PROJET Cadre d'action pour une chirurgie sûre et d'un coût abordable dans le Pacifique occidental (2021-2030)
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WPR/RC71/7
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ANNEXE
PROJET
Cadre d’action pour une chirurgie sûre et d’un
coût abordable dans le Pacifique occidental
(2021-2030)
Document traduit en auto-révisionWPR/RC71/7 page 8 Annexe
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Annexe
Table des matières
Abréviations ......................................................................................................................................................... 10
Résumé d’orientation .......................................................................................................................................... 11
1. Contexte......................................................................................................................................................... 13
1.1 Justification du Cadre ............................................................................................................................ 13
1.2 Introduction : un besoin mondial non satisfait en matière de soins chirurgicaux .................................. 14
2. Mise en contexte de la prestation d’une chirurgie sûre et d’un coût abordable dans le Pacifique
occidental....................................................................................................................................................... 15
2.1 Accessibilité et disponibilité des services chirurgicaux ......................................................................... 15
2.2 Des soins chirurgicaux sûrs et rapides ................................................................................................... 17
2.3 Main-d’œuvre qualifiée ......................................................................................................................... 21
2.4 Disponibilité des médicaments, des produits chirurgicaux, des équipements et des infrastructures ..... 24
2.5 Accessibilité financière.......................................................................................................................... 26
2.6 Initiatives nationales et régionales pour parvenir à un accès universel à une chirurgie sûre
et d’un coût abordable ........................................................................................................................... 31
3. Un cadre pour une chirurgie sûre et d’un coût abordable ........................................................................ 32
3.1 Une vision pour la Région ..................................................................................................................... 32
3.2 Considérations opérationnelles pour la réalisation de la vision ............................................................. 33
3.3 S’assurer que la planification est adaptée au contexte local et aux réalités de la pratique .................... 33
3.4 Lien avec les plans nationaux chirurgicaux, d’obstétrique et d’anesthésie ........................................... 34
3.5 Réorientations opérationnelles .............................................................................................................. 34
3.6 Recommandations ................................................................................................................................. 43
Références bibliographiques ............................................................................................................................... 46
Appendices ........................................................................................................................................................... 51
Appendice 1. Procédures chirurgicales essentielles par niveau d’établissement de santé .............................. 51
Appendice 2. Tableaux pour l’examen des intrants et processus système ...................................................... 53WPR/RC71/7 page 10 Annexe Abréviations CSU Couverture sanitaire universelle DALY Année de vie ajustée sur l’incapacité OCDE Organisation de coopération et de développement économiques ODD Objectif de développement durable OMS Organisation mondiale de la Santé PNCOA Plan national chirurgical, obstétrique et d’anesthésie PRFI Pays à revenu faible ou intermédiaire UHD Unité de soins pour malades hautement dépendants USI Unité de soins intensifs WASH Eau, assainissement et hygiène
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Annexe
Résumé d’orientation
La prestation de soins chirurgicaux sûrs et d’un coût abordable est essentielle pour la réalisation de la
couverture sanitaire universelle et des objectifs de développement durable liés à la santé. La prestation
universelle d’un ensemble de services chirurgicaux essentiels pourrait permettre d’éviter environ 6 % à
7 % des décès évitables dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Et pourtant, à l’échelle mondiale
et régionale, les soins chirurgicaux sont souvent considérés comme étant la dernière terre en friche dans
l’univers des soins de santé primaires. Chaque année, 143 millions d’interventions chirurgicales
supplémentaires sont nécessaires pour sauver des vies et prévenir les handicaps.
Dans la Région du Pacifique occidental, les défis varient considérablement d’un pays à l’autre, voire au
sein d’un même pays. Dans de nombreux pays, moins de 80 % de la population peut accéder en moins
de deux heures à un établissement où sont pratiquées les procédures de Bellwether (accouchement par
césarienne, laparotomie et traitement d’une fracture ouverte), et un patient sur 100 décède après une
opération. Les soins chirurgicaux ont reçu moins d’attention que d’autres interventions sanitaires, en
dépit des avantages économiques qu’ils présentent et de leur contribution à la croissance du produit
intérieur brut. L’absence de collaboration multisectorielle et de consensus s’est souvent traduite par
l’adoption d’approches cloisonnées et non viables. Par voie de conséquence, les manquements relatifs à
la sécurité des patients et à la prestation de soins rapides sont courants, et les groupes de population ne
bénéficient pas tous d’une protection financière. Ces manquements ont été aggravés par la pandémie de
COVID-19, qui a accentué la pression exercée sur les systèmes existants.
Consciente de l’ampleur des besoins non satisfaits en la matière, l’Assemblée mondiale de la Santé a
adopté en 2015 la résolution WHA68.15 sur le développement des soins chirurgicaux d’urgence, des
soins chirurgicaux essentiels et de l’anesthésie en tant que composantes de la couverture sanitaire
universelle. L’Assemblée de la Santé a invité instamment les États Membres à définir et à considérer
comme prioritaire un ensemble de base de services chirurgicaux d’urgence, de services chirurgicaux
essentiels et de services d’anesthésie essentiels au niveau des soins de santé primaires et des hôpitaux de
premier recours pour que tous ceux qui en ont besoin aient accès à des soins chirurgicaux d’urgence, à
des soins chirurgicaux essentiels et à des services d’anesthésie de qualité, sûrs, efficaces et d’un coût
abordable, dans le cadre d’un réseau intégré de soins chirurgicaux. En mai 2019, l’Assemblée mondiale
de la Santé a de nouveau souligné la nécessité d’un accès universel à des soins d’urgence, à des soins de
traumatologie et à des soins chirurgicaux sûrs et de qualité pour tous sans crainte de difficultés
financières, dans le rapport intitulé Systèmes de soins d’urgence en vue de la réalisation de la couverture
sanitaire universelle : assurer des soins rapides pour les personnes gravement malades ou blessées.
