsi que les messages clés tirés des dernières recommandations de l'ESC. Grâce
à cette brochure, nous espérons vous aider à vous tenir au courant de toute l’actualité en
médecine cardiovasculaire.

Avec mes meilleurs vœux,

Stephan Huber
Directeur Général
Denk Pharma

                                                                                                   1
Contenu
    Abréviations.......................................................................................................................2

    Anticoagulation orale.........................................................................................................3
    Conclusions............................................................................................................................... 7

    Hypertension artérielle......................................................................................................8
    Conclusions............................................................................................................................. 12

    Maladies cardiovasculaires et diabète..............................................................................14
    Conclusions............................................................................................................................. 17

    Insuffisance cardiaque......................................................................................................18
    Conclusions............................................................................................................................. 21

    Recommandations de l'ESC - Quoi de neuf en 2018 ?.......................................................22
    Prise en charge de l'hypertension...........................................................................................22
    Prise en charge des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse...................................24
    Diagnostic et prise en charge de la syncope...........................................................................25
    Quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde................................................26
    Revascularisation du myocarde..............................................................................................28

    Abréviations
    ACO anticoagulant oral AHA Association américaine de cardiologie ARA antagoniste des récepteurs de l'angiotensine
    II ARM antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes AVC accident vasculaire cérébral AVK antagoniste de
    la vitamine K CP coronaropathie cTn troponine cardiaque DT2 diabète de type 2 EHRA Association européenne
    du rythme cardiaque ESC Société européenne de cardiologie FA fibrillation auriculaire FEVG fraction d'éjection
    ventriculaire gauche GLP-1r récepteur de peptide-1 de type glucagon IC insuffisance cardiaque ICA inhibiteur
    calcique ICFEI insuffisance cardiaque à fraction d'éjection intermédiaire ICFEP insuffisance cardiaque à fraction
    d'éjection préservée ICFER insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ICP intervention coronarienne
    percutanée IECA inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine IM infarctus du myocarde IRAN inhi-
    biteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine MAP maladie artérielle périphérique MCV maladie
    cardiovasculaire NACO nouveaux anticoagulants oraux NT-proBNP fraction N-terminale du peptide natriurétique
    de type B PAC pontage aorto-coronarien par greffe PAPde pression artérielle pulmonaire diastolique estimée
    SCA syndrome coronarien aigu SGLT2 cotransporteur sodium/glucose 2 TA tension artérielle TAVI implantation
    d'une valve aortique par voie percutanée TCSP traitement combiné en une seule pilule TEV thromboembolie
    veineuse VHD cardiopathie valvulaire

2
Anticoagulation orale
Un traitement anticoagulant peut être nécessaire pour traiter ou prévenir de nombreuses
affections cardio-emboliques comme l'embolie pulmonaire, la thromboembolie et l'accident
vasculaire cérébral (AVC) cardio-embolique. Deux principaux types d'anticoagulants oraux
(ACO) sont disponibles : les nouveaux anticoagulants oraux, relativement récents (NACO) et
l’antagoniste de la vitamine K, plus traditionnel (AVK). Les NACO sont généralement considérés
comme plus sûrs et plus faciles à utiliser que l'AVK et devraient donc lui être préférés dans le
cadre d'une bi- ou trithérapie antithrombotique, si cette dernière n'est pas contre-indiquée1.
Le Pr. Wolfram Döhner, Berlin, Allemagne, a souligné l'importance de l'anticoagulation chez
les patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA), celle-ci étant associée à un risque cinq
fois plus élevé d'AVC2 et responsable d'environ 50 % des AVC cardio-emboliques3. L'anticoa-
gulation réduit le risque d'AVC cardio-embolique et peut également réduire le risque d'AVC
athérosclérotique et cryptogénique (figure 1)3,4.

                                                                                                                                                          Réduction du risque
                                                          • microathérom
                                                                          es •
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                                                                                   hya                                                                    cérébral par
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                                                                                                     pe

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                                                                                                           es

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                                                                                                                  art
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                                                                                                                        s

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                                                                                                                                                             circonstances
                                                                                                                                                             spécifiques
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                                                                                                       tère ~

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                                                                               e~

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                                        • FA
                                               • origin
                                                          e cardiaque

Figure 1 : Effet de l'anticoagulation sur le risque de différents types d'AVC. Modifié selon 3,4.

