Garantie Santé Entreprises - Notice d'information - Macif

 
Offre collective / Offre frais de santé

                         Garantie
                         Santé
                         Entreprises

Notice d’information
du contrat collectif obligatoire et du contrat collectif
à adhésion facultative frais de santé souscrits
par votre employeur auprès de Macif-Mutualité
Sommaire
     Garanties en vigueur au 1er octobre 2019

     Préambule .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   4

    Dispositions du contrat collectif à adhésion obligatoire

    1                 DISPOSITIONS GÉNÉRALES

     Article                      1       -      Nature et objet de votre contrat .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                 6
     Article                      2       -      Votre affiliation.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .               6
     Article                      3       -      Vos ayants droit.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                   6
     Article                      4       -      Déclarations. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .      7

    2                 DESCRIPTION DES GARANTIES

     Article 5 - Étendue des garanties .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   7

    3                 COTISATIONS

     Article                      6       -      Montant de la cotisation.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   8
     Article                      7       -      Indexation et révision de la cotisation .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   8
     Article                      8       -      Paiement de la cotisation.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   8
     Article                      9       -      Non-paiement de la cotisation. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   8

    Dispositions du contrat collectif à adhésion facultative

    1                 DISPOSITIONS GÉNÉRALES

     Article                      1       -      Objet du contrat .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                        10
     Article                      2       -      Votre adhésion .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                    10
     Article                      3       -      Date d’effet de l’adhésion .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                  10
     Article                      4       -      Cessation des garanties .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                            10

    2                 DÉFINITION DES GARANTIES

     Article 5 - Étendue des garanties .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                        10
     Article 6 - Modification des garanties. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                    11
     Article 7 - Révision des garanties.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                        11

2
3                   COTISATIONS

 Article                      8           -      Montant de la cotisation.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                  11
 Article                      9           -      Indexation et révision de la cotisation .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                                     11
 Article                     10           -      Paiement de la cotisation.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                    11
 Article                     11           -      Non-paiement de la cotisation. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                   11
 Article                     12           -      Délai de renonciation.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                         12

Dispositions communes aux contrats collectifs
à adhésion obligatoire et à adhésion facultative

1                   DISPOSITIONS COMMUNES AUX DEUX CONTRATS COLLECTIFS

 Article                         1         -     Subrogation .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                              14
 Article                         2         -     Prescription .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                             14
 Article                         3         -     Protection des données personnelles .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                                      14
 Article                         4         -     Autorité de contrôle. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                     14
 Article                         5         -     Réclamations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                                                                    14
 Article                         6         -     Médiation. .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                         15
 Article                         7         -     Déchéance des garanties en cas de fraude .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                                                      15
 Article                         8         -     Information du participant .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                        15

2                   DÉFINITION DES GARANTIES

 Article 9 - Objet de la garantie.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                        15
 Article 10 - Exclusions de garanties.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                                19

3                   RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

 Article 11 - Pièces justificatives.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                   24

4                   MAINTIEN DE L’ASSURANCE

 Article 12 - Maintien d’assurance en cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à rémunération.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 24
 Article 13 - Maintien d’assurance dans le cadre du dispositif dit de “portabilité”.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                                                                                                                                                             24
 Article 14 - Maintien de la couverture dans le cadre de la Loi Evin .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .                                                                                                                                                                                                        25

Annexe
 Lexique.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   28

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       3
PRÉAMBULE

    La présente notice d’information reprend les notices d’in-
    formation des contrats collectifs obligatoire et facultatif
    composant l’offre Garantie Santé Entreprises, souscrite par
    votre employeur auprès de Macif-Mutualité.
    La notice d’information est établie par Macif-Mutualité
    conformément aux dispositions légales applicables en la
    matière.
    Elle vous est remise par votre employeur. Ce dernier vous
    informera des éventuelles modifications apportées à vos
    droits et obligations par la remise d’une nouvelle notice
    d’information.
    Dans la suite de la notice d’information :
     	chaque salarié membre du personnel admis à l’assurance
       ainsi que l’ancien salarié bénéficiant du mécanisme dit
       “de portabilité” sont désignés par les termes “vous” ou
       “participant” ;
     	l’employeur est appelé “entreprise souscriptrice”.
    Macif-Mutualité est soumise au contrôle de l’Autorité de
    Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) - 4 place de
    Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
    Ces contrats sont soumis au Code de la mutualité. Ces
    contrats sont soumis à la loi française. La langue utilisée
    est le français.

4
Dispositions
du contrat
collectif
à adhésion
obligatoire
PRÉAMBULE

    La notice d’information de votre contrat collectif obligatoire est composée des dispositions qui suivent et des dis-
    positions figurant en 3e partie du présent document intitulé “dispositions communes aux deux contrats collectifs”,
    lesquelles forment un tout indivisible.

    1        DISPOSITIONS GÉNÉRALES
                                                                         prend fin la période de portabilité. En tout état de cause,
                                                                         l’assurance cesse en cas de résiliation du présent contrat.