L’amélioration et le maintien de la qualité exigent le développement d’écosystèmes de soins
chirurgicaux qui ne porteraient plus sur les composantes d’un seul système dans le cadre d’approches
cloisonnées. Il convient plutôt d’adopter des approches systémiques plus vastes pour intégrer des
éléments tels que le personnel, les médicaments, les équipements, les infrastructures et la gestion des
données, ainsi que des supports essentiels tels que les chaînes d’approvisionnement, la stérilisation,
l’entretien, l’élimination des déchets et les services publics. La durabilité et la portée sont améliorées
par le renforcement des processus tels que les mécanismes de qualité et de sécurité dans les
établissements de soins, l’accréditation des établissements, et l’octroi de licences aux prestataires de
services chirurgicaux. Il peut s’avérer nécessaire d’accorder une attention particulière aux domaines tels
que les services de pathologie et de laboratoire et l’orientation des patients pour un diagnostic précoceWPR/RC71/7
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Annexe
et la prise de décision clinique, et de prendre en considération des innovations telles que les soins mobiles
et la télémédecine dans les communautés à haut risque.
Le présent Cadre a été élaboré dans le but d’accompagner les États Membres tout au long d’un processus
visant à résoudre les problèmes liés à la prestation de services et à instaurer l’accès universel à une
chirurgie sûre et d’un coût abordable dans la Région du Pacifique occidental. Ce processus s’appuie sur
quatre réorientations opérationnelles adaptées du document intitulé Vision d’avenir : Devenir la Région
la plus saine et la plus sûre, qui permettent d’identifier les mesures à prendre pour fournir des services
chirurgicaux sûrs et d’un coût abordable pouvant être intégrés dans les plans nationaux de santé et de
développement à long terme.
o Réorientation opérationnelle 1. Promouvoir la santé au-delà du secteur de la santé : réunir les
parties prenantes multisectorielles en vue d’une collaboration autour d’une vision commune et
fondée sur des données probantes ;
o Réorientation opérationnelle 2. Vision d’avenir : mener une analyse rétrospective à partir d’une
vision commune pour assurer l’accessibilité des soins chirurgicaux sûrs et d’un coût abordable ;
o Réorientation opérationnelle 3. Solutions systémiques et tirées des réalités de terrain : renforcer
et reconfigurer les systèmes existants pour fournir des soins chirurgicaux de qualité ;
o Réorientation opérationnelle 4. Favoriser l’obtention de résultats au niveau des pays :
développer et renforcer les systèmes d’information pour mesurer les progrès et orienter l’action.
Le processus décrit dans le présent Cadre commence par l’implication des partenaires traditionnels et
non traditionnels essentiels pour une prestation efficace des soins chirurgicaux dans le secteur de la santé
et en dehors (réorientation opérationnelle 1). La consultation des parties prenantes multisectorielles et le
consensus sont ensuite employés pour forger une vision nationale partagée. S’appuyant sur cette vision,
les parties prenantes identifient les écarts entre l’objectif visé et la situation actuelle et déterminent le
moyen de renforcer et de reconfigurer les systèmes actuels pour combler les lacunes relevées
(réorientation opérationnelle 2). Les principales actions visant à renforcer ou à modifier les systèmes
sont identifiées et intégrées dans les plans à court, moyen et long terme (réorientation opérationnelle 3).
Les plans font l’objet d’un suivi régulier dans le but d’évaluer les progrès et d’éclairer le réajustement
de la vision, si nécessaire (réorientation opérationnelle 4). Lorsque des plans tels que les plans nationaux
chirurgicaux, d’obstétrique et d’anesthésie (PNCOA) sont déjà disponibles ou en cours d’élaboration, il
est recommandé de les examiner parallèlement au présent Cadre afin de s’assurer qu’ils obéissent aux
principes requis pour renforcer et développer des systèmes locaux viables de prestation de services
chirurgicaux sûrs et d’un coût abordable.
La pandémie de COVID-19 a souligné la nécessité de renforcer et de reconfigurer les systèmes de santé
afin de les rendre plus réactifs et plus résistants. Les investissements dans la qualité et la sécurité des
soins chirurgicaux auront des répercussions durables sur les services essentiels au-delà du domaine
chirurgical, notamment sur les pratiques de prévention et de contrôle des infections, sur la disponibilité
des ressources destinées à assurer l’hygiène, et sur les soins intensifs, tout en facilitant l’adoption
d’innovations telles que la télémédecine et les interventions chirurgicales mini-invasives, qui sont
susceptibles d’accroître la sécurité et la rapidité des soins. Une chirurgie plus sûre et plus abordable
financièrement est donc essentielle au renforcement des systèmes de santé, et constitue un indicateur
important des progrès accomplis sur la voie de la réalisation de la couverture sanitaire universelle et des
objectifs de développement durable.WPR/RC71/7
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Annexe
1. Contexte
1.1 Justification du Cadre
La prestation de soins chirurgicaux sûrs et d’un coût abordable1 est essentielle pour la réalisation de la
couverture sanitaire universelle et des objectifs de développement durable liés à la santé. Et pourtant, à
l’échelle mondiale et régionale, les soins chirurgicaux sont souvent considérés comme étant la dernière
terre en friche dans l’univers des soins de santé primaires. Dans la Région du Pacifique occidental, les
défis varient considérablement d’un pays à l’autre, voire au sein d’un même pays. Dans de nombreux
pays, les stratégies et les plans nationaux comportent des objectifs louables, mais ils restent peu réalistes
et leur appropriation au niveau local est faible. Par voie de conséquence, les approches sont peu
pratiques, inefficaces et non viables, et ne conduisent pas aux changements systémiques à long terme
nécessaires pour s’attaquer aux problèmes. La pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a
révélé les failles flagrantes dans ces systèmes, d’où la nécessité de renforcer les systèmes de santé
existants afin de les rendre réactifs et résistants.