                                                                                                                                                                                    3
Le Pr. Jan Steffel, Zurich, Suisse , et le Pr. Tatjana Potpara, Belgrade, Serbie, ont évoqué des
    conseils pratiques pour l'anticoagulation chez les patients atteints de FA5. En ce qui concerne
    la question capitale de la détermination de la dose de NACO, Pr. Potpara a souligné que l'in-
    suffisance rénale telle qu'indiqué par la clairance de la créatinine est le seul critère indiquant
    la nécessité de réduire la dose. Contrairement à la croyance populaire, la réduction de la
    dose de NACO ne diminue pas de façon significative le risque de saignement, par contre elle
    augmente le risque d'AVC. Les deux intervenants ont également souligné l'importance cruciale
    d'assurer l’observance du traitement dans le cadre de la thérapie NACO. Ceci est également
    reflété dans le guide pratique 2018 de l'Association européenne du rythme cardiaque (EHRA)
    sur l'utilisation des NACO non AVK6. Le Pr. Steffel et le Pr. Potpara confirment en outre que
    l'utilisation des NACO est sûre chez les patients atteints de FA non ventriculaire, à condition
    que le traitement anticoagulant soit interrompu pendant un certain temps avant et après
    toute intervention chirurgicale, ce qui dépend du risque de saignement individuel du patient
    et peut durer jusqu'à 48 heures6,7. Ils ont également fait valoir que les NACO sont meilleurs
    que d'autres ACO tels que l'AVK chez les patients présentant un risque accru de saignement,
    comme les personnes âgées qui pourraient présenter un fort risque de chute ou chez les
    patients après une intervention coronarienne percutanée (ICP).

    Ce dernier point a été approfondi par le Pr. Christopher Cannon, Boston, USA , et le Pr. Georg
    Nickenig, Bonn, Allemagne, qui ont présenté les dernières avancées sur le traitement an-
    ti-thrombotique des patients atteints de FA après une ICP. L'aspirine, qui est depuis longtemps
    la pierre angulaire de la bi- et de la trithérapie, a récemment été abandonnée au profit d'une
    association d’ACO et de clopidogrel, un inhibiteur plaquettaire8. Ce fait est réaffirmé par les
    documents établissant un consensus entre les cardiologues américains et européens1,9 et est
    basé sur des données probantes provenant d'essais cliniques récents, tels que le WOEST10, le
    PIONEER l’AF-PCI11, et l’étude RE-DUAL PCI8,12. Le saignement est la complication non cardiaque
    la plus courante de l'ICP ; par conséquent, les schémas anti-thrombotiques présentant un
    risque moindre de saignement devraient être préférés. Les deux documents de consensus
    recommandent donc les NACO comme le dabigatran et le rivaroxaban plutôt que l'AVK comme
    la warfarine, à moins que cela ne soit contre-indiqué, principalement en raison de leur profil
    d’innocuité supérieur. Dans le traitement de la FA après une ICP, le risque d'AVC (d'après le score
    CHA2DS2-VASc) doit être soigneusement pondéré au regard du risque d'hémorragie majeure
    (d'après le score HAS-BLED). Le Pr. Cannon souligne que cet équilibre doit être déterminé de
    manière individuelle pour chaque patient et à plusieurs reprises au cours du traitement, en
    fonction de l’évolution de la situation de ce dernier8. Le document de consensus américain
    et européen recommande le clopidogrel comme anti-agrégant plaquettaire de choix dans la
    plupart des cas, tandis que le ticagrelor peut être utile chez les patients présentant un risque
    particulièrement élevé d'AVC et un faible risque de saignement. Le prasugrel doit globale-
    ment être évité1,9. Les documents recommandent des algorithmes de traitement similaires ;
    le dernier est présenté à la figure 2.

4
Les patients souffrant de FA avec ICP programmée ou SCA, subissant une ICP*
                                      Prévalence d’inquiétudes sur le
                                                                             Prévalence d’inquiétudes sur le risque élevé de saignement***
                                          risque de thrombose**

 Temps à partir du déclen-
   chement du traitement                          Ant A C                             Ant A C
                                            1 mois de trithérapie                1 mois de trithérapie
                  1 mois
                                                                                                                            Ant C
                                                  Ant A C                                                       (Patient à risque hémorragique
                  3 mois                                                                                                   très élevé)
                                         Trithérapie jusqu'à 6 mois.
                  6 mois                                                               Ant C                   Bithérapie avec ACO + inhibiteur
                                                                           Bithérapie avec ACO + inhibiteur         P2Y12 jusqu'à 12 mois.
                                                   Ant C                        P2Y12 jusqu'à 12 mois.
                                      Bithérapie avec ACO + inhibiteur
                                           P2Y12 jusqu'à 12 mois.
                12 mois
                                                                                         Ant
 Au-delà de 12 mois
                                                                                     ACO seuls
                                      Ant = Anticoagulation orale avec AVK (TTR > 70 %) ou NACO A = Aspirine C = Clopidogrel

