CONGRÈS ESC - POINTS FORTS 25 - 29 Août 2018 Munich, Allemagne - SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE CARDIOLOGIE - Denk Pharma
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
CONGRÈS ESC SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE CARDIOLOGIE POINTS FORTS 25 - 29 Août 2018 Munich, Allemagne • Anticoagulation orale • Hypertension artérielle • Maladies cardiovasculaires et diabète • Insuffisance cardiaque • Recommandations de l'ESC - Quoi de neuf en 2018 ?
Préface
Cher professionnel de la santé,
Je suis très heureux que le Congrès 2018 de l'ESC ait eu lieu à Munich, en Bavière, où se trouve
Denk Pharma depuis 1948. Pour ceux d'entre vous qui étaient à Munich, vous avez sûrement
remarqué l'harmonie fascinante qui existe dans cette ville entre tradition et modernité : D'une
part, les costumes traditionnels bavarois, les visites de la fête de la bière et des bâtiments
historiques comme le château « Neuschwanstein » digne d’un conte de fées perché dans la
campagne bavaroise. D'autre part, on trouve à Munich des entreprises renommées dans la
technologie de pointe ou des industries pharmaceutique et automobile.
La brochure du congrès 2017 de l'ESC a eu un franc succès et nous avons reçu d'excellents
commentaires de médecins du monde entier : Elle a été traduite dans une dizaine de langues
et utilisée dans près de 80 pays. C'est pour cette raison que nous avons créé cette année la
deuxième édition de la brochure de l'ESC, afin de vous fournir, à vous et à vos collègues, les
dernières nouvelles et progrès en cardiologie. Nous voulons continuer à fournir un soutien
et une formation aux professionnels de la santé du monde entier par le biais de matériel
médical de pointe.
Dans notre brochure, nous vous présentons des informations pertinentes en matière médi-
cale, en résumant les dernières mises à jour indispensables couvrant le champ complet de la
cardiologie, ainsi que les messages clés tirés des dernières recommandations de l'ESC. Grâce
à cette brochure, nous espérons vous aider à vous tenir au courant de toute l’actualité en
médecine cardiovasculaire.
Avec mes meilleurs vœux,
Stephan Huber
Directeur Général
Denk Pharma
1Contenu
Abréviations.......................................................................................................................2
Anticoagulation orale.........................................................................................................3
Conclusions............................................................................................................................... 7
Hypertension artérielle......................................................................................................8
Conclusions............................................................................................................................. 12
Maladies cardiovasculaires et diabète..............................................................................14
Conclusions............................................................................................................................. 17
Insuffisance cardiaque......................................................................................................18
Conclusions............................................................................................................................. 21
Recommandations de l'ESC - Quoi de neuf en 2018 ?.......................................................22
Prise en charge de l'hypertension...........................................................................................22
Prise en charge des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse...................................24
Diagnostic et prise en charge de la syncope...........................................................................25
Quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde................................................26
Revascularisation du myocarde..............................................................................................28
Abréviations
ACO anticoagulant oral AHA Association américaine de cardiologie ARA antagoniste des récepteurs de l'angiotensine
II ARM antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes AVC accident vasculaire cérébral AVK antagoniste de
la vitamine K CP coronaropathie cTn troponine cardiaque DT2 diabète de type 2 EHRA Association européenne
du rythme cardiaque ESC Société européenne de cardiologie FA fibrillation auriculaire FEVG fraction d'éjection
ventriculaire gauche GLP-1r récepteur de peptide-1 de type glucagon IC insuffisance cardiaque ICA inhibiteur
calcique ICFEI insuffisance cardiaque à fraction d'éjection intermédiaire ICFEP insuffisance cardiaque à fraction
d'éjection préservée ICFER insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite ICP intervention coronarienne
percutanée IECA inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine IM infarctus du myocarde IRAN inhi-
biteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine MAP maladie artérielle périphérique MCV maladie
cardiovasculaire NACO nouveaux anticoagulants oraux NT-proBNP fraction N-terminale du peptide natriurétique
de type B PAC pontage aorto-coronarien par greffe PAPde pression artérielle pulmonaire diastolique estimée
SCA syndrome coronarien aigu SGLT2 cotransporteur sodium/glucose 2 TA tension artérielle TAVI implantation
d'une valve aortique par voie percutanée TCSP traitement combiné en une seule pilule TEV thromboembolie
veineuse VHD cardiopathie valvulaire
2Anticoagulation orale
Un traitement anticoagulant peut être nécessaire pour traiter ou prévenir de nombreuses
affections cardio-emboliques comme l'embolie pulmonaire, la thromboembolie et l'accident
vasculaire cérébral (AVC) cardio-embolique. Deux principaux types d'anticoagulants oraux
(ACO) sont disponibles : les nouveaux anticoagulants oraux, relativement récents (NACO) et
l’antagoniste de la vitamine K, plus traditionnel (AVK). Les NACO sont généralement considérés
comme plus sûrs et plus faciles à utiliser que l'AVK et devraient donc lui être préférés dans le
cadre d'une bi- ou trithérapie antithrombotique, si cette dernière n'est pas contre-indiquée1.
Le Pr. Wolfram Döhner, Berlin, Allemagne, a souligné l'importance de l'anticoagulation chez
les patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA), celle-ci étant associée à un risque cinq
fois plus élevé d'AVC2 et responsable d'environ 50 % des AVC cardio-emboliques3. L'anticoa-
gulation réduit le risque d'AVC cardio-embolique et peut également réduire le risque d'AVC
athérosclérotique et cryptogénique (figure 1)3,4.