La réalisation de l’accès universel à une chirurgie sûre et d’un coût abordable dans la Région du
Pacifique occidental exigera donc l’adoption de nouvelles approches dans la résolution des problèmes
liés à la prestation de services. Le présent Cadre d’action pour une chirurgie sûre et d’un coût abordable
dans le Pacifique occidental été élaboré dans le but d’accompagner les États Membres tout au long d’un
processus qui s’appuie sur quatre réorientations opérationnelles (Figure 1). Ces réorientations
opérationnelles, adaptées du document intitulé Vision d’avenir : Devenir la Région la plus saine et la
plus sûre, permettent d’identifier les mesures à prendre pour fournir des services chirurgicaux sûrs et
d’un coût abordable qui peuvent être intégrés dans les plans nationaux de santé et de développement à
long terme.
o Réorientation opérationnelle 1. Promouvoir la santé au-delà du secteur de la santé : réunir les
parties prenantes multisectorielles en vue d’une collaboration autour d’une vision commune et
fondée sur des données probantes ;
o Réorientation opérationnelle 2. Vision d’avenir : mener une analyse rétrospective à partir d’une
vision commune pour assurer l’accessibilité des soins chirurgicaux sûrs et d’un coût abordable ;
o Réorientation opérationnelle 3. Solutions systémiques et tirées des réalités de terrain : renforcer
et reconfigurer les systèmes existants pour fournir des soins chirurgicaux de qualité ;
o Réorientation opérationnelle 4. Favoriser l’obtention de résultats au niveau des pays :
développer et renforcer les systèmes d’information pour mesurer les progrès et orienter l’action.
Le processus commence par l’implication des partenaires traditionnels et non traditionnels essentiels
pour une prestation efficace des soins chirurgicaux dans le secteur de la santé et en dehors (réorientation
opérationnelle 1). La consultation des parties prenantes multisectorielles et le consensus sont ensuite
employés pour forger une vision nationale partagée (réorientation opérationnelle 2). S’appuyant sur cette
vision, les parties prenantes identifient les écarts entre l’objectif visé et la situation actuelle et
déterminent le moyen de renforcer et de reconfigurer les systèmes actuels pour combler les lacunes
1 Les soins chirurgicaux englobent toutes les spécialités chirurgicales, l’obstétrique et la gynécologie, l’anesthésie et les soins
peropératoires, les soins d’urgence et de traumatologie, la réadaptation, les soins palliatifs, les soins infirmiers et toutes les
professions paramédicales qui participent à la prise en charge du patient chirurgical (Dare et al., 2014).WPR/RC71/7 page 14 Annexe relevées (réorientation opérationnelle 3). Les principales mesures à prendre pour renforcer ou modifier les systèmes sont identifiées et intégrées dans des plans à court, moyen et long terme, qui sont régulièrement contrôlés afin d’évaluer les progrès et d’orienter la restructuration de la vision, si nécessaire (réorientation opérationnelle 4). Figure 1. Vue d’ensemble de l’approche à adopter pour parvenir à des soins chirurgicaux sûrs et d’un coût abordable : quatre réorientations opérationnelles 1.2 Introduction : un besoin mondial non satisfait en matière de soins chirurgicaux Plus de 313 millions d’interventions chirurgicales sont pratiquées dans le monde chaque année pour traiter des affections courantes telles que la dystocie, les malformations congénitales, la cataracte, le cancer, les maladies cardiovasculaires, le diabète, les pathologies abdominales aiguës, les brûlures et les traumatismes consécutifs à un accident domestique, industriel ou routier (Weiser et al., 2016). Cependant, 6 % seulement de ces interventions chirurgicales sont effectuées dans les pays les plus pauvres, qui abritent plus d’un tiers de la population mondiale. Selon les estimations, 143 millions d’actes chirurgicaux supplémentaires sont nécessaires chaque année dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) pour sauver des vies et prévenir les handicaps, les maladies traitables par la chirurgie comptant parmi les 15 premières causes de handicap dans le monde (Meara et al., 2015). Par ailleurs, 30 % de la charge de morbidité mondiale est attribuable à des maladies qui pourraient être traitées grâce à la chirurgie, et qui touchent plus particulièrement les PRFI (Shrime et al., 2015). La demande d’interventions chirurgicales est élevée, et près de 30 % des personnes admises dans les hôpitaux nécessitent des soins chirurgicaux ou une anesthésie (Fehlberg T et al., 2019 ; Hider P et al., 2015).