    ARTICLE 1 - Nature et objet de votre contrat                         ARTICLE 3 - Vos ayants droit

    Le contrat a pour objet :                                            Affiliation de vos ayants droit
     	le remboursement de tout ou partie des frais de santé            L’affiliation de vos ayants droit, tels que définis ci-après,
      en complément des prestations en nature de la Sécurité             est facultative ou obligatoire selon les dispositions de
      sociale,                                                           l’acte juridique ayant mis en place le régime collectif.
     	le remboursement de certains frais médicaux, expressé-           Lorsque vos ayants droit ne sont pas couverts à titre obli-
       ment prévus dans le tableau de garanties, n’ayant pas             gatoire par le régime de base, vous pouvez les couvrir à
       donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale.             titre facultatif en complétant le bulletin d’affiliation prévu
    Le contrat permet également de bénéficier de garanties               à cet effet.
    d’assistance.
                                                                         Définition des ayants droit
                                                                         Sont considérés comme vos ayants droit :
    ARTICLE 2 - Votre affiliation
                                                                          	les personnes considérées par la Sécurité sociale comme
                                                                            étant à votre charge ;
    Conditions et date d’affiliation à l’assurance
                                                                          	votre conjoint assuré social (ou la personne, assurée
    Sont affiliés à l’assurance, les salariés remplissant les trois        sociale, qui vit maritalement avec vous ou avec qui vous
    conditions cumulatives suivantes :                                     êtes lié par un pacte civil de solidarité) et les personnes
                                                                           considérées par la Sécurité sociale comme étant à la
     	appartenir au groupe assuré précisé au bulletin d’affiliation,
                                                                           charge de celui-ci ;
     	être sous contrat de travail,
                                                                          	vos enfants assurés sociaux âgés de moins de 26 ans et
     	être affilié à la Sécurité sociale française.                       appartenant à l’une des catégories suivantes :
    Vous devez compléter et signer un bulletin d’affiliation              -	étudiants de l’enseignement secondaire ou supérieur (y
    fourni par Macif-Mutualité et cosigné par votre employeur.               compris dans le cadre d’une formation en alternance :
                                                                             contrat d’apprentissage, contrat de qualification…), sous
    Votre affiliation à l’assurance prend effet :
                                                                             réserve qu’ils n’exercent pas d’activité rémunérée pen-
     	dès la date d’appartenance au groupe assuré précisé au               dant plus de 3 mois dans l’année ou que la rémunération
      bulletin d’affiliation,                                                versée par l’employeur ne dépasse pas 60% du SMIC,
     	et, au plus tôt, à la date d’effet du contrat.                    -	à la recherche d’un premier emploi à condition d’être
                                                                             inscrits comme tels auprès de Pôle Emploi ;
    Votre affiliation prend effet à la date mentionnée au bulletin
    d’affiliation, en cas d’affiliation faisant suite à la fin d’une      	vos enfants assurés sociaux sans limite d’âge lorsqu’ils per-
    mise en jeu de dispense prévue dans l’acte juridique.                   çoivent l’une des allocations pour personnes handicapées.

    Cessation de votre assurance                                         Date d’admission à l’assurance de vos ayants droit
    L’assurance prend fin à la date de cessation de l’apparte-           L’admission à l’assurance prend effet à la date d’effet de
    nance au groupe assuré ou, en cas de maintien des droits             votre affiliation, si la demande a lieu en même temps que
    au titre du dispositif de portabilité, à la date à laquelle          celle-ci.

6
Lorsque la demande est postérieure à votre affiliation et           Modification de votre situation
qu’elle fait suite à un mariage, la conclusion d’un PACS, un
concubinage, la naissance ou l’adoption d’un enfant, l’ad-          Toute modification de votre situation ou le cas échéant
mission à l’assurance a lieu, pour l’ayant droit concerné,          celle de vos ayants droit doit faire l’objet d’une informa-
dès la date de l’événement en question si la demande est            tion immédiate de votre part à Macif-Mutualité et de la
reçue dans les 30 jours qui suivent cet évènement.                  fourniture des documents adéquats tels que susvisés.

Dans tous les autres cas, l’admission à l’assurance a lieu au       S’agissant de l’ajout d’un ayant droit nouveau-né, la copie
1er jour du mois qui suit la date de réception de la demande.       de la page correspondante du livret de famille ou un
                                                                    extrait de l’acte de naissance doit être transmis.

Cessation de l’assurance de vos ayants droit
                                                                    Sortie de l’assurance
La qualité d’ayants droit se poursuit jusqu’au 31 décembre
de l’année au titre de laquelle les ayants droit ne remplis-        Toute sortie de l’assurance d’un participant (démission,
sent plus les conditions pour être considérés comme tels.           licenciement, décès…) doit faire l’objet d’une information
                                                                    dans le cadre de la déclaration sociale nominative (DSN).
Lorsque l’affiliation des ayants droit est facultative, vous        Toute sortie de l’assurance d’un ayant droit doit faire l’ob-
pouvez demander la radiation de l’assurance de tout ou              jet d’une information immédiate à Macif-Mutualité.
partie de vos ayants droit. Cette radiation prend effet au
31 décembre de l’année de la demande.                               À défaut, Macif-Mutualité se retournera contre le parti-
                                                                    cipant pour récupérer toutes les prestations indûment
En cas de cessation de l’assurance, vous ou vos ayants droit        perçues.
devez restituer votre carte de tiers payant au centre de gestion.

ARTICLE 4 - Déclarations

Entrée dans l’assurance
L’entreprise souscriptrice doit fournir à Macif-Mutualité,
                                                                    2       DESCRIPTION DES GARANTIES
le bulletin d’affiliation dûment complété et cosigné par
celle-ci et vous- même. Ce bulletin doit être accompagné
des documents suivants :                                            ARTICLE 5 - Étendue des garanties