Réduction du risque
• microathérom
es •
lipo
d'accident vasculaire
hya cérébral par
lin
os anticoagulation
Peti te artèr ed
e (A es
V C la Oui
pe
cu
na
ti t
Possible - recherche
es
ir
toujours en cours
art
e)
ère
ique
~2
rag Non
s
or
5%
rareses
m 15 % Cela dépend de
~5 % s
~
Cau
Hé
odyn• thrombose in situ/plaque
circonstances
spécifiques
Cryptogénique (ES
AVC aigu
25 %
tère ~
a miq u e
85 %
e~
e ar
US)
iqu
• htérielle
m
and
hé
Isc
~2
ém
Gr
0%
ar
io-
tér
ar
Car
ie
dio- b
ol
embo m
lique ~25 - 30 % •e
• FA
• origin
e cardiaque
Figure 1 : Effet de l'anticoagulation sur le risque de différents types d'AVC. Modifié selon 3,4.
3Le Pr. Jan Steffel, Zurich, Suisse , et le Pr. Tatjana Potpara, Belgrade, Serbie, ont évoqué des
conseils pratiques pour l'anticoagulation chez les patients atteints de FA5. En ce qui concerne
la question capitale de la détermination de la dose de NACO, Pr. Potpara a souligné que l'in-
suffisance rénale telle qu'indiqué par la clairance de la créatinine est le seul critère indiquant
la nécessité de réduire la dose. Contrairement à la croyance populaire, la réduction de la
dose de NACO ne diminue pas de façon significative le risque de saignement, par contre elle
augmente le risque d'AVC. Les deux intervenants ont également souligné l'importance cruciale
d'assurer l’observance du traitement dans le cadre de la thérapie NACO. Ceci est également
reflété dans le guide pratique 2018 de l'Association européenne du rythme cardiaque (EHRA)
sur l'utilisation des NACO non AVK6. Le Pr. Steffel et le Pr. Potpara confirment en outre que
l'utilisation des NACO est sûre chez les patients atteints de FA non ventriculaire, à condition
que le traitement anticoagulant soit interrompu pendant un certain temps avant et après
toute intervention chirurgicale, ce qui dépend du risque de saignement individuel du patient
et peut durer jusqu'à 48 heures6,7. Ils ont également fait valoir que les NACO sont meilleurs
que d'autres ACO tels que l'AVK chez les patients présentant un risque accru de saignement,
comme les personnes âgées qui pourraient présenter un fort risque de chute ou chez les
patients après une intervention coronarienne percutanée (ICP).
Ce dernier point a été approfondi par le Pr. Christopher Cannon, Boston, USA , et le Pr. Georg
Nickenig, Bonn, Allemagne, qui ont présenté les dernières avancées sur le traitement an-
ti-thrombotique des patients atteints de FA après une ICP. L'aspirine, qui est depuis longtemps
la pierre angulaire de la bi- et de la trithérapie, a récemment été abandonnée au profit d'une
association d’ACO et de clopidogrel, un inhibiteur plaquettaire8. Ce fait est réaffirmé par les
documents établissant un consensus entre les cardiologues américains et européens1,9 et est
basé sur des données probantes provenant d'essais cliniques récents, tels que le WOEST10, le
PIONEER l’AF-PCI11, et l’étude RE-DUAL PCI8,12. Le saignement est la complication non cardiaque
la plus courante de l'ICP ; par conséquent, les schémas anti-thrombotiques présentant un
risque moindre de saignement devraient être préférés. Les deux documents de consensus
recommandent donc les NACO comme le dabigatran et le rivaroxaban plutôt que l'AVK comme
la warfarine, à moins que cela ne soit contre-indiqué, principalement en raison de leur profil
d’innocuité supérieur. Dans le traitement de la FA après une ICP, le risque d'AVC (d'après le score
CHA2DS2-VASc) doit être soigneusement pondéré au regard du risque d'hémorragie majeure
(d'après le score HAS-BLED). Le Pr. Cannon souligne que cet équilibre doit être déterminé de
manière individuelle pour chaque patient et à plusieurs reprises au cours du traitement, en
fonction de l’évolution de la situation de ce dernier8. Le document de consensus américain
et européen recommande le clopidogrel comme anti-agrégant plaquettaire de choix dans la
plupart des cas, tandis que le ticagrelor peut être utile chez les patients présentant un risque
particulièrement élevé d'AVC et un faible risque de saignement. Le prasugrel doit globale-
ment être évité1,9. Les documents recommandent des algorithmes de traitement similaires ;
le dernier est présenté à la figure 2.
4Les patients souffrant de FA avec ICP programmée ou SCA, subissant une ICP*
Prévalence d’inquiétudes sur le
Prévalence d’inquiétudes sur le risque élevé de saignement***
risque de thrombose**
Temps à partir du déclen-
chement du traitement Ant A C Ant A C
1 mois de trithérapie 1 mois de trithérapie
1 mois
Ant C
Ant A C (Patient à risque hémorragique
3 mois très élevé)
Trithérapie jusqu'à 6 mois.
6 mois Ant C Bithérapie avec ACO + inhibiteur
Bithérapie avec ACO + inhibiteur P2Y12 jusqu'à 12 mois.
Ant C P2Y12 jusqu'à 12 mois.
Bithérapie avec ACO + inhibiteur
P2Y12 jusqu'à 12 mois.
12 mois
Ant
Au-delà de 12 mois
ACO seuls
Ant = Anticoagulation orale avec AVK (TTR > 70 %) ou NACO A = Aspirine C = Clopidogrel
Figure 2 : Algorithme de traitement pour la thérapie antithrombotique des patients souffrant de FA après une ICP,
tel que recommandé dans le document de consensus européen de 2018. Modifié selon 1,8.
* L'administration péri-opératoire d'aspirine et de clopidogrel pendant l'ICP est recommandée quelle que soit la stratégie de traitement ; en
tant que double traitement, de puissants inhibiteurs P2Y12 (ticagrelor) peuvent être combinés au dabigatran.