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Dans le même temps, les soins chirurgicaux entraînent une mortalité péri-opératoire importante, et au
moins 4,2 millions de personnes dans le monde meurent chaque année dans les 30 jours suivant une
opération (Nepogodiev et al., 2019). Même les pays dotés de systèmes de santé avancés sont confrontés
à des manquements coûteux dans la fourniture de soins chirurgicaux sûrs. Tout acte chirurgical comporte
des risques, mais certains risques peuvent être évités.
Consciente de l’ampleur des besoins non satisfaits en la matière au niveau global, l’Assemblée mondiale
de la Santé a adopté en 2015 la résolution WHA68.15 sur le développement des soins chirurgicaux
d’urgence, des soins chirurgicaux essentiels et de l’anesthésie en tant que composantes de la couverture
sanitaire universelle. Cette résolution préconisait l’accès universel à un réseau intégré de soins
chirurgicaux et d’anesthésie de qualité, sûrs, efficaces et d’un coût abordable dans les établissements de
soins de santé primaires et dans les hôpitaux de premier recours.
2. Mise en contexte de la prestation d’une chirurgie sûre et d’un coût abordable dans
le Pacifique occidental
Les États Membres de la Région du Pacifique occidental sont confrontés à des défis extrêmement variés
liés à leur situation géographique, aux infrastructures, aux capacités du personnel de santé, aux réseaux
existants, à la précision des données sanitaires précises et au financement.
2.1 Accessibilité et disponibilité des services chirurgicaux
Sur 12 États Membres (dont 11 États et Territoires insulaires du Pacifique) de la Région du Pacifique
occidental disposant de données, seuls cinq pays permettent à au moins 80 % de leur population
d’accéder en moins de deux heures à des établissements qui pratiquent des procédures de Bellwether
(césarienne, laparotomie et prise en charge des fractures ouvertes). Quatorze États Membres disposent
de données relatives au nombre d’interventions chirurgicales pratiquées. Il est vrai que tout taux
d’interventions chirurgicales proposé est arbitraire, mais un taux de 5 000 actes chirurgicaux pour
100 000 habitants a été suggéré comme seuil minimum afin de maximiser les résultats (Meara et al.,
2015). Dans la Région du Pacifique occidental, les taux se situent bien en dessous de ce seuil dans la
plupart des pays, allant de 868 et 1264 pour 100 000 aux îles Salomon et en Papouasie-Nouvelle-Guinée,
respectivement, à 7912 pour 100 000 en Mongolie (Tableau 1). L’accessibilité varie grandement en
fonction de la zone géographique et du lieu de résidence (milieu urbain ou rural), de la disponibilité des
transports et des infrastructures, et des caractéristiques socioéconomiques et culturelles.
L’amélioration de l’accessibilité et de la disponibilité de soins chirurgicaux de qualité exige plusieurs
mécanismes d’appui, notamment des politiques, des réglementations et des protocoles fondés sur des
données probantes, un nombre suffisant d’installations chirurgicales, une main-d’œuvre qualifiée, un
approvisionnement suffisant en médicaments, en produits et en équipements chirurgicaux, des
mécanismes d’amélioration de la qualité et l’utilisation de données générées pour l’action. La pandémie
de COVID-19 a exacerbé les difficultés préexistantes qui restreignaient l’accessibilité et la disponibilité
des soins chirurgicaux et, selon les estimations, plus de 6,8 millions d’opérations ont été annulées ou
reportées dans 13 États Membres (à l’exclusion des États et Territoires insulaires du Pacifique) pendant
les 12 semaines au cours desquelles la maladie était à son point culminant. Une moyenne de 45 semaines
serait nécessaire pour rattraper le retard accumulé dans les interventions, même si les pays augmentaient
de 20 % leur volume normal d’interventions chirurgicales pendant la période de reprise après la
pandémie (CovidSurg Collaborative 2020). De nouvelles approches sont donc nécessaires pour assurerWPR/RC71/7
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l’accessibilité, la disponibilité et la résilience des soins chirurgicaux pendant les événements inattendus
et au cours des périodes qui suivent la reprise. Il pourrait s’agir d’un recours accru à la télémédecine
pour les consultations et le suivi ambulatoires, et aux nouvelles technologies pour la chirurgie à distance.
Dans les provinces les plus reculées de Mongolie, par exemple, les unités de soins d’urgence des
hôpitaux généraux ont été renforcées par la mise en place d’un équipement de télémédecine et d’une
plateforme de téléconsultation qui leur permettent de fournir des soins obstétriques d’urgence (Baatar et
al., 2012). Le recours à la chirurgie robotique permet aux chirurgiens d’opérer des patients à distance et
de pratiquer des interventions au sein des communautés rurales (Anvari et al. 2005). L’annulation et le
report d’interventions chirurgicales pendant la pandémie de COVID-19 peuvent également être
considérés comme une occasion de déterminer l’ampleur des interventions non urgentes ou du recours
excessif aux soins chirurgicaux, et donc d’améliorer le rapport coût-efficacité et la sécurité des
interventions chirurgicales.