 	pour vous : la copie de l’attestation d’assuré social qui
  accompagne votre Carte Vitale ainsi qu’un relevé d’iden-          Formules de prestations
  tité bancaire ;
                                                                    L’entreprise souscriptrice a le choix entre 6 formules de
 	pour vos ayants droit, lorsqu’ils sont eux-mêmes assu-          prestations détaillées ci-après aux dispositions communes.
  rés sociaux : la copie de l’attestation d’assuré social qui       Les formules respectent les obligations prévues à l’article
  accompagne la Carte Vitale et, selon le cas :                     L.911-7 du Code de la sécurité sociale relatif au panier
                                                                    de soins minimum ainsi que les dispositions relatives aux
 -	pour votre conjoint : copie du livret de famille, pour
                                                                    contrats responsables.
 -	votre partenaire de PACS : copie dudit PACS,
                                                                    La formule de prestations retenue par l’entreprise sous-
 -	pour votre concubin : attestation sur l’honneur de vie          criptrice est mentionnée au bulletin d’affiliation. Elle
    commune,                                                        s’applique à vous-même et à vos éventuels ayants droit
                                                                    couverts à titre obligatoire. Vous pouvez compléter cette
 -	pour vos enfants : le justificatif de scolarité et le cas
                                                                    formule de prestation dans le cadre du contrat collectif
    échéant, la copie du contrat de formation en alter-
                                                                    facultatif.
    nance ou l’attestation d’inscription à Pôle Emploi,
 -	pour des enfants handicapés : le justificatif de la per-
    ception de l’allocation pour personne handicapée,
                                                                    Assistance
                                                                    Vous avez droit, pour vous-même et vos ayants droit, à
 -	pour votre enfant non encore scolarisé, la copie du
                                                                    une garantie d’assistance à domicile décrite dans le livret
    livret de famille.
                                                                    d’assistance qui constitue une annexe à cette notice.
Les pièces exigées ci-dessus pour les enfants assurés
                                                                    Les garanties d’assistance sont assurées par IMA
sociaux sont à renouveler annuellement.
                                                                    Assurances, société anonyme au capital de 7 000 000 €
Macif-Mutualité se réserve le droit de vous demander, à             entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assu-
tout moment, de lui adresser les justificatifs de la qualité        rances, RCS Niort 481 511 632. Siège social : 118 avenue
d’ayant droit des personnes couvertes par votre adhésion.           de Paris - CS 40000 - 79033 Niort cedex 9.

                                                                                                                                    7
3       COTISATIONS
                                                                      En cas de suspension du contrat de travail donnant lieu
                                                                      à indemnités journalières complémentaires financées au
                                                                      moins pour partie par l’employeur ou à un maintien partiel
                                                                      ou total de salaire, la cotisation continue d’être due dans
    ARTICLE 6 - Montant de la cotisation                              les mêmes conditions que pour le personnel en activité.

    La cotisation mensuelle est fixée au contrat souscrit par         Paiement de la cotisation par le participant
    l’entreprise souscriptrice.
                                                                      En cas de couverture facultative des ayants droit, la coti-
                                                                      sation correspondante est exclusivement à votre charge.
    Cotisation des ayants droit couverts à titre                      Les modalités de règlement de la cotisation sont définies
    facultatif                                                        dans le bulletin d’affiliation. Le règlement peut se faire
                                                                      par mandat de prélèvement SEPA (mensuel, trimestriel ou
    La cotisation mensuelle des ayants droit affiliés à titre
                                                                      annuel) ou par chèque (paiement annuel uniquement). Les
    facultatif est mentionnée au bulletin d’affiliation. La coti-
                                                                      cotisations sont payables d’avance.
    sation est exprimée en pourcentage du plafond mensuel
    de la Sécurité sociale. Elle est à votre charge exclusive. Elle
    est déterminée en fonction :                                      ARTICLE 9 - Non-paiement de la cotisation
     	de leur tranche d’âge. L’âge est calculé par différence
      de millésime entre l’année de la date d’échéance de la
      cotisation et l’année de naissance de l’assuré moins une        Non-paiement de la cotisation par l’entreprise
      année. Par exemple, pour une personne née en 1982, la           À défaut de paiement d’une cotisation dans les dix jours
      classe d’âge prise en compte pour le calcul de sa cotisa-
                                                                      de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que
      tion 2019 sera déterminée comme suit : (2019 - 1982) - 1 =
                                                                      trente jours après la mise en demeure de l’entreprise sous-
      36 ans ;
                                                                      criptrice.
     	de leur régime social ;
                                                                      Dans la lettre de mise en demeure qu’elle adresse à
     	de la localisation du siège social de l’entreprise souscrip-   l’entreprise souscriptrice, Macif-Mutualité l’informe des
       trice.                                                         conséquences que ce défaut de paiement est susceptible
                                                                      d’entraîner sur la poursuite de la garantie.
    Dès lors qu’au moins 3 enfants sont assurés au titre du
    contrat, la cotisation est gratuite pour le 3e enfant et les      Le participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu
    suivants.                                                         à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation
                                                                      par l’entreprise souscriptrice est susceptible d’entraîner la
                                                                      résiliation du contrat collectif, sauf s’il entreprend de se
    ARTICLE 7 - Indexation et révision                                substituer à l’entreprise souscriptrice pour le paiement
    de la cotisation                                                  des cotisations.
                                                                      Macif-Mutualité a le droit de résilier le contrat collectif dix
    La tarification est établie sur la base de la législation de
                                                                      jours après le délai de trente jours mentionné ci-dessus.
    l’assurance maladie et de la réglementation sociale et fis-
    cale en vigueur au moment de la conclusion du contrat.            Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le len-
    La tarification sera revue sans délai en cas de changement        demain du jour où, ont été payées à Macif-Mutualité les
    de ces textes.                                                    cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant
    La cotisation est indexée chaque année, au 1er janvier, en        la période de suspension ainsi que, éventuellement, les
    fonction de l’évolution du plafond de la Sécurité sociale.        frais de poursuite et de recouvrement.
    Elle pourra évoluer, le cas échéant, en fonction des résul-
    tats constatés, et des perspectives d’évolutions de la sinis-     Non-paiement de votre cotisation de la couver-
    tralité du produit.
                                                                      ture facultative des ayants droit
                                                                      À défaut de paiement de votre cotisation ou d’une fraction
    ARTICLE 8 - Paiement de la cotisation                             de votre cotisation dans les dix jours de son échéance, et
                                                                      indépendamment du droit pour Macif-Mutualité de pour-
                                                                      suivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice,
    Paiement de la cotisation par l’entreprise                        Macif-Mutualité vous adresse, à votre dernier domicile
    Les moyens de paiement sont établis par l’entreprise sous-        connu, une lettre recommandée de mise en demeure vous
    criptrice, seule responsable du paiement de la totalité des       informant que l’affiliation de vos ayants droit sera résiliée
    cotisations du contrat obligatoire, y compris la part sala-       40 jours après l’envoi de cette lettre, si la cotisation reste
    riale précomptée sur le salaire du participant.                   impayée.