Figure 2 : Algorithme de traitement pour la thérapie antithrombotique des patients souffrant de FA après une ICP,
tel que recommandé dans le document de consensus européen de 2018. Modifié selon 1,8.
*	L'administration péri-opératoire d'aspirine et de clopidogrel pendant l'ICP est recommandée quelle que soit la stratégie de traitement ; en
    tant que double traitement, de puissants inhibiteurs P2Y12 (ticagrelor) peuvent être combinés au dabigatran.
**	Risque athérothrombotique élevé (pour l'ICP élective, utiliser le score SYNTAX ; pour le SCA, le score GRACE > 140 ; endoprothèse de l'artère
    coronaire principale gauche, branche proximale descendante antérieure de l’artère coronaire gauche, bifurcation proximale ; IM récurrent ;
    thrombose de stent etc.) et risque de saignement limité.
*** Le risque de saignement peut être estimé à l'aide du score HAS-BLED ; corrigez les facteurs de risque de saignement modifiables.

Le sujet de l'anticoagulothérapie chez les patients atteints de cardiopathie valvulaire (VHD)
a été abordé à la lumière des résultats de la récente enquête Euro Heart Survey 2017, qui a
montré que l'anticoagulation est encore sous-utilisée chez ces patients : seulement 87 % des
patients avec régurgitation auriculaire, 78 % avec régurgitation mitrale et 63 % des patients
avec sténose mitrale reçoivent un traitement approprié via les NACO ou AVK plutôt qu’un
traitement anti-plaquettaire13. Le Pr. Bernard Prendergast, Londres, Royaume-Uni, s'est dit
profondément préoccupé par ces chiffres, soutenant qu'ils devraient tous se monter à 100 %
dans les trois cas parce que les patients souffrant de ces syndromes sont les plus sujets à risque
de thromboembolie parmi tous les patients VHD13. En ce qui concerne la supériorité possible des
anticoagulants sur les antiplaquettaires, ou l’inverse, dans le traitement antithrombotique après
implantation d'une valve aortique par voie percutanée (TAVI), l'étude GALILEO (NCT02556203)
effectue une comparaison entre le rivaroxaban, un NACO, et le clopidogrel, un antiagrégant
plaquettaire, (tous deux en association avec l'aspirine) ; elle devrait être terminée fin 2018. Le
choix entre les NACO ou l’AVK pour l'anticoagulation chez les patients atteints de cardiopathie
valvulaire dépend essentiellement du type de traitements supplémentaires qu'ils reçoivent.
Par exemple, bien que les NACO représentent un anticoagulant de choix chez la plupart des
patients atteints de cardiopathie valvulaire native légère à modérée, elle est strictement
contre-indiquée chez les patients atteints de sténose mitrale ou chez ceux qui ont reçu une
valve prothétique mécanique, ces derniers devant plutôt recevoir un AVK (cf. tableau 1, page 6).

                                                                                                                                                    5
Tableau 1 : Recommandations pour ou contre le traitement anticoagulant par NACO chez les patients atteints de cardiopathie
    valvulaire selon le guide 2018 de l'EHRA sur l'utilisation d’anticoagulants oraux non AVK chez les patients souffrant de FA6.

     Conditions                                                                   Eligibilité à la thérapie par NACO
     Valve prothétique mécanique                                                  Contre-indiqué

     Sténose mitrale modérée à sévère (généralement d'origine rhumatismale)       Contre-indiqué

     Autres cardiopathies valvulaires (sténose ou régurgitation aortique légère
                                                                                  Inclus dans les essais de NACO
     à modérée, régurgitation mitrale dégénérative, etc.)

     Sténose aortique sévère                                                      Données limitées ; la plupart feront l'objet d'une intervention

                                                                                  Déconseillé en cas de sténose mitrale rhumatismale
     Valve bioprothétique (> 3 mois post-opératoire)                              Acceptable en cas de régurgitation mitrale dégénérative ou en
                                                                                  position aortique

     Réparation de la valve mitrale (> 3 mois post-opératoire)                    Certains patients inclus dans certains essais de NACO

                                                                                  Aucune donnée prospective pour le moment ; peut nécessiter
     VATP et TAVI                                                                 une association avec un traitement antiplaquettaire simple ou
                                                                                  double

                                                                                  Peu de données, mais les patients peuvent être éligibles pour une
     Cardiomyopathie hypertrophique
                                                                                  traitement par les NACO