Tableau 1. Principaux indicateurs relatifs à l’accès aux interventions chirurgicales essentielles et
au volume d’opérations chirurgicales dans certains États Membres de la Région du Pacifique
occidental
Nombre d’habitants ayant accès Nombre d’opérations chirurgicales
aux procédures de Bellwether en pour 100 000 habitants2
État ou Territoire
moins de 2 heures1 (année pour laquelle il existe des
(données de 2017) données)
Australie 98 % 10 156 (2016)
Chine 4400 (2018)3
Fidji 67 % 1490 (2016)
Îles Cook 88 %
Îles Salomon 20 % 868 (2016)
Kiribati 65 % 1718 (2016)
Japon 1231 (2018)4
Mongolie 7912 (2018)5
Nauru 100 % 7130 (2016)
Nouvelle-Zélande 90 % 5308 (2016)
Papouasie-Nouvelle-Guinée 20 % 1264 (2016)
Samoa 68 % 1552 (2016)
Tonga 85 % 5061 (2016)
Vanuatu 44 % 1277 (2016)
Tuvalu 56 % 3417 (2016)
1. Guest et al. , 2017 (tous les États et Territoires).
2. Banque mondiale (https://databank.worldbank.org/reports.aspx?source=2&series=SH.MED.SAOP.P5&country=#,
consulté le 26 juillet 2020).
3. Hospitalisation pour intervention chirurgicale.
4. Calcul effectué sur la base de 1 529 324 interventions (National Clinical Database) et de 124 218 000 habitants (Statistics
Bureau of Japan) en 2018. Le nombre d’actes chirurgicaux n’englobe pas les interventions en orthopédie ou en obstétrique
et gynécologie.
5. Centre de développement sanitaire de Mongolie, statistiques de 2018.WPR/RC71/7
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2.2 Des soins chirurgicaux sûrs et rapides
Quel que soit le pays où elle est pratiquée, la chirurgie présente un risque de complications, comme
l’illustre le taux de mortalité péri-opératoire enregistré par certains États Membres (voir Tableau 2). La
mortalité péri-opératoire est un excellent indicateur général de la qualité des services chirurgicaux (Guest
et al. 2017). Selon les estimations, jusqu’à un patient sur 10 subit un préjudice lors de la prestation des
soins hospitaliers dans les pays à revenu élevé (OMS, 2019a). Près de 50 % de la morbidité liée aux
interventions chirurgicales pourrait être évitée. En supposant que le taux d’événements indésirables péri-
opératoires à l’échelle mondiale est de 3 % et le taux de mortalité de 0,5 %, près de 7 millions de patients
en chirurgie souffrent de complications importantes chaque année, et un million d’entre eux décèdent
pendant ou immédiatement après l’opération. La sécurité des patients est tributaire de la disponibilité
des services de diagnostic et de dépistage précoces, des pratiques de recherche de soins des
communautés, de la capacité des prestataires de soins de santé primaires à identifier les cas nécessitant
une orientation, de l’existence de circuits d’orientation-recours fonctionnels, et de la qualité des soins
chirurgicaux. Une meilleure application des normes de pratique clinique devrait également permettre de
réduire les interventions inutiles, avec pour effet de diminuer les dépenses publiques et privées générales
et de réduire le coût global des services.
Tableau 2. Taux de mortalité péri-opératoire dans certains États Membres de la Région du
Pacifique occidental
Mortalité péri-opératoire (%)
État ou Territoire (données de 2017)
Australie 0,2
Îles Cook 0,1
Fidji 0,8
Îles Salomon 0,5
Kiribati 0,1
Nauru 0,2
Nouvelle-Zélande 0,4
Papouasie-Nouvelle-Guinée 0,5
Samoa 0,8
Tonga 0,2
Tuvalu 1
Vanuatu 0,3
Remarque. La mortalité péri-opératoire renvoie au nombre de décès qui surviennent après l’intervention chirurgicale et avant
la sortie de l’hôpital.
Source : Guest et al. , 2017 (tous les États et Territoires)
2.2.1 Diagnostic et dépistage précoces
Les soins chirurgicaux ne peuvent pas être dissociés du système de santé en général, et des soins de santé
primaires en particulier. Dans plusieurs contextes, et plus particulièrement dans les zones caractérisées
par une dispersion géographique et une faible population, l’accès aux soins tertiaires peut s’avérer
difficile. L’accessibilité des services chirurgicaux peut être améliorée en étendant la portée des services
de base au niveau des soins primaires afin de limiter la nécessité pour les malades de se rendre dans des
établissements de niveau supérieur. Il est également nécessaire de renforcer les voies d’orientation-
recours entre les soins primaires et les hôpitaux pour un diagnostic précoce et des soins chirurgicaux en
temps utile. Les retards dans la prestation des soins peuvent être réduits en veillant à ce que les patientsWPR/RC71/7
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soient orientés vers des hôpitaux capables de fournir des soins chirurgicaux en temps voulu (Meara et
al., 2015). Il existe actuellement peu d’informations sur les circuits d’orientation-recours vers les soins
chirurgicaux et sur les initiatives entreprises au sein de la Région pour les renforcer.
Le diagnostic précoce peut également être facilité par le dépistage de masse des maladies nécessitant des
soins chirurgicaux, sur la base de la charge de morbidité locale. Dans les États fédérés de Micronésie,
par exemple, un projet de dépistage de masse des maladies cardiaques rhumatismales a été conduit dans
l’État de Pohnpei en 2018. Chez les enfants âgés de cinq à 16 ans, le dépistage a permis de relever que
la prévalence des maladies cardiaques rhumatismales était d’environ 5 %, un taux comparable à celui
enregistré dans les pays où la prévalence de ces maladies est élevée (Health Resource Service
Administration, 2020). Le dépistage du cancer colorectal est de plus en plus pratiqué dans plusieurs pays
de la Région – notamment au Japon, en Chine et en Thaïlande – au moyen du test de recherche de sang
occulte dans les selles, et les taux d’adoption sont variables (Sano Y et al., 2016).