8
Dispositions
du contrat
collectif
à adhésion
facultative
PRÉAMBULE

     La notice d’information de votre contrat collectif facultatif est composée des dispositions qui suivent et des dis-
     positions figurant en 3e partie du présent document intitulé “dispositions communes aux deux contrats collectifs”,
     lesquelles forment un tout indivisible.
     Ce contrat correspond à toutes les formules de prestations supérieures à celle mise en place à titre obligatoire par l’entre-
     prise souscriptrice et mentionnées au bulletin d’affiliation.

     1       DISPOSITIONS GÉNÉRALES
                                                                        suivent cet événement pour bénéficier d’une prise d’ef-
                                                                        fet à la date de l’événement ;
                                                                        	le 1er jour du mois suivant la réception de la demande
                                                                          d’adhésion dans les autres cas.
     ARTICLE 1 - Objet du contrat

     Ce contrat a pour objet de vous proposer, tant pour vous-         ARTICLE 4 - Cessation des garanties
     même que pour vos éventuels ayants droit, des garanties
     surcomplémentaires au contrat santé de base mis en place          Vous pouvez dénoncer votre adhésion au contrat à tout
     par votre entreprise.                                             moment. La dénonciation prend effet le 31 décembre de
     Ces garanties interviennent sous déduction des garan-             l’année de réception de la demande. Vous et vos éventuels
     ties déjà accordées dans le cadre du contrat de base              ayants droit demeuraient affiliés au contrat de base.
     et sous déduction des remboursements de la Sécurité               L’adhésion est également résiliée :
     sociale dans la limite des frais réellement engagés par
     les bénéficiaires.                                                 	en cas de résiliation par l’entreprise souscriptrice du pré-
                                                                          sent contrat collectif ou du contrat collectif à adhésion
                                                                          obligatoire, le présent contrat intervenant en complé-
                                                                          ment de celui-ci ;
     ARTICLE 2 - Votre adhésion
                                                                        	à la date à laquelle vous n’appartenez plus à la catégo-
     Vous devez appartenir au groupe assuré et être affilié au           rie de personnel visé par les conditions particulières du
     contrat obligatoire pour adhérer au contrat.                        contrat collectif obligatoire ;

     Vous pouvez choisir d’adhérer à l’une des formules pro-            	en cas de non-paiement des cotisations dans les condi-
     posées en complétant le bulletin d’adhésion. La formule              tions définies dans les présentes notices.
     de prestations vaut tant pour vous que pour vos ayants
     droit. Les ayants droit sont définis au contrat obligatoire.

     ARTICLE 3 - Date d’effet de l’adhésion                            2       DÉFINITION DES GARANTIES

     Votre adhésion et celle de vos ayants droit prend effet à la
     date mentionnée sur “le bulletin d’adhésion à une formule         ARTICLE 5 - Étendue des garanties
     supérieure” et au plus tôt :
      	à la date de l’affiliation de salarié au contrat obligatoire   Vous pouvez choisir l’une des formules au-delà de celle
        si les demandes sont concomitantes ;                           déjà mise en place à titre obligatoire par l’entreprise sous-
                                                                       criptrice et précisée au bulletin d’affiliation. Les presta-
      	à la date de l’événement familial, si la demande fait suite
                                                                       tions du contrat facultatif s’entendent sous déduction du
        à un mariage, à la conclusion d’un PACS, à un concu-
                                                                       contrat de base.
        binage, à la naissance ou à l’adoption d’un enfant et
        qu’elle intervient postérieurement à l’affiliation du sala-    Les différentes formules de prestations sont présentées
        rié. La demande doit être reçue dans les 30 jours qui          dans les dispositions communes du présent document.