    Alors que le sujet de l'anticoagulation au congrès 2017 de l'ESC portait essentiellement sur
    trois essais cliniques sur le nouvel anticoagulant oral dabigatran (RE-CIRCUIT, RE-VERSE AD
    et RE-DUAL PCI), le congrès de cette année a vu la conduite de plusieurs essais sur le NACO
    rivaroxaban : L'étude COMPASS (NCT01776424) a comparé le rivaroxaban à l'aspirine ou à une
    combinaison des deux dans la prévention secondaire des accidents cardiovasculaires. L'étude
    a révélé que le rivaroxaban associé à l'aspirine pouvait être efficace pour prévenir les AVC chez
    les patients présentant une athérosclérose stable, y compris ceux atteints de maladie artérielle
    périphérique (MAP) qui présentent un risque particulièrement élevé d'AVC, bien que cet
    avantage se manifeste à un taux accru d’hémorragies majeures3,14. L'étude COMMANDER HF
    (NCT01877915) a comparé le rivaroxaban à un placebo chez des patients atteints d'insuffisance
    cardiaque (IC) et de coronaropathie, mais sans FA15,16. On a constaté que le rivaroxaban n'avait
    pas d'effet significatif sur les principales mesures des résultats, qui portaient sur la mortalité
    toutes causes confondues, l'infarctus du myocarde et l'AVC s’agissant des paramètres d'effi-
    cacité, et les hémorragies critiques ou mortelles, s’agissant des paramètres de sécurité. Enfin,
    l'étude MARINER (NCT02111564) portait sur l'efficacité et l'innocuité de la thromboprophy-
    laxie par l’administration de rivaroxaban chez des patients hospitalisés encourant un risque
    de thromboembolie veineuse (TEV) après hospitalisation. Bien qu'on n'ait constaté aucune
    différence significative au niveau du paramètre d’efficacité principal, un composite de la TEV
    symptomatique et de la mortalité liée à la TEV, l’étude a montré des différences significatives
    au niveau des paramètres secondaires : une réduction de 56 % de la TEV symptomatique et
    une réduction de 27 % de la mortalité liée à la TEV symptomatique et de la mortalité toutes
    causes confondues. L'incidence d’hémorragie majeure, qui constituait le principal résultat sur
    le plan de l'innocuité, n'a pas augmenté de façon significative avec le rivaroxaban17,18.

6
Conclusions
   • Les NACO sont généralement plus sûrs et plus faciles à utiliser que l'AVK et devraient être
     préférés dans le traitement antithrombotique combiné s'ils ne sont pas contre-indiqués.
   • Dans le traitement antithrombotique double de la fibrillation auriculaire après une ICP,
     on recommande une association de NACO ou d'AVK avec du clopidogrel, un médica-
     ment antiplaquettaire.
   • La réduction de la dose dans le traitement par NACO ne diminue pas de façon significative
     le risque de saignement, mais elle augmente le risque d'AVC. Elle n'est donc indiquée
     que dans les cas d'insuffisance rénale avérée, telle que déterminée par la mesure de
     la clairance de la créatinine.
   • Dans le traitement antithrombotique, le risque d'AVC doit être soigneusement mis en
     balance avec le risque d'hémorragie majeure. Cet équilibre doit être déterminé indivi-
     duellement et de façon répétée pour chaque patient.
   • Les patients présentant une régurgitation auriculaire, une régurgitation mitrale ou
     une sténose mitrale devraient recevoir une anticoagulation plutôt qu'un traitement
     antiplaquettaire.

Références
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                                                                                                                                                               7
Hypertension artérielle
    L'hypertension artérielle est le principal facteur de risque mondial de développement ou de
    progression de nombreuses maladies cardiovasculaires comme l'AVC ou la FA1. Sensibiliser à
    l'augmentation de la tension artérielle (TA) et aux risques pour la santé d'une hypertension
    non détectée et non traitée demeure donc une préoccupation majeure, souligne le Pr. Paul
    Whelton, de la Nouvelle-Orléans, USA. Il évoque la situation paradoxale dans laquelle l'hy-
    pertension est très répandue (figure 3), facile à diagnostiquer et peu coûteuse à traiter, alors
    qu’en même temps, des millions de personnes ne sont ni diagnostiquées ni soignées. Ceci a été
    confirmé par les résultats de la campagne mondiale de sensibilisation du mois de mai (MMM)
    20172, qui visait à sensibiliser à l'hypertension et faciliter l'accès à la mesure de la TA, à l’échelle
    mondiale. Au cours de la MMM, plus de 10 000 appareils de mesure de la TA ont été donnés
    et distribués à des sites dans le monde entier, selon les besoins. La TA a été mesurée dans 80
    pays, chez 1,2 million de personnes, dont beaucoup pour la toute première fois3,4. Parmi les
    patients dont les données ont pu être évaluées, 34,9 % souffraient d'hypertension artérielle
    telle que définie par les recommandations actuelles de l'ESC (> 140/90 mmHg), et la moitié
    de ces patients n'étaient pas traités. Cela confirme l'importance d'accroître la sensibilisation
    et l'accès au diagnostic et au traitement. La MMM a été reconduite en 2018 et le sera de
    nouveau en 2019 et, si le financement est disponible, sur une base annuelle ultérieurement.
    Tout professionnel de la santé intéressé par cette campagne peut s'engager dans ce sens.

