Radiothérapie interne vectorisée au Ra223 : le point de vue du médecin nucléaire - Le mercredi 23 septembre 2015 - SNRPH
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Le mercredi 23 septembre 2015
Radiothérapie interne vectorisée au Ra223 :
le point de vue du médecin nucléaire
Dr Eric Gontier
Service de Médecine Nucléaire
Hôpital du Val-de-Grâce
CSH Tours Mercredi 23 septembre 2015 1) La radiothérapie interne vectorisée 2) Les étapes du traitement par Ra223 3) Les consignes de radioprotection 4) Le coût du traitement 5) Surveillance – évaluation 6) Conclusion
CSH Tours Mercredi 23 septembre 2015 1) La radiothérapie interne vectorisée 2) Les étapes du traitement par Ra223 3) Les consignes de radioprotection 4) Le coût du traitement 5) Surveillance – évaluation 6) Conclusion
Médecine nucléaire
principes
Médicament
Radio-pharmaceutique MRP
Thérapie
Rayonnements Rayonnements
électromagnétiques particulaires
α Radiothérapie
Interne vectorisée
β- Diagnostic
β+
ˠ
Photons
scintigraphie
TEMP-TDM
d’annihilation
TEP-TDM
Papier feuille d’aluminium plomb
Mécanismes
d’action
Parcours TISSUS
ß 1 à 2 mm
α ≈ 80 µm
Mécanismes Choix du radioélément d’action Métabolisme analogue au calcium donc fixation osseuse
Apport thérapeutique Métastases
osseuses de
de la l’adénocarcinome
médecine nucléaire prostatique
« Radiothérapie Interne Vectorisée (RIV) »
METASTRON, solution injectable de AMM mars 1993
β- chlorure de strontium (89Sr) β pur Action antalgique
QUADRAMET solution injectable de AMM Fév. 1998
β- diphosphonate marqué
au samarium (153Sm) β et γ
Action antalgique
AMM Nov. 2013
α XOFIGO 1000 kBq/ml, solution injectable
de dichlorure de radium (Ra-223) Effet sur la
survie globale
METASTRON Métastases
osseuses de
METASTRON®
Chlorure de strontium l’adénocarcinome
89Sr prostatique
Indication :
« traitement adjuvant ou comme alternative à la radiothérapie
externe dans le traitement palliatif des douleurs liées aux
QUADRAMET®
métastases osseuses du cancer de la prostate chez les patients en
échec de l'hormonothérapie »
HAS Commission de la transparence 1er Oct 2014
β-
Posologie : 150 MBq par injection iv
Délai minimum entre 2 injections : 3 mois
Avant injection de METASTRON : confirmer la présence de
métastases osseuses fixant le diphosphonate marqué au
XOFIGO®
technétium- 99m.
« Bio-marqueur compagnon »
NB : Utilisation très marginale de cette spécialité Prix 1 flacon : 1324 €
(45 flacons ont été vendus en France en 2012)
QUADRAMET Métastases
osseuses de
METASTRON®
Diphosphonate-153Sm l’adénocarcinome
prostatique
Indications
« Traitement antalgique des métastases osseuses
ostéoblastiques douloureuses multiples qui fixent les
QUADRAMET®
biphosphonates marqués au technétium (99mTc) à la scintigraphie
osseuse.» (donc pas réservé aux seuls cancers prostatiques)
β- HAS Commission de la transparence 1er Oct 2014
Posologie : 37 MBq / kg par injection iv
Délai minimum entre 2 injections : 8 semaines
Remarque : la présence de métastases ostéoblastiques fixant
les biphosphonates marqués au technétium (99mTc) doit être
XOFIGO®
confirmée avant le traitement. »
NB : Nombre de patient traité est faible
Prix 1 flacon : 1110 €
(276 doses ont été vendues en France en 2012)
Métastases
XOFIGO®
METASTRON®
osseuses de
Dichlorure de 223Ra l’adénocarcinome
prostatique
Indication :
« Traitement du cancer de la prostate résistant à la castration,
QUADRAMET®
avec métastases osseuses symptomatiques et sans
métastases viscérales connues. »
α
Posologie : 50 kBq / kg par injection iv
6 injections espacées de 1 mois (soit 5 mois de traitement)
Remarque : la présence de métastases osseuses doit être
XOFIGO®
confirmée sans que la technique d’imagerie ne soit préciséeMécanisme Pourquoi l’isotope 223 ?