10
la localisation du siège social de l’entreprise souscriptrice.
ARTICLE 6 - Modification des garanties
                                                                 Dès lors qu’au moins 3 enfants sont assurés au titre du
Vous pouvez demander la modification de la formule choi-         contrat en qualité d’enfant, la cotisation est gratuite pour
sie à la hausse ou à la baisse sous réserve que vous béné-       le 3e enfant et les suivants.
ficiez de votre formule depuis plus de 12 mois.
Vous pouvez modifier votre formule dans la limite de 2           ARTICLE 9 - Indexation et révision
niveaux supérieurs ou inférieurs à celle dont vous bénéfi-       de la cotisation
ciez au jour de la modification.
La modification des garanties prend effet à la date men-         La tarification est établie sur la base de la législation de
tionnée sur le bulletin d’adhésion, et au plus tôt le 1er jour   l’assurance maladie et de la réglementation sociale et fis-
du mois suivant la signature de la demande.                      cale en vigueur au moment de la conclusion du contrat.
                                                                 La tarification sera revue sans délai en cas de changement
                                                                 de ces textes.
ARTICLE 7 - Révision des garanties
                                                                 La cotisation est indexée chaque année, au 1er janvier, en
                                                                 fonction de l’évolution du plafond de la Sécurité sociale.
Les garanties sont établies sur la base de la législation et     Elle pourra évoluer, le cas échéant, en fonction des résul-
de la réglementation de l’assurance maladie en vigueur au        tats constatés et des perspectives d’évolutions de la sinis-
moment de la conclusion des contrats. Elles seront revues        tralité du produit.
sans délai en cas de changement de ces textes.
                                                                 L’indexation ainsi définie vous est communiquée ainsi qu’à
En cas de désaccord, le participant doit en aviser Macif-        l’entreprise souscriptrice.
Mutualité par lettre recommandée ou envoi recommandé
électronique avec accusé de réception dans un délai de           En cas de désaccord, vous devez en aviser Macif-Mutualité
30 jours à compter de la notification de la modification.        par lettre recommandée ou envoi recommandé électro-
Ce refus entraîne la fin de l’adhésion immédiatement. À          nique, avec accusé de réception, dans un délai de 30 jours
défaut, le participant est réputé accepter le changement.        à compter de la date de réception de l’avis d’échéance.
La demande doit nous être envoyée à l’adresse figu-              Cette demande doit nous être envoyée à l’adresse figu-
rant sur la carte de tiers payant ou à l’adresse mail            rant sur votre carte de tiers payant ou à l’adresse mail
relationscollectives@macif.fr.                                   relationscollectives@macif.fr.
                                                                 Ce refus entraîne la résiliation immédiate du contrat.
                                                                 À défaut, vous êtes réputé accepter ledit changement.
                                                                 Votre cotisation et celle de vos ayants droit évolue égale-
                                                                 ment au 1er janvier de chaque année en fonction de la tran-

3       COTISATIONS
                                                                 che d’âge à laquelle vous et vos ayants droit appartenez.

                                                                 ARTICLE 10 - Paiement de la cotisation

ARTICLE 8 - Montant de la cotisation                             La cotisation est payable d’avance. Vous définissez les
                                                                 modalités de règlement lors de votre adhésion. Le règle-
La cotisation due au titre du contrat collectif à adhésion       ment peut se faire par mandat de prélèvement SEPA
facultative est à votre charge exclusive. Elle est fixée dans    (mensuel, trimestriel ou annuel) ou par chèque (paiement
le bulletin d’adhésion.                                          annuel uniquement).

La cotisation est mensuelle. Elle est déterminée selon les
critères suivants :                                              ARTICLE 11 - Non-paiement de la cotisation
 	la tranche d’âge de l’assuré. L’âge est calculé par diffé-
  rence de millésime entre l’année d’échéance de la cotisa-      À défaut de paiement d’une cotisation ou d’une fraction
  tion et l’année de naissance de l’assuré moins une année.      de cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date
  Par exemple, pour une personne née en 1982, la classe          d’échéance, et indépendamment du droit de l’organisme
  d’âge prise en compte pour le calcul de sa cotisation          assureur de poursuivre l’exécution de l’engagement
  2019 sera déterminée comme suit : (2019 - 1982) - 1 =          contractuel en justice, l’organisme assureur vous adresse
  36 ans ;                                                       une lettre recommandée de mise en demeure vous infor-
                                                                 mant que les garanties du contrat d’assurance seront rési-
 	la formule de garantie souscrite ;
                                                                 liées 40 jours après l’envoi de cette lettre, si la cotisation
 	le régime social de l’assuré ;                                reste impayée.

                                                                                                                                     11
ARTICLE 12 - Délai de renonciation

      À compter de la date d’effet du contrat, vous dis-
      posez d’un délai de 30 jours pour revenir sur votre
      décision.
      Dans ce cas, il vous suffit d’adresser à Macif-
      Mutualité, à l’adresse figurant sur votre bulletin
      d’adhésion, une lettre recommandée avec accusé
      de réception établi selon le modèle suivant : “Je
      soussigné(e) (nom, prénom, n° d’adhérent, adresse)
      déclare renoncer à l’adhésion au contrat facultatif
      Garantie Santé Entreprises réalisée en date du...........
      Date et signature”.
      Il vous est également possible de nous notifier votre
      renonciation au contrat par envoi recommandé élec-
      tronique avec accusé de réception à l’adresse mail
      relationscollectives@macif.fr.
      Vous devrez retourner les cartes de tiers payant qui
      vous auront été adressées.
      Les cotisations payées vous seront intégralement
      remboursées par la mutuelle dans un délai de 30
      jours à compter de la réception de cette lettre, sous
      déduction des prestations éventuellement versées
      durant cette période.

12
Dispositions
communes aux
contrats collectifs
à adhésion
obligatoire
et à adhésion
facultative
1       DISPOSITIONS COMMUNES                                  ARTICLE 3 - Protection des données
             AUX DEUX CONTRATS COLLECTIFS                           personnelles