Des services de pathologie et de laboratoire spécialisé sont nécessaires pour le diagnostic précoce, et
pour accompagner les soins chirurgicaux généraux. De nombreux pays de la Région ne disposent pas
d’un nombre suffisant de pathologistes et de scientifiques de laboratoire qualifiés (Tableau 3). Par
ailleurs, les infrastructures de laboratoire, l’assurance qualité et les normes de test varient
considérablement d’un pays à un autre, et sont inadaptées dans certains contextes.
La pathologie numérique permet de passer du diagnostic histopathologique classique avec microscope
et porte-objet en verre à la microscopie virtuelle sur ordinateur (Pallua et al., 2020). Les échantillons de
tissu sont numérisés et immédiatement mis à la disposition de pathologistes au sein d’un réseau. Cette
innovation permet à des pathologistes plus expérimentés ou spécialisés d’effectuer un diagnostic à
distance, quel que soit leur lieu de travail (Digital Pathology Association).
Tableau 3. Nombre de pathologistes et de chercheurs de laboratoire dans certains États Membres
de la Région du Pacifique occidental
État ou Territoire Pathologistes Personnel de laboratoire
Fidji 9 173
Îles Salomon 1 30
Kiribati 1 en formation 28, dont 15 en formation
Papouasie-Nouvelle-Guinée 14 75
Samoa 1 34
Tonga 2 33
1
Tuvalu 1 2
Vanuatu 1 44
1. Ministère de la santé de Tuvalu, 2020.
Source : Association de pathologie des îles du Pacifique. Rapport pour la réunion inaugurale. 2018.
2.2.2 Améliorer les pratiques de soins
Les infections du site opératoire touchent à elles seules 2 % à 20 % des patients après une opération à
l’échelle mondiale, les taux d’infection variant en fonction de l’environnement dans lequel les
interventions sont pratiquées, des ressources locales et des facteurs liés au patient et à l’opération.
L’infection du site opératoire est la complication infectieuse la plus courante chez les patientsWPR/RC71/7
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hospitalisés dans les pays en développement, avec une incidence cumulée de 5,6 infections pour
100 interventions chirurgicales (Allegranzi et al., 2011). L’incidence des infections du site opératoire
varie en fonction du degré de contamination des incisions. La plus grande évaluation prospective des
infections du site opératoire suite à une résection gastro-intestinale a permis d’identifier 12 539 patients
pris en charge par 343 hôpitaux situés dans 66 pays. L’incidence de l’infection consécutive à une
résection gastro-intestinale était plus faible dans les pays à revenu élevé (9,4 %) et plus importante dans
les pays à revenu intermédiaire (14 %) et à faible revenu (23 %) (GlobalSurg collaborative, 2018). Au
Viet Nam, une infection du site opératoire a été signalée chez 10,9 % des 697 patients étudiés dans deux
hôpitaux (Nguyen et al, 2011). Aux États-Unis, le coût imputable aux infections du site opératoire serait
compris entre US $8 000 et US $34 000 (Scott, 2009). Les estimations tiennent uniquement compte des
frais d’hospitalisation directs et n’incluent pas la perte de productivité et les coûts qui en résultent pour
les patients et les familles.
Les efforts visant à améliorer la sécurité et la qualité globale se concentrent sur l’amélioration des
pratiques adoptées avant, pendant et après les interventions chirurgicales. La liste de contrôle OMS pour
la sécurité chirurgicale a recensé 19 contrôles de pratiques à effectuer à des moments précis lors des
interventions chirurgicales (OMS, 2009b). Les éléments compris dans la liste de contrôle visent à
prévenir les erreurs peu courantes, mais graves, en rappelant à l’équipe chirurgicale de confirmer
l’identité du patient, le site de l’opération et d’autres caractéristiques importantes telles que les allergies,
les comorbidités ou les complications envisagées. Les résultats d’une première étude d’observation
prospective, séquentielle et chronologique ont révélé une réduction significative des complications, de
la mortalité en milieu hospitalier, des taux de réopération non planifiée et des infections du site opératoire
par rapport aux taux enregistrés avant l’adoption de la liste de contrôle (Haynes el at, 2009 ; Borchard
et al., 2012). Il reste cependant difficile d’appliquer à grande échelle les mécanismes d’amélioration de
la qualité basés sur la liste de contrôle et de combler les lacunes liées aux systèmes.
Sur la base des enseignements tirés de la liste de contrôle OMS pour la sécurité chirurgicale,
l’amélioration de la qualité des soins doit porter sur les domaines dans lesquels la qualité des soins
présente des lacunes critiques : 1) les manquements dans l’évaluation pré-anesthésique, notamment en
ce qui concerne l’indication des allergies et du groupe sanguin ; 2) la préparation inadéquate du site
chirurgical, notamment par une administration d’antibiotiques prophylactiques qui entraîne une infection
du site ; 3) les complications anesthésiques telles que la perte des voies respiratoires ou de l’aspiration ;
4) les défaillances chirurgicales telles que l’absence de préparation pour une perte de sang inattendue et
un décompte chirurgical inadéquat ; et 5) les erreurs postopératoires liées aux médicaments et l’absence
de moyens permettant de détecter une aggravation. La qualité des soins peut également être limitée par
des interventions chirurgicales inutiles, effectuées sans indications médicales précises, qui accroissent
le risque de complications et de décès et peuvent induire une charge financière supplémentaire pour les
patients et les familles.