     < 20 %
     20 – < 25 %
     25 – < 30 %
     30 – < 35 %
     35 – < 40 %
     40 – < 45 %
     ≥ 45 %

    Figure 3 : Prévalence mondiale de l'hypertension, normalisée selon l'âge et le sexe, chez les adultes de 20 ans et
    plus. Modifié selon 5,6.

8
Le Pr. Gianfranco Parati, Milan, Italie, a souligné l'importance d'une mesure correcte de la TA
     et a rappelé à l'auditoire que cette procédure de diagnostic apparemment simple et facile est
     sujette à de nombreux pièges et idées fausses7. Tout d'abord, un appareil de mesure moderne
     et bien calibré doit être utilisé. Un protocole universel pour la validation des mesures de TA
     est en cours d'élaboration en collaboration avec l'Association pour l'avancement de l'instru-
     mentation médicale (AAMI), l'ESC et l'Organisation internationale de normalisation (ISO)8.
     En second lieu, le Pr. Parati a mis l'accent sur l'importance de deux situations de diagnostic
     difficiles : « l'effet blouse blanche », dans lequel la pression artérielle est augmentée pendant
     la mesure de la TA effectuée par le personnel soignant parce que le patient est excité, et l'hy-
     pertension « masquée », dans laquelle la tension artérielle prise par le personnel soignant
     est inférieure à celle de nombreuses situations de la vie quotidienne. Pour identifier l'effet
     blouse blanche et l'hypertension masquée, les nouvelles directives de l'ESC recommandent
     désormais fortement de mesurer la pression artérielle hors du cabinet/site clinique en plus
     de la mesure effectuée sur le site9. Deux approches sont disponibles : la mesure ambulatoire
     de la pression artérielle (MAPA), qui est plus coûteuse et moins disponible mais fournit des
     informations plus fiables, ou la mesure à domicile (MDPA), qui est moins coûteuse et large-
     ment disponible mais fournit des informations moins fiables9,10. Pour les personnes atteintes
     d'hypertension en présence de blouse blanche seulement, il est recommandé de modifier leur
     mode de vie, mais le traitement médicamenteux n'est habituellement pas indiqué. Toutefois,
     la TA doit être surveillée de près chez ces patients10,11.

                              80                                                   La raison principale de l'hypertension non
                                                                                   contrôlée chez les patients qui ont dûment été
                                                                                   diagnostiqués et qui ont accès au traitement est
                              60
Patients non-observants (%)

                                                                                   la non-observance, comme l'a démontré le Pr.
                                                                                   Maciej Tomaszewski, Manchester, Royaume-
                              40                                                   Uni. Selon lui, les principales raisons de la
                                                                                   non-adhésion au traitement antihypertenseur
                                                                                   sont soit que les patients ne sont pas convain-
                              20
                                                                                   cus de la nécessité de prendre le médicament
                                                                                   (21 %) soit, dans la grande majorité des cas, ils
                              0
                                   1        2        3         4        5     6+
                                                                                   oublient de le prendre (57 %)12. Une étude ré-
                                       Nombre d'antihypertenseurs prescrits        cente a fourni d'autres preuves de ce problème
                                       Royaume-Uni République tchèque            en montrant une corrélation directe entre la
     Figure 4 : Corrélation entre la non-adhésion et le                            non-observance et l'augmentation du nombre
     nombre de médicaments antihypertenseurs prescrits.
     Modifié selon 13.
                                                                                   de médicaments prescrits par patient13, qui
                                                                                   leur rend la gestion de leur horaire de prise de
                                                                                   médicaments encore plus difficile (figure 4).

                                                                                                                                       9
Le Pr. Tomaszewski a également discuté de différentes méthodes pour tester l'adhésion des
     patients au traitement antihypertenseur. Bien qu'il ait recommandé l'analyse biochimique des
     biomarqueurs dans l'urine des patients comme étant la méthode la plus fiable pour détecter
     la non-adhésion14, il a également reconnu que cette méthode était coûteuse et encore peu
     usitée. Par conséquent, il a également conseillé d'autres méthodes telles que le traitement sous
     observation directe et la surveillance du bon suivi des renouvellements d'ordonnance12. Un
     essai clinique est actuellement en cours afin d'étudier comment les preuves de non-observance
     peuvent être combinées avec une approche psychologiquement validée pour confronter les
     patients à leur non-observance (étude OUTREACH, identifiant ISRCTN15911100).