                                                                    Les données recueillies feront l’objet de traitements
                                                                    par Macif-Mutualité, responsable de traitements, pour
     ARTICLE 1 - Subrogation
                                                                    la passation, la gestion, l’exécution des contrats d’assu-
                                                                    rance ainsi qu’à des fins de prospection et gestion com-
     Macif-Mutualité est subrogée dans vos droits et actions        merciales.
     ou de celles de vos ayants droit contre le tiers responsable
     conformément à l’article L.224-9 du Code de la mutualité.      Elles pourront être transmises aux entités du groupe
     Macif-Mutualité peut poursuivre le remboursement des           Macif et notamment à ses partenaires aux mêmes fins.
     dépenses qu’elle a exposées à due concurrence de la part       Elles seront aussi traitées pour la lutte contre le blan-
     d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte    chiment d’argent et le financement du terrorisme. Vos
     à l’intégrité physique de la victime.                          données feront l’objet d’un traitement de lutte contre la
                                                                    fraude, ce qui peut conduire à une inscription sur une liste
                                                                    de personnes présentant un risque de fraude.
     ARTICLE 2 - Prescription
                                                                    Vous disposez de droits d’accès, de rectification, d’effa-
                                                                    cement, de limitation, d’opposition, le cas échéant de
       Toute action dérivant des opérations mentionnées             portabilité et de définir des directives relatives à la conser-
       aux présentes notices d’information est prescrite            vation, à l’effacement et à la communication de vos don-
       dans le délai de deux ans, à compter de l’événe-             nées à caractère personnel après votre décès. .
       ment qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne           Le cas échéant, vous pouvez retirer votre consentement
       court :                                                      aux traitements des données ce qui aura pour effet de les
        		en cas de réticence, omission, déclaration fausse        faire cesser.
           ou inexacte sur le risque couru, que du jour où          Vous avez également le droit d’introduire une réclamation
           Macif-Mutualité en a eu connaissance ;                   auprès de la CNIL (www.cnil.fr).
        		en cas de réalisation du risque, que du jour où les      Nous vous informons que vous pouvez vous inscrire sur
           intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent        la liste d’opposition au démarchage téléphonique sur le
           qu’ils l’ont ignoré jusque-là.                           site www.bloctel.gouv.fr.
       Quand l’action du participant, de l’ayant droit              Vous pouvez exercer vos droits et adresser toute demande
       contre Macif-Mutualité a pour cause le recours d’un
                                                                    d’information concernant vos données personnelles sur
       tiers, le délai de prescription ne court que du jour
                                                                    le site www.macif.fr depuis le formulaire d’exercice des
       où ce tiers a exercé une action en justice contre le
                                                                    droits ou par voie postale à l’adresse suivante :
       participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par
       celui-ci.                                                                    Macif - Direction Générale
                                                                                    2 et 4 rue de Pied-de-Fond
       La prescription peut être interrompue par :
                                                                                       79037 Niort cedex 9
        		une des causes ordinaires d’interruption prévues
           par les articles 2240 et suivants du Code civil          Toutes les précisions sur la protection des données sont
           (demande en justice, reconnaissance par le débi-         accessibles sur notre site : www.macif.fr.
           teur du droit de l’autre partie, mesure conserva-
           toire ou acte d’exécution forcée) ;
        		la désignation d’un expert ;                             ARTICLE 4 - Autorité de contrôle
        		l’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi
           recommandé électronique, avec accusé de récep-           Macif-Mutualité est soumise au contrôle de l’Autorité de
           tion, adressée par Macif-Mutualité à l’entreprise        Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) : 4 place de
           souscriptrice et ayant pour objet le paiement de         Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
           la cotisation ;
        		l’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi
                                                                    ARTICLE 5 - Réclamations
           recommandé électronique, avec accusé de récep-
           tion, par le participant ou l’ayant droit à Macif-
           Mutualité et ayant pour objet le règlement de            Toute réclamation est à adresser en priorité au centre
           l’indemnité.                                             de gestion dont l’adresse figure sur la carte de tiers
                                                                    payant.

14
2
Si un désaccord subsiste, il convient de s’adresser au ser-
vice Qualité de Macif-Mutualité à l’adresse figurant sur
votre carte de tiers payant.                                            DÉFINITION DES GARANTIES
Nous nous attacherons à traiter votre réclamation dans
les meilleurs délais et au plus tard dans les délais régle-
mentaires.                                                      ARTICLE 9 - Objet de la garantie

                                                                Les garanties sont établies sur la base de la législation
ARTICLE 6 - Médiation                                           et réglementation de l’assurance maladie en vigueur au
                                                                moment de la conclusion du contrat. Elles seront revues
Si le litige persiste, le réclamant peut alors saisir le        sans délai en cas de changement de ces textes.
Médiateur de l’Assurance à l’adresse suivante :                 Le contrat respecte les conditions du cahier des charges
 	par courrier :                                               des contrats responsables définies aux articles R. 871-1 et
   La Médiation de l’Assurance                                  R. 871-2 du Code de la sécurité sociale qui a notamment
   TSA 50110                                                    été modifié par la réforme dite “100 % Santé”.
   75441 Paris cedex 09                                         Le dispositif dit “100 % Santé” a pour objectif de proposer
 	via son site internet :                                      un ensemble de prestations d’optique, d’aides auditives et
   www.mediation-assurance.org                                  de prothèses dentaires, remboursées intégralement par
                                                                le Régime obligatoire et les organismes de complémen-
Le Médiateur ne se déclarera compétent que si toutes            taire santé proposant une offre répondant au cahier des
les voies de recours internes ont été épuisées. L’avis du       charges du contrat responsable.
Médiateur ne s’impose pas aux parties qui restent libres
                                                                Ce panier de prestations est fixé par la réglementation, et a
de faire valoir leurs droits en justice.
                                                                été défini par les professionnels de santé concernés, l’État,
                                                                l’Assurance Maladie, les complémentaires santé et les
                                                                fabricants des dispositifs pour proposer un large choix de
ARTICLE 7 - Déchéance des garanties
                                                                produits de qualité et répondre aux attentes des assurés.
en cas de fraude
                                                                Les assurés sont libres de choisir entre les prestations pro-
                                                                posées par l’offre 100 % Santé et les autres prestations.
  Toute réticence à une expertise médicale ou toute             Pour les prestations appartenant à l’offre 100 % Santé, la
  fraude ou tentative de fraude caractérisée en vue             dépense de l’assuré, lui sera intégralement remboursée.
  de tirer un profit illégitime du contrat font perdre          Grâce à son contrat, il n’aura donc aucun reste à charge.
  tout droit à prestations pour la (ou les) garantie(s)         Le contenu de l’offre 100 % Santé est détaillé ci-après de
  concernée(s).                                                 manière non exhaustive.
  Macif-Mutualité sera alors en droit de réclamer le            Les prestations en dehors de l’offre 100 % Santé restent
  remboursement des prestations versées à tort.                 prises en charge au titre des présents contrats et confor-
                                                                mément au tableau des garanties.