** Risque athérothrombotique élevé (pour l'ICP élective, utiliser le score SYNTAX ; pour le SCA, le score GRACE > 140 ; endoprothèse de l'artère
coronaire principale gauche, branche proximale descendante antérieure de l’artère coronaire gauche, bifurcation proximale ; IM récurrent ;
thrombose de stent etc.) et risque de saignement limité.
*** Le risque de saignement peut être estimé à l'aide du score HAS-BLED ; corrigez les facteurs de risque de saignement modifiables.
Le sujet de l'anticoagulothérapie chez les patients atteints de cardiopathie valvulaire (VHD)
a été abordé à la lumière des résultats de la récente enquête Euro Heart Survey 2017, qui a
montré que l'anticoagulation est encore sous-utilisée chez ces patients : seulement 87 % des
patients avec régurgitation auriculaire, 78 % avec régurgitation mitrale et 63 % des patients
avec sténose mitrale reçoivent un traitement approprié via les NACO ou AVK plutôt qu’un
traitement anti-plaquettaire13. Le Pr. Bernard Prendergast, Londres, Royaume-Uni, s'est dit
profondément préoccupé par ces chiffres, soutenant qu'ils devraient tous se monter à 100 %
dans les trois cas parce que les patients souffrant de ces syndromes sont les plus sujets à risque
de thromboembolie parmi tous les patients VHD13. En ce qui concerne la supériorité possible des
anticoagulants sur les antiplaquettaires, ou l’inverse, dans le traitement antithrombotique après
implantation d'une valve aortique par voie percutanée (TAVI), l'étude GALILEO (NCT02556203)
effectue une comparaison entre le rivaroxaban, un NACO, et le clopidogrel, un antiagrégant
plaquettaire, (tous deux en association avec l'aspirine) ; elle devrait être terminée fin 2018. Le
choix entre les NACO ou l’AVK pour l'anticoagulation chez les patients atteints de cardiopathie
valvulaire dépend essentiellement du type de traitements supplémentaires qu'ils reçoivent.
Par exemple, bien que les NACO représentent un anticoagulant de choix chez la plupart des
patients atteints de cardiopathie valvulaire native légère à modérée, elle est strictement
contre-indiquée chez les patients atteints de sténose mitrale ou chez ceux qui ont reçu une
valve prothétique mécanique, ces derniers devant plutôt recevoir un AVK (cf. tableau 1, page 6).
5Tableau 1 : Recommandations pour ou contre le traitement anticoagulant par NACO chez les patients atteints de cardiopathie
valvulaire selon le guide 2018 de l'EHRA sur l'utilisation d’anticoagulants oraux non AVK chez les patients souffrant de FA6.
Conditions Eligibilité à la thérapie par NACO
Valve prothétique mécanique Contre-indiqué
Sténose mitrale modérée à sévère (généralement d'origine rhumatismale) Contre-indiqué
Autres cardiopathies valvulaires (sténose ou régurgitation aortique légère
Inclus dans les essais de NACO
à modérée, régurgitation mitrale dégénérative, etc.)
Sténose aortique sévère Données limitées ; la plupart feront l'objet d'une intervention
Déconseillé en cas de sténose mitrale rhumatismale
Valve bioprothétique (> 3 mois post-opératoire) Acceptable en cas de régurgitation mitrale dégénérative ou en
position aortique
Réparation de la valve mitrale (> 3 mois post-opératoire) Certains patients inclus dans certains essais de NACO
Aucune donnée prospective pour le moment ; peut nécessiter
VATP et TAVI une association avec un traitement antiplaquettaire simple ou
double
Peu de données, mais les patients peuvent être éligibles pour une
Cardiomyopathie hypertrophique
traitement par les NACO
Alors que le sujet de l'anticoagulation au congrès 2017 de l'ESC portait essentiellement sur
trois essais cliniques sur le nouvel anticoagulant oral dabigatran (RE-CIRCUIT, RE-VERSE AD
et RE-DUAL PCI), le congrès de cette année a vu la conduite de plusieurs essais sur le NACO
rivaroxaban : L'étude COMPASS (NCT01776424) a comparé le rivaroxaban à l'aspirine ou à une
combinaison des deux dans la prévention secondaire des accidents cardiovasculaires. L'étude
a révélé que le rivaroxaban associé à l'aspirine pouvait être efficace pour prévenir les AVC chez
les patients présentant une athérosclérose stable, y compris ceux atteints de maladie artérielle
périphérique (MAP) qui présentent un risque particulièrement élevé d'AVC, bien que cet
avantage se manifeste à un taux accru d’hémorragies majeures3,14. L'étude COMMANDER HF
(NCT01877915) a comparé le rivaroxaban à un placebo chez des patients atteints d'insuffisance
cardiaque (IC) et de coronaropathie, mais sans FA15,16. On a constaté que le rivaroxaban n'avait
pas d'effet significatif sur les principales mesures des résultats, qui portaient sur la mortalité
toutes causes confondues, l'infarctus du myocarde et l'AVC s’agissant des paramètres d'effi-
cacité, et les hémorragies critiques ou mortelles, s’agissant des paramètres de sécurité. Enfin,
l'étude MARINER (NCT02111564) portait sur l'efficacité et l'innocuité de la thromboprophy-
laxie par l’administration de rivaroxaban chez des patients hospitalisés encourant un risque
de thromboembolie veineuse (TEV) après hospitalisation. Bien qu'on n'ait constaté aucune
différence significative au niveau du paramètre d’efficacité principal, un composite de la TEV
symptomatique et de la mortalité liée à la TEV, l’étude a montré des différences significatives
au niveau des paramètres secondaires : une réduction de 56 % de la TEV symptomatique et
une réduction de 27 % de la mortalité liée à la TEV symptomatique et de la mortalité toutes
causes confondues. L'incidence d’hémorragie majeure, qui constituait le principal résultat sur
le plan de l'innocuité, n'a pas augmenté de façon significative avec le rivaroxaban17,18.