     Les nouvelles recommandations de l'ESC sur l'hypertension qui ont été présentées lors du
     congrès de cette année recommandent un traitement combiné en une seule pilule (TCSP) pour
     régler la question de la non-adhésion15,16. Le traitement de première intention recommandé
     pour l'hypertension sans complication est une association de deux médicaments : un inhi-
     biteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs
     de l'angiotensine II (ARA) combiné à un inhibiteur calcique (ICA) ou un diurétique. Si cette
     association ne réduit pas suffisamment la TA, il est recommandé d'administrer un traitement
     de deuxième intention à l'aide d'un IECA ou d'un ARA associé à la fois à un ICA et à un diuré-
     tique, soit trois médicaments9. Le Pr. Bryan Williams, Londres, Royaume-Uni, suppose que
     ces deux lignes de traitement devraient permettre de réduire avec succès la TA chez au moins
     80 % des patients, les thiazides comme l'hydrochlorothiazide étant les diurétiques à choisir16.
     Même chez les patients présentant une hypertension de grade 1, le traitement médicamen-
     teux réduit le risque d'accidents cardiovasculaires et est donc désormais recommandé par
     les nouvelles directives de l'ESC9,17,18.

     Contrairement aux dernières recommandations américaines sur l'hypertension19, les direc-
     tives européennes de 2018 n'ont pas modifié leur définition de l'hypertension : alors que
     l'Association américaine de cardiologie (AHA) a abaissé son seuil général de l'hypertension
     à une TA de 130/80 mmHg, l'ESC maintient son seuil général à 140/90 mmHg. Les raisons
     de ces différentes définitions ainsi que leurs avantages et inconvénients respectifs possibles
     ont été débattus publiquement par les deux présidents des groupes de travail responsables
     des recommandations : Le Pr. Whelton de l'AHA a fait valoir que la définition américaine de
     l'hypertension était principalement fondée sur le risque et le bénéfice de l'intervention. Il a
     spécifiquement fait référence à une méta-analyse en réseau qui a montré que fixer une TA
     plus basse permet une diminution de risque pour chaque problème cardiovasculaire évalué,
     ainsi qu'une mortalité globale plus faible20. Le Pr. Williams, de l'ESC, a répondu que même
     si la baisse du seuil de la TA normale élevée à normale était probablement bénéfique, il n'y
     avait pas encore suffisamment de preuves pour émettre des directives, et que par consé-
     quent des méta-analyses individuelles des patients seraient nécessaires. Il a ajouté que les
     changements apportés aux recommandations américaines reposaient principalement sur une

10
analyse post-hoc des données de l'étude SPRINT (NCT01206062), qui ne prenait en compte
que l'impact des niveaux de TA chez les patients qui avaient déjà été traités par des médica-
ments antihypertenseurs.

Le Pr. Karl Georg Häusler, Würzburg, Allemagne , et le Pr. Tatjana Potpara, Belgrade, Serbie,
ont discuté de la question de la TA dans la prise en charge et la prévention des AVC1,21. Le Pr.
Häusler souligne que chez les patients qui souffrent d'accident vasculaire par thrombose, il
est capital de mesurer et de contrôler la TA avant la recanalisation car l'hypertension peut
entraîner des lésions de reperfusion. La thrombolyse ne devrait être effectuée qu’avec une TA
diastolique inférieure à 180 mmHg. Le Pr. Potpara s'est concentrée sur la prévention des AVC
chez les patients souffrant à la fois de FA et d'hypertension. Chez ces patients, il peut s'avérer
particulièrement difficile de prendre en charge leur TA, alors que leur hypertension les expose
à un risque plus important de progression de la maladie, de saignement, d'AVC, d'embolie
systémique et de mortalité globale (figure 5). Elle s'est alors référée au document de consensus
de l'EHRA et du Conseil de l'ESC sur l'hypertension pour donner des informations sur la prise
en charge de ces patients22. Ce document de consensus recommande une anticoagulation
prudente chez les patients souffrant de FA et d'hypertension, en utilisant idéalement les
NACO plutôt que l'AVK, en raison de leur profil supérieur d'innocuité. Dans le même temps,
la TA devrait être abaissée à moins de 140/90 mmHg, en utilisant des bêta-bloquants chez les
patients atteints de coronaropathie ou d'insuffisance cardiaque, et des IECA ou des ARA chez
les patients présentant un risque élevé d'arrêt cardiaque, en association avec les diurétiques
appropriés, car chez ces patients il est particulièrement important d'éviter une hypokaliémie22.