d’action
Isotope : radium 223
Période (demi-vie) : 11,4 jours
Rayonnements émis :
Alpha α: 95,3 %
traitement
Béta β: 3,6 %
Gamma ɣ et X 1,1%
Intérêt pour la détectionMécanisme Intérêt des rayonnements alpha
d’action
β
Parcours TISSUS
ß 1 à 2 mm
α ≈ 80 µmMécanisme Choix du cancer prostatique
d’action
métastases ostéoblastiques
TEP scanner au F18-FNa -> forte réaction métabolique osseuse
-> forte fixation du radium 223CSH Tours Mercredi 23 septembre 2015 1) La radiothérapie interne vectorisée 2) Les étapes du traitement par Ra223 3) Les consignes de radioprotection 4) Le coût du traitement 5) Surveillance – évaluation 6) Conclusion
Schéma
thérapeutique
Traitement en ambulatoire (50 kBq/kg)
1 mois 1 mois 1 mois 1 mois 1 mois
Pas de contre-indications absolues mais précautions d’emploi :
• Vérifier l’absence de compression médullaire / fractures osseuses
• Bilan hématologiqueProtections Prévention de la contamination du
personnel, du matériel et des locaux
spécifiques
Mesures spécifiques
- Habillage
- Champs absorbants
- Valisettes de transport
- Matériel verrouillable (Luer-lock)En pratique
Consultation médicale
Pesée du patient - Explication du traitement
- Contrôle de la NFS
- Consignes de radioprotection
- Prescription de l’activité à injecter
Préparation
de la dose à
administrer
au sein de
l’unité de
radiopharmacieLes contrôles !
En pratique contrôles avant l’injection
• radionucléide
• activité sur l’étiquette (ex : 60 Kg 3 MBq)
• demander : nom / prénom / date de naissance au
patient : IDENTITOVIGILANCE
Tolérance en thérapie : +/- 10 % par rapport à l’activité prescrite
« le bon médicament radiopharmaceutique, à la
bonne activité, au bon patient »Les contrôles !
En pratique contrôles avant l’injection
• Prévenir toute extravasation
VERIFIER le RETOUR VEINEUX !
« le bon médicament radiopharmaceutique, à la bonne
activité, au bon patient…
et par la bonne voie d’administration »En pratique Administration
- IV lente
- Rinçage au sérum physiologique x3Récupération
En pratique du matériel potentiellement
contaminéAprès administration Déchets radioactifs
du Ra223
Mise en décroissance pendant
4 mois avant éliminationAprès administration
du Ra223 Contrôle de non
contamination
en fin de manipulationCSH Tours Mercredi 23 septembre 2015 1) La radiothérapie interne vectorisée 2) Les étapes du traitement par Ra223 3) Les consignes de radioprotection 4) Le coût du traitement 5) Surveillance – évaluation 6) Conclusion
Radioprotection Consignes Elimination à J2 : 13 % par les selles 2 % par les urines à J2
Radioprotection
Exposition externe
Mesure des débits de dose efficace à 1 mètre du patient
Ex : 60 kg
3 MBq
D : 0,24 µSv/h
à J4 : 50% du Débit initial
Irradiation à proximité du patient : négligeable (max 0,3 µSv/h)Radioprotection
Exposition externe
Mesure des débits de dose efficace à 1 mètre du patient
Dose cumulée à
1m:
64 µSv pour
3MBq
Soit pour 6
traitements de 3
MBq : 0,38 mSv
Limite de Dose efficace réglementaire public : 1 mSv
Irradiation naturelle moyenne en France : 2,4 mSvCSH Tours Mercredi 23 septembre 2015 1) La radiothérapie interne vectorisée 2) Les étapes du traitement par Ra223 3) Les consignes de radioprotection 4) Le coût du traitement 5) Surveillance – évaluation 6) Conclusion
Prix et
Coût du traitement remboursement
Prix unitaire : 4 900 euros HT
Pour 5 flacons achetés, prix unitaire 3 920 euros HT
soit 4 002,32 euros TTC (TVA2,1%)
Prise en charge SS public 2150,56 euros
Somme restant à la charge de l’établissement de :
1851,76 euros
Coût à mettre en balance avec
- certains radio-pharmaceutiques diagnostics en TEP (ex : F-DOPA)
- les autres traitements dans la maladie prostatique
Acétate d’abiratérone (Zytiga®) : 3 500 euros / mois (PEC 100%)
Enzalutamide (Xtandi®) : 3 300 euros / mois (PEC 100%)
Nouvelle classification depuis le 1er mars 2015, les séjours Xofigo sont codés avec les GHM de la racine 17K09 :
DP: Z51.01 « Séance d’irradiation »
DR : C61 « Tumeur maligne de la prostate »
DA : C79.5 « Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse »
Acte CCAM PANL001 « Irradiation interne d’une lésion osseuse par injection intraveineuse d’agent pharamacologique radio-
isotopique »Coût du traitement Conséquences du
remboursement partiel
France : 81 patients traités en avril 2015
Le Dichlorure de Radium 223 est intégralement remboursé dans 22 pays
d’Europe…seule la France fait exception…
En avril 2015 :
Allemagne : 1362 patients traités
Royaume Uni : 555 patients traités
Pays-Bas : 164 patients traités
Suède : 136 patients traités
Norvège : 99
Autriche 96Importance de la Éviter de perdre
coordination une dose !