                                                                Nature des soins
ARTICLE 8 - Information du participant
                                                                Les frais de santé pris en charge au titre des présents con-
                                                                trats sont ceux ayant fait l’objet d’un remboursement préa-
L’entreprise souscriptrice est tenue de vous remettre la
                                                                lable par la Sécurité sociale. Toutefois, certains frais de santé
notice d’information (y compris le livret d’assistance) visée
                                                                n’ayant pas donné lieu à un remboursement du régime de
à l’article L.221-6 du Code de la mutualité, établie par
                                                                la Sécurité sociale peuvent ouvrir droit à remboursement,
Macif-Mutualité et de vous informer des éventuelles modi-
                                                                sur mention expresse figurant au tableau des prestations.
fications apportées à vos droits et obligations.
                                                                Quelle que soit la date d’apparition de la maladie ou de
L’entreprise souscriptrice s’engage également à vous
                                                                l’accident, les frais engagés doivent correspondre à des
remettre une copie des statuts de Macif-Mutualité et
                                                                soins reçus, postérieurement à la date d’effet du contrat et
le document d’information sur le produit d’assurance            à l’affiliation du participant ou de l’ayant droit, et en tout
(DIPA).                                                         état de cause avant la date de cessation de l’assurance.
La preuve de la remise au participant de la notice d’in-
formation, des statuts, du document d’information sur           Lieu des soins
le produit d’assurance (DIPA) et de l’information relative
aux éventuelles modifications incombe à l’entreprise            Les contrats interviennent pour les soins effectués en
souscriptrice.                                                  France (départements et régions d’Outre-mer inclus).

                                                                                                                                    15
Ils interviennent également pour les soins effectués dans le       Détail des garanties
     monde entier, selon les garanties prévues à la formule de
     prestations souscrite, sous réserve qu’ils soient pris en charge   HOSPITALISATION
     par le Régime obligatoire de la Sécurité sociale française.
                                                                        La prise en charge des dépassements d’honoraires chirur-
                                                                        gicaux et médicaux diffère selon que le médecin consulté
     Bases de remboursement                                             est adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée
                                                                        ou non.
     Les bases de remboursements sont fixées dans la formule
     de prestations retenue par l’entreprise souscriptrice et           La prise en charge de la chambre particulière et du lit
     mentionnée au bulletin d’affiliation ainsi que dans la for-        accompagnant est accordée en cas d’hospitalisation d’au
     mule que vous avez éventuellement retenue dans le cadre            moins une nuit.
     du contrat facultatif et présentée au bulletin d’adhésion.
                                                                        Les frais de séjour en établissement non conventionné
     Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi             sont limités à 400 % de la Base de Remboursement.
     dite Evin du 31 décembre 1989, les remboursements ou
     les indemnisations de frais occasionnés par une mala-              ACTES MÉDICAUX LOURDS
     die, une maternité ou un accident ne peuvent excéder
                                                                        Est prise en charge la participation forfaitaire sur les actes
     le montant des frais restant à la charge du participant
                                                                        techniques égaux ou supérieurs à 120 €.
     ou de l’ayant droit après les remboursements de toute
     nature auxquels il a droit.
                                                                        OSTÉOPATHIE
     Les remboursements sont effectués en France et en euros.
                                                                        Lorsque la formule le prévoit, le forfait accordé est un
                                                                        forfait par séance, dans la limite de 2 séances prises en
     Tiers Payant                                                       charge par année civile.
     Il est remis a chaque participant une ou plusieurs carte(s)
                                                                        DIÉTÉTICIEN, ACUPUNCTEUR, ÉTIOPATHE,
     de tiers payant portant mention de ses éventuels ayants
                                                                        CHIROPRACTEUR, HOMÉOPATHE,
     droit et des actes ou prestations pouvant se voir appliquer
                                                                        PÉDICURE ET PODOLOGUE
     le tiers payant.
                                                                        Le forfait prévu est un forfait global annuel pour l’en-
     En application de l’article L.871-1 du Code de la sécurité
                                                                        semble des spécialités mentionnées.
     sociale, le participant et ses ayants droit bénéficient du
     tiers payant sur les prestations prévues au titre du cahier
                                                                        AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE
     des charges des contrats responsables, au moins à hauteur
     des tarifs de responsabilité.                                      Prise en charge des frais liés à l’achat de gommes et patch
                                                                        sur prescription médicale et dans la limite d’un forfait
     Cette (ces) carte(s) reste(nt) la propriété de Macif-Mutualité.    unique annuel.
     Le participant ou l’entreprise souscriptrice devra retourner
     à Macif-Mutualité, pour chaque salarié dont l’affiliation          MATÉRIEL MÉDICAL
     prend fin, la ou les cartes de tiers payant dans le délai          Sont pris en charge les dispositifs médicaux au sens de l’ar-
     de quinze jours suivant la cessation des garanties. Les            ticle L.5211-1 du Code de la santé publique et les produits
     prestations indûment versées seront récupérées par tous            et prestations inscrits à la liste prévue à l’article L.165-1
     moyens auprès des salariés concernés.                              du Code de la Sécurité sociale.