6Conclusions
• Les NACO sont généralement plus sûrs et plus faciles à utiliser que l'AVK et devraient être
préférés dans le traitement antithrombotique combiné s'ils ne sont pas contre-indiqués.
• Dans le traitement antithrombotique double de la fibrillation auriculaire après une ICP,
on recommande une association de NACO ou d'AVK avec du clopidogrel, un médica-
ment antiplaquettaire.
• La réduction de la dose dans le traitement par NACO ne diminue pas de façon significative
le risque de saignement, mais elle augmente le risque d'AVC. Elle n'est donc indiquée
que dans les cas d'insuffisance rénale avérée, telle que déterminée par la mesure de
la clairance de la créatinine.
• Dans le traitement antithrombotique, le risque d'AVC doit être soigneusement mis en
balance avec le risque d'hémorragie majeure. Cet équilibre doit être déterminé indivi-
duellement et de façon répétée pour chaque patient.
• Les patients présentant une régurgitation auriculaire, une régurgitation mitrale ou
une sténose mitrale devraient recevoir une anticoagulation plutôt qu'un traitement
antiplaquettaire.
Références
1. Lip GYH, Collet JP, Haude M, et al. 2018 joint European consensus 9. Angiolillo D. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation
document on the management of antithrombotic therapy in atrial treated with oral anticoagulation undergoing percutaneous coronary
fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome intervention. Circulation 2018;138:527 - 36
and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a 10. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with
joint consensus document of the European Heart Rhythm Asso- or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and
ciation (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label,
Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular randomised, controlled trial. Lancet 2013;381(9872):1107 - 15.
Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac
Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific 11. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding
Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med
(LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). 2016;375(25):2423 - 34.
Europace 2018 ; 10.1093/europace/euy174. 12. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. Dual antithrombotic the-
2. Boriani G. Diagnosing atrial fibrillation and the risk of stroke - Do 30 rapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med
seconds of arrhythmia define atrial fibrillation? Congrès de l'ESC, 2017;377(16):1513 - 24.
Munich, 2018. 13. Prendergast B. Anticoagulant therapy in native or operated valvular
3. Döhner W. Sinus rhythm and a high stroke risk - Should we anticoa- diseases. Congrès de l'ESC, Munich, 2018.
gulate? Congrès de l'ESC, Munich, 2018. 14. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or
4. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undeter- without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med
mined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2017;377(14):1319 - 30.
2014;13(4):429 - 38. 15. Zannad F, Anker SD, Byra WM, et al. Rivaroxaban in patients with
5. Steffel J, Potpara TS. Practical tips to improve anticoagulation heart failure, sinus rhythm, and coronary disease. N Engl J Med
management in atrial fibrillation. Congrès de l'ESC, Munich, 2018. 2018;379(14):1332 - 42
6. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart 16. Coats A. ESC congress highlights: heart failure & cardiomyopathies.
Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K Congrès de l'ESC, Munich, 2018.
antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. 17. Raskob GE, Spyropoulos AC, Zrubek J, et al. The MARINER trial of
Eur Heart J 2018;39(16):1330 - 93. rivaroxaban after hospital discharge for medical patients at high risk
7. Steffel J. State of the art - Anticoagulation in difficult situations: of VTE. Design, rationale, and clinical implications. Thromb Haemost
practical guidance from EHRA. Congrès de l'ESC, Munich, 2018. 2016;115(6):1240 - 8.
8. Cannon C. Dual vs triple therapy in atrial fibrillation post-PCI: how 18. Spyropoulos A. MARINER - Medically ill patient Assessment of
has the story evolved? Congrès de l'ESC, Munich, 2018. Rivaroxaban versus placebo IN reducing post-discharge venous
thrombo-Embolism Risk. Congrès de l'ESC, Munich, 2018.
7Hypertension artérielle
L'hypertension artérielle est le principal facteur de risque mondial de développement ou de
progression de nombreuses maladies cardiovasculaires comme l'AVC ou la FA1. Sensibiliser à
l'augmentation de la tension artérielle (TA) et aux risques pour la santé d'une hypertension
non détectée et non traitée demeure donc une préoccupation majeure, souligne le Pr. Paul
Whelton, de la Nouvelle-Orléans, USA. Il évoque la situation paradoxale dans laquelle l'hy-
pertension est très répandue (figure 3), facile à diagnostiquer et peu coûteuse à traiter, alors
qu’en même temps, des millions de personnes ne sont ni diagnostiquées ni soignées. Ceci a été
confirmé par les résultats de la campagne mondiale de sensibilisation du mois de mai (MMM)
20172, qui visait à sensibiliser à l'hypertension et faciliter l'accès à la mesure de la TA, à l’échelle
mondiale. Au cours de la MMM, plus de 10 000 appareils de mesure de la TA ont été donnés
et distribués à des sites dans le monde entier, selon les besoins. La TA a été mesurée dans 80
pays, chez 1,2 million de personnes, dont beaucoup pour la toute première fois3,4. Parmi les
patients dont les données ont pu être évaluées, 34,9 % souffraient d'hypertension artérielle
telle que définie par les recommandations actuelles de l'ESC (> 140/90 mmHg), et la moitié
de ces patients n'étaient pas traités. Cela confirme l'importance d'accroître la sensibilisation
et l'accès au diagnostic et au traitement. La MMM a été reconduite en 2018 et le sera de
nouveau en 2019 et, si le financement est disponible, sur une base annuelle ultérieurement.