Les pratiques cliniques ne peuvent toutefois pas être correctement examinées si les principaux
mécanismes d’appui ne sont pas établis. Il est souvent nécessaire d’améliorer les effectifs, les
infrastructures, les médicaments, les équipements et les fournitures, les tests de laboratoire, la gestion
des déchets, la stérilisation des équipements, la gestion des produits sanguins et les systèmes
d’approvisionnement en oxygène et en gaz d’anesthésie. C’est pourquoi la prestation de soins
chirurgicaux est souvent perçue comme un « écosystème » qui nécessite de nombreux mécanismes
d’appui dans la conduite des pratiques (deVries et Rosenberg, 2016). Les nouvelles technologies peuventWPR/RC71/7 page 20 Annexe contribuer à améliorer la sécurité des soins chirurgicaux et de l’anesthésie. Le recours à l’oxymétrie pulsée peut, par exemple, réduire l’incidence péri-opératoire de l’hypoxémie dans les pays à faible revenu (Burn et al., 2014). Grâce à la chirurgie robotique, il est possible de recourir à des interventions chirurgicales mini-invasives qui conduisent à une récupération plus rapide sans risque supplémentaire de complications (Ilic et al., 2017 ; Rai et al., 2019). Une utilisation judicieuse de la télémédecine peut également réduire la durée de l’hospitalisation et la mortalité (Mackintosh, 2016). La reconnaissance accrue de la nécessité de renforcer les écosystèmes chirurgicaux exige qu’ils soient encadrés par des processus efficaces. Il s’agit notamment de la gouvernance clinique et des mécanismes d’amélioration de la qualité exécutoires, à l’instar des audits et de l’examen des décès. De nombreux pays d’Asie se tournent aujourd’hui vers ce modèle, qui exige des normes fondées sur des données probantes et approuvées au niveau national, appliquées par le moyen de réglementations, d’accréditations et de licences (Mate et al., 2014 ; Meara et al., 2015). Des nouvelles technologies telles que la chirurgie robotique nécessiteront de nouvelles normes de sécurité, ainsi que des procédures d’accréditation et d’autorisation qui n’ont généralement pas encore été élaborées (Díaz et al., 2016). Le soutien à la réglementation par l’octroi de licences et l’accréditation est essentiel pour garantir et maintenir la qualité des soins chirurgicaux dans les hôpitaux. Au sein de la Région, les mécanismes mis en place varient d’un pays à l’autre (Tableau 4). À Singapour, par exemple, la loi régissant les cliniques médicales et les hôpitaux privés exige l’agrément des établissements de santé privés et des laboratoires. Les licences sont délivrées après l’examen de divers facteurs, notamment la convenance des locaux, l’adéquation du personnel, la capacité de l’exploitant de l’établissement et, pour certains établissements, la création éventuelle de comités d’assurance qualité. La commission australienne pour la sécurité des patients et la qualité des soins de santé a défini une série de normes de sécurité et de qualité des soins de santé, qui concernent notamment les infections associées aux soins de santé, les événements indésirables à prévalence élevée, et les mesures à prendre en cas d’aggravation clinique. La commission gère également le programme australien d’accréditation de la sécurité et de la qualité des services de santé, qui prévoit un processus d’accréditation normalisé visant à évaluer le respect des normes par les prestataires de services de santé publics et privés. Au Japon, la loi sur les soins médicaux oblige les établissements de santé à prendre des mesures pour garantir la sécurité des soins médicaux, notamment par la mise en place d’un système de gestion de la sécurité des patients. La loi exige également que les préfectures et autres unités infranationales créent des centres de promotion de la sécurité des patients, qui sont chargés de mettre en avant la sécurité des patients et de traiter les plaintes et les demandes adressées par ces derniers. Une base de données pour l’amélioration de la qualité des soins infirmiers et de la main-d’œuvre en soins infirmiers a également été constituée et comporte des indicateurs sur la qualité des soins hospitaliers et ambulatoires, notamment dans le domaine de l’obstétrique et de la gynécologie et de la psychiatrie (Japanese Nursing Association).
WPR/RC71/7
page 21
Annexe
Tableau 4. Disponibilité des systèmes d’accréditation des hôpitaux dans certains États et
Territoires de la Région du Pacifique occidental
Normes Programme
nationales de
État ou Territoire Accréditation Type d’accréditation
applicables certification
aux hôpitaux ISO
Australie ✓ ✓ Obligatoire ✓
Aucune Aucune
Brunéi Darussalam Aucune donnée ✓
donnée donnée
Aucune Aucune
Cambodge ✓ Aucune donnée
donnée donnée
Chine ✓ ✓ Obligatoire/Volontaire ✓
Hong Kong (RAS de Chine) ✓ ✓ Volontaire ✓
Aucune
Japon ✓ Volontaire ✓
donnée
Macao (RAS de Chine) ✓ ✓ Volontaire ✓
Malaisie ✓ ✓ Volontaire ✓
Volontaire (obligatoire
Mongolie ✓ ✓ pour le financement de ✓
l’assurance-maladie)
Nouvelle-Zélande ✓ ✓ Obligatoire/Volontaire ✓
Philippines ✓ ✓ Volontaire ✓
République de Corée ✓ Obligatoire/Volontaire ✓
République démocratique Aucune Aucune
✓ Aucune donnée
populaire lao donnée donnée
Volontaire, mais
Aucune
Singapour ✓ l’obtention de la ✓
donnée
licence est obligatoire
Aucune Aucune
Viet Nam ✓ Volontaire
donnée donnée
Source : Organisation mondiale de la Santé. Cadre d’action régional pour l’amélioration de la planification et de la gestion
des hôpitaux dans le Pacifique occidental. Bureau régional du Pacifique occidental, Manille (2020).