Résultat                                   Risque                                       Risque relatif
Incidents FA                               HR [23]
                                           HR [24]
                                           HR [25]
Progression de la FA                       RC [26]
                                           RR[27]
AVC / embolie systémique                   HR [28]
                                           HR [29]
Saignement                                 HR [30]
                                           HR*[30]
Mortalité                                  HR [31]
                                                                  0         1          2         3         4          5

Figure 5 : L'hypertension artérielle comme facteur de risque chez les patients souffrant de FA. Le risque relatif de FA
hypertensive par rapport au risque de FA non hypertensive est indiqué par le rapport des risques instantanés (HR pour
« hazard risk » en anglais), le rapport de cotes (RC) ou le rapport de risque (RR), selon le cas. L'astérisque (*) indique
un sous-groupe de patients présentant une TA systolique ≥ 150 mmHg résistante au traitement. Modifié selon 1.

                                                                                                                             11
Le Pr. Renata Cífková, Prague, République tchèque, a présenté des stratégies pour le traite-
     ment de l'hypertension pendant la grossesse, un sujet qui a reçu une attention accrue dans
     les nouvelles directives de l'ESC9,32. L'hypertension artérielle est le problème médical le plus
     courant pendant la grossesse, et les femmes souffrant préalablement d'hypertension courent
     un risque élevé de développer une prééclampsie. Le Pr. Cífková s'est référée aux nouvelles
     recommandations des directives pour le traitement de l'hypertension chez les femmes en-
     ceintes : Avant tout, la protéinurie devrait être surveillée et la pharmacothérapie devrait se
     résumer à de la méthyldopa, du labétalol ou aux inhibiteurs calciques (la plupart des données
     sur la nifédipine sont disponibles), tandis que les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la
     rénine sont strictement contre-indiqués9,32,33.

     Comme solution de rechange aux médicaments antihypertenseurs, le traitement à l'aide d'un
     appareil, comme la dénervation rénale, fait l'objet d'une attention accrue. Le Pr. Williams a
     explicitement encouragé la poursuite des essais cliniques dans ce domaine, comme la ré-
     cente étude SPYRAL16,34. Toutefois, il a également mis en garde contre leur utilisation dans les
     traitements de routine, ce que les nouvelles recommandations de l'ESC désapprouvent9,16.
     Le Pr. Roland Schmieder, Erlangen, Allemagne, a attiré l'attention sur l'importance de la pré-
     férence des patients dans la décision d'opter pour un traitement reposant sur une procédure
     de dénervation ou sur les médicament : dans une enquête qu'il a menée, environ 55 % des
     patients présentant une hypertension artérielle ont déclaré qu'ils envisageraient une déner-
     vation rénale si elle réduisait fortement leur TA et le fardeau posologique, alors qu'environ
     45 % des patients refusaient de considérer cette intervention et préféraient une médication35.

      Conclusions
      • La sensibilisation à l'hypertension est encore trop faible et peut être renforcée par des
        initiatives comme la campagne mondiale de sensibilisation du mois de mai.
      • La mesure de la TA par le personnel soignant peut être complétée par une mesure
        effectuée à l'extérieur pour identifier les patients présentant une sensibilité à l’effet
        blouse blanche ou une hypertension masquée.
      • La non-observance est la principale raison de l'hypertension non contrôlée ; elle de-
        vrait pouvoir être solutionnée par des tests d'observance fiables et par la réduction du
        fardeau posologique des patients grâce au TCSP.
      • Le traitement de l'hypertension devrait déjà commencer par une combinaison de deux
        médicaments, idéalement sous la forme d’un seul comprimé.
      • L'hypertension artérielle chez certaines populations de patients, comme les patients
        en arythmie ou les femmes enceintes, a fait l'objet d'une plus grande attention dans
        les nouvelles recommandations de l'ESC.

12
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                                                                                                                                                               13
Maladies cardiovasculaires et diabète
     Le diabète de type 2 (DT2) est une comorbidité courante chez les patients atteints de maladies
     cardiovasculaires (MCV) en raison de facteurs de risque similaires tels que l'alimentation,
     l'obésité et la sédentarité. Le Pr. Darren McGuire, Dallas, USA, a alerté sur le fait que le dia-
     bète était toujours associé à un risque cardiovasculaire fortement accru, en particulier pour
     l'athérosclérose et l'IC, malgré les progrès enregisrés en soins cliniques. Bien que l'on sache
     que le contrôle glycémique contribue à la prévention des complications microvasculaires
     dans le DT2, son rôle dans les MCV demeure incertain. Étant donné que l'hypoglycémie est
     associée à un risque accru d'accident cardiovasculaire, les médicaments antihyperglycémiants
     de DT2 qui ne sont pas susceptibles de causer une hypoglycémie devraient être privilégiés1.
     Les médicaments comme ceux-ci ont fait l'objet d'une grande attention lors du congrès de
     l'ESC de cette année en raison de l'émergence de deux types de médicaments antihypergly-
     cémiants qui réduisent le fardeau du DT2 et des MCV : Les inhibiteurs du SGLT-2 (gliflozines)
     et les agonistes du GLP-1r (incrétino-mimé-
     tiques). Les inhibiteurs du SGLT-2 abaissent la
     glycémie en réduisant sa réabsorption dans les
     reins et en augmentant son excrétion. Leurs
     bienfaits cardiovasculaires ont été démontrés                            Augmentation de
     dans deux essais cliniques récents, l'essai              CV               l'athérogenèse,
                                                                            surcharge volumique,     DT2
     CANVAS (NCT01032629) sur la canagliflozine    2                        fibrose  du myocarde