Tout professionnel de la santé intéressé par cette campagne peut s'engager dans ce sens.
< 20 %
20 – < 25 %
25 – < 30 %
30 – < 35 %
35 – < 40 %
40 – < 45 %
≥ 45 %
Figure 3 : Prévalence mondiale de l'hypertension, normalisée selon l'âge et le sexe, chez les adultes de 20 ans et
plus. Modifié selon 5,6.
8Le Pr. Gianfranco Parati, Milan, Italie, a souligné l'importance d'une mesure correcte de la TA
et a rappelé à l'auditoire que cette procédure de diagnostic apparemment simple et facile est
sujette à de nombreux pièges et idées fausses7. Tout d'abord, un appareil de mesure moderne
et bien calibré doit être utilisé. Un protocole universel pour la validation des mesures de TA
est en cours d'élaboration en collaboration avec l'Association pour l'avancement de l'instru-
mentation médicale (AAMI), l'ESC et l'Organisation internationale de normalisation (ISO)8.
En second lieu, le Pr. Parati a mis l'accent sur l'importance de deux situations de diagnostic
difficiles : « l'effet blouse blanche », dans lequel la pression artérielle est augmentée pendant
la mesure de la TA effectuée par le personnel soignant parce que le patient est excité, et l'hy-
pertension « masquée », dans laquelle la tension artérielle prise par le personnel soignant
est inférieure à celle de nombreuses situations de la vie quotidienne. Pour identifier l'effet
blouse blanche et l'hypertension masquée, les nouvelles directives de l'ESC recommandent
désormais fortement de mesurer la pression artérielle hors du cabinet/site clinique en plus
de la mesure effectuée sur le site9. Deux approches sont disponibles : la mesure ambulatoire
de la pression artérielle (MAPA), qui est plus coûteuse et moins disponible mais fournit des
informations plus fiables, ou la mesure à domicile (MDPA), qui est moins coûteuse et large-
ment disponible mais fournit des informations moins fiables9,10. Pour les personnes atteintes
d'hypertension en présence de blouse blanche seulement, il est recommandé de modifier leur
mode de vie, mais le traitement médicamenteux n'est habituellement pas indiqué. Toutefois,
la TA doit être surveillée de près chez ces patients10,11.
80 La raison principale de l'hypertension non
contrôlée chez les patients qui ont dûment été
diagnostiqués et qui ont accès au traitement est
60
Patients non-observants (%)
la non-observance, comme l'a démontré le Pr.
Maciej Tomaszewski, Manchester, Royaume-
40 Uni. Selon lui, les principales raisons de la
non-adhésion au traitement antihypertenseur
sont soit que les patients ne sont pas convain-
20
cus de la nécessité de prendre le médicament
(21 %) soit, dans la grande majorité des cas, ils
0
1 2 3 4 5 6+
oublient de le prendre (57 %)12. Une étude ré-
Nombre d'antihypertenseurs prescrits cente a fourni d'autres preuves de ce problème
Royaume-Uni République tchèque en montrant une corrélation directe entre la
Figure 4 : Corrélation entre la non-adhésion et le non-observance et l'augmentation du nombre
nombre de médicaments antihypertenseurs prescrits.
Modifié selon 13.
de médicaments prescrits par patient13, qui
leur rend la gestion de leur horaire de prise de
médicaments encore plus difficile (figure 4).
9Le Pr. Tomaszewski a également discuté de différentes méthodes pour tester l'adhésion des
patients au traitement antihypertenseur. Bien qu'il ait recommandé l'analyse biochimique des
biomarqueurs dans l'urine des patients comme étant la méthode la plus fiable pour détecter
la non-adhésion14, il a également reconnu que cette méthode était coûteuse et encore peu
usitée. Par conséquent, il a également conseillé d'autres méthodes telles que le traitement sous
observation directe et la surveillance du bon suivi des renouvellements d'ordonnance12. Un
essai clinique est actuellement en cours afin d'étudier comment les preuves de non-observance
peuvent être combinées avec une approche psychologiquement validée pour confronter les
patients à leur non-observance (étude OUTREACH, identifiant ISRCTN15911100).
Les nouvelles recommandations de l'ESC sur l'hypertension qui ont été présentées lors du
congrès de cette année recommandent un traitement combiné en une seule pilule (TCSP) pour
régler la question de la non-adhésion15,16. Le traitement de première intention recommandé
pour l'hypertension sans complication est une association de deux médicaments : un inhi-
biteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs
de l'angiotensine II (ARA) combiné à un inhibiteur calcique (ICA) ou un diurétique. Si cette
association ne réduit pas suffisamment la TA, il est recommandé d'administrer un traitement
de deuxième intention à l'aide d'un IECA ou d'un ARA associé à la fois à un ICA et à un diuré-
tique, soit trois médicaments9. Le Pr. Bryan Williams, Londres, Royaume-Uni, suppose que
ces deux lignes de traitement devraient permettre de réduire avec succès la TA chez au moins
80 % des patients, les thiazides comme l'hydrochlorothiazide étant les diurétiques à choisir16.
Même chez les patients présentant une hypertension de grade 1, le traitement médicamen-
teux réduit le risque d'accidents cardiovasculaires et est donc désormais recommandé par
les nouvelles directives de l'ESC9,17,18.