2.3 Main-d’œuvre qualifiée
Dans de nombreux pays, il est difficile de constituer et de maintenir une main-d’œuvre qualifiée viable
et en nombre suffisant. Les États et Territoires insulaires du Pacifique sont particulièrement vulnérables
en raison de leurs faibles populations, de leurs économies à petite échelle et d’une configuration
archipélagique qui les rend tributaires des équipes médicales en visite. Dans de nombreux pays, les seuils
d’effectifs se situent bien en dessous des valeurs recommandées, en particulier dans les zones rurales ou
éloignées. Les données disponibles sur le personnel chirurgical et les capacités chirurgicales sont
limitées et fragmentées, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (Hoyler et al., 2014).
L’on compte environ 1,1 million de chirurgiens spécialistes, près de 550 000 anesthésiologistes et
480 000 obstétriciens dans le monde, et seuls 20 % de ces spécialistes (19 % des chirurgiens, 15 % des
anesthésiologistes et 29 % des obstétriciens) travaillent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire
(Holmer et al., 2015). Le décompte des prestataires exclut les agents de santé formés autres que lesWPR/RC71/7 page 22 Annexe médecins, ce qui peut sous-évaluer le personnel chirurgical disponible, car le transfert des tâches est plus fréquent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Il n’existe cependant aucune formation normalisée pour les prestataires autres que les médecins, et les données disponibles sur la sécurité et l’efficacité sont rares. Dans la Région du Pacifique occidental, la densité du personnel de santé constitué de prestataires de services de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique pour 100 000 habitants va de 1,6 à Samoa à 27,8 à Hong Kong (RAS de Chine), et jusqu’à 49,6 en République de Corée. Dans six des 11 États et Territoires insulaires du Pacifique disposant de données, la densité du personnel de santé est inférieure à 10 pour 100 000 habitants (Tableau 5). La répartition inégale de la charge de travail par rapport au volume de tâches constitue un autre sujet de préoccupation. Au nord des Fidji, par exemple, la charge de travail des médecins varie considérablement d’un établissement à un autre, le nombre de consultations étant compris entre cinq et 70 par jour. L’insuffisance des capacités requises pour pratiquer des opérations chirurgicales essentielles, associée à des délais d’attente accrus, conduit à des risques de décès et d’invalidité plus importants. Les compétences des prestataires sont également réduites en raison du petit nombre d’opérations chirurgicales effectuées, ce qui a des répercussions négatives sur la sécurité des patients, et complique par la même occasion l’attraction et la rétention des chirurgiens. Les systèmes de réglementation du personnel de santé sont donc essentiels pour s’assurer que les prestataires de services de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique disposent des connaissances, des aptitudes, de l’expérience et des compétences adéquates pour faire respecter les normes professionnelles, les codes et les principes éthiques. En outre, dans de nombreux États et Territoires insulaires du Pacifique éloignés et comptant peu de patients, les réseaux chirurgicaux régionaux sont essentiels pour fournir des ressources et des effectifs suffisants grâce à des mécanismes communs qui permettent de dispenser une formation, d’apporter un appui technique et de déployer des chirurgiens qualifiés là où ils sont nécessaires. Tous les États Membres de la Région du Pacifique occidental disposent d’une loi qui réglemente l’exercice des médecins, des dentistes, des infirmières, des sages-femmes et, habituellement, des pharmaciens. Toutefois, la spécificité et l’étendue de l’application des cadres législatifs varient considérablement, et la faible application des cadres réglementaires est un problème couramment observé. Les normes relatives à la fréquence de renouvellement de l’enregistrement ou de l’autorisation d’exercer des travailleurs de la santé, ainsi qu’à l’accréditation des instituts de formation et d’enseignement, varient également d’un État Membre à un autre, et d’un Territoire à un autre (Tableau 5). En Australie et en Nouvelle-Zélande, par exemple, le renouvellement de la licence est exigé tous les ans, une fois tous les deux ans au Commonwealth des Îles Mariannes du Nord, et tous les cinq ans en Mongolie. En revanche, des licences à vie sont accordées aux infirmières aux Îles Salomon et à tous les professionnels de santé réglementés au Japon (Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique occidental, 2020). Au Japon, un organisme indépendant est chargé de veiller au respect des normes professionnelles et délivre des certificats au personnel médical spécialisé (Japanese Medical Specialty Board, 2017). En République démocratique populaire lao, qui est passée d’un enseignement de la médecine reçu à l’étranger à une formation médicale nationale dispensée par une seule université publique, la création du système d’accréditation des médecins est en cours. Les travailleurs de la santé non-médecins (le personnel infirmier, par exemple) et le personnel auxiliaire paramédical contribuent également de manière considérable à la prestation des soins chirurgicaux. Au Japon, des discussions se poursuivent au sujet du lancement d’un nouveau cours de formation sanctionné par un certificat destiné
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