     Les réseaux de soins                                               OPTIQUE
     Le participant et ses ayants droit ont également accès au
     réseau de soins Santéclair. Ce réseau permet de bénéficier           À compter du 1er janvier 2020, les équipements
     d’un service d’analyse de devis, de conseils mais égale-             optiques sont répartis en 2 catégories :
     ment de tarifs négociés et de contrôle qualité auprès de
                                                                           	les équipements de classe A (verres ou montures)
     nombreux professionnels de la santé (opticiens, chirur-
                                                                            correspondant aux produits de l’offre 100 % Santé,
     giens dentistes, centres auditifs…).
                                                                            dont les prix de vente sont plafonnés et où la prise
     La liste des professionnels de santé partenaires peut être
                                                                            en charge cumulée de l’équipement par le Régime
     consultée grâce à un outil de géolocalisation, accessible              obligatoire et la mutuelle aboutissent à un reste à
     depuis l’espace personnel sur le site www.macif.fr.                    charge zéro pour l’assuré ;
     Le membre participant conserve toutefois la liberté de                	les équipements de classe B (verres ou montures)
     choix de son professionnel de santé.                                   correspondant aux autres produits dont les prix de
     Pour plus d’informations sur le réseau Santéclair, un dépliant         vente sont libres.
     d’information est adressé avec la carte de tiers payant.

16
Les équipements 100 % Santé (monture et verres)                 -	les verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère
                                                                   est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le
                 Conformément à la réglementation, la
                                                                   cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
                 catégorie des équipements 100 % Santé
                 (dits de classe A) propose, à compter du       -	les verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère
                 1er janvier 2020, un choix de :                   est inférieure à - 6,00 dioptries et dont le cylindre est
                                                                   supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
 	montures respectant les normes européennes, avec un
  prix inférieur ou égal à 30 €. Chaque opticien aura au        -	les verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère
  minimum 17 modèles différents de montures adultes                est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00
  et 10 modèles différents de montures enfants “100 %              dioptries ;
  Santé”, en 2 coloris différents ;
                                                                -	les verres multifocaux ou progressifs sphériques
 	verres traitant l’ensemble des troubles visuels ;               dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00
 	amincissement des verres en fonction du trouble, dur-           dioptries ;
  cissement des verres pour éviter les rayures, traitement      -	les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylin-
  anti-reflet obligatoires.                                        driques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et
Lorsque l’équipement entre dans la catégorie des équi-             0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal
pements 100 % Santé (classe A), nous prenons en charge             à + 4,00 dioptries ;
l’intégralité de la dépense exposée par l’assuré à hau-         -	les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylin-
teur des prix limites de vente des montures et des verres          driques dont la sphère est positive et dont la somme S
(de classe A) fixés par la liste des produits et prestations       est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
(LPP), déduction faite de la part prise en charge par le
Régime obligatoire.                                             	Verres hyper complexes :

Lorsque l’équipement 100 % Santé comporte deux                  -	les autres verres multifocaux ou progressifs.
verres différents (indice de réfraction différent ou type de
verres différents), la prestation d’appairage est intégrale-   Limite des garanties Optique
ment prise en charge à hauteur du prix limite de vente,
                                                               Un équipement est constitué d’une monture et de deux
déduction faite de la part prise en charge par le Régime
                                                               verres.
obligatoire.
                                                               Pour toutes les formules, le nombre d’équipements
Les autres équipements pris en charge                          (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement par
par le Régime obligatoire (verres et montures)                 période de deux ans, à l’exception des cas pour les-
                                                               quels un renouvellement anticipé est prévu à l’article
À compter du 1er janvier 2020, cette catégorie concerne
                                                               L.165-1 du Code de la sécurité sociale et notamment
les équipements de classe B détaillés succinctement
                                                               pour les enfants de moins de 18 ans (à compter du
ci-avant.
                                                               1er janvier 2020, la réglementation abaisse cette limite
Pour ces équipements Optique (monture, verres simples,         d’âge à 16 ans) ou en cas de renouvellement justifié
complexes et hyper complexes), notre prise en charge s’ef-     par une évolution de la vue. Dans ces cas, le nombre
fectue dans les conditions définies au tableau de garanties    d’équipements est limité à 1 tous les ans.
et couvre systématiquement le ticket modérateur.
                                                               À partir du 1er janvier 2020, pour les enfants jusqu’à 6
Sont considérés comme :                                        ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équi-
 	Verres simples :                                            pement (respectivement une monture et deux verres) est
                                                               possible au terme d’une période de seulement 6 mois mais
 -	les verres unifocaux sphériques dont la sphère est com-    uniquement en cas de mauvaise adaptation de la mon-
    prise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ;                   ture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une
 -	les verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère    perte d’efficacité du verre correcteur.
    est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le        Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné précédem-
    cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;        ment s’applique.
 -	les verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère    Dans tous les cas, le point de départ de la période est
    est positive et dont la somme S (sphère, + cylindre) est
                                                               la date de l’équipement (ou du dernier élément consti-
    inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
                                                               tuant l’équipement complet).
 	Verres complexes :
                                                               Néanmoins, en cas de renouvellement séparé des compo-
 -	les verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors    santes de l’équipement, le délai de renouvellement s’ap-
    zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ;                        précie distinctement pour chaque élément.

                                                                                                                               17
Vous pouvez aussi lire
DIAPOSITIVES SUIVANTES ... Annuler