Contrairement aux dernières recommandations américaines sur l'hypertension19, les direc-
tives européennes de 2018 n'ont pas modifié leur définition de l'hypertension : alors que
l'Association américaine de cardiologie (AHA) a abaissé son seuil général de l'hypertension
à une TA de 130/80 mmHg, l'ESC maintient son seuil général à 140/90 mmHg. Les raisons
de ces différentes définitions ainsi que leurs avantages et inconvénients respectifs possibles
ont été débattus publiquement par les deux présidents des groupes de travail responsables
des recommandations : Le Pr. Whelton de l'AHA a fait valoir que la définition américaine de
l'hypertension était principalement fondée sur le risque et le bénéfice de l'intervention. Il a
spécifiquement fait référence à une méta-analyse en réseau qui a montré que fixer une TA
plus basse permet une diminution de risque pour chaque problème cardiovasculaire évalué,
ainsi qu'une mortalité globale plus faible20. Le Pr. Williams, de l'ESC, a répondu que même
si la baisse du seuil de la TA normale élevée à normale était probablement bénéfique, il n'y
avait pas encore suffisamment de preuves pour émettre des directives, et que par consé-
quent des méta-analyses individuelles des patients seraient nécessaires. Il a ajouté que les
changements apportés aux recommandations américaines reposaient principalement sur une
10analyse post-hoc des données de l'étude SPRINT (NCT01206062), qui ne prenait en compte
que l'impact des niveaux de TA chez les patients qui avaient déjà été traités par des médica-
ments antihypertenseurs.
Le Pr. Karl Georg Häusler, Würzburg, Allemagne , et le Pr. Tatjana Potpara, Belgrade, Serbie,
ont discuté de la question de la TA dans la prise en charge et la prévention des AVC1,21. Le Pr.
Häusler souligne que chez les patients qui souffrent d'accident vasculaire par thrombose, il
est capital de mesurer et de contrôler la TA avant la recanalisation car l'hypertension peut
entraîner des lésions de reperfusion. La thrombolyse ne devrait être effectuée qu’avec une TA
diastolique inférieure à 180 mmHg. Le Pr. Potpara s'est concentrée sur la prévention des AVC
chez les patients souffrant à la fois de FA et d'hypertension. Chez ces patients, il peut s'avérer
particulièrement difficile de prendre en charge leur TA, alors que leur hypertension les expose
à un risque plus important de progression de la maladie, de saignement, d'AVC, d'embolie
systémique et de mortalité globale (figure 5). Elle s'est alors référée au document de consensus
de l'EHRA et du Conseil de l'ESC sur l'hypertension pour donner des informations sur la prise
en charge de ces patients22. Ce document de consensus recommande une anticoagulation
prudente chez les patients souffrant de FA et d'hypertension, en utilisant idéalement les
NACO plutôt que l'AVK, en raison de leur profil supérieur d'innocuité. Dans le même temps,
la TA devrait être abaissée à moins de 140/90 mmHg, en utilisant des bêta-bloquants chez les
patients atteints de coronaropathie ou d'insuffisance cardiaque, et des IECA ou des ARA chez
les patients présentant un risque élevé d'arrêt cardiaque, en association avec les diurétiques
appropriés, car chez ces patients il est particulièrement important d'éviter une hypokaliémie22.
Résultat Risque Risque relatif
Incidents FA HR [23]
HR [24]
HR [25]
Progression de la FA RC [26]
RR[27]
AVC / embolie systémique HR [28]
HR [29]
Saignement HR [30]
HR*[30]
Mortalité HR [31]
0 1 2 3 4 5
Figure 5 : L'hypertension artérielle comme facteur de risque chez les patients souffrant de FA. Le risque relatif de FA
hypertensive par rapport au risque de FA non hypertensive est indiqué par le rapport des risques instantanés (HR pour
« hazard risk » en anglais), le rapport de cotes (RC) ou le rapport de risque (RR), selon le cas. L'astérisque (*) indique
un sous-groupe de patients présentant une TA systolique ≥ 150 mmHg résistante au traitement. Modifié selon 1.
11Le Pr. Renata Cífková, Prague, République tchèque, a présenté des stratégies pour le traite-
ment de l'hypertension pendant la grossesse, un sujet qui a reçu une attention accrue dans
les nouvelles directives de l'ESC9,32. L'hypertension artérielle est le problème médical le plus
courant pendant la grossesse, et les femmes souffrant préalablement d'hypertension courent
un risque élevé de développer une prééclampsie. Le Pr. Cífková s'est référée aux nouvelles
recommandations des directives pour le traitement de l'hypertension chez les femmes en-
ceintes : Avant tout, la protéinurie devrait être surveillée et la pharmacothérapie devrait se
résumer à de la méthyldopa, du labétalol ou aux inhibiteurs calciques (la plupart des données
sur la nifédipine sont disponibles), tandis que les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la
rénine sont strictement contre-indiqués9,32,33.
Comme solution de rechange aux médicaments antihypertenseurs, le traitement à l'aide d'un
appareil, comme la dénervation rénale, fait l'objet d'une attention accrue. Le Pr. Williams a
explicitement encouragé la poursuite des essais cliniques dans ce domaine, comme la ré-
cente étude SPYRAL16,34. Toutefois, il a également mis en garde contre leur utilisation dans les
traitements de routine, ce que les nouvelles recommandations de l'ESC désapprouvent9,16.
Le Pr. Roland Schmieder, Erlangen, Allemagne, a attiré l'attention sur l'importance de la pré-
férence des patients dans la décision d'opter pour un traitement reposant sur une procédure
de dénervation ou sur les médicament : dans une enquête qu'il a menée, environ 55 % des
patients présentant une hypertension artérielle ont déclaré qu'ils envisageraient une déner-
vation rénale si elle réduisait fortement leur TA et le fardeau posologique, alors qu'environ
45 % des patients refusaient de considérer cette intervention et préféraient une médication35.
Conclusions
• La sensibilisation à l'hypertension est encore trop faible et peut être renforcée par des
initiatives comme la campagne mondiale de sensibilisation du mois de mai.
• La mesure de la TA par le personnel soignant peut être complétée par une mesure
effectuée à l'extérieur pour identifier les patients présentant une sensibilité à l’effet
blouse blanche ou une hypertension masquée.