Annulation de la commande
jusqu’à
Oncologue 5 jours ouvrables avant la
livraison !
Résultat du bilan biologique
Communication avec le patient
Patient
Radiopharmacien Médecin nucléaireCSH Tours Mercredi 23 septembre 2015 1) La radiothérapie interne vectorisée 2) Les étapes du traitement par Ra223 3) Les consignes de radioprotection 4) Le coût du traitement 5) Surveillance – évaluation 6) Conclusion
Surveillance Effets
évaluation secondaires
- Effets secondaires
- Diarrhée,
- Naussés,
- Vomissements
- Thrombopénie
- Neutropénie, lymphopénie
- Anémie
- Ostéonécrose de la mâchoire (mais patients traités par
bisphosphonates)
Étude observationnelle
Surveillance : NFS REASSURESurveillance Critères
évaluation d’efficacité ?
Paramètres de surveillance :
- Clinique
- Echelle de qualité de vie (PS, G8…)
- Douleur : EVA (rapporté aux traitements)
- Biologie
- Taux de PSA
- Taux de Phosphatases alcalines
- CTC
- Imagerie
- Affirmer le caractère ostéoblastique des lésions avant
traitement ?
- Scintigraphie osseuse versus TEP-FNa
- Imagerie d’évaluation ?Surveillance Critères d’efficacité ?
évaluation Scintigraphie osseuse aux biphosphonates Tc99m
avant Abiratérone Abiratérone Pré 1 mois après la
abiratérone 2 mois 6 mois Radium223 6e injection Ra223Surveillance Critères d’efficacité ?
évaluation TEP TDM au 18FNa
A B
S S S P P P
Pré-traitement 2 mois 4 mois 6 mois 2 mois 6 mois
Pré-traitement 4 mois
PSA en augmentation Diminution des douleursImagerie prédictive…
B
Volume Métabolique Volume Métabolique
Anatomie Thérapeutique Tumoral
TDM TEP FNa TEP FCH ou PSMA
A Probable efficacité
C du radium 223
Cas 1 car zones ostéoblastiques
« matchées » avec les zones
Métaboliques tumorales
B
D Probable inefficacité
Cas 2 du radium 223
car zones ostéoblastiques
Non « matchées » aux zones
Métaboliques tumorales
C
Imagerie TEP comme « Bio-marqueur compagnon » prédire l’efficacité
Imagerie TEP = 3 D estimation du volume de distribution adaptation de
l’activité de radium 223 à injecter : calculs dosimétriquesCSH Tours Mercredi 23 septembre 2015 1) La radiothérapie interne vectorisée 2) Les étapes du traitement par Ra223 3) Les consignes de radioprotection 4) Le coût du traitement 5) Surveillance – évaluation 6) Conclusion
Conclusion Traitement simple : • 6 injections, en ambulatoire • Bien supporté • Coût à mettre en balance avec les autres traitements • Place des associations thérapeutiques, utilisation plus précoce dans la maladie Importance de la coordination et de la communication • Radiopharmacien / oncologue / médecin nucléaire Importance des mesures de radioprotection • Pour le personnel : protection afin d’éviter un contamination • Pour l’environnement du patient (a contrario pas de risque d’irradiation) 223RaCl2 chef de file d’une nouvelle modalité thérapeutique ? • RIT α : Astate 211 (ARONAX Nantes), Plomb 212 (AREVA USA)…
Merci de votre attention
Remerciements à toute l’équipe du service de médecine nucléaire
de l’HIA du Val-de-Grâce
au Dr Olivier Aupée et au Dr Sylvestre Le MoulecVous pouvez aussi lire