     et l'essai EMPA-REG (NCT01131676) sur l'em-
     pagliflozine3. Bien que le mécanisme de leurs
     bienfaits cardiovasculaires ne soit pas bien
     compris, on suppose qu'il est lié à leur effet
     diurétique et natriurétique, à l'amélioration
                                                         Agonistes du                                Inhibiteurs du
     du métabolisme myocardique et peut-être à               GLP-1r                                       SGLT2

     une amélioration de la fonction rénale4. Les
     agonistes du GLP-1r abaissent la glycémie             Diminution
                                                                                                      Amélioration
                                                                                                           de la
     en augmentant la sécrétion d'insuline. Leurs        des processus                                diurèse et du
                                                          athérogènes                                 métabolisme
     bienfaits cardiovasculaires ont également été                                                    myocardique

     démontrés dans deux essais récents, l'essai
     LEADER (NCT01179048) sur le liraglutide5            Réduction du              Réduction
                                                                                                       Réduction
                                                                                                        du risque
                                                          risque d'AVC            du risque de
     et l'essai SUSTAIN-6 (NCT01720446) sur le                / IM                 décès CV
                                                                                                     d'insuffisance
                                                                                                        cardiaque
     semaglutide6. Ces effets bénéfiques semblent
                                                       Figure 6 : Les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) et les
     provenir d'une diminution des processus agonistes du GLP-1r réduisent le risque d'accidents
     athérogènes (figure 6).                           cardiovasculaires chez les patients atteints de DT2 et de
                                                              MCV. Modifié selon 7.

14
Lors d'une séance de discussion ouverte présidée par le Pr. Neil Poulter, Londres, Royaume-Uni,
l'auditoire a débattu de l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes du GLP-1r chez
les patients atteints de DT2 dans des situations spécifiques ou avec certaines comorbidités. Il
y a eu un très fort consensus sur le fait que les patients atteints de DT2 souffrant d'IC devaient
être traités avec de l'empagliflozine au lieu de la canagliflozine ou des agonistes GLP-1r. Ce
consensus fait suite aux résultats de l'étude EMPA-REG, dans laquelle l'empagliflozine a ré-
duit le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 35 % par rapport au placebo3.
Pour les patients âgés et/ou atteints d'insuffisance rénale, la grande majorité de l'auditoire
était en faveur du liraglutide, alors que chez les patients ayant une maladie polyvasculaire le
semaglutide était généralement préféré8.

Malgré l’arrivée de ces nouveaux médicaments très efficaces, le Pr. Samuel Dagogo-Jack,
Memphis, USA, a réaffirmé que les patients atteints d'athérosclérose de type DT2 devaient
toujours recevoir la metformine éprouvée comme traitement de première ligne, mais il a
également ajouté qu'elle devait être combinée avec des agonistes du GLP-1r ou des Inhibiteurs
du SGLT2 le cas échéant. Étant donné que les inhibiteurs du SGLT2 peuvent affecter la TA,
le Pr. Dagogo-Jack a averti que la co-médication ciblant la TA, en particulier les diurétiques,
devait être surveillée de près et réduite si nécessaire chez les patients atteints d'athérosclé-
rose recevant des inhibiteurs du SGLT29. Le Pr. Petar Seferović, Belgrade, Serbie, a évoqué le
traitement des patients DT2 avec IC ; il considère la metformine comme étant un traitement
de première intention chez ces patients également10. Il a fait spécifiquement référence à une
méta-analyse récente sur l'innocuité et l'efficacité de la metformine chez ces patients (figure 7).

 Étude ou sous-groupe                          Année                               Rapport de risque, 95 % IC
 Evans                                          2005
 Eurich                                         2005
 Masoudi                                        2005
 Inzucchi                                       2005
 Shah                                           2010
 MacDonald                                      2010
 Roussel                                        2010
 Andersson                                      2010
 Aguilar                                        2011
 Total
                                                                      0,0           0,5               1,0               1,5        2,0

                                                                             Favorise la metformine         Favorise le contrôle
Figure 7 : Effet de la metformine sur le risque de mortalité globale chez les patients atteints de DT2 et d'IC. Modifié selon 4,13.

                                                                                                                                         15
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