• La non-observance est la principale raison de l'hypertension non contrôlée ; elle de-
vrait pouvoir être solutionnée par des tests d'observance fiables et par la réduction du
fardeau posologique des patients grâce au TCSP.
• Le traitement de l'hypertension devrait déjà commencer par une combinaison de deux
médicaments, idéalement sous la forme d’un seul comprimé.
• L'hypertension artérielle chez certaines populations de patients, comme les patients
en arythmie ou les femmes enceintes, a fait l'objet d'une plus grande attention dans
les nouvelles recommandations de l'ESC.
12Références
1. Potpara TS. Oral anticoagulant therapy for secondary stroke pre- 20. Bundy JD, Li C, Stuchlik P, et al. Systolic blood pressure reduction
vention in hypertensive patients. Congrès de l'ESC, Munich, 2018. and risk of cardiovascular disease and mortality: A systematic review
2. Beaney T, Schutte AE, Tomaszewski M, et al. May Measurement Month and network meta-analysis. JAMA Cardiol 2017;2(7):775-81.
2017: an analysis of blood pressure screening results worldwide. 21. Häusler KG. Thrombolysis in hypertensive stroke patients. Congrès
Lancet Glob Health 2018;6(7):e736 - e43. de l'ESC, Munich, 2018.
3. Poulter NR. Rationale, design and logistics of the May Measurement 22. Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al. Hypertension and cardiac arrhyth-
Month (MMM) global screening campaign. Congrès de l'ESC, Munich, mias: a consensus document from the European Heart Rhythm
2018. Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by
4. Beaney T. Results of May Measurement Month (MMM): global, the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society
regional and ethnic level findings. Congrès de l'ESC, Munich, 2018. (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y
Electrofisiología (SOLEACE). Europace 2017;19(6):891 - 911.
5. Tsioufis C. Session objectives - 1 out of 3 hypertension patients
remain uncontrolled. Time to find another way down? Congrès de 23. Ball J, Carrington MJ, McMurray JJ, et al. Atrial fibrillation: profile
l'ESC, Munich, 2018. and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Cardiol
2013;167(5):1807 - 24.
6. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, et al. Global disparities of hypertension
prevalence and control: A systematic analysis of population-based 24. Schnabel RB, Yin X, Gona P, et al. 50 year trends in atrial fibrillation
studies from 90 countries. Circulation 2016;134(6):441 - 50. prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham
Heart Study: a cohort study. Lancet 2015;386(9989):154 - 62.
7. Parati G. How to diagnose hypertension - current criteria, tips and
tricks. Congrès de l'ESC, Munich, 2018. 25. Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, et al. Development of a risk score
for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based
8. Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, et al. A universal standard for the cohort study. Lancet 2009;373(9665):739 - 45.
validation of blood pressure measuring devices: Association for
the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of 26. de Vos CB, Pisters R, Nieuwlaat R, et al. Progression from paroxysmal
Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis. J Am
ESH/ISO) Collaboration Statement. J Hypertens 2018;36(3):472 - 8. Coll Cardiol 2010;55(8):725 - 31.
9. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guide- 27. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical
lines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J classification schemes for predicting stroke: results from the National
2018;39(33):3021 - 104. Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285(22):2864 - 70.
10. McManus R. Classification of blood pressure and blood pressure 28. Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, et al. Validation of risk stratification
measurement for the diagnosis of hypertension. Congrès de l'ESC, schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients
Munich, 2018. with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Br Med J 2011;342.
11. Kahan T. Hypertension treatment strategies in specific circumstances. 29. Aspberg S, Chang Y, Atterman A, et al. Comparison of the ATRIA,
Congrès de l'ESC, Munich, 2018. CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic
stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation.
12. Tomaszewski M. Detecting and treating non-adherence to blood Eur Heart J 2016;37(42):3203 - 10.
pressure lowering medication. Congrès de l'ESC Munich, 2018.
30. Ishii M, Ogawa H, Unoki T, et al. Relationship of hypertension and
13. Gupta P, Patel P, Strauch B, et al. Risk factors for nonadherence to systolic blood pressure with the risk of stroke or bleeding in patients
antihypertensive treatment. Hypertension 2017;69(6):1113 - 20. with atrial fibrillation: the Fushimi AF Registry. Am J Hypertens
14. Gupta P, Patel P, Strauch B, et al. Biochemical screening for nonadhe- 2017;30(11):1073 - 82.
rence is associated with blood pressure reduction and improvement 31. Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR, et al. Mortality trends in patients
in adherence. Hypertension 2017;70(5):1042 - 8. diagnosed with first atrial fibrillation: a 21-year community-based
15. Castillo RR. Are all single-pill combinations suitable for first-line study. J Am Coll Cardiol 2007;49(9):986 - 92.
treatment? Congrès de l'ESC, Munich, 2018. 32. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC
16. Williams B. Hypertension treatment - Lifestyle interventions, drug Guidelines for the management of cardiovascular diseases during
treatment strategies and role of device-base therapy. Congrès de pregnancy. Eur Heart J 2018;39(34):3165 - 241.
l'ESC, Munich, 2018. 33. Cífková R. Hypertensive disorders in pregnancy. Congrès de l'ESC,
17. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure Munich, 2018.
lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different 34. Schlaich MP, Kiuchi MG, Esler MD. Renal denervation-ready for
baseline and achieved blood pressure levels--overview and meta-ana- prime time!? The steep SPYRAL stairs to RADIANCE in hypertension
lyses of randomized trials. J Hypertens 2014;32(12):2296 - 304. treatment. Hypertension 2018;72(2):287 - 90.
18. Mancia G. Blood pressure treatment thresholds and treatment 35. Schmieder RE. Patient preference and non-adherence in hypertension
targets. Congrès de l'ESC Munich, 2018. management. Congrès de l'ESC, Munich, 2018.
19. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/
ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
prevention, detection, evaluation, and management of high blood
pressure in adults. J Am Coll Cardiol 2018;71(19):e127 - e248.
13Maladies cardiovasculaires et diabète
Le diabète de type 2 (DT2) est une comorbidité courante chez les patients atteints de maladies
cardiovasculaires (MCV) en raison de facteurs de risque similaires tels que l'alimentation,
l'obésité et la sédentarité. Le Pr. Darren McGuire, Dallas, USA, a alerté sur le fait que le dia-
bète était toujours associé à un risque cardiovasculaire fortement accru, en particulier pour
l'athérosclérose et l'IC, malgré les progrès enregisrés en soins cliniques. Bien que l'on sache
que le contrôle glycémique contribue à la prévention des complications microvasculaires
dans le DT2, son rôle dans les MCV demeure incertain. Étant donné que l'hypoglycémie est
associée à un risque accru d'accident cardiovasculaire, les médicaments antihyperglycémiants
de DT2 qui ne sont pas susceptibles de causer une hypoglycémie devraient être privilégiés1.
Les médicaments comme ceux-ci ont fait l'objet d'une grande attention lors du congrès de
l'ESC de cette année en raison de l'émergence de deux types de médicaments antihypergly-
cémiants qui réduisent le fardeau du DT2 et des MCV : Les inhibiteurs du SGLT-2 (gliflozines)
et les agonistes du GLP-1r (incrétino-mimé-
tiques). Les inhibiteurs du SGLT-2 abaissent la
glycémie en réduisant sa réabsorption dans les
reins et en augmentant son excrétion. Leurs
bienfaits cardiovasculaires ont été démontrés Augmentation de
dans deux essais cliniques récents, l'essai CV l'athérogenèse,
surcharge volumique, DT2
CANVAS (NCT01032629) sur la canagliflozine 2 fibrose du myocarde
et l'essai EMPA-REG (NCT01131676) sur l'em-
pagliflozine3. Bien que le mécanisme de leurs
bienfaits cardiovasculaires ne soit pas bien
compris, on suppose qu'il est lié à leur effet
diurétique et natriurétique, à l'amélioration
Agonistes du Inhibiteurs du
du métabolisme myocardique et peut-être à GLP-1r SGLT2
une amélioration de la fonction rénale4. Les
agonistes du GLP-1r abaissent la glycémie Diminution
Amélioration
de la
en augmentant la sécrétion d'insuline. Leurs des processus diurèse et du
athérogènes métabolisme
bienfaits cardiovasculaires ont également été myocardique
démontrés dans deux essais récents, l'essai
LEADER (NCT01179048) sur le liraglutide5 Réduction du Réduction
Réduction
du risque
risque d'AVC du risque de
et l'essai SUSTAIN-6 (NCT01720446) sur le / IM décès CV
d'insuffisance
cardiaque
semaglutide6. Ces effets bénéfiques semblent
Figure 6 : Les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) et les
provenir d'une diminution des processus agonistes du GLP-1r réduisent le risque d'accidents
athérogènes (figure 6). cardiovasculaires chez les patients atteints de DT2 et de
MCV. Modifié selon 7.
14Lors d'une séance de discussion ouverte présidée par le Pr. Neil Poulter, Londres, Royaume-Uni,
l'auditoire a débattu de l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 et des agonistes du GLP-1r chez
les patients atteints de DT2 dans des situations spécifiques ou avec certaines comorbidités. Il
y a eu un très fort consensus sur le fait que les patients atteints de DT2 souffrant d'IC devaient
être traités avec de l'empagliflozine au lieu de la canagliflozine ou des agonistes GLP-1r. Ce
consensus fait suite aux résultats de l'étude EMPA-REG, dans laquelle l'empagliflozine a ré-
duit le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 35 % par rapport au placebo3.
Pour les patients âgés et/ou atteints d'insuffisance rénale, la grande majorité de l'auditoire
était en faveur du liraglutide, alors que chez les patients ayant une maladie polyvasculaire le
semaglutide était généralement préféré8.
Malgré l’arrivée de ces nouveaux médicaments très efficaces, le Pr. Samuel Dagogo-Jack,
Memphis, USA, a réaffirmé que les patients atteints d'athérosclérose de type DT2 devaient
toujours recevoir la metformine éprouvée comme traitement de première ligne, mais il a
également ajouté qu'elle devait être combinée avec des agonistes du GLP-1r ou des Inhibiteurs
du SGLT2 le cas échéant. Étant donné que les inhibiteurs du SGLT2 peuvent affecter la TA,
le Pr. Dagogo-Jack a averti que la co-médication ciblant la TA, en particulier les diurétiques,
devait être surveillée de près et réduite si nécessaire chez les patients atteints d'athérosclé-
rose recevant des inhibiteurs du SGLT29. Le Pr. Petar Seferović, Belgrade, Serbie, a évoqué le
traitement des patients DT2 avec IC ; il considère la metformine comme étant un traitement
de première intention chez ces patients également10. Il a fait spécifiquement référence à une
méta-analyse récente sur l'innocuité et l'efficacité de la metformine chez ces patients (figure 7).
Étude ou sous-groupe Année Rapport de risque, 95 % IC
Evans 2005
Eurich 2005
Masoudi 2005
Inzucchi 2005
Shah 2010
MacDonald 2010
Roussel 2010
Andersson 2010
Aguilar 2011
Total
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Favorise la metformine Favorise le contrôle
Figure 7 : Effet de la metformine sur le risque de mortalité globale chez les patients atteints de DT2 et d'IC. Modifié selon 4,13.
15Vous pouvez aussi